Journal Search Engine
Search Advanced Search Adode Reader(link)
Download PDF Export Citaion korean bibliography PMC previewer
ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.27 No.4 pp.15-29
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2019.27.4.02

Systematic Review of Occupational Therapist’s Home-based Intervention for Stroke Patients

Young-Myoung Lim*, Tae-Hyun Cha**
*Dept. of Occupational Therapy, The Graduate School of Konyang University, Doctor’s Course
**Dept. of Occupational Therapy, College of Medical Science, Konyang University, Professor

Corresponding author: Cha, Tae-Hyun (taehyun@konyang.ac.kr/Dept. of Occupational Therapy, College of Medical Science, Konyang University)
30/01/2019 13/09/2019 13/10/2019

Abstract

Objective:

In this study, a systematic review of overseas literature of the methods and effects of home-based interventions conducted by occupational therapists in the home environment of the stroke patients was applied.


Method:

Data searches were conducted using the MEDLINE, CINAHL, and Pubmed databases. A total of 13 studies were included in the final analysis. Based on the research included in the analysis, the data were extracted and analyzed systematically by applying a Risk of bias assessment and the PICO method.


Result:

In the 13 studies included in the analysis, occupational therapists were involved in home-based interventions. Occupational therapists in home-based interventions consisted of individual intervention and multidisciplinary rehabilitation teams. The occupational therapist has a role in selecting and improving the daily living, meaningful activities, and goal activities of stroke patients against the background of their home environment.


Conclusion:

In the home-based intervention of stroke patients, occupational therapists are mostly applying client-centered intervention to facilitate activity and participation. It is expected that this study can be used as evidence for the role of occupational therapists in applying home-based intervention appropriate for domestic circumstances.



뇌졸중 환자를 위한 작업치료사의 가정 기반 중재에 관한 체계적 고찰

임 영명*, 차 태현**
*건양대학교 일반대학원 작업치료학과 박사과정
**건양대학교 의과학대학 작업치료학과 교수

초록

목적 :

본 연구는 뇌졸중 환자가 거주하고 있는 가정환경에서 작업치료사가 실시하는 가정 기반 중재의 방 법과 효과에 대하여 국외 연구들을 중심으로 체계적 고찰을 실시하고자 한다.


연구방법 :

자료 검색을 위해 MEDLINE, CINAHL, Pubmed의 데이터베이스를 사용하여 관련된 연구를 검색하였다. 최종 분석에 포함된 연구는 총 13편이었으며, 분석 대상에 포함된 연구를 바탕으로 비뚤림 평가와 PICO 방법을 적용하여 자료를 추출하고 분석하여 체계적으로 정리하였다.


결과 :

분석 대상에 포함된 13편의 연구에서는 작업치료사가 가정 기반 중재에 참여하고 있었다. 가정 기 반 중재에서 작업치료사는 단독으로 개입하는 중재 혹은 다학제 재활 팀에 구성되어 중재가 이루어지고 있었다. 작업치료사는 가정환경을 배경으로 뇌졸중 환자의 일상생활, 의미 있는 활동 그리고 목표활동을 선정하고, 이를 개선하기 위한 역할을 수행하고 있었다.


결론 :

뇌졸중 환자의 가정 기반 중재에서 작업치료사는 대부분 활동 및 참여영역을 촉진시키기 위해 대상 자 중심의 중재 방법을 적용하고 있었다. 본 연구를 통하여 국내 실정에 적합한 가정 기반 중재를 적용 하기 위해 작업치료사의 역할에 대한 근거로 활용될 수 있을 것으로 기대한다.



    Ⅰ. 서 론

    뇌졸중은 전 세계에서 세 번째로 흔한 사망 원인이며, 동시에 두 번째로 가장 흔한 기능 장애의 원인이 되는 질 환이다(WHO, 2003). 뇌졸중의 발병률은 증가한 반면, 사망률은 감소하여 장애를 가진 사람들이 증가하고 있다 (Aydin et al., 2016;Internet Stroke Center, 2018). 뇌졸중 발병 이후 장애 발생은 경증이 35.8%, 중등도 33.3% 그리고 중증은 30.9%로 보고되고 있으며, 이는 재활의 필요성을 강조하고 있다(Feigin, Lawes, Bennett, & Anderson, 2003).

