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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2288-7164(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.25 No.3 pp.87-101
DOI : https://doi.org/10.14519/jksot.2017.25.3.07

A Systematic Review of Randomized Controlled Trials (RCTs) With Community-Based Intervention for Patients With Dementia

Ga-In Shin*, Ye-Shin Woo*, Hae Yean Park**
*Dept. of Occupational Therapy, The Graduate School, Yonsei University
**Dept. of Occupational Therapy, College of Health Science, Yonsei University

Corresponding author: Park, Hae Yean (haepark@yonsei.ac.kr /Dept. of Occupational Therapy, College of Health Science, Yonsei University)
July 30, 2017 August 21, 2017 September 28, 2017

Abstract

Objectives:

The purpose of this study was to provide a basis for the effects of community-based interventions on dementia patients.

Methods:

The study was used systematic review method. The databases were collected using RISS, Pubmed, Google Scholar. Each articles were assessed for quality using the PEDro Scale. Nine articles were chosen, and the articles analyzed about the method of intervention, the evaluation tool, the evaluation area, and the experts who performed the intervention. Selected articles were systematically organized in PICO.

Results:

The qualitative level of the articles were all level 1 in the study of the level 5 step classification. Because all nine articles analyzed the randomized control study. The 55.5% of the articles’ subjects were dementia only. The most frequent intervention was the exercise program(33.3%), and the use of the single domain intervention was higher than complex domain intervention. Community-based intervention was effective in the physical domain of dementia patients and in the quality of life domain of the caregivers. The interventions were effective in the areas of exercise, cognition, QOL, and ADL. Specialists were often referred to as physical therapists, occupational therapists, and nurses.

Conclusion:

This study could be used by occupational therapists as a basis for community intervention for patients with dementia.


치매환자에게 지역사회기반(community-based) 중재를 실시한 무작위대조군연구에 대한 체계적 고찰

신 가인*, 우 예신*, 박 혜연**
*연세대학교 대학원 작업치료학과
**연세대학교 보건과학대학 작업치료학과

초록

목적 :

지역사회기반 중재로 인한 치매환자에게 미치는 효과의 근거를 제공하고자 한다.

연구방법 :

체계적 고찰 방법을 사용하였다. 데이터베이스는 RISS, Pubmed, Google Scholar 사용하여 자료 를 수집하고, 각 연구는 PEDro Scale을 사용하여 질을 평가 하였다. 선정기준에 적합한 9편의 논문을 선 정하였고, 중재방법, 중재 시 사용된 평가도구, 평가영역, 중재를 실시한 전문가 등에 관해 분석하였다. 선 정된 연구는 Patient, Intervention, Comparison, Outcome (PICO) 형식으로 체계적으로 정리하였다.

결과 :

연구의 질적 수준은 9편 모두 무작위대조군연구를 분석하였기 때문에 연구수준 5 단계 분류 방법에 서 모두 1단계에 속하였다. 중재 대상자는 치매환자만을 대상으로 한 논문이 55.5%로 가장 많은 비율 을 차지했다. 운동프로그램을 사용한 중재가 3편(33.3%)으로 가장 많았으며, 복합적 중재보다는 단편적 중재의 비율이 더 많이 차지하였다. 지역사회기반 중재는 운동, 인지, 삶의 질, 일상생활활동영역에서 모 두 효과적이었으며 치매환자에게 신체적 영역을, 보호자에게 삶의 질 영역을 결과로 보는 빈도가 가장 많았다. 중재자는 물리치료사, 작업치료사, 간호사의 빈도가 가장 많았다.

결론 :

연구결과는 작업치료사들이 지역사회 중재가 치매환자에게 미치는 효과에 대한 근거로 활용할 수 있 을 것이다.


    Ⅰ.서 론

    현재 세계에서 인구의 고령화가 진행되고 있으며 우리 나라도 고령화가 빠르게 진행되고 있다(Choi et al, 2014). 이러한 인구의 고령화 현상은 만성질환 및 건강 의 문제를 가지고 있는 노인의 증가를 자연스럽게 동반 하게 되는데 그 만성질환 중 하나로 치매를 들 수 있다. 현재 치매는 보호자 및 배우자에게 부담을 안겨주는 질 환 중 하나로 자리 잡고 있다(Han, 2011).

