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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.23 No.3 pp.53-66
DOI : https://doi.org/10.14519/jksot.2015.23.3.05

Analysis of Structural Relationship Among Factors of Health Related Quality of Life in the Elderly With or Without a Stroke

Souk-Boum Kim
Dept. of Occupational Therapy, Cheju Halla University

Corresponding author: Kim, Souk-Boum (kimsb342@daum.net/ Dept. of Occupational Therapy, Cheju Halla University)
April 30, 2015 July 28, 2015 September 14, 2015

Abstract

Objective :

The main purpose of this study was to analyze the structural relationship among factors that have an impact on Health-Related Quality of Life (HRQOL) in three groups: A stroke patient group (Exp 1), high-risk stroke patient group (Exp 2), and a normal control group.

Methods :

For this survey, we conducted a secondary analysis using ‘the fifth Korea national health and nutrition examination survey (2010-2011)’, and investigated 2,293 elderly people over 65 years in age.

Results :

The results were as follows: HRQOL had a significant difference among groups (control›Exp2›Exp1) (p<.05). In the total effect of the experimental 1 groups, their HRQOL was significantly affected by their mental health (β=.425), self-rated health (β=.391), and medical health (β=.290)(p<.05). In the total effect of the experimental 2 group, their HRQOL was significantly by their self-rated health (β=.425), medical health (β =.272), mental health (β=.249), and functional health (β=.234) (p<.05). In the total effect of the control group, their HRQOL was significantly affected by their self-rated health (β=.398) and mental health (β=.184)(p<.05).

Conclusion :

In conclusion, this study suggested two matters to improve the HRQOL in people with or without a stroke. First, to improve the HRQOL in people suffering from senility, a different approach is needed according to whether the person has had or not had a stoke. Particularly in stroke patients, we should treat both their physical disability and mental health. Second, regardless of whether they have had a stroke, their HRQOL is influenced strongly by their self-rated level of health, and therefore an improvement of HRQOL will be induced by promoting positive health behaviors.


노인의 뇌졸중 이환 유무에 따른 HRQOL 요인 간 구조관계 분석

김 석범
제주한라대학교 작업치료과

초록

목적 :

본 연구는 뇌졸중 이환 유무에 따른 노인들의 Health Related Quality of Life (HRQOL)에 영향 을 미치는 요인들의 구조관계를 분석하여 건강 관련 삶의 질 향상 방안을 위한 기초자료로 활용하는데 있다.

연구방법 :

HRQOL에 영향을 미치는 요인들의 구조관계를 파악하기 위하여 ‘국민건강영양조사 제5기(2010- 2011)’의 자료를 활용하여 65세 이상 노인 2,293명을 대상으로 2차 분석을 실시하였다.

결과 :

그룹 간 HRQOL은 차이가 있었으며(p<.05), 대조군이 가장 높았으며, 실험군2, 실험군1 순으로 HRQOL 이 유의하게 높았다(p<.05). 실험군1의 경우 HRQOL에 대한 총 효과를 분석한 결과 정신적 건강상태(β =.425), 주관적 건강상태(β=.391), 의학적 건강상태(β=.290)가, 실험군2의 경우 주관적 건강상태(β =.367), 의학적 건강상태(β=.272), 정신적 건강상태(β=.249), 기능적 건강상태(β=.234)가, 대조군의 경우 주관적 건강상태(β=.398), 정신적 건강상태(β=.184)가 통계적으로 유의하게 정(+)의 영향을 주는 것으로 나타났다(p<.05).

결론 :

결론적으로 65세 이상의 노인들을 대상으로 HRQOL을 향상시키기 위해서는 뇌졸중 이환유무에 따 라 다른 접근법을 통해 치료적 접근이 이루어져야 하며, 특히 65세 이상의 뇌졸중 환자의 경우 신체적 장애의 회복뿐만 아니라 정신적 건강의 증진을 높일 수 있는 치료 프로토콜의 개발이 이루어져 환자들 에게 동시에 적용되어야 한다. 또한 뇌졸중 이환 유무와 상관없이 주관적 건강상태를 향상시키는 것이 HRQOL을 향상시킬 수 있는 방법으로 사료된다.


노인 , 뇌졸중 , HRQOL

    I.서 론

    통계청의 2012년 고령자통계에 따르면 65세 이상 노 인에게 지급된 의료비가 전체 의료비의 32.2%로 빠른 속도로 증가하고 있으며, 노인들이 겪는 가장 큰 어려움 은 ‘경제적 어려움(40.2%)’과 ‘건강문제(39.8%)’로 조 사되었다(Statistics Korea, 2012). 또한 의료기술의 발 달로 기대수명이 증가하였고 건강상태가 향상되었음에 도 불구하고 노인 10명 중 9명은 하나 이상의 만성질환 을 가짐으로써 일상생활을 수행하기 어려울 뿐만 아니라 청·장년에 비해 삶의 질이 현저히 낮은 것으로 보고되 고 있다.