    뇌졸중 환자의 조기 재활 개입은 회복 과정을 촉진 시키고, 기능 장애를 최소화할 수 있다(Stroke Unit Trialists’ Collaboration, 2007). 그러나 대부분의 뇌 졸중 환자는 다양한 기능 장애와 고통을 앓고 있음에도 의료시설에서 자신의 가정환경으로 복귀하고 있으며, 이 후 지속적인 재활 서비스를 제공받지 못한 채로 가정환 경에서 생활하고 있다(Chuang, Wu, Ma, Chen, & Wu, 2005). 지역사회에서 장기간의 재활 치료가 필요한 환 자의 수요는 증가하고 있는 반면에 이용 가능한 자원은 미비한 수준이다(Popescu, Burdea, Bouzit, & Hentz, 2000). 또한 지역사회 기반의 공중 보건 재활 서비스를 이용하는 뇌졸중 환자의 수도 미비한 수준이다(Kim & Cho, 2013;Yi, Han, Lee, & Ha, 2015).

    작업치료사는 재활 팀의 구성원으로 운동 능력 장애 및 인지 장애가 있는 뇌졸중 환자를 회복시키기 위해 핵 심적인 역할을 수행하고 있다(Pollock et al., 2014). 작 업치료는 모든 뇌졸중 환자에게 제공될 수 있으며, 작업 치료 중재 개입을 통해 일상생활 활동의 수행능력 향상 과 악화를 예방할 수 있다(Legg et al., 2007). 이러한 작업치료 중재 개입은 급성기 병원 또는 재가 보호와 같 은 다양한 제도적 환경에서 제공되어야하며, 장기적인 측면으로 의료비용 절감과 기능적인 수행능력을 향상 시 킬 수 있도록 보건 의료 시스템의 변화가 이루어져야한 다(Steultjens et al., 2003).

    작업치료 분야에서는 가정환경에 거주하고 있는 뇌졸중 환자의 재확립(re-ablement) 및 재정착(re-settlement) 과정에 많은 관심을 가지고 있으며, 효과적인 재활 치료 를 제공하기 위해 중점을 두고 있다(Walker et al., 2004). 성공적인 재활을 위해서는 개인의 의미 있는 활 동과 삶의 역할에 따른 참여가 이루어질 수 있도록 개입 이 이루어져야, 잔여 장애뿐만 아니라 퇴원 후 복귀하는 사회적, 물리적 환경에 대한 요인이 고려되어야 한다 (Hillier & Inglis-Jassiem, 2010). 이러한 재활 접근은 뇌졸중 환자가 실제로 거주하고 있는 가정환경에서 실시 하는 것이 더욱 효과적이라고 보고되고 있다(Wade, 2003).

    뇌졸중 환자의 가정 기반 중재와 관련된 선행 연구에 서는 그들이 거주하고 있는 가정환경에서 실질적인 목표 설정과 효과적인 서비스를 제공할 수 있다고 보고하였다 (Enderby & Wade, 2001). 그리고 재활 과정에서 개인 의 의미 있는 활동과 사회적 역할을 수행할 수 있도록 그 들의 요구 사항 파악과 개별화된 접근, 적절한 교육과 인 식 개선이 매우 중요하다고 보고하였다(Vincent et al., 2007). 그러나 국내 방문재활 서비스는 국외 실정에 비 하여 제도적 측면과 재활 인력 등의 문제로 서비스 제공 이 제한적이며, 효과적인 방문재활 서비스를 위해 재활 전문가들에 의한 팀 접근과 근거 중심의 재활 프로그램 개발 및 효과에 대한 추가적인 연구의 필요성이 보고되 었다(Kim, Lee, & Lee, 2010).

    따라서 본 연구는 뇌졸중 환자가 거주하고 있는 가정 환경에서 작업치료사가 실시하는 가정 기반 중재의 접근 방법 및 내용, 효과에 대하여 국외 연구들을 중심으로 체 계적 고찰하고, 효과적인 가정기반 작업치료를 위해 재 활 프로그램과 필요성을 제시하고자 한다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 연구 설계

    기존의 연구들을 포괄적인 문헌 검색 방법으로 분석 대상 연구를 선정하고, 체계적이고 객관적인 과정을 통 하여 연구 결과를 종합하기 위해 체계적 고찰을 실시하 였다. 본 연구는 국외 연구들을 중심으로 뇌졸중 환자가 거주하고 있는 가정환경에서 작업치료사의 가정 기반 중 재의 중재 방법 및 내용, 효과성에 대해 체계적 고찰을 통해 분석하였다.