    치매는 정상적으로 성숙한 뇌가 질병 등에 의해서 기 질적으로 손상 혹은 파괴되어 기억력, 주의력, 시공간 능 력, 언어기능 등의 인지기능 및 고도 정신기능이 감퇴하 는 만성적, 비가역적 그리고 복합적인 임상 증후군이다 (Min & Hong, 2007). 또한 치매로 인해 일상생활수행 능력의 저하 및 초조행동이나 망상, 환각 등의 각종 문제 행동으로 인해 독립적인 일상생활이 어려워질 뿐만 아니 라 부주의 및 돌발행동이 나타나기 때문에 위험에 노출 되기 쉽다(Shim, Kim, Shon, Yoon & Yang, 2005).

    우리나라 대다수의 치매 환자는 시설보다는 지역사회 에서 살고 있으며 주로 가족 구성원에 의해서 돌봄을 받 고 있다(Jo, 2008). 따라서 가족 및 보호자들은 치매 환 자의 보호 및 부양에서 중요한 자원이라 할 수 있다 (Cantor & Brennan, 2000). 따라서 치매 환자와 함께 거주하는 보호자들은 우울증, 신체적 질병, 파산, 사회적 고립, 불안 등 많은 고통을 받고 있으며‘제 2의 환자’ 또는‘숨겨진 환자(hidden patient)’라고도 불린다 (Schulz & Beach, 1999). 급격히 증가한 치매노인과 그 에 따른 보호자의 부담은 개인적 차원을 넘어 사회적 비용 의 증가 등으로 사회적 차원에서의 부담감을 경험한다. 이러한 사회적 부담감을 해결하기 위해서는 무엇보다도 치매노인에게 사회적 참여 및 독립적으로 생활할 수 있 는 치료적 접근을 하는 것이 가장 중요하다(Park, Jung & Oh, 2010). 과거에는 장애인들을 위해 시설중심재활 에 많은 투자를 하였지만 부담스러운 비용과 지역사회와 가정으로 연결하는 과정이 미흡한 문제점이 있었다. 따 라서 지역사회의 시설, 자원을 최대한 활용하면서 장애 인 자신과 가족, 지역사회 주민이 지역사회 안에 참여하 여 비용과 인력을 절감하는 지역사회기반 중재가 대두되 었다(Won, 2008). 지역사회기반 중재는 지역사회 안에 서 자원을 이용하기 때문에 비용이 절감되고 환자를 중 심으로 재활 서비스를 제공하기 때문에 환자가 프로그램 에 적극적으로 참여할 수 있게 한다. 또한 그룹중심의 프 로그램 시행이 많아 환자들 간 사회적인 상호작용을 하 며 만족감을 느낄 수 있다(Won, 2008). 그렇기 때문에 병원이나 요양시설에 입소하고 있는 중증 환자를 대상으 로 하는 작업치료적 접근 외에도 지역사회에서 거주 및 생활하고 있는 경도, 중등도 치매 환자를 위한 지역사회 기반 중재에서 행해지는 작업치료의 필요성이 증가하고 있다(Jeong et al, 2008).

    지역사회기반(community-based) 중재는 장애를 가 진 모든 사람의 재활, 기회의 균등, 사회적 통합을 목적으 로 지역 내에서 시행하는 전략이다(World Health Organization; [WHO], 1994). 지역사회기반 중재는 지 역사회의 시설과 자원을 최대한으로 이용하고 클라이언 트 본인이 살고 있는 지역사회 안에서 받게 되는 중재이 므로 비용 및 인력을 절감할 수 있다. 또한 병원에서의 재원기간의 감소와 독립적인 일상생활활동 및 사회참여 자로서의 역할 복귀의 도움을 준다(Enerby & Wade, 2001). 이러한 지역사회기반으로 한 치료는 작업치료사, 물리치료사, 언어치료사, 간호사 등이 팀으로 치료 및 활 동을 하고 이 중 작업치료사는 독립적인 일상생활을 위 한 치료 프로그램, 집안 환경의 평가 및 개조, 그리고 필 요한 보조도구를 제공하는 중대한 역할을 한다(Wood & Hewer, 1996). 지역사회에 거주하는 치매 환자와 보호 자를 위한 방문 작업치료의 목적은 독립적인 일상생활의 유지 및 증진, 사회생활 참여도를 높여 삶의 질을 향상시 키는 것이므로 작업치료는 다양한 전략적인 방법을 사용 하여 삶의 질을 향상시키고 보호자의 부담감을 줄여주는 방법을 제시하고 있다(Gitlin et al., 2008; Gitlin, Winter, Dennis, Hodgson, & Hauck, 2010).

