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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.24 No.2 pp.83-98
DOI : https://doi.org/10.14519/jksot.2016.24.2.07

Effect of Client-Centered Home-Based Occupational Therapy Service on Activity Participation of Clients With a Special Dementia Ratings: A Case Study

Da-Rae Baek*, Hye-Rim Jung**
*Dept. of Rehabilitation Science, Graduate School, Daegu University
**Dept. of Occupational Therapy, Kaya University
Corresponding author: Jung, Hye-Rim (hyerimhome@hanmail.net/Dept. of Occupational Therapy, Kaya University)
April 30, 2016 May 27, 2016 June 24, 2016

Abstract

Objective:

This study aims to understand the effect of client-centric occupational therapy on the activity participation in subjects with a special dementia ratings and to provide a model of an activity-centric program for such subjects.

Methods:

Three subjects were classified as having special dementia ratings. Their ADL and levels of activities were investigated using a Modified Barthel Index, Korean Instrumental Activities of Daily Living, and Korean Activity Card Sort. The goals of their interventions were established using the Canadian Occupational Performance Measure. The activities selected classified were into 20 steps. The changes in activity implementation(correct response to the steps) during the intervention period were presented visually through a graph.

Results:

Their activity level scores were increased, and the task implementation rate, implementation level and satisfaction level of the intervention activity were improved.

Conclusion:

The activity centric program used to apply the client-centric occupational therapy suggested in this study can provide a practical model of occupational therapy for subjects with a special dementia ratings and can contribute to securing the professionalism of occupational therapy in the field of dementia services.


클라이언트중심 가정방문 작업치료가 치매특별등급 대상자의 활동참여에 미치는 효과: 사례연구

백 다래*, 정 혜림**
*대구대학교 일반대학원 재활과학과
**가야대학교 작업치료학과

초록

목적:

본 연구는 클라이언트중심의 작업치료 적용이 치매특별등급 대상자의 활동참여에 미치는 영향을 알 아보고 치매특별등급 대상자를 위한 활동 중심형 프로그램의 모델을 제공하고자 한다.

연구방법:

치매특별등급을 받은 3명을 대상으로 수정된 바델 지수(Modified Barthel Index; MBI), 한국 형 도구적 일상생활활동측정(Korean Instrumental Activities of Daily Living; K-IADL), 한국형 활 동분류카드(Korean Activity Card Sort; K-ACS)를 사용하여 일상생활 및 활동수준을 파악하였으며, 캐나다 작업수행측정(Canadian Occupational Performance Measure; COPM)을 통해 활동 및 중재 목 표를 설정하였다. 중재로 선택한 활동을 관찰 후 20단계로 단계화하고 대상자가 단계를 따라 수행하도 록 중재 프로그램을 구성하였다. 자료 분석은 중재 전·후의 대상자의 활동참여 수준, 중재 목표의 수행 도와 만족도를 비교하였으며 중재 기간 동안 활동 수행률의 변화는 그래프를 통한 시각적 분석을 통해 제시하였다.

결과:

대상자의 활동 수준 점수가 증가되었으며 중재 활동의 과제수행률과 수행도 및 만족도가 향상되었다.

결론:

본 연구에서 제시한 클라이언트 중심 작업치료를 적용한 활동 중심 프로그램은 치매 특별등급 대상 자를 위한 작업치료의 실제적 모델을 제공하여 치매서비스 영역에서 작업치료 분야의 전문성 확보에 기 여할 수 있다.


    I.서 론

    질병의 치료를 중시했던 과거와는 달리 최근에는 인간 의 활동에 대한 관심이 증가하고 있다(Ko, Oh, Baek & Lee, 2012). 그 중 노인은 여러 가지 변화로 인해 활동과 참여에 많은 어려움을 겪게 되며(Wilkie, Peat, Thomas, & Croft, 2006) 행복한 노후와 독립적인 일상생활활동 및 사회참여를 위해서는 개인이 삶의 주체가 되어 적극 적으로 참여 할 필요성이 있다고 하였다(한국보건사회연구원, 2007).

    우리나라의 노인인구 중 치매노인은 2013년 57만 명 으로 9.4%, 2024년에는 101만 명으로 10.2%로 추정한 다(통계청, 2014). 치매는 노인 건강에서 가장 대표적인 질병으로 기억력, 실행, 언어능력, 시지각 등의 인지적 기 능 저하와 우울, 불안, 망상 등의 심리적 증상이 나타나며 정도에 따라 경도, 중등도, 중도로 나눌 수 있다(Ji, 2003; Ko & Shin, 2013; Song, 2012). 그 중 경도 치 매는 전반적인 인지기능 저하로 인해 사회적, 작업적 능 력의 손상이 있더라도 비교적 독립적인 생활을 영위할 수 있는 상태를 말하는데 이런 경증치매노인은 기본적 일상생활활동(Basic Activities of Daily Living; BADL)보다 쇼핑, 약 복용, 청소, 세탁 등 수단적 일상생 활활동(Instrumental Activities of Daily Living; IADL)의 저하를 먼저 겪게 된다(Ji, 2003; Min, Bae, & Kim, 2010; Park, Jang, Koo, Bae, & Lee, 2009; Shin et al., 2011).