    뇌졸중은 발병 후 1개월 이내에 약 25.0%가 사망하 고, 75.0%가 편마비 상태가 되어 영구적 손상을 일으키 고(Dobkin, 2003) 급성기 치료와 장기간의 재활을 모두 필요로 하기 때문에 연속적인 관리가 매우 중요한 질환 이다(Braunwald et al., 2001). 뇌졸중 환자의 경우 연 속적인 관리가 필요함에도 불구하고 질병 발생 후 대다 수의 환자들은 퇴원 후 지역사회에서 방치되고 있는 것 이 현실이다(Carod-Artal & Egido, 2009). 이러한 연 속적인 관리의 단절은 뇌졸중 환자의 기능적 독립성의 부족으로 인하여 기본적인 일상생활수행이 어렵고 다른 사람의 도움을 받아야 하는 측면에서 자존감의 상실, 우 울 등을 동반하게 되고 이는 곧 삶의 질을 저하시키는 요 인이 된다. 뇌졸중 발병 후 나타나는 삶의 질 저하는 신체 적인 차원뿐만 아니라 정신적, 사회적 차원의 삶의 질에 도 영향을 주게 된다(Hamedani et al., 2001). 따라서 뇌졸중 치료와 재활의 목표를 정신 사회적인 고려 없이 단순히 신체적 장애에만 국한시킨다면 뇌졸중으로 인해 저해된 삶의 질을 증진시키기에는 불충분할 수밖에 없다 (Renwick, Brown, & Nagler, 1996).

    삶의 질은 장애를 지니고 살아가야 하는 뇌졸중 환자들 에게 매우 중요한 문제이다(Baune & Aljeesh, 2006). 특히 삶의 질의 여러 가지 개념 중 건강이 영향을 미치는 삶의 질 개념을 일컫는 HRQOL(Health related Quality of Life; HRQOL)은 장애를 동반하고 살아야하는 뇌졸 중 환자의 전반적인 삶의 질을 결정하는 중요한 요인 중 하나이며 뇌졸중 이후 중요한 결과로 인식되어지고 있다 (Carod-Artal & Egido, 2009; Choi, Park, Choi, & Jang, 2004).

    뇌졸중 환자의 HRQOL에 영향을 미치는 건강상태로는 신체적 건강상태(일상생활, 운동 등)(Chung, 2000), 정 신적 건강상태(우울, 불안 등)(Lee, 2013) 및 사회적 건 강상태(직업, 대인관계 등)(Lee, 2012) 등이 영향을 미 치는 것으로 조사되었다. 그러나 HRQOL에 관한 선행연 구에서는 뇌졸중 환자의 삶의 질에 영향을 주는 요인 및 건강상태와 같은 변수들이 독립적으로 삶의 질에 어떤 영향을 주는지, 이들 영향력이 직접적인 영향력이 있는 지, 또는 간접적인 영향력이 있는지를 파악할 수 없었다. 또한 이들 변수들의 영향력이 어떤 경로를 갖는지 알 수 없어 변수들 간의 인과적 추정을 하기에는 한계가 있었 다. 또한 HRQOL에 영향을 미치는 건강상태 중 주관적 건강상태는 삶의 질을 예측하는 중요한 변수 중 하나이 지만(Veenhoven, 2004) 뇌졸중 환자의 주관적 건강상 태가 노인의 신체적 및 정신적 건강상태와 어떠한 관련 이 있는지에 대한 연구는 미흡하며, 주관적 건강상태를 신체적 건강과 정신적 건강의 측정변수 중 하나로만 간 주하여 연구가 이루어지고 있는 실정이다. 이와 더불어 뇌졸중으로 이환될 가능성이 높은 위험인자를 가지고 있 는 환자들과의 비교분석에도 한계가 있다. 따라서 뇌졸 중 환자뿐만 아니라 뇌졸중 고위험환자의 삶의 질에 관 련되는 요인을 설명할 수 있을 뿐 아니라 삶의 질을 향상 시키는 재활중재를 위한 실증적 자료로 활용하기 위하여 삶의 질을 종합적으로 설명할 수 있는 연구가 필요하다.

    본 연구에서는 뇌졸중 환자, 뇌졸중으로 이환될 가능 성이 높은 환자 및 대조군으로 분리하여 HRQOL 결정요 인의 독립적 영향력, 인과관계 및 경로를 파악하고, 또한 주관적 건강상태의 직접적 또는 간접적 효과를 파악하기 위하여 질병관리본부의 국민건강영양조사 제5기의 원자 료에 대하여 이차분석을 실시하였다.

    II.연구 방법

    1.자료수집

    본 연구는 보건복지부 질병관리본부에서 2010년부터 2011년까지 이루어진 국민건강영양조사 제5기 원자료 를 이용하여 이차분석을 실시하였다. 국민건강영양조사 는 ‘국민건강증진법’ 제16조에 근거하여 실시하는 전국 규모의 건강 및 영양조사로, ‘통계법’ 제17조 및 제18조 에 근거한 국가승인통계이다(승인번호 제11702호). 세 부적인 조사내용과 방법은 질병관리본부 연구윤리심의 위원회의 승인을 받아 수행되었다.