    현재 사용되고 있는 지역사회기반 중재는 치매 환자가 지역사회의 독립적인 일상생활을 위한 참여 및 보호자의 부담감을 줄여주기 위한 효과적인 중재이지만 국내에서 지역사회기반 중재 안에서 실시된 작업치료에 관한 질적 수준이 높은 중재관련 실험논문이 부족할 뿐만 아니라 질적인 연구도 많이 부족한 실정이다.

    따라서 본 연구에서는 질적 수준이 높은 연구만을 사 용하여 체계적 고찰을 하고 이를 통하여 치매 환자를 대 상으로 한 지역사회기반 중재에 대한 효과의 근거를 제 시하고자 한다. 또한 추후 지역사회기반 중재방법 및 효 과를 제시하고 작업치료 안에서 사용할 수 있는 질적 서 비스를 충분히 제공하고자 한다. 또한 지역사회기반 프 로그램의 개발 및 연구에 도움을 주고자 한다.

    Ⅱ.연구 방법

    1.연구 대상 및 자료 수집 방법

    논문 검색은 2007년부터 2017년까지 게재된 연구로 RISS, Pubmed, Google Scholar 데이터베이스를 사용 하였다. 지역사회기반 중재는 가정 또는 지역사회에 거 주하는 환자를 대상으로 하는 중재로 정의하여 문헌을 검색하였다. 검색어는 “Dementia” OR “Alzheimer” OR “Dwelling-adult” AND “Home-based” OR “Homebased intervention” OR “Community-based” OR “Community-based intervention” AND “RCT” OR “Randomized”를 사용하여 2인의 연구자가 문헌을 검색 하였다. 1차 검색을 통해 총 375편의 논문이 검색되었 다. 이중 5편의 연구가 중복으로 검색되었고 연구의 제목 과 초록을 검토하여 341편의 논문이 제외대상으로 제외 되었다. 2차 검색을 통해서는 배제기준을 적용하여 20편 의 논문이 제외되어 총 9편 논문의 전문을 검토하였다 (Figure 1).

    2.대상논문의 선정기준

    1)대상 논문의 선정기준

    • (1) 연구의 설계는 RCT로 실험군과 대조군을 무작위 로 나눈 연구

    • (2) 치매를 가진 지역사회에 거주하는 노인을 대상으 로 한 연구

    • (3) 치매노인 및 보호자를 대상으로 한 연구

    • (4) “Community-based” 또는 “Home-based”와 관련된 중재가 포함된 연구

    • (5) 원문이 영어로 된 논문

    2)대상 논문의 배제기준

    • (1) 연구의 대상자가 지역사회에 거주하지 않는 대상 자가 포함된 연구

    • (2) 치매 보호자만 대상자인 연구

    • (3) 지역사회기반 중재를 사용하지 않은 연구

    • (4) 포스터, 학위논문, 평가도구의 타당도와 신 뢰도에 관한 연구

    3.연구의 질적 평가

    연구의 질적 평가는 Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scale을 사용하였다(Tooth, McCluskey, Hoffmann, McKenna, & Lovarini, 2005). PEDro scale은 총 10개의 내부 타당도 항목으로 연구의 질적 평가를 할 수 있는 도구이 다. 각 항목에 ‘예’ 또는 ‘아니요’를 적용해서 1에서 10등급으 로 나타낸다(Table 1). PEDro 점수는 본 연구의 두 명의 연구자가 독립적으로 점수를 계산하였고 점수가 다를 시 의견을 상의하여서 결정하였다. 각 논문별 PEDro 점수는 Appendix 1에 제시하였다.