    2. 자료 수집

    1) 자료 수집 절차 및 자료선정

    본 연구의 자료 수집은 2000년부터 2018년 09월까지 해외 데이터베이스 MEDLINE, CINAHL, Pubmed에 등 록된 연구들을 대상으로 검색을 실시하였다. 주요 검색 용어는 “stroke or cva or cerebrovascular or cerebral vascular” AND “community or home or domiciliary or visits” AND “occupation or activities of daily living or ADL or IADL or activity or participation or education or training or functional training programs or puposeful activity or meaningful activity or intervention or prevention or management” AND “occupational therapy or occupational performance or occupational or rehabilitation or healthcare”으로 검색하였다(Figure 1).

    2) 분석 대상 연구의 선정기준

    (1) Inclusion

    • ① 뇌졸중 환자를 대상으로 가정 기반 중재를 실시한 실험 연구

    • ② 질적 수준 Level Ⅰ(무작위 대조군 실험설계) 해당 하는 실험 연구

    • ③ 영어로 작성 된 연구

    • ④ 원문보기가 가능한 연구

    (2) Exclusion

    • ① 병원 시설에서 외래환자로 통원치료를 실시한 연구

    • ② 작업치료사가 포함되지 않은 연구

    • ③ 비무작위 실험연구, 도서, 학위논문, 리뷰

    3. 비뚤림 위험 평가 (risk of bias assessment)

    분석 대상에 포함된 총 13편을 대상으로 Risk of Bias (RoB)를 사용하여 평가하였다. RoB는 Cochrane collaboration의 Review Manager (RevMan) 5.3 프로 그램을 통하여 무작위 대조군 실험연구의 비뚤림 위험을 평가하는 도구이다. 비뚤림 위험의 평가는 무작위 배정 순서 생성, 배정순서 은폐, 참여자·연구자 눈가림, 결과 평가자 눈가림, 불완전한 결과 처리, 선택적 결과 보고 그리고 타당도를 위협하는 잠재적 비뚤림의 총 7가지 영 역을 평가한다. 비뚤림 위험 수준은 높음(high), 낮음 (low) 그리고 불확실(uncertain)으로 판정한다. 본 연 구에서 RoB 평가는 두 명의 연구자가 독립적으로 실시 하였으며, 의견 불일치 부분을 재논의를 통하여 결정하 였다.

    4. 자료 추출 근거제시 방법

    분석 대상에 포함된 총 13편의 연구들의 자료 추출 방법 은 PICO(Patient, Intervention, Comparison, Outcome) 방법을 적용하여 본 연구의 목적에 맞게 체계적으로 정 리하고 근거를 제시하였다. 분석 대상 연구들의 연구자, 게재년도, 참여 대상자, 중재 유형을 추출하여 정리하였 다. 그리고 실험군과 대조군의 중재 방법 및 내용, 중재 기간, 주요 결과를 추출하고 분석하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 비뚤림 위험 평가

    RoB 평가 결과, 모든 연구에서 순서 생성에 무작위방 법을 적용하여 선택 비뚤림을 최소화했으며, 4편의 연구 에서는 무작위 배정순서 방법에 명확한 기술이 이루어지 지 않았다. 또한 3편의 연구에서는 배정 순서 은폐에 대 한 명확한 방법 및 절차에 대하여 기술이 이루어지지 않 았다. 대상자와 연구자 간의 눈가림은 2편의 연구에서 관 련된 실행 비뚤림에 대하여 불확실한 보고가 이루어졌으 며, 결과 평가자에 대한 눈가림은 2편의 연구에서 눈가림 을 실시하지 않았으며, 2편의 연구에서는 정확한 보고가 이루어지지 않았다. 결측치 또는 계획된 중재 과정에 대 한 정보가 충분하지 않아 불충분한 결과자료와 선택적 보고에서 각 1편씩 불확실한 위험 수준을 보였다. 그 외 비뚤림은 대상자와 연구자 간의 눈가림 또는 결과 평가 자에 대한 눈가림 시행에 대한 어려움으로 인하여 잠재 적 비뚤림이 존재하는 것으로 보고하였다. 최종 분석대 상 연구에 포함된 연구들은 비뚤림 위험도가 낮은 수준 으로 판단되었으며, 가정 기반 작업치료 중재방법 및 결 과 해석에 적절할 것으로 판단되었다(Figure 2).