    2014년 우리나라는 치매노인을 대상으로 한 치매특 별등급을 신설하기 위해 노인장기요양보험법 시행령 일 부를 개정하여 기존의 3개 등급으로 분류하던 것을 4개 등급과 치매특별등급으로 5개 등급체계로 변화하였다 (노인장기요양보험 시행령, 2014; 보건복지부, 2014). 그 중 치매특별등급 대상자는 신체적 기능 제한은 거의 없으나 치매로 인해 요양보호의 필요성이 있는 노인을 대상으로 하며, 기존의 등급에서 제외되고 있던 경증치 매까지 확대되었다는 점에서 노인 돌봄 정책에 큰 변화 를 가져올 것으로 예상된다(김석영 & 김혜란, 2014; Kim, 2015). 이전에도 노인장기요양보험 대상자 확대를 위한 정책적인 노력이 지속되어 왔지만 대상자 확대의 필요성은 계속 제기되어 왔으며 특히, 치매 노인에 대한 확대 필요성이 강하게 제기되어 왔다(이윤경, 2014). 이 것은 치매가 단순히 당사자나 가족들만의 문제가 아니라 국가나 사회가 부담해야 할 심각한 사회문제로 인식되고 있다는 것을 의미한다(Woo, 2013).

    치매특별등급 대상자는 경증인지 저하로 인해 IADL의 저하와 간헐적 문제행동을 보이며, 일상생활과 관련된 과제를 수행하는데 어려움이 생기게 된다(Kim, 2008; Kim, 2015). 더욱이 질병이 진행됨에 따라 IADL에서 BADL까지 여러 활동이 어려워진다(Guidetti, Andersson, Andersson, Tham, & Koch, 2003). 독립성이 훼손된 노인은 무기력감과 우울증을 동반하여 삶에 부정적인 영 향을 미치게 된다(Hopkins & Smith, 1993). 지역사회 에서 생활할 수 있는 능력이나 기회에도 영향을 받게 되 기 때문에, 노인의 삶에 의존성을 유발하는 정신적, 신체 적 기능의 상실과 활동 수준을 정확하게 이해하는 것은 노인의 노후 준비와 가족들의 부담 감소 및 국가적 차원 에서의 의료 재정 절감을 위한 지침이 될 것이다(Jung, 2013; Oh, Bae, & Kim, 2006).

    작업치료는 활동을 통해 개인이 환경 속에서 잘 대처 하고 적응하여 일상생활 수행의 향상뿐만 아니라 사회에 참여하는 것에 목적이 있으며 기능의 증진을 통해 클라 이언트가 원하는 활동이 가능하도록 한다(Bonder, 1997; Park, 2009). 그 중 클라이언트 중심 접근법 (client-centered approach)은 클라이언트가 원하는 것에 초점을 두고 중재하는 방법이다(Meurlea-Ponty, 2002). 자신이 수행하고자 하는 것을 스스로 찾은 다음 활동을 할 수 있게 하는 것을 목표로 하며 클라이언트의 작업구성요소보다 작업수행을 강조한다(Grieder & Theis, 2008; Kang et al., 2005). 또한 클라이언트가 원하는 수행에 필요한 활동을 연습하게 함으로써 가능성 을 인식하게 하며 활동 수준이 증가하고 동기가 향상된 다(Guidetti, Andersson, Andersson, Tham, & Koch, 2010). 이런 성공적인 활동의 참여는 활동 수준의 증진 을 가져온다(Lawton, 1986).

    치매의 치료는 최대한 오랫동안 독립성을 유지하는 것 이 목적이며, 국내에서 최근 개편된 노인장기요양법은 치매특별등급 대상자를 위해 인지 활동 프로그램을 제공 한다(Yang et al., 2012). 이는 기존 방문요양과는 달리 인지기능의 유지, 약화 방지, 잔존능력 유지 및 향상을 위해 옷 개기나 요리하기 등의 사회참여 훈련을 제공하 도록 되어있다(이윤경, 2014; Kim, 2015). 하지만 Kim 와 Um (2015)의 연구에서 치매특별등급을 받는 치매노 인의 경우 인식 부족 등으로 인지활동 프로그램 제공보 다 일상생활 중심 서비스 제공을 더 원하는 것으로 나타 났으며, 김선자(2007)도 치매노인을 위해 그 가족을 도 울 수 있은 전문 인력 확보가 필요하다고 주장하였다. 즉, 치매노인과 가족에게 필요한 교육과 정보, 심리적 · 정서 적 지원 등을 체계적이고 지속적으로 제공할 수 있는 전 문가가 필요하다(Kim & Um, 2015). 하지만 대부분의 치매노인을 위한 중재는 수행 요소의 증진을 목표로 하 는 것들이 많고, 치매특별등급이 추가되며 치매의 특성 을 고려한 서비스가 요구되고 있지만 전문성의 부족으로 적합한 서비스가 충분히 이루어지지 못하고 있다(이윤경, 2014).