    2.연구대상

    국민건강영양조사 제5기 조사는 2010년 1월부터 2011년 12월까지 실시된 자료를 바탕으로 분석에 이용 하였으며, 실험군1(뇌졸중 그룹)의 경우 다른 질환의 이 환 유무와 상관없이 뇌졸중에 대해 의사가 진단하였고 현재 유병중인 자를 선별하였다. 실험군2(뇌졸중 고위험 질환 그룹)의 경우 뇌졸중에는 이환되지 않았지만 고혈 압, 고지혈증, 심근경색증 또는 협심증, 당뇨병 중 하나 이상의 질환에 대해 의사가 진단하였고 현재 유병중인 자를 선별하였다. 대조군의 경우 국민건강영양조사에서 실시한 23종의 만성질환에 이환되지 않은 자를 선별하 였다. 최종적으로 선별된 대상자는 실험군1이 103명, 실 험군2가 1,621명, 대조군이 569명 등 총 2,293명을 최 종 분석 대상으로 선정하여 분석을 수행하였다.

    3.연구 변수 및 측정방법

    본 연구에 사용된 변수는 건강상태와 HRQOL과 관련 된 변수로 구성하여 분석하였다. 건강상태는 의학적 건 강상태, 기능적 건강상태, 정신적 건강상태, 주관적 건강 상태 등 4항목으로 구성하였으며, 의학적 건강상태, 기능 적 건강상태, 정신적 건강상태는 외생변수로, 주관적 건 강상태를 내생변수(매개변수)로 사용하였다.

    의학적 건강상태(medical health status)는 질병의 유 무에 의한 의료인의 관점에서 정의되는 개념으로(Patrick & Erickson, 1993), 본 연구에서는 만성질환 이환 개수, 입원일수, 외래이용 횟수 등으로 측정된 값을 표준점수 로 변환하여 평균을 산출한 건강상태로, 점수가 높을수 록 의학적 건강상태가 높음을 의미한다.

    기능적 건강상태(functional health status)는 사회 속에서 개인이 맡은 역할을 효과적으로 수행할 수 있는 지로 측정되어지는 개념으로(Lee et al., 2010), 본 연구 에서는 1주일간 걷기 일수를 나타내는 신체활동과 최근 한 달 동안의 와병일수를 나타내는 활동제한 일수, 일상 생활활동 유형 등으로 측정된 값을 표준점수로 변환하여 평균을 산출한 건강상태로, 점수가 높을수록 기능적 건 강상태가 높음을 의미한다.

    정신적 건강상태(mental health status)는 정신활동 의 조화와 적응을 유지하는 것을 말하며(이희승, 2013), 본 연구에서는 스트레스 인지, 우울증상 경험, 자살 생각 에 대한 설문조사를 통해 측정된 값을 표준점수로 변환 하여 평균을 산출한 건강상태로, 점수가 높을수록 정신 적 건강상태가 높음을 의미한다.

    주관적 건강상태(self rated health status)는 자신의 전반적인 건강에 대한 평가 혹은 인식으로 정의되는 개 념으로(Liang, 1986), 본 연구에서는 리커트 5점 척도 에 의해 측정된 점수로 점수가 높을수록 주관적 건강상 태가 높음을 의미한다.

    HRQOL의 질은 건강 수준 또는 질병 정도에 의해 영 향을 받는 삶의 질(Calvert & Freemantle, 2003)을 말 한다. 본 연구에서는 EuroQol-5 Dimension (EQ-5D) 를 이용하여 측정하였으며, 이는 운동능력(EQ1), 자기 관리(EQ2), 일상생활(EQ3), 통증/불편감(EQ4), 불안/ 우울(EQ5) 등 5문항으로 구성하였고, 점수가 높을수록 HRQOL의 질이 높음을 의미한다.

    4.연구모형

    본 연구의 연구모형은 ‘다중지표 다중원인 모형’을 사 용하여 구성하였다. 본 연구에서는 외생변수 3개와 내생 변수 2개로 이루어졌으며, 내생변수 중 HRQOL을 측정 하는 내생잠재변수는 관측변수 5개로 측정하였다. 외생 관측변수는 의학적 건강상태, 기능적 건강상태, 정신적 건강상태, 내생변수는 주관적 건강상태, HRQOL로 구성 되었다. 내생변수 중 주관적 건강상태는 매개변수로 사 용되었고 3개의 그룹(뇌졸중 이환 유무)이 조정변수로 사용되었다. 매개변수의 주관적 건강상태의 경우 단일측 정항목으로 구성되기 때문에 측정오차를 ‘0’으로 고정하 였다. 본 연구의 변수들 간의 인과적 관계를 근거로 뇌졸 중 환자(실험군1), 뇌졸중 고위험질환군(실험군2) 및 정상 대조군의 삶의 질을 설명하는 경로는 다음과 같이 구성하였다(Figure 1).