    2. 분석대상 연구의 일반적 특성

    2000년부터 2018년 9월까지 출판된 연구 중에서 본 연구의 선정기준에 부합된 총 13편이 분석 대상에 포함 되었다. 2000년부터 2010년까지 출판된 연구는 총 6편 이었으며, 2011년 이후에 출판된 연구는 7편으로 더 많 은 연구가 진행되었다. 연구 참여 대상자는 9편의 연구에 서 실험군과 대조군에 10명이 넘는 그룹을 선정 및 배정 하여 중재를 실시하고 있었다. 모집된 대상자의 평균 연 령은 11편의 연구에서 50대에서 70대까지로 고령의 대 상자가 포함되었으며, 이외 2편의 연구에서는 평균 연령 을 보고하지 않았다(Table 1).

    1) 가정 기반 중재의 전문 인력 및 중재 유형

    지역사회에 거주하는 뇌졸중 환자를 대상으로 실시하 는 가정 기반 중재는 총 13편이었다. 작업치료사가 단독 으로 실시하는 중재는 5편이었으며, 이외 8편의 연구들 은 작업치료사와 함께 물리치료, 심리치료사, 언어치료 사, 여가치료사 그리고 코디네이터 등의 다학제 재활 팀 으로 구성되어 중재를 실시하고 있었다. 중재 유형은 대 상자 중심의 중재 접근, 일상생활 활동, 운동 프로그램, 여가활동, CO-OP 접근법, 가상현실 그리고 지역사회 기반 다학제 팀 접근, 조기 퇴원 지원 등이 적용되고 있었 다(Table 1).

    2) 가정 기반 중재에 사용된 평가도구의 범주

    분석 대상에 포함된 13편의 연구에서 결과 측정을 위 해 적용된 평가도구는 ICF 모델의 분류 기준에 따라 분 류하여 제시하였다(Table 2). 신체 구조 및 기능 영역의 평가는 5편(38%)의 연구에서 상지 운동기능, 손 기능, 악력 등의 평가도구가 사용되었다. 활동 영역의 평가는 11편(85%)의 연구에서 일상생활 수행능력, 낙상 및 균 형, 우울, 보행 등의 평가도구가 사용되었다. 참여 영역 의 평가는 11편의 연구에서 사회참여 척도, 뇌졸중 건강 수준, 작업 수행 능력, 상지 운동기능, 운동활동지표 등의 평가도구가 사용되었다. 그리고 프로그램에 대한 만족도, 뇌졸중과 관련된 지식, 자기 효능감에 대한 변화를 알아 보기 위한 평가는 3편(23%)의 연구에서 이루어졌다 (Table 2).

    3. 중재 방법 및 효과

    가정 기반 중재에서 작업치료사가 단독으로 시행하는 중재 방법 및 내용, 효과 그리고 재활 팀으로 구성되어 실시되는 중재 방법 및 내용, 효과에 대해서 정리하여 제 시하였다(Table 3).

    1) 작업치료사가 단독으로 시행하는 중재 방법 및 내용

    작업치료사가 단독으로 시행하는 중재 방법은 클라이 언트 중심으로 설계되어 일상생활 활동 및 작업-기반, CO-OP, 보조도구 그리고 경두개 직류자극과 함께 일상 생활 활동 중재를 실시하는 것으로 나타났다. 클라이언 트의 개별적인 특성과 목표활동 및 의미 있는 활동 그리 고 여가활동 등을 식별하고, 활동에 참여하는 과정에서 발생하는 관련된 문제를 해결하기 위한 중재를 실시하고 있었다. 클라이언트 중심의 중재 접근을 위해 작업치료 사는 클라이언트와 간병인 등과 함께 상호작용하며 협력 관계를 맺고 있었다. 또한 클라이언트의 목표활동을 촉 진시키기 위해 서비스 및 장비 등의 지원이 가능한 기관 과 협력하는 역할을 수행하였다. 이러한 중재 과정에서 작업치료사는 클라이언트가 활동에 참여하는 동안 발생 하는 문제를 해결하기 위해 장벽을 검토하고, 전략 식별, 기술 습득, 물리적 환경수정, 교육 등을 실시하였다. 그리 고 퇴원을 계획하는 단계부터 가정에서 일상생활 수행능 력을 향상시킬 수 있는 보조도구를 통한 훈련과 교육 그 리고 실제 가정환경에서 효과적으로 적용할 수 있도록 실시하고 있었다. 경두개 직류자극 장치와 함께 클라이 언트의 활동을 촉진하기 위한 기능적인 훈련과 병행하는 중재가 실시된 연구도 보고되었다.