    따라서 본 연구는 클라이언트중심 작업치료 적용이 치 매특별등급 대상자의 활동참여수준과 활동수행에 미치 는 영향을 알아보고, 치매특별등급 대상자를 위한 활동 중심 프로그램모델을 제공하는데 목적이 있다.

    II.연구 방법

    1.연구 대상

    본 연구는 치매특별등급 진단을 받은 3명을 대상으로 2015년 9월 7일부터 2015년 11월 13일까지 10주간 대상자의 가정에 방문하여 주 1회 1~2시간씩 실시하였 다. 연구 대상자는 연구의 방법과 목적을 충분히 설명한 후 본인과 보호자 모두 연구에 동의한 자를 선정하였으 며, 연구의 전반적인 내용은 가야대학교 연구윤리위원회 의 승인을 받았다.

    1)대상자 A

    치매특별등급을 받은 67세 여성으로 아들과 거주 한다. 한국판 간이정신상태검사(Mini-Mental State Examination-Korean; MMSE-K)는 22점으로 주로 단기 기억 저하를 가지며 MBI 100점, K-IADL 22점으 로 BADL은 독립적으로 수행하며 대부분의 IADL은 아 들의 보조가 필요했다. 3년 전 만성폐쇄성폐질환 진단을 받았으며, 우울증과 공황장애를 동반하여 감정의 기복이 심하고 의존적이며 활동 참여가 저하되어 혼자서는 집 밖으로 나가지 않는다. COPM을 통해 아들이 출근 한 후 불안감과 우울감 감소를 위해 ‘공원에서 가벼운 산책하 기’ 를 활동으로 선택하였다(Table 1).

    2)대상자 B

    치매특별등급을 받은 65세 여성으로 남편과 동거하며 경증치매 외의 질병은 없다. MMSE-K 17점으로 단기 기억력에 심한 저하가 있다. MBI 96점, K-IADL 26점 으로 BADL은 독립적으로 수행하였으나 IADL 중 대부 분의 집안일은 보호자의 도움이 필요하며 독립적으로 아 파트 단지 내의 산책은 가능하나 옷을 선택하는 등 준비 활동에는 어려움이 있다. COPM을 통해 과거에 대상자 가 즐겨하던 활동인 ‘뜨개질하여 손자에게 모자 선물하 기’ 를 활동으로 선택하였다(Table 1).

    3)대상자 C

    치매특별등급을 받은 75세 여성으로 최근 딸의 집에 서 거주하게 되었으며 무릎 관절염으로 약간의 통증이 있지만 활동에 어려움은 없다. MMSE-K 17점으로 심 각한 단기 기억력의 저하가 있지만 언어적 단서와 메모 를 통해 일상생활을 수행한다. MBI 99점, K-IADL 25 점으로 BADL은 독립적으로 수행하는 반면 집안일이나 쇼핑하기 등의 IADL은 대부분 딸이 대신 해 주고 있다. 최근 혼자 산책을 나갔다가 지리에 익숙하지 않아 길을 잃고 혼자서 외출을 하지 않게 되었다. COPM 평가를 통 해 ‘바쁜 딸을 대신해 간단한 시장보기’를 활동으로 선택 하였다(Table 1).

    2.연구 과정

    본 연구는 치매특별등급 대상자의 가정으로 연구자가 직접 방문하여 일대일로 시행하였으며 MMSK-K, MBI, K-IADL을 사용하여 대상자의 현재 인지 수준과 일상생 활활동 정도를 평가하였으며, K-ACS와 COPM을 사용 하여 대상자의 활동수준과 대상자가 원하는 활동을 선정 하였다. 중재는 Guidetti, Andersson, Andersson, Tham 과 Koch (2010)의 연구에서 사용한 클라이언트 중심 자기 관리 중재(Client-Centered Self-Care Intervention; CCSCI)를 본 연구에 맞게 수정 보완하여 CCSCI의 9단계 를 중재프로그램의 기초로 사용하였으며, CCSCI는 클라 이언트가 자신의 수행을 스스로 관리하고 문제를 해결 하 는 것을 목적으로 ‘목표설정-계획세우기-검증하기’를 통 해 계획의 단계부터 스스로 확인하고 평가하도록 구성된 다. COPM을 통해 선택한 활동은 대상자의 현재 수행 관찰 을 근거로 연구자가 20단계로 분석하였다(Table 2). 분 석한 활동의 단계를 대상자와 논의하고 교육한 후 주 1회 1~2시간 활동을 수행하였다. 매주의 활동이 끝난 후 대상 자가 활동일기를 통해 활동 시 어려웠던 점, 개선 방법, 활동의 느낌 등을 스스로 기록하며 그날의 활동에 대해 점검하도록 하였다. 마지막 방문 시 사후 평가를 실시하였 으며 연구과정은 다음과 같다(Table 3).