    5.분석 방법

    수집된 자료는 SPSS Version 18.0과 AMOS Version 21.0을 이용하여 연구목적과 변수의 특성에 따라 분석하 였다. 유의수준 α는 0.05로 하였다.

    첫째, 응답자들의 일반적 특성에 대한 분포와 각 항목 별 응답자들의 반응빈도, 그리고 자료의 전환, 입력된 자 료의 에러 등을 파악하기 위하여 빈도분석을 실시하였다. 둘째, 건강상태 및 HRQOL에 대한 그룹별 차이를 파악하 기 위하여 분산의 등분산성이 만족할 경우에는 one way ANOVA를 실시하였으며, 등분산성을 만족하지 못할 경 우에는 Welch 검정을 실시하였으며 사후분석으로 각각 Scheffe방법과 Games-Howell 방법을 실시하였다. 셋 째, 구조방정식모형 분석에 사용된 잠재변수에 대한 신 뢰도 및 타당도 분석을 실시하였다. 신뢰도 분석을 위해 문항내적 일관성 신뢰도 계수인 Cronbach’s α를 산출 하였으며, 타당도 분석은 구성개념타당도와 교차타당도 분석을 실시하였다. 넷째, 연구모형이 실제자료에 얼마나 잘 부합하는지를 평가하기 위해 모형검증을 실시하였다. 다섯째, 그룹 간 구조모형의 차이를 비교하기 위하여 구조 방정식모형분석 방법 중 다중집단분석을 실시하였다.

    III.연구 결과

    1.연구대상자의 일반적 특성

    본 연구에 참여한 대상자들의 인구사회학적 특성은 Table 1과 같다. 성별은 전체적으로는 여자가 56.0%로 많았고, 만연령은 70대가 53.7%, 60대가 34.1%였다.

    2.그룹에 따른 건강상태 차이 분석

    각각의 건강상태가 그룹에 따라 차이가 있는지를 분석 한 결과, 기능적 건강상태를 제외한 나머지 건강상태에 서 그룹에 따라 건강상태가 차이가 있는 것으로 나타났 다(p<.05)(Table 2).

    의학적 및 기능적 건강상태의 경우 대조군이 다른 그룹 에 비해 통계학적으로 유의하게 높게 나타났으며, 실험군 2는 실험군1보다 유의하게 높게 나타났으며(p<.05), 정 신적 건강상태의 경우 대조군이 실험군2에 비해 통계학 적으로 유의하게 높게 나타났다(p<.05).

    주관적 건강상태의 경우, 대조군이 실험군2와 실험군 1보다 유의하게 높게 나타났으며(p<.05), 실험군2는 실 험군1보다 유의하게 높게 나타났다(p<.05)(Table 2).

    3.그룹에 따른 HRQOL 차이 분석

    그룹에 따른 HRQOL의 질 차이를 분석하기 위하여 Welch 검정을 실시한 결과, 그룹 간 HRQOL은 통계학적 으로 유의한 차이가 있었다(p<.05)(Table 3). 사후분석 을 실시한 결과 대조군이 다른 그룹에 비해 통계학적으 로 유의하게 높았으며(p<.05), 실험군2가 실험군1보다 통계학적으로 유의하게 높았다(p<.05).

    각각의 그룹에 대하여 HRQOL 하위영역이 차이가 있는 지를 알아보기 위하여 Welch 검정을 실시한 결과, 모든 그룹에서 삶의 질 하위영역 간 차이가 있는 것으로 나타났다 (p<.05)(Table 4). 사후분석 결과 실험군1에서는 운동능 력(EQ-5D-1)이 다른 항목에 비해 유의하게 낮았으며 (p<.05), 실험군2에서는 운동능력(EQ-5D-1)과 통증/ 불편감(EQ-5D-4)이 유의하게 낮았다(p<.05). 대조군 에서는 통증/불편감(EQ-5D-4)이 유의하게 낮았다 (p<.05).

    4.건강상태와 삶의 질 간 구조방정식모형 분석

    건강상태가 삶의 질에 어떠한 경로가 직접적 또는 간 접적으로 영향을 미치는지 알아보기 위하여 구조방정식 모형 분석을 실시하였다. HRQOL은 내생변수인 동시에 잠재변수로 5개의 측정변수로 이루어진 EQ-5D를 사용 하여 측정하였으므로 모형적합도를 검증하기에 앞서 이 에 대한 신뢰도와 타당도 분석을 실시하였다.

    1)EQ-5D의 신뢰도 및 타당도 분석

    신뢰도 분석

    신뢰도 분석을 위해 문항내적 일관성 신뢰도 계수인 Cronbach’s α를 산출하였으며, 분석결과 값의 범위가 .668~.818로 HRQOL을 측정하는 관측변수들은 좋은 신뢰도를 나타냈다.