    캐나다작업수행능력을 측정한 연구는 총 2편이었으 며, 각각의 연구에서 대조군보다 수행도와 만족도가 유 의한 차이를 보였다(Egan, Kessler, Laporte, Metcalfe, & Carter, 2007;Polatajko, McEwen, Ryan, & Baum, 2012). 일상생활 활동의 수행능력을 측정한 연구는 총 2편이었으며, barthel index는 통계적으로 유의한 차이 를 보였지만, FIM과 NEADL은 그룹 간의 유의한 차이 는 보이지 않았다(Chiu & Man, 2004;Gilbertson, Langhorne, Walker, Allen, & Murray, 2000). 건강수 준의 변화를 측정한 연구에서는 대조군보다 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Egan et al., 2007). 목표 활동 수행의 성과를 측정한 연구에서는 대조군보다 통계 적으로 유의한 향상을 보고하였다(Polatajko et al., 2012). 또한 보조도구 만족도에 대한 결과는 대조군보 다 유의한 차이를 보이지 않았지만, 향상된 점수를 보였 다(Chiu & Man, 2004). 사회참여 수준을 측정한 연구 에서는 대조군과 비교해 개선된 결과를 보였으나, 통계 적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다(Egan et al., 2007). 상지기능을 측정한 연구에서는 대조군보다 유의 한 차이를 보이지 않았지만, 향상된 수준을 보고하였 으며, 쥐기 강도는 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (Mortensen, Figlewski, & Andersen, 2016).

    2) 재활 팀으로 구성된 작업치료사의 중재 방법 및 내용

    작업치료사가 재활 팀으로 구성되어 실시한 중재는 신 체 기능, 인지 기능, 일상생활 활동, 여가 활동 그리고 운 동 학습 이론을 기반으로 한 가상 게임 프로그램 등의 의 미 있는 활동에 중점을 두고 프로토콜에 의해 실시하고 있었다. 재활 팀 구성안에서 뇌졸중과 관련된 정보를 맞 춤식 교육 패키지를 통하여 교육을 실시하고, 개별적인 관심 영역을 식별하고 이를 지원하는 역할을 수행하고 있었다. 그리고 일상생활, 과제 수행을 위한 보조 도구 사용, 인지 그리고 피로 관리 등의 자기 관리에 해당하는 행동을 지원하기 위해 구조화된 계획을 설정하여 중재를 실시하였다. 여가 활동과 참여를 촉진하기 위해 상담 및 자문 위원 역할 그리고 여가에 사용되는 재료 및 도구 그 리고 환경에 적응할 수 있도록 개인적인 능력을 향상시 키기 위해 중재되고 있었다. 또한 퇴원 이후 뇌졸중 환자 의 우울과 불안 증상을 완화하기 위한 연구에서 자기관 리 중재를 시도하고 있었다. 일상생활에서 도구 및 물건 조작, 목욕, 일상 업무 등에 요구되는 상지 기능을 촉진시 키기 위해 맞춤형 가정 운동 프로그램과 로봇 보조 장치 와 함께 손상측의 손목과 손가락의 능동 보조 운동을 실 시하였다. 이 과정에서 운동 프로그램의 수정, 변경 그리 고 활동 및 접근 방법에 대한 교육과 관리는 전화 통화를 통하여 관리되고 있었다.