    4.근거제시 방법

    본 연구에서 사용된 근거 제시방법은 Patient, Intervention, Comparison, Outcome (PICO)이다. PICO방법은 체계적으로 근거를 정리하는 방법 중 하나이 다. PICO의 틀은 대상자(patient), 중재(intervention), 대조군(comparison), 결과(outcome) 순으로 나열하였 다(Cozzolino, 2008)(Appendix 1).

    Ⅲ.연구 결과

    1.연구근거의 질적 수준

    Arbesman, Scheer와 Liverman(2008)이 제시한 질 적 근거 수준 분석모델을 통해 분석한 결과 해당하는 연 구 모두 분석모델 수준Ⅰ에 해당하는 무작위 임상실험설 계 연구(Randomized Controlled Trial; RCT)로 전반 적인 근거수준이 높음을 알 수 있다.

    2.연구 대상자

    9개의 논문에서 참여한 대상자를 유형별로 분석 한 결과, 대상자는 총 3가지로 분류되었으며 치매 (또는 알츠하이머, 재가노인), 치매환자와 보호자, 치매환자와 배우자 등을 포함한다. 지역사회기반 중재를 사용한 대상자를 분석한 결과 치매(또는 알츠하이머, 재가노인)만을 대상으로 한 연구는 5 편(55.5%)으로 가장 높았으며 치매환자와 보호자 를 대상으로 한 연구가 3편(33.3%)으로 그 뒤를 따르고 있다. 치매환자와 배우자를 대상으로 한 연 구는 1편(11.2%)을 차지하였다(Table 2).

    3.중재방법 사용 빈도 및 결과 대한 분석

    1)중재방법 사용 빈도

    9편의 논문에서 사용된 지역사회기반으로 한 중재의 사용빈도와 종류를 살펴보면, 운동 프로그램을 중재로 사용한 논문이 3편(33.4%)으로 가장 높았으며, 교육 2 편(22.2%), 나머지 중재는 각각 1편(11.1%)에서 사용 되었다. 또한 중재방법은 인지, 운동 중에 하나에 관련한 단편적 중재를 한 경우와 2가지 이상의 중재를 한 복합적 인 중재 2가지의 경우로 나뉘었다. 본 연구에 포함된 9편 의 논문 중 단편적인 중재를 실시한 논문은 7편(77.6%), 복합적인 중재를 실시한 논문은 2편(22.2%)으로 조사 되었다(Table 3).

    2)중재 결과 분석

    (1)운동 프로그램

    치매환자에게 운동은 인식과 행동의 기능을 개선해 줄 뿐만 아니라 의존성 및 장애 수준을 감소시킬 수 있다 (Singh, 2002). 또한 가정기반 운동 프로그램은 비용을 줄여주고 장기적인 수행을 하는데 있어서는 실용적이다 (Kamide, Shiba & Shibata, 2009). Kamide, Shiba와 Shibata(2009)의 연구에서는 가정기반 운동프로그램 중 재를 실시하여 가정에 거주하는 여성노인을 대상으로 일 주일에 3번 1시간씩 총 6주 동안 진행하였다. 그 결과 중재 후 모두 운동영역에서 유의미한 향상을 보였으며 특 히 균형감각에서 유의미한 향상을 보였다. Vreugdenhil, Cannell, Davies, & Razay(2012)의 연구에서는 알츠하 이머 치매환자를 대상으로 지역사회 기반 가정 운동프로 그램을 총 2주동동안 진행하며 4개월 후에 추적조사를 실시하였다. 가정 운동프로그램은 상지 및 하지의 근력, 균형 훈련 등을 실시하였다. 대조군과 비교하였을 때 4개 월 추적조사에서 인지 및 이동성에 유의미한 향상을 보였 으며 수단적 일상생활활동(Instrumental Activities of Daily Living: IADL)의 향상을 보였다. Maki 등(2012)의 연구에서 지역사회에 거주하는 노인을 대상으로 일주일에 1번 90분 동안 총 12주에 걸쳐 걷기 프로그램 중재를 실시하였다. 걷기 프로그램은 운동프로그램의 한 부분으 로 대조군과 비교해본 결과 중재 후에 전두엽과 관련된 기능, 삶의 질, 사회적 상호작용 및 운동 기능에 모두 유의 미한 향상이 있음을 보였다.