    단계화된 과제활동을 알맞게 수행하는지 확인하기 위 해 과제수행률을 확인하는 방식을 사용하였다. 본 연구에 서는 모든 대상자의 목표 활동을 20단계로 분석하여 수행 함으로써 대상자간의 과제수행률의 최소 변화량을 5.0% 로 설정하였다. 연구자는 대상자에게 활동 시작 전에 활동 순서에 대해 설명하고 활동 시작 후에는 대상자의 과제 수행 중 활동 단계가 바르게 수행되면 정반응(+), 바르게 수행되지 못하면 오반응(-)으로 기록하였다(Park, 2015). 오반응 후 다음 단계를 알려주어 활동을 순서를 다시 인지하도록 하였고, 과제수행률은 전체 분석 단계 중 바르게 수행 단계의 개수를 백분율로 환산하였다.

    3.연구 도구

    1)한국형 간이정신상태검사 (Mini-Mental State Examination-Korean; MMSE-K)

    Folstein, Folstain과 McHugh (1975)가 제작한 것 을 Kwon과 Park (1989)에 의해 한국판으로 번역 및 표 준화되었다. MMSE-K는 임상에서 간편하게 인지기능 을 평가하는 도구로 검사 시간은 약 5~10정 정도가 소요 된다(Folstein, Folstain, & McHugh, 1975). 검사 문항 은 12문항으로 시간 지남력 5점, 장소 지남력 5점, 기억 등록 3점, 기억회상 3점, 주의집중 및 계산 5점, 언어기 능 7점, 이해 및 판단 2점으로 총 30점 만점으로 구성되 어 있다. 대상자의 교육 유무가 검사 결과에 영향을 줄 수 있으므로 무학일 경우 시간 지남력 항목에서 1점, 주 의집중 및 계산 항목에서 2점, 언어기능 항목에서 1점씩 가산점을 주며, 가산 시 각 항목의 만점은 넘기지 않는다 (Kwon & Park, 1989). 본 평가도구의 표준화 당시 신 뢰도는 Cronbach’s α는 .84였으며, Kim (1997)의 연 구에서도 Cronbach’s α는 .81의 신뢰도를 보였다.

    2)수정된 바델 지수 (Modified Barthel Index; MBI)

    MBI는 Mahoney와 Barthel (1965)이 만성질환자의 일상생활 자립도를 평가하기 위하여 개발한 Barthel Index를 Shal, Vanclay과 Cooper (1989)가 수정 보완 한 평가도구로 평가 항목은 개인위생, 목욕하기, 식사하 기, 용변처리, 계단 오르기, 옷 입기, 대변조절, 소변조절, 보행(혹은 의자차), 의자/침대이동의 10가지 항목으로 구성되어 있다. 점수 범위는 최소 0점에서 최대 100점으 로 점수가 높을수록 독립성이 높은 것으로 평가되는데 보행항목에서 의자차를 사용한 보행을 할 시 최대 90점 을 만점으로 평가하게 된다. 본 평가도구의 내적타당도 는 .90, 검사-재검사 신뢰도는 .89이며 검사자간 신뢰도 는 .95이다(Shin, Cho, & Shin, 1987).

    3)한국형 도구적 일상생활활동측정 (Korean Instrumental Activities of Daily Living; K-IADL)

    Lawton과 Brody (1969)가 60세 이상 노인을 대상 으로 개발 한 도구를 Won, Rho, Sunwoo와 Lee (2002) 가 우리나라 실정에 맞게 우리나라의 생활환경과 문화에 적합한 항목으로 수정 보안하였으며, 주로 지역사회에 거주하는 노인의 기능 상태를 평가하는데 많이 사용되었 다. K-IADL은 몸단장, 집안일, 식사준비, 빨래하기, 근 거리 외출, 교통수단 이용, 물건사기, 금전 관리, 전화사 용, 약 챙겨먹기까지 총 10문항으로 이루어져 있으며 최 고점수는 37점으로 점수가 낮을수록 기능수준이 좋다고 판단한다(Park, 2007). K-IADL의 신뢰도는 Cronbach’s α는 .96으로 측정되었다(Kim, 2011).