    재활 팀으로 구성되어 실시한 연구에서는 다양한 평가 가 실시되었으며, 보행 및 균형, 운동 수행 능력, 우울, 전반적인 건강 및 삶의 질 수준 향상, 프로그램 만족도, 운동 활동 지표 등의 변수에 대조군보다 통계적으로 유의 한 차이를 보였다(Desrosiers et al., 2007;Donnelly, Power, Russell, & Fullerton, 2004;Duncan et al., 2003;Standen et al., 2017). 그러나 다른 연구에서는 보헹, 일상생활 활동, 건강 및 삶의 질 수준, 우울, 간병부 담 등의 변수에서 대조군보다 유의한 차이를 보이지 않았 지만, 향상된 점수를 보였다(Desrosiers et al., 2007;Donnelly et al., 2004;Linder et al., 2015;Santana et al., 2017;Taule, Strand, Assmus, & Skouen, 2015). 이외 다른 연구에서는 건강, 우울, 상지기능, 손 기능, 자기 효능감, 뇌졸중 지식 등의 변수에서는 통계적 으로 유의한 결과는 나타나지 않았다(Duncan et al., 2003;Hoffmann, Ownsworth, Eames, & Shum, 2015;Standen et al., 2017;Taule et al., 2015).

    Ⅳ. 고 찰

    대부분의 뇌졸중 환자는 가정환경에서 의미 있는 활동 및 사회적 활동을 수행하고 있으며, 이 과정에서 발생하 는 문제점들은 실제 가정환경을 배경으로 실시하는 가정 기반 중재가 효과적인 것으로 보고되고 있다(Egan et al., 2007). 가정환경을 배경으로 실시하는 가정 기반 중 재는 뇌졸중 환자의 기능향상을 위해 국외에서 다양한 중재적 접근이 이루어지고 있었다. 본 연구는 국외 연구 들을 중심으로 뇌졸중 환자를 위한 가정 기반 중재에 작 업치료사의 접근방법 및 내용, 중재 효과에 대해서 사례 를 공유하고 관련된 근거를 제시하고자 하였다.

    재활 분야에서 실시하고 있는 뇌졸중 환자의 가정 기 반 중재는 작업치료사가 단독으로 시행하는 중재와 작업 치료사가 재활 팀으로 구성되어 중재를 실시하고 있었다. 분석 대상에 포함된 총 13편의 연구 중 작업치료사가 단 독으로 중재를 실시하는 연구는 5편이었으며, 다학제 재 활 팀으로 구성되어 실시한 연구는 8편으로 재활 팀 간의 협력을 통한 중재적 접근이 더 많이 이루어지고 있었다. 작업치료사가 다학제 재활 팀으로 구성되어 실시하는 가 정 기반 중재 연구는 2010년 이후에 활발히 진행되고 있 었다. 이러한 추세는 작업치료사가 다양한 의료 종사자 들과 함께 뇌졸중 환자의 재활을 담당하는 역할을 하고 있는 것을 의미하고 있다. 또한 작업치료사가 포함된 다 학제 재활 팀 접근은 뇌졸중 환자의 일상생활 및 사회적 참여 등에 대한 긍정적인 효과를 기대할 수 있으며, 이는 작업치료사 역할의 중요성을 시사하고 있다(Steultjens et al., 2003).

    뇌졸중 환자의 가정 기반 중재에서 작업치료사 단독으 로 실시하는 중재는 대부분 일상생활 활동, 대상자 중심 의 의미 있는 활동, 여가 활동, CO-OP, 작업 기반 및 수행, 경두개 직류자극, 보조 도구 등에 대한 접근이 이루 어지고 있었다. 그리고 다학제 재활 팀으로 구성되어 실 시하는 중재 접근은 퇴원 후 가정 지지 프로그램, 로봇 및 가상현실 그리고 지역사회 기반 서비스 등의 폭 넓은 중재 접근이 이루어지고 있음을 알 수 있었다. 이러한 중 재 접근은 뇌졸중 환자의 일상생활과 개인적인 활동 등 을 지원하기 위해 중점을 두고 있었으며, 이는 뇌졸중으 로 인하여 장애를 경험하는 사람들에게 매우 중요한 중 재적 구성 요소이다(Legg et al., 2007). 따라서 뇌졸중 환자가 가정환경에서 효과적으로 적응할 수 있도록 가정 기반 중재가 제안되어야 하며, 작업치료를 통하여 회복 을 위한 개입과 기능적 개선이 가능할 수 있음을 시사한 다(Logan, Ahern, Gladman, & Lincoln, 1997).