    구성개념타당도 분석

    잠재변수를 측정하는 관측변수들의 일치성 정도를 나타 내는 집중타당도를 이용하여 구성개념타당도(construct validity) 분석을 실시하였다. 이를 위해 요인부하량(λ)과 유의성, 평균분산추출지수(AVE), 개념신뢰도(Construct Reliability; Co. R)를 산출하였는데, 분석결과 요인부하 량은 0.58~0.86으로 대부분이 만족하였으며(기준치, 0.5 이 상~0.95이하), 3개 그룹의 ‘불안/우울’(λ=0.434, 0.390, 0.254)과 대조군의 ‘자기관리’(λ=0.386)가 기준치인 0.5보다 낮게 나타났다. AVE와 개념신뢰도의 경우에도 기준값이 각각 0.5와 0.7이상이므로 HRQOL을 측정하 는 변수들의 집중타당도에는 문제가 없는 것으로 판단되 었다(Figure 2).

    교차타당도 검증

    본 연구의 경우 세 개의 집단에 대하여 다중집단분석을 실시해야 하므로, 그룹 간 설문지의 내용을 동일하게 이해 하는가 등에 대한 분석으로 교차타당도(cross validity) 를 검증하였다. 잠재변수가 1개이므로 전체 5개의 모델 중 모델 1과 2를 중점적으로 분석한 결과, 비제약모델인 model 1과 요인부하량(λ)제약모델인 model 2의 차이 는 자유도(df)=8일 때 Δχ2이 14.538이며 χ2 분포표 에서 p=.05, df=8일 때 χ2=15.51이므로 통계적으로 유의하지 않았다(p>.05)(Table 5). 이는 본 연구의 측 정도구인 EQ-5D의 요인부하량(λ) 동일성에 문제가 없음을 보여주는 것으로 측정동일성에 문제가 없음을 확 인할 수 있었다.

    6)모형적합도 검증 및 모형수정

    연구모형의 채택 여부를 위하여 모형적합도 검증을 실 시한 결과, 총 8개의 지수 중 χ2과 TLI를 제외한 6개에 서 좋은 적합도를 가지는 것으로 나타나 연구모형을 채 택하는데 문제가 없는 것으로 나타났다(Table 6). χ2의 경우 모형이 부적합한 것으로 나타났지만, χ2통계량이 표본 크기에 영향을 받는 문제점을 보완하기 위해 개발 된 표본의 크기에 영향을 가장 덜 받는 RMSEA에서 좋 은 적합도가 있다고 나타났다(RMSEA≥.05).

    모형의 추가경로 확인과 모형적합도를 향상시키기 위 해 모형수정(model modification)을 실시한 결과, e2와 e6 사이에 공분산을 추가로 설정하였고, 다시 실행하여 분석한 결과 e3과 e4 사이에 추가적으로 공분산을 설정 하여, 최종모형으로 선택하였다.

    7)다중집단분석

    3개 그룹의 모델 간 경로계수가 통계적으로 유의한 차 이가 있는지를 알아보기 위하여 다중집단분석(multiple group analysis)을 실시하였다.

    실험군1의 경우 주관적 건강상태(β=3.371), 정신적 건강상태(β=2.571), 의학적 건강상태(β=2.368)가 HRQOL에 정(+)의 영향을 주며(p<.05), 정신적 건강상 태(β=3.293)는 주관적 건강상태에 정(+)의 영향을 주 었다(p<.05)(Table 7)(Figure 3). HRQOL에 대한 총 효과를 분석한 결과 정신적 건강상태(β=.425), 주관적 건강상태(β=.391), 의학적 건강상태(β=.290)가 통 계적으로 유의하게 정(+)의 영향을 주는 것으로 나타났 다(p<.05)(Table 8).

    실험군2의 경우 주관적 건강상태(β=.367), 정신적 건강 상태(β=.178), 기능적 건강상태(β=.177), 의학적 건강 상태(β=.174)가 HRQOL에 정(+)의 영향을 주며(p<.05), 의학적 건강상태(β=.269), 정신적 건강상태(β=.194), 기능적 건강상태(β=.154)는 주관적 건강상태에 정(+)의 영향을 주었다(p<.05)(Table 7)(Figure 3). HRQOL에 대 한 총효과를 분석한 결과 주관적 건강상태(β=.367), 의학 적 건강상태(β=.272), 정신적 건강상태(β=.249), 기능 적 건강상태(β=.234)가 통계적으로 유의하게 정(+)의 영 향을 주는 것으로 나타났다(p<.05)(Table 8).

    대조군의 경우 주관적 건강상태(β=.398), 정신적 건 강상태(β=.108)가 HRQOL에 정(+)의 영향을 주며 (p<.05), 정신적 건강상태(β=.191), 기능적 건강상태 (β=.122)는 주관적 건강상태에 정(+)의 영향을 주었다 (p<.05)(Table 7)(Figure 3). HRQOL에 대한 총효과 를 분석한 결과 주관적 건강상태(β=.398), 정신적 건강 상태(β=.184)가 통계적으로 유의하게 정(+)의 영향을 주는 것으로 나타났으며(p<.05), 기능적 건강상태의 경 우 직접적인 영향은 없었지만 주관적 건강상태를 매개로 하여 간접적으로 삶의 질에 유의하게 영향을 주는 것으로 나타났다(p<.05)(Table 8).