    (2)교육

    치매 환자의 행동 문제를 다루는 지역 사회 기반 교육 프로그램은 간병인의 능력을 효과적으로 향상시키고 환자 의 행동 문제를 감소시킨다(Farran et al., 2007). Huang 등 (2013)의 연구에서 교육 프로그램은 간병계획을 알려 주고 행동문제를 위한 긍정적 강화 전략을 제공하였다. 일주일에 1번씩 2번, 2주 동안 치매로 진단받고 지역사회에 거주하는 65세 이상 노인에게 교육 프로그램 중재를 실시하 였고, 추적조사를 3개월, 6개월 후에 실시하였다. 중재 결과 보호자의 준비성, 능력과 자기 효능감이 유의미하게 향상된 것을 보였으며, 환자의 신체의 공격적 행동이 감소했 음을 알 수 있다. Laakkonen 등(2016)의 연구에서는 치매 환자 및 그들의 배우자를 대상으로 1주에 1번 4시간씩 총 8주 동안 자기 관리 프로그램 중재를 실시하였다. 자기 관리 프로그램 중재는 그룹으로 실시하며 자신의 경험을 나누기, 자신의 한계를 되돌아보기, 동료를 지지하기 등의 교육으로 구성되어 있다. 그 결과 대조군과 비교해 보았을 때 배우자의 신체적 구성요소는 향상하는 결과를 보였지만, 정신적 요소는 대조군과 실험군의 차이가 없는 경향을 보였 다. 하지만 9개월의 추적조사를 한 결과 정신적 요소가 긍정적으로 향상된 모습을 볼 수 있었다.

    (3)작업치료

    작업치료란, 환자의 일상생활활동(Activities of Daily Living; ADL)을 수행하는 능력을 향상시키고, 독 립성과 사회활동의 참여를 증진시키며 보호자의 능력 감 각을 증진시킴으로서 보호자의 부담을 줄여 줄 수 있는 중재를 말한다(Graff, Vernooij-Dassen, Hoefnagels, Dekker, & de Witte, 2003). Graff 등(2007)의 연구 에서는 초기에서 중기 치매로 진단받은 65세 이상 노인 을 대상으로 보상적 기법 및 환경적 전략을 사용하여 작 업치료를 실시하였다. 작업치료 중재를 실시하여 삶의 질, 기분, 건강상태 등 3개의 측면에 대해 1시간씩 10회, 총 5주에 걸쳐 중재를 하였고, 실험군의 보호자에게는 효 과적인 감독 방법, 문제해결법 그리고 환자가 사회 참여 를 유지하기 위한 대처 방법을 교육하였다. 그 결과 대조 군과 비교했을 때 실험군의 삶의 질, 기분, 건강상태에서 모두 유의미한 향상을 보였다. follow-up 12주후에도 여전히 종속변수들이 향상했다는 결과를 가졌다.

    (4)Video-tape 운동

    Video-tape 운동은 비디오를 보여주면서 신체적인 운동을 하는 중재이다. 이는 운동을 수행하는 방법에 대 한 정확한 시각적 가이드라인을 제공해주며 음악 및 구 두 교육이 운동 중에 동기 부여를 줄 수 있는 중재이다 (Vestergaard, Kronborg, & Puggaard, 2008). Vestergaard, Kronborg와 Puggaard(2008)의 연구에 서는 75세 이상의 개인 공공주택에 거주하는 여성 노인 을 대상으로 Video-tape 운동 중재를 실시하였다. Video-tape 운동 중재를 하면서 신체적 및 기능적 능력 과 삶의 질을 알아보는데 일주일에 3번 26분씩, 총 5개 월 동안 실시하였고 중재는 비디오를 시청하면서 운동을 하기, 책을 보면서 몸으로 묘사하기 등으로 이루어져 대 상자에게 실시되었다. 중재의 효과는 신체적 및 기능적 능력에서 유의미한 효과를 보였다.c