    4)한국형 활동분류카드 (Korean Activity Card Sort; K-ACS)

    Baum과 Edwards (2001)가 입원 및 지역사회에 거 주하는 65세 이상 노인의 활동 참여 수준을 평가하기 위 한 목적으로 개발한 활동분류카드(activity card sort) 를 Lee (2009)가 우리나라 실정에 맞게 수정 보완 하였 다. K-ACS는 수단적 일상생활, 여가활동, 사회참여의 3가지 영역으로 구분하였으며 총 67개의 활동으로 구성 되어있다. 각 활동은 ‘예전과 같은 수준으로 현재도 하는 활동’, ‘예전보다 덜 하고 있는 활동’, ‘포기한 활동’, ‘60 세 이후 새롭게 시작한 활동’으로 분류하며 ‘해 본적 없는 활동’은 제외시키고 점수에 반영하지 않는다. 표시된 활 동은 현재 활동과 과거 활동으로 분류하여 점수를 합산 하는데 합산한 값이 과거활동과 현재 활동의 활동수준을 나타내며 각각의 활동수준으로 활동의 참여 정도를 계산 할 수 있다. K-ACS의 내적 일치도는 Cronbach’s α는 .97으로 측정되었고 검사-재검사 신뢰도는 Cronbach’s α가 .87로 높은 검사-재검사 일치도를 보였다(Lee, 2009).

    5)캐나다 작업 수행 측정 (Canadian Occupational Performance Measure; COPM)

    COPM은 캐나다 복지부와 캐나다 작업치료사 협회가 함께 개발한 것으로(Ha, 2014) 자기관리, 생산적인 활 동, 여가활동 영역에 클라이언트 본인이 수행하기를 원 하고 필요로 하는 활동 중 수행에 문제가 있는 활동을 선 정하는 반 구조화된 평가도구이다. 선정된 활동의 중요 도에 따라 5가지를 선택하고 그 활동의 수행도와 만족도 를 10점 척도로 평가하는데, 점수가 높을수록 수행도와 만족도가 높다(Carpenter, Baker, & Tyldesley, 2001; Law, Baptiste, & Mills, 1995). 선택한 과제의 수행도 와 만족도의 변화를 작업치료의 효과로 판단하며 2점의 차이가 있는 경우 임상적으로 유의한 변화라 할 수 있다 (Carpenter, Baker, & Tyldesley, 2001).

    4.자료 분석

    수집된 자료는 대상자에 따라 활동수준, 활동의 수행 도와 만족도를 중재 전·후 변화로 비교하였으며 중재 회기에 따른 대상자의 행동 변화를 서술하였고, 중재기 간 동안 과제수행률의 변화를 그래프를 통한 시각적 분 석을 사용하여 제시하였다.

    III.결 과

    1.중재 전·후의 활동수준 변화

    대상자 A는 중재 후 활동수준은 수단적 일상생활 7.92%, 여가 9.38%, 전체 활동수준 3.78% 증가하였다. 대상자 B는 중재 후 활동수준은 수단적 일상생활 1.73%, 사회참여 3.57%, 전체 활동수준 1.83% 증가하였다. 대 상자 C의 경우 수단적 일상생활 5.56%, 여가 3.33%, 전 체 활동수준 3.64% 증가하였다(Table 4).

    2.중재에 따른 과제수행률 변화

    1)대상자 A: 공원 산책하기

    활동 관찰시 대상자는 옷 선택부터 외출에 필요한 모 든 과정을 아들에게 묻고 확인 받은 다음 행동으로 옮겼 다. 하지만 중재 회기가 지날수록 활동 수행 시 아들에 대한 의존도는 감소하였고 무슨 옷을 입어야 할지, 물건 을 어디 두었는지를 기억하고 능동적으로 행동하게 되었 다. 그리고 스스로 선택하고 활동함으로써 성취감이 높 아지는 것을 활동일기를 통해 확인할 수 있었다. 또 대상 자는 공원 산책 후 집으로 돌아가기 위한 횡단보도의 위 치를 기억하는 단계에서 지속적인 오반응을 나타냈다. 이는 중재 회기가 지날수록 방향 찾기를 포기하거나 연 구자에게 방향을 묻는 등의 의존적인 행위는 감소하였지 만, 공원에서 횡단보도로 가기위해 방향을 정확하게 기 억하는 것은 회기가 종료 될 때 까지 정반응으로 수행하 지 못했다. 대상자는 회기가 진행됨에 따라 “활동 후 기 분이 좋다.”, “앞으로는 스스로 하겠다.” 등의 긍정적인 표현이 증가하며 활동의지를 나타냈다. 대상자 A의 과제 수행률은 30.0% 증가하였다(Figure 1).