    IV.고 찰

    본 연구는 뇌졸중 환자의 생존률이 높아지고 생존기간 이 늘어남에 따라 뇌졸중 환자의 치료의 결과로서 중요 하게 인식되어지고 있는 HRQOL에 영향을 주는 요인들 의 구조관계뿐만 아니라 뇌졸중 고위험질환자와 대조군 과의 구조관계의 차이를 파악하기 위하여 실시하였다.

    본 연구에서 뇌졸중 이환 그룹과 뇌졸중 고위험질환 그룹 및 대조군으로 나누어 HRQOL의 차이를 분석한 결 과 대조군의 HRQOL이 가장 높았으며, 뇌졸중 이환 그룹 이 가장 낮은 삶의 질을 보고하였다. 이는 선행연구와 동 일한 결과로(Kranciukaite, Rastenyte, & Jureniene, 2007), 뇌졸중 환자 및 고혈압 등의 질환을 가진 사람들 의 HRQOL이 정상군에 비해 낮은 이유는 운동능력의 차 이로 사료된다. Table 4의 그룹별 HRQOL 하위영역 차 이에 대한 분석을 살펴보면 실험군1은 운동능력이, 실험 군2는 통증/불편감과 운동능력이 다른 하위영역에 비해 유의하게 가장 낮은 것으로 나타났다. EQ-5D의 운동능 력은 걷는데 지장이 있는지 없는지에 대한 보행의 수준 에 관한 문항으로, 보행은 일상생활에서의 독립성뿐만 아니라 사회에서의 이동을 위한 기초수단으로 이에 대한 불편함 또는 상실은 환자의 기능적 건강상태뿐만 아니라 정신적 건강상태에도 영향을 줄 수 있다고 사료되며, 보 행의 불편함의 정도가 HRQOL의 수준을 결정하는 주요 한 요인이라 사료된다.

    뇌졸중 환자의 HRQOL에 영향을 미치는 요인에 대하 여 다중집단구조방정식모형 분석을 실시한 결과 정신적 건강상태와 주관적 건강상태 및 의학적 건강상태가 HRQOL에 영향을 미치는 요인으로 나타났다. HRQOL 에 영향을 주는 직접효과만을 봤을 때는 주관적 건강상 태가 더 높은 영향을 미치지만 정신적 건강상태의 경우 주관적 건강상태를 매개로 영향을 미치는 간접효과를 포 함한 총효과를 살펴보면 주관적 건강상태보다 더 많은 영향을 미치고 있음을 알 수 있다. 다시 말해 정신적 건강 상태는 직접적으로 HRQOL을 향상시키기도 하지만, 주 관적 건강상태를 향상시킴으로써 간접적으로도 HRQOL 을 향상시킨다는 것이다. 이는 의학적 건강상태의 경우 에도 마찬가지이지만 총효과가 정신적 건강상태 및 주관 적 건강상태에 비해서는 낮았다. 여기에서 특이한 현상 은 기능적 건강상태가 간접적으로는 HRQOL에 약간의 영향을 미치기는 하지만 직접적으로 유의하게 영향을 미 치지 않는다는 것과 정신적인 건강상태가 HRQOL에 가 장 큰 영향을 주는 인자라는 것이다.

    기능적 건강상태의 경우 재활치료 등의 치료를 통해 신체적 및 기능적 제한을 가져오는 신경학적 장애가 감 소될 경우에만 향상될 수 있는 건강상태라고 할 수 있다. 기능적 건강상태가 HRQOL에 영향을 주지 않는 요인으 로 나타난 결과에 대한 원인으로 선행연구에서 뇌졸중 환자의 삶의 질에 영향을 미치는 건강상태가 환자들의 나이 및 유병기간 등에 따라 다르게 나타나고 있음을 통 해 설명할 수 있다(Kim et al., 2002; Naes, Waje- Andreassen, Thomassen, Nyland, & Myhr, 2006). 본 연구의 경우 65세 이상 노인 중 뇌졸중 환자를 대상으 로 하고 있으며, 뇌졸중 발병 이후 유병기간이 최소 1년 에서 최대 34년이며 평균 8년 정도의 유병기간을 가지는 뇌졸중 환자들을 대상으로 조사된 자료로 평균 8년의 유 병기간의 경우 기능적 건강상태보다 정신적 건강상태가 HRQOL에 영향을 더 많이 준다고 사료된다.