    (5)Care of Persons with Dementia in their Environments (COPE) 프로그램

    COPE 프로그램은 치매 환자 및 보호자의 안녕을 위해 서 환자의 신체 기능과 삶의 질을 지지하기 위한 비 약물 학적, 생체 행동적 접근법이다. COPE 프로그램은 평가 및 보호자교육과 훈련을 실시하고, 환자에게 문제해결방 법, 의사소통, 활동에 환자가 참여할 수 있게 하거나 업무 를 간단히 수행할 수 있도록 훈련을 실시한다(Gitlin, Winter, Dennis, Hodgson & Hauck, 2010). Gitlin 등 (2010)의 연구에서는 치매환자와 보호자를 대상으로 4 개월 동안 10번에 걸쳐 COPE프로그램 중재를 실시하였 다. COPE프로그램에서는 환경수정 작업치료, 간병인의 건강에 관련된 정보, 환자의 운동법 및 문제해결방법 등 의 중재를 실시하였다. 중재 후 대조군과 비교를 해봤을 시 환자는 기능적 의존성과 수단적 일상생활활동의 의존 성이 줄어드는 모습을 보았다. 하지만 활동에 종사하는 것은 향상된 모습을 보였다. 환자 보호자는 그들의 안녕 과 활동할 때의 자신감이 향상하는 모습을 보였다.

    (6)인지 프로그램

    인지 프로그램은 여러 영역에 걸친 통합된 인지 자극 을 포함하는데 인지, 언어, 집행 기능, 기억 과 인지 재활 이 포함되어있다. 본 연구에서 포함된 다 영역 인지 프로 그램은 운동치료, 회상치료, 미술치료, 원예치료와 음악 치료로 구성되어있다(Clare, Wilson, Carter, Roth, & Hodges, 2004). Kim 등(2016)의 연구에 따르면 알츠 하이머 치매를 가진 환자를 대상으로 1주에 5번, 1시간 씩 총 6개월 동안 다영역 중재를 진행하였다. 그 결과 대 조군과 비교해 보았을 때, 인지기능에 유의미한 향상이 있는 것을 알 수 있었다. CDR(Clinical Dementia Rating)의 변화는 없었지만 집단으로 하는 활동에 대해 서 유의미한 향상을 보였다. 또한 6개월 후 추적조사에 따르면 실험군 알츠하이머 환자의 보호자는 삶의 질 영 역에서 유의미한 향상이 있었다.

    4.종속변수 영역 분석

    본 연구에서 분석한 9편의 논문 각각의 종속변수들을 살펴보고 종속변수의 집단 간 유의미한 차이 및 중재의 유의미한 효과는 Appendix 1에 추가로 제시하였다.

    1)치매노인 종속변수 영역

    치매노인이 대상자로 포함된 9개의 논문에서 지역사 회기반 중재의 효과를 평가하기 위해 한 가지 이상의 평 가도구 영역을 두어 평가를 하였다. 가장 빈번한 영역은 신체적(physical)영역이 16개(55.2%)를 차지하였고 인지(cognitive)영역, 삶의 질(quality of Life)영역 4개 (13.8%)로 그 뒤를 이었다. 심리적(psychological)영 역이 3개(10.3%)이며 나머지 평가도구 영역은 각각 한 번씩 적용되어 표로 제시하였다(Table 4).

    2)보호자 및 배우자의 종속변수 영역

    치매노인의 보호자 및 배우자가 대상으로 포한된 3개 의 논문에서 지역사회기반 중재의 효과를 평가하기 위해 한 가지 이상의 평가도구 영역을 두어 평가를 하였다. 가 장 빈번한 영역은 삶의 질(quality of Life)영역 2개 (20.0%)였으며 나머지 평가도구 영역은 각각 한 번씩 적용되어 표로 제시하였다(Table 5).

    5.중재를 실시한 전문가에 대한 분석

    9개의 논문에서 중재를 실시한 전문가를 유형별로 분 석한 결과, 총 5가지로 물리치료사, 작업치료사, 간호사, 의료종사자, 언급되지 않음 등을 포함한다. 각 논문은 전 문가들이 팀을 이루어서 치료를 실시했기 때문에 9편의 논문편수보다 많은 15명의 전문가들이 나왔다. 실시한 전문가는 물리치료사가 5개(33.2%)로 가장 많이 중재 를 실시한 전문가였고 작업치료사 및 간호사는 유형이 4 개(26.7%)로 그 뒤를 이었다. 의료종사자와 전문가가 구체적으로 언급되지 않은 경우는 1개(6.7%)씩 가장 낮 은 빈도수를 보였다(Table 6).