    2)대상자 B: 뜨개질 가게에서 모자 뜨기

    활동 관찰시 대상자는 같은 질문을 반복해서 하거나 어디를 가기 위해 집 밖으로 나온 것 인지 기억하지 못하는 등 단기기억력의 저하를 관찰 할 수 있었다. 중재 진행 시 대상자는 외출을 위해 옷과 신발을 선택하고 집으로 돌아오는 단계는 지속적인 정반응을 보인 반면, 뜨개질 단계를 기억하는 10, 11, 12단계의 수행은 한 번도 정반응 으로 수행하지 못했다. 또한 수행 활동과 활동의 목적, 가게로 가는 길, 정리정돈 등의 나머지 단계는 대상자의 컨디션에 따라 정반응과 오반응이 교차적으로 나타났지만 중재 후반으로 진행 될수록 정반응 수행이 증가함을 확인 할 수 있었다. 또 활동 수행 중 손자와 딸에 대한이야기를 하며 뜨개질을 진행하는 동시 집중력이 증가하는 것이 관 찰되었으며, 과제 수행 중 생긴 오류에 대해 중재가 지속 될수록 스스로 인지하고 수정하는 모습의 변화도 나타났 다. 중재 마지막 회기 활동일기에서 “모자가 완성되어 기쁘다.”, “정말 따뜻하겠다.”, “딸에게 빨리 보여주고 싶다.” 등의 활동 수행에 대한 성취감과 만족감을 보였다. 대상자 B의 과제수행률은 40.0% 증가하였다(Figure 1).

    3)대상자 C: 대형마트에 가서 장보기

    활동 관찰시 대상자는 기억력 저하를 인지하여 이로 인해 자신감이 감소되어 있는 것을 확인 할 수 있었는데 활동을 잘 수행했음에도 불구하고 연구자에게 한 번 더 확인을 받는 모습을 관찰할 수 있었다. 중재가 진행되는 중에도 대상자는 집 밖으로 나온 후 마트에 가는 길을 묻거 나 사야 할 물건을 수첩에 적어왔음에도 불구하고 연구자에 게 물으며 의존하는 모습을 보였지만, 중재 중반부터 스스 로 수첩을 확인하고 마트로 가는 길을 연구자에게 구두로 알려주는 등의 능동적인 모습으로의 변화와 함께 정반응 수행을 보였다. 하지만 중재 마지막 회기까지 마트에서 사야할 물건이 어떻게 분류 되어있고 물건이 배치되어 있는 곳의 표지판을 확인 하고 수행하는 하는 것을 어려워하였으 며, 진열되어 있는 여러 가지 물건 중 원하는 물건을 정확하 게 선택하는 단계에서 높은 오반응이 나타났다. 대상자의 활동일기를 살펴보면 바쁜 딸을 대신해서 장을 보는 것에 대한 즐거움과 혼자서 대형 마트에 갈 수 있을 것 같다는 독립적 활동 수행의 자신감을 표현하였으며, 새로운 활동 을 시도 하는 것에 대한 만족감을 확인 할 수 있었다. 대상자 C의 과제수행률은 30.0% 증가하였다(Figure 1).

    3.중재 전·후의 활동 수행도 및 만족도 변화

    대상자 A가 COPM을 통해 선택한 ‘공원에 산책하러 나가기’의 수행도는 2점 증가를 보였으며 만족도는 3점 증가하였다. COPM을 통해 선정한 대상자 B의 활동인 ‘뜨개질로 모자 뜨기’의 수행도는 3점 증가를 보였으며 만족도는 4점 증가하였다. COPM을 통해 선정한 대상자 C의 활동인 ‘마트에서 장보기’의 수행도는 3점 증가를 보 였으며 만족도는 5점 증가하였다. 세 명의 대상자 모두 수행도와 만족도에서 임상적으로 유의한 변화로 볼 수 있는 2점 이상의 증가를 나타내었다(Table 5).

    IV.고 찰

    본 연구는 치매특별등급 대상자에게 클라이언트중심 작업치료를 적용한 후 활동수준, 수행활동의 향상과 수 행활동에 대한 만족도 및 수행도의 변화를 알아보고자 실시하였으며, 매 회기 활동 수행의 변화를 사례연구방 법으로 제시한 결과 대상자의 활동수준과 과제수행률, 활동의 수행도 및 만족도가 향상되었다. 프로그램의 설 계는 Guidetti, Andersson, Andersson, Tham와 Koch (2010)의 CCSIC를 근거로 하였다. 기존의 CCSIC는 9 개 단계로 구성되었으나 본 연구는 클라이언트의 목표와 수행 활동을 클라이언트의 재활을 돕는 다른 전문가와 논의한 후 ‘함께 중재에 개입하기’ 단계를 제외하고 설계 하였다. 클라이언트와 선택한 작업적 활동을 작업치료사 와 함께 수행했을 때 대상자의 수행의 변화 등 작업치료 의 효과를 알아보기 위한 목적으로 연구를 설계하였으므 로 타 분야 전문가가 개입되는 7단계를 제외하였다.

    치매특별등급 대상자는 신체적 기능 제한은 거의 없으 나 치매로 인해 요양보호의 필요성이 있는 자로, 본 연구 의 대상자들도 신체적 기능제한이 없어 MBI의 점수가 양호하였으며 BADL 보다 일부 IADL에 어려움을 호소 하였다. 본 연구의 대상자들의 평가 결과는 기존의 장기 요양등급에 포함되지 못했던 등급외자(현, 치매특별등급 대상자)의 대부분이 ADL에 장애가 거의 없지만 청소, 세탁, 식사 등의 IADL의 기능상에 어려움을 가지고 있다 는 기존의 연구와 유사하게 나타났다(이윤경, 2014; Lee, 2014).