    정신적 건강상태가 가장 큰 영향을 미치는 결과는 선행연 구와 비슷한 결과로(Hackett, Yapa, Parag, & Anderson, 2005), 뇌졸중 환자의 경우 신체적 및 기능적 제한을 초 래하는 신경학적 장애 자체 보다는 이로 인해 환자가 겪게 되는 우울, 스트레스 등의 감정의 변화가 HRQOL에 더 영향을 줄 수 있음을 의미한다. 특히 Patel 등(2006)은 뇌졸중 발병 후 장기간 생존자를 대상으로 Short Form 36 Health Survey (SF-36)을 이용하여 HRQOL을 분 석한 결과, 신체적 장애가 남아 있음에도 불구하고 뇌졸 중에 대한 정신적 수용이 조절되면서 HRQOL이 좋아졌 다고 하였다.

    그러므로 뇌졸중 환자의 재활치료에 있어 신체적 장애 의 회복뿐만 아니라 정신적 건강의 증진을 높일 수 있는 치료 프로토콜의 개발이 이루어져 환자들에게 동시에 적 용된다면 정신적 건강상태로 인해 기능적 회복의 효과에 대한 환자가 느끼는 효과가 반감되는 현상을 막음으로써 신경학적 장애의 회복이 직접적으로 삶의 질을 향상시키 는 데에 기여할 것으로 사료된다.

    뇌졸중 고위험 환자 그룹에서는 모든 건강상태가 HRQOL 에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 정신적 건강상태와 기능적 건강상태의 경우 HRQOL에 영향을 주는 직접효 과는 각각 0.178과 0.177로 의학적 건강상태의 직접효 과인 0.174에 비해서 높게 나타났지만, 주관적 건강상태 를 매개로 HRQOL에 영향을 주는 간접효과를 더한 총효 과에는 의학적 건강상태가 정신적 및 기능적 건강상태보 다 더 많이 HRQOL에 영향을 주는 것으로 나타났다. 이 는 주관적 건강상태에 가장 많은 영향을 주는 건강상태 가 의학적 건강상태라는 것으로도 알 수 있다.

    이러한 결과는 뇌졸중 고위험 질환으로 본 연구에서 채택한 만성질환인 고혈압, 고지혈증, 심근경색 또는 협 심증, 당뇨병의 경우 뇌졸중과 달리 신경학적 장애가 나 타나는 질환이 아니라 혈압, 혈중 콜레스테롤, 혈당 수치 등 의학적 검사에 의해서 나타나는 수치에 의해서 현재 의 건강상태를 파악하는 질환이며, 이는 환자들이 지속 적으로 수행해 온 건강관리에 대한 만족감으로 표현되어 HRQOL에 영향을 주는 것으로 추측할 수 있다. 고혈압환 자를 대상으로 HRQOL을 분석한 Song (2009)의 경우 정기검진을 실시하는 경우가 유의하게 삶의 질을 향상시 키는 요인이라고 하여 본 연구결과의 추론을 지지해주는 것으로 나타났다. 이외의 선행 연구의 경우 뇌졸중 고위 험 질환 중 특히 고혈압과 당뇨 유병 환자에 대한 삶의 질에 대한 연구가 많이 이루어지고 있지만, 대부분의 연 구들이 이들 질환들로 인한 우울, 스트레스, 자아존중감, 또는 인구사회학적 특성에 따른 삶의 질의 차이에 대해 서 논의한 것이 대부분이어서 선행연구에 의한 연구결과 의 분석은 제한적으로 이루어졌다(Choi, 2013; Saito et al., 2006).

    대조군은 주관적 건강상태와 정신적 건강상태 및 기능 적 건강상태가 HRQOL에 유의한 영향을 주는 것으로 나 타났다. 대조군의 경우 다른 그룹과 달리 주관적 건강상 태를 매개로 하는 간접효과에 의해서 영향을 주는 요인 의 순위가 변하지 않는다는 점이다. 간접효과에 의해서 순위가 변하지 않는다는 것은 정상인의 경우 각각의 건 강상태가 서로 독립적으로 영향을 미친다고 해석할 수 있다.

    본 연구에서 선행연구와 동일하게 주관적 건강상태가 HRQOL에 가장 큰 영향을 미치는 요인으로 나타났는데 (Veenhoven, 2004), 질환의 유병이 없는 정상노인의 경우 의학적, 정신적, 기능적 건강상태와 객관적 건강상 태보다 본인이 느끼는 건강상태가 HRQOL에 더 큰 영향 을 주는 것으로 사료된다. 이러한 결과는 핵가족화에 따 른 여가인구 증가 등의 라이프스타일 변화, 양보다는 질 적인 것을 추구하려는 욕구와 심리적 만족을 최우선시하 는 가치관의 변화 및 웰빙 트렌드의 확산이라는 사회적 변화와도 같은 맥락으로 사료된다.

    본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 뇌졸중 환자의 경우 발병 후 유병기간에 따라 삶의 질의 변화가 일어남 에도 불구하고, 뇌졸중 환자 그룹의 수가 다른 그룹에 비 해 적기 때문에 유병기간으로 나누어 분석을 실시하지 못 하였다. 둘째, 질병의 중증도가 반영되지 않았기 때문에 동일한 질병이라 할지라도 질병의 중증도에 따른 HRQOL 은 다양할 가능성이 있다.