    Ⅳ.고 찰

    본 연구에서는 치매 환자에게 지역사회기반의 중재가 미치는 영향을 알아보고자 지역사회에 거주하고 있는 치 매 환자 및 보호자를 대상으로 지역사회 기반 중재를 적 용한 RCT 9편을 분석하였다.

    본 연구는 질적 수준이 높은 Level 1수준의 RCT만을 선정하였기 때문에 논문 근거의 질적 수준이 높다는 것 을 알 수 있다.

    연구의 대상자를 살펴보면 치매 환자를 대상으로 한 논문이 가장 많은 것을 알 수 있다. 이는 검색 대상자를 보호자보다 환자를 중심으로 찾아보았기 때문이라고 설 명할 수 있다. 따라서 논문의 대상자 분류는 치매, 치매와 보호자, 치매와 배우자 등으로 나타내어지고 있다. 치매 는 인지기능의 손상으로 인해 점점 퇴화 되므로 독립적 인 일상생활 수행에 장애를 초래한다. 그로인해 치매 환 자는 혼자 살기보다는 가족과 같이 살며 가족 및 보호자 의 보호를 필요로 한다(Jung & Han, 2013). 최근 많은 연구들에서도 치매환자 뿐만이 아닌 보호자 및 가족까지 중요하게 다루고 있다. 따라서 보호자가 얼마나 치매를 이해하는지, 보호자의 부담감은 어떠한지 등의 보호자를 대상으로 한 고찰 또는 질적 수준 높은 연구도 행해져야 할 필요성이 있다.

    분석한 연구들의 중재를 조사해본 결과, 신체적, 인지 적 영역 등 하나의 영역 안에서의 중재를 하는 단편적 중 재와 2가지 영역의 중재를 다루는 복합적 중재 2가지로 나뉘게 된다. 빈도는 단편적 중재가 많았으며 그 중에서 는 운동프로그램의 빈도가 가장 많은 것을 확인하였다. 하지만 작업치료사가 중재 실시자로 포함된 연구에서는 단편적 중재 연구 2가지, 복합적 중재 연구 2가지로 구성 되어있다. 이중 단편적 중재는 Graff 등(2007)의 연구, Laakkonen 등(2016)의 연구에서 실시되었지만 복합적 중재는 Gitlin 등(2010)의 연구, Kim 등(2016)의 연구 에서 실시되었기 때문에 최근에는 복합적 중재에 작업치 료사가 많이 참여한다는 것을 알 수 있다. 또한 중재자가 총 논문편수보다 빈도가 더 높게 나왔는데 이는 중재를 실시할 시 의사, 간호사, 작업치료사, 물리치료사 중 한 분야의 전문가만이 중재를 하는 것이 아니라 다양한 분야 의 전문가들이 팀 접근을 통하여 중재를 실시하였기 때문 일 것으로 사료된다. 치매환자에게 약물치료를 실시하였 을 때 효과는 약 1년을 지연시킬 수 있는 정도의 상태이 기 때문에 약물치료보다는 의사, 간호사, 작업치료사, 물 리치료사, 심리학자 등의 팀 접근 방법이 필수적이라는 연구결과와 같은 맥락을 가진다(Ko, Hwang, Park, Chae, & Yoo, 2010).

    본 연구에서 분석한 9편의 논문 결과들은 신체적, 인 지적, 삶의 질, ADL 등의 영역에서의 효과를 볼 수 있었 으며 지역사회기반 중재가 다양한 영역에서의 효과가 있 음을 보여준다. 이를 통해 치매환자에게 지역사회기반 중재가 의미가 있음을 알 수 있다. 하지만 각 논문의 효과 에서 어떠한 중재가 치매환자에게 가장 효과가 좋았는지 는 중재 영역별 사이의 프로토콜이 제시되어 있지 않기 때문에 알 수 없었다.