    Sim (2014)의 연구에서 COPM을 통한 경증치매환자 의 작업수행의 어려움을 살펴보면 기능적 이동과 개인관 리 수행 및 가사 활동의 어려움이 보고되었으며, 이는 본 연구에서 K-ACS를 통해 알아본 대상자의 수단적 일상 생활활동 수준이 여가와 사회참여 수준보다 더 낮게 나 타난 것과 유사하다. Moon과 Park (2014)의 과제지향 적 활동프로그램을 적용한 선행연구는 활동 프로그램이 실행기능과 수단적 일상생활활동에 임상적으로 유의한 결과를 나타낸다고 하였고, Sim (2014)의 연구에서 경 증치매 환자의 인지기능 증진 중재 후 신체 활동군이 작 업수행의 만족도에 통계적으로 유의한 변화(p<.05)를 보였다. 기존 연구의 중재 구성이 본 연구와 방법적인 면 에서 차이가 있지만 활동적 중재를 통해 활동수준의 증 가와 만족도의 향상을 가져온 연구결과에서는 기존연구 와 본 연구가 상당한 유사성을 나타내었다.

    COPM은 작업치료사가 개발한 타당도와 신뢰도가 높 은 평가도구로 작업수행의 변화를 측정할 수 있으며 환 자의 가치관을 고려한 클라이언트 중심 작업치료 중재의 효과를 검증한다(Kang, 2012). 클라이언트 중심 작업 치료는 클라이언트의 치료 동기를 향상시켜 적극적으로 참여함으로 치료효과가 극대화 되도록 도와주며 클라이 언트가 가지는 문제점을 스스로 인식하게 한다. 이는 클 라이언트의 참여를 이끌어 작업수행 능력을 향상시킨다 고 보고한 선행 연구들에서 입증되었다(Jocelyn, 2004; Kang et al., 2005; Kusznir & Scott, 1999; Michelle & Ruth, 2007). 본 연구의 대상자들 역시 중재가 지속됨 에 따라 본인이 선택한 활동에 적극적으로 참여하고 능 동적으로 문제를 해결하고자 하였고 활동 수행의 점차적 증가를 보였던 점이 이론적 근거가 될 수 있다.

    작업치료의 기본 신념과 목표는 자신의 역할에 맞는 활동에 참여함으로써 클라이언트의 만족과 안녕을 유지 시키는 것이며 작업치료사는 개인에게 가치 있는 활동을 수행 할 수 있게 목표를 설정하고 자신의 역할에 맞는 활 동에 참여 할 수 있게 해야 한다(Cynkin & Robinson, 1990; Kielhofner et al., 1999). 작업치료 클라이언트 중 인지 기능이 저하된 치매 대상자는 일상생활활동에 제약이 있으며, 이로 인해 사회적 활동 및 상호작용에도 어려움을 초래하기 때문에 클라이언트가 원하는 활동이 나 작업이 가능 하도록 기능을 증진시켜 그들의 삶의 질 과 만족도를 향상시키는 것을 목표로 해야 한다(Bonder, 1997; Kim, Kim, Jang, & Jo, 2013). 그러므로 치매의 목표는 인지 개선 이상의 자신의 수행에 대한 오류 수정, 보상과 격려, 불안 및 우울의 조절을 통해 자신감과 동기 를 불러일으키는 것을 포함하는 다차원적 접근이 되어야 한다고 하였다(Lee & Kim, 2009). 본 연구의 대상자 A, B, C는 중재를 통하여 활동수준의 증가를 가져왔으며 활동에 대한 수행도 및 만족도의 향상을 보였다. 연구 대 상자 B, C는 활동 수행의 증가와 함께 자신감 상승 및 불안과 우울의 감소를 나타냈으며, 이는 의미 있는 활동 이 노인의 삶에 영향을 미치는 중요한 인자임을 강조한 Lee 등(2009)의 연구와 유사하다.

    본 연구는 치매특별등급 대상자의 가정에 방문하여 프 로그램을 시행하였다. 노인에게 의미 있는 활동의 참여 를 위해 작업수행능력을 평가하고 치매 대상자의 일상생 활에 필요한 활동을 확인함으로써 지역사회에 참여할 수 있는 기회를 제공하는 것은 매우 중요하다(Baek & Lee, 2013; Lee et al., 2009). 또한 시설이나 병원이 아닌 지역사회에 거주하는 치매노인의 수행을 평가하기 위해 서는 클라이언트의 개인적 요소, 활동 과제, 의미 있는 작업 수행을 고려해야 하며 수행능력은 어디서 활동과제를 어떻게 수행하는지, 어떤 도구를 사용 하는지에 영향을 받게 된다(Goto, Fisher, & Mayverry, 1996; Hwang & Jeong, 2009). 따라서 대상자의 평소 생활환경인 가 정에서 활동에 대한 직접적 관찰로 수행을 평가하고 분 석을 통해 대상자의 요구를 고려한 적합한 중재를 제시 하여, 활동수행 수준 향상 및 수행도와 만족도의 증가를 이끌어낸 것은 위와 같은 면에서 의의가 있다.