    이러한 제한점에도 불구하고 본 연구의 의의를 살펴본 다면 국내외 연구에서 질환에 따른 HRQOL에 대한 연구 는 다수 이루어졌지만 처음으로 뇌졸중 환자 및 뇌졸중 고위험질환과 정상 대조군에 대한 HRQOL에 영향을 미 치는 건강상태의 중요도 및 인과관계에 대한 구조관계모 델을 동시에 비교분석하였으며, 주관적 건강상태를 매개 로 한 HRQOL에 영향을 주는 의학적, 기능적, 정신적 건 강상태의 직접 및 간접효과를 규명하였다는 데에 의의를 두고 있다.

    V.결 론

    질에 영향을 미치는 요인들의 구조관계를 파악하기 위 하여 ‘국민건강영양조사 제5기’의 자료를 활용하여 65세 이상 노인 2,293명을 대상으로 2차 분석을 실시하였다.

    본 연구의 결과를 토대로 뇌졸중 이환 유무에 따라 노 인들의 HRQOL 향상을 위해 다음과 같은 결론을 도출하 였다.

    첫째, 65세 이상의 노인들을 대상으로 HRQOL을 향 상시키기 위해서는 뇌졸중 이환유무에 따라 다른 접근법 을 통해 치료적 접근이 이루어져야 하며, 뇌졸중 환자의 경우 정신적 및 주관적 건강상태, 뇌졸중 고위험 환자의 경우 주관적 및 의학적 건강상태, 정상 노인의 경우 주관 적 및 정신적 건강상태를 우선적으로 고려해야 한다. 특 히, 65세 이상의 뇌졸중 환자의 경우 신체적 장애의 회복 뿐만 아니라 정신적 건강의 증진을 높일 수 있는 치료 프 로토콜의 개발이 이루어져 환자들에게 동시에 적용된다 면, 정신적 건강상태로 인해 기능적 회복의 효과에 대한 환자가 느끼는 효과가 반감되는 현상을 막음으로써, 신 경학적 장애의 회복이 직접적으로 삶의 질을 향상시키는 데에 기여할 것으로 사료된다. 또한 정신적 건강상태의 경우 신경학적 장애로 인한 기능 또는 역할의 상실로 인 한 우울 증상이 HRQOL에 있어 가장 강한 영향을 미치는 건강상태 중 하나이므로, 정신적 건강상태를 향상시킬 수 있는 프로그램의 마련이 필요할 것으로 사료된다.

    둘째, 뇌졸중 이환 유무와 상관없이 공통적으로 HRQOL 에 영향을 주는 것은 주관적 건강상태로, 노인들의 HRQOL 을 향상시키기 위해서는 긍정적인 건강증진행위를 지속적 으로 수행할 수 있도록 유도함으로써 주관적 건강상태를 향상시켜 HRQOL을 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.

    Figure

    JKSOT-23-53_F1.gif

    Theoretical Model

    JKSOT-23-53_F2.gif

    Convergent Validity of Unobserved Variables in Each Groups

    JKSOT-23-53_F3.gif

    Path Estimates of Each Groups (standardized estimates)

    Table

    Sociology of Population Characteristics of Subjects (N=2,293)

    Exp: Experimental group

    Comparing Means of Health Status Among Three Groups (N=2,293)

    Exp: Experimental group
    1)Welch test, a/b/c/ab: post hoc result

    Comparing Means of Quality of Life Among Three Group (N=2,293)

    a/b/c: post hoc result

    Comparing Means of Quality of Life’s Subgroup in Each Group (N=2,293)

    Con: Control group, Exp: Experimental group, EQ-5D-
    1: Limitation on mobility, EQ-5D-
    2: Capacity for self-care, EQ-5D-
    3: Ability to conduct usual activities, EQ-5D-
    4: Pain and discomfort, EQ-5D-5: Anxiety and depression a/b/c/d/ab/bc/bd: post hoc result

    Tests for Cross Validity of EQ-5D

    λ(lambda): Factor loading,
    CFI: Comparative Fit Index,
    df: Degree of freedom,
    GFI: Goodness-of-Fit Index,
    MSEA: Root Mean Square Error of Approximation,
    Sig: Significance,
    TLI: Turker-Lewis Index

    Results of Model Fit Test

    AGFI: Adjusted
    GFI, CFI: Comparative Fit Index,
    GFI: Goodness-of-Fit Index,
    NFI: Normal Fit Index,
    RMR:Root Mean Square Residual,
    RMSEA: Root Mean Square Error of Approximation,
    TLI: Turker-Lewis Index

    Multiple Group SEM Analysis

    C.R.: Critical Ratio, H.: Health,
    HRQOL: Health related Quality of Life,
    SEM: Structural Equation Modeling

    Direct, Indirect and Total Effect in Each Groups

    Con: Control group
    Exp: Experimental group
    H.: Health, HRQOL: Health Related Quality of Life

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