    본 연구는 지역사회 중재가 국내가 아닌 국외라는 점에 서 문화적 차이가 있을 수 있기 때문에 중재를 실시하는 배경적 차이로 국내 실정에 맞지 않는 중재일 수 있으며, 분석한 논문 중 작업치료사가 중재자의 역할을 하는 논문 이 2편으로 상대적으로 적어 제한점을 지닌다. 또한 지역 사회에 거주하는 대부분 치매 환자가 경도 및 중등도이지 만 연구 검색에 치매 수준을 나누지 않았고 연구의 효과에 대한 체계적인 프로토콜이 없기 때문에 중재 효과에 대한 해석을 동일하게 하기 어렵다. 그러므로 추후 연구에서는 치매 수준에 따른 지역사회 중재에 관한 연구 및 중재 효 과에 대한 프로토콜 개발도 필요할 것이다.

    Ⅴ.결 론

    본 연구는 치매환자에게 지역사회기반 중재의 근거를 제시하기 위한 것으로 최근 10년 간 치매환자에게 지역 사회기반 중재를 했을 시 나오는 효과에 대해서 체계적 고찰 방법을 사용하였다. 중재 종류는 총 6가지로 분류되 었으며 운동프로그램과 교육 프로그램의 사용 빈도수가 높았다. 또한 단편적 중재가 복합적 중재보다 많이 실시 되었다는 것을 알 수 있다. 복합적 중재를 사용한 경우 모두 작업치료사가 포함되어있고 작업치료사가 중재를 실시한 논문 4편(44.4%) 중 최신 2편(22.2%)안에 속 하여 앞으로 작업치료에서 신체, 인지, 삶의 질 등을 같이 복합적으로 다루는 중재가 발전 되어야 할 것으로 보인 다. 치매 환자의 수가 증가하고 사회적 비용부담으로 지 역사회에 거주하는 노인이 많은 것을 고려하였을 때 앞 으로 치매 환자에게는 지역사회기반 중재가 더욱 강조될 것으로 보인다. 또한 본 연구의 결과에서 보았듯이 지역 사회기반 중재는 치매환자의 운동, 인지, 삶의 질, 일상생 활활동영역에서 모두 효과적임을 알 수 있다. 그러므로 작업치료사는 지역사회에서의 참여 및 치매환자, 보호자 의 삶의 질에 대한 중요성을 인식하고 지역사회 기반 중 재 전문가로서 각 나라에 적합한 중재 방법, 중재의 빈도 및 기간 등에 대한 연구를 더욱 시행하여야 할 것이다. 본 연구는 치매환자에게 지역사회기반 중재가 긍정적인 영향을 미친다는 근거를 제시하였으며 이를 근거로 다양 한 지역사회기반 중재를 사용하여 치매 환자들의 지역사 회에서의 참여를 높이고 적절한 중재 효과의 프로토콜을 제시할 수 있을 것이다.

    Figure

    JKSOT-25-87_F1.gif

    The Search Process

    Table

    PEDro Scale for Quality Assessment

    Types of Participation N(%)

    Type of Intervention on Community-Based Rehabilitation N(%)

    Dementia’s Dependent Variable Area N (%)

    Care-Givers and Spouse’s Dependent Variable Area N (%)

    A Specialist Practiced the Intervention N(%)

    Characteristics of Included Studies

    ABID: Agitated Behaviors In Dementia scale, ADAS-Cog: Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive Sub-Scale, CDR: Clinical Dementia Rating Scale, CDT: Clock Drawing Test, CSD: Comeil Scale for Depression, Dqol: Dementia Quality of Life Instrument, DSST: Digit-Symbol Substitution Test, EQ: health-related quality-of-life, FIM: Functional Independence Measure, GDS: The Geriatric Depression Scale, GHQ-12: General Health Questionnaire, K-MMSE: Korean-Mini-Mental State Examination, Mob-T: Mobility-tiredness score, LSA: Life-Space Assessment, MCS: Mental health Component Summary, PAB: Physically Aggressive Behavior, PCI: Perceived Change Index, PCS: Phsical Component Summary, PMS: The Pearlin Mastery Scale, QOL AD: Quality of Life-Alzheimer's Disease, SCQ: Sense of Competence Questionnaire, TMIG-IC: Tokyo Metropolitan Institute of Gerontology Index of Competence, TMT: Trail-Making Test, TUG: Timed Up and Go Test, YKSST: Yamaguchi Kanji-Symbol Substitution Test, S-R health: Self-Rated health, VF: Verbal Fluency,
    *An effective item after intervention or compare with comparison

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