    활동을 중심으로 한 중재 방법은 기능적 과제에 초점 을 맞추어 문제행동을 활동적인 시도로 배우는 것이며 치매 특별등급 대상자에게 인지기능 유지 또는 악화 예 방을 위한 서비스 제공은 필수적이다(이윤경, 2014; Kim, Kim, & Park, 2003). 또한 인지 기능의 유지 및 악화 예방과 일상생활 잔존능력의 유지 및 향상을 위해 수단적 일상생활 프로그램(장보기, 산책하기 등)이 제공 되어야 한다(이윤경, 2014). 하지만 이러한 방문요양서 비스에서 가장 문제 시 되고 있는 것 중 하나가 기존의 장기요양등급에 포함되지 못했던 등급에서 제외된 노인 의 신체적, 인지적 케어(care)보다 가사노동에 초점이 맞춰져 있는 현실이며, 이는 인지훈련 서비스가 아닌 가 사지원 서비스 제공으로 변질될 수 있는 여지가 높다는 것이다(이광석과 이희주, 2014). 작업치료사가 치매특 별등급 대상자에게 서비스를 제공 할 경우 대상자의 상 태 변화에 대해 객관적이고 민감하게 평가하고 분석할 수 있으며, 체계적인 훈련과 적절한 환경수정 및 보조도 구의 사용을 통해 일상생활의 독립성과 안정성을 효과적 으로 향상시킬 수 있다(이광석과 이희주, 2014). 또한 앞으로는 병원이나 복지관 등의 외부공간이 아닌 개인의 실생활 영역에서 생활과 밀접한 훈련을 통해 일상생활의 독립성이 증가될 필요가 있다(이광석과 이희주, 2014). 본 연구는 치매특별등급 대상자의 생활공간에서 평가와 중재를 진행하였으며 활동 분석을 통해 체계적인 훈련을 제공했다는 점에서 선행연구의 서술을 실현한 임상적 시 도이자 작업치료효과에 대한 근거가 될 수 있다.

    본 연구의 제한점으로는 선정된 대상자의 수가 적어 모든 치매특별등급 대상자에게 일반화 시킬 수 없다는 점, 중재 후에 추적 조사를 실시하지 못한 점이며 이후 클라이언트 중심 작업치료를 통해 치매특별등급 대상자 에게 체계적이고 전문적인 서비스를 제공하기 위해 다양 한 치매특별등급 대상자와 세분화된 활동적 접근을 사용 한 체계적이고 전문적인 프로그램이 개발이 요구된다. 또한 클라이언트 중심 작업치료가 치매특별등급 대상자 들의 활동 수준에 미치는 영향에 대한 다양한 연구도 이 루어져야 하겠다.

    V.결 론

    본 연구는 클라이언트중심 작업치료를 활용한 활동 중 심 프로그램이 치매특별등급 대상자의 활동 수준 및 활 동 수행과 그에 대한 수행도 및 만족도에 어떤 영향을 주 는지 알아보고자 하였다. 그 결과 치매특별등급 대상자 의 활동수준이 향상되었으며, 과제수행률과 활동의 수행 도 및 만족도 역시 향상되었다. 본 연구 결과 클라이언트 중심 작업치료가 치매특별등급 대상자의 활동수준, 활동 수행과 그에 따른 수행도 및 만족도에 효과가 있음을 확 인 할 수 있었다. 이 연구 결과를 통해 치매특별등급 대상 자 개인별 특성에 적합한 전문적 작업치료 서비스 제공 을 도모하고, 치매 관리의 영역에서 클라이언트중심 작 업치료를 활용한 활동 중심 프로그램의 실제적 서비스 모델을 제공할 것이다.

    Figure

    JKSOT-24-2-83_F1.gif

    Changes of Percentage of Steps Performed Correctly During Sessions

    Table

    General Characteristics of Participants

    COPM: Canadian Occupational Performance Measure, K-IADL: Korean Instrumental Activities of Daily Living, MBI: Modified Barthel Index, MMSE-K: Mini-Mental State Examination-Korean

    Activity Analysis Step by the Participant

    Process of the Research

    CCSCI: Client-Centred Self-Care Intervention, COPM: Canadian Occupational Performance Measure, K-ACS: Korean Activity Card Sort, K-IADL: Korean Instrumental Activities of Daily Living, MBI: Modified Barthel Index

    Level of Activity Participation in Changes

    IADL: Instrumental Activities of Daily Living

    Performance and Satisfaction in Changes (COPM)

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