    클라이언트 중심으로 설계되어 목표활동 및 의미 있는 활동을 개선하기 위한 가정 기반 중재는 일반적인 다학제 재활 팀 접근 또는 작업치료를 실시하는 대조군 보다 작업 수행능력, 수행의 질, 일상생활 수행능력, 보행 및 균형능 력에 통계적으로 유의미한 차이를 보였다(Duncan et al., 2003;Egan et al., 2007;Gilbertson et al., 2000;Polatajko et al., 2012). 또한 다학제 재활 팁 접근의 가정 기반 중재가 의료시설 기반의 중재와 비교하여 클라 이언트와 보호자의 만족도가 통계적으로 높은 것으로 보 고되었다(Donnelly et al., 2004). 이는 가정환경을 기반 으로 실시하는 중재가 뇌졸중 환자의 의미 있는 활동, 일 상생활 활동의 독립성 촉진 및 악화 예방을 개선할 수 있 음을 지지하고 있다(Outpatient, 2003). 또한 수단적 일 상생활, 상지기능, 보조공학 서비스 만족도, 지역사회 참 여 수준에 유의미한 결과를 보이지 않았지만, 향상된 점수 의 결과를 보고하였다(Chiu & Man, 2004;Gilbertson et al., 2000;Mortensen et al., 2016;Polatajko et al., 2012). 이외 작업치료사가 재활 팀으로 구성되어 실시한 8편의 연구에서는 일상생활뿐만 아니라 상지기능, 보행, 균형능력, 우울, 건강 수준, 삶의 질 등의 다양한 영역에서 부분적인 개선의 효과를 보고하고 있었다. 이러한 연구 결과는 작업치료사가 단독으로 시행하는 중재와 다학제 재활 팀 접근의 가정 기반 중재가 뇌졸중 환자에게 긍정적 인 의미를 줄 수 있음을 확인하였다.

    지역사회에 거주하는 뇌졸중 인구의 약 50%는 개인의 의미 있는 활동 및 사회적 고립에 어려움을 경험하는 것 으로 보고되고 있다(Mayo, Wood-Dauphinee, Coˆte, Durcan, & Carlton, 2002). 이를 반영하여 뇌졸중 환자 가 거주하고 있는 가정환경에서 실시하는 의료 서비스는 점차 보편화되고 있는 실정이다(Walker, Sunnerhagen, & Fisher, 2013). Hillier와 Inglis-Jassiem(2010)의 연구에서는 뇌졸중 환자의 가정 기반 중재와 의료시설 기 반 중재를 메타분석을 통하여 분석한 결과, 의료시설 기 반 중재군보다 가정 기반 중재가 일상생활 수행능력에 더 큰 효과를 보였다. 또한 Donnelly 등(2004)은 가정환경 을 기반으로 하는 서비스에 대한 참여 욕구와 만족도는 긍정적인 측면을 보이는 것으로 보고되었으며, 일반적인 의료 시설 보다 클라이언트의 경제적 비용 부담이 더 적 은 것으로 나타났다.

    국내 지역사회 중심 재활의 물리치료 및 작업치료와 같은 재활 서비스에 참여하는 뇌졸중 환자는 31.03% 수 준으로 지역사회에서 적절한 재활이 이루어지지 않고 있 다(Kim & Cho, 2013). 이처럼 지역사회에서 질환 또는 사로고 인하여 어려움을 경험하는 사람들에게 지속적인 재활 치료, 관리를 위한 의료 서비스 및 사회적 기능이 요구되는 실정이다(Yoon, 2011). 전 세계적으로 의료시 설 및 기관 중심의 서비스 체계에서 지역사회를 배경으 로 실시하는 재가 서비스 영역 중심의 체계 변화가 필요 한 시점을 고려하면, 국외 연구들에서 적용된 대상자 중 심의 의미 있는 활동과 목표활동 등의 수행능력을 촉진 시키기 위한 수행전략 식별, 기술 습득, 보조도구, 환경수 정 등의 중재 전략 그리고 재활과 관련된 정보를 교육하 는 역할에 대한 인식이 국내 임상환경과 작업치료사에게 확립되어야 할 것이다(Shin, 2014).

    본 연구의 제한점은 국외 연구들을 중심으로 뇌졸중 환자의 가정 기반 중재에 대한 체계적 고찰이기 때문에 국내 방문재활 서비스 실태를 반영하지 못했다. 또한 국 외 연구들에서 적용된 중재방법 및 내용, 효과 등에 대한 결과를 국내 실정에 반영하고 일반화하기 위한 과정에 어려움이 있을 것으로 사료된다.

    향후 연구에서는 국내 실정에 적합한 가정 기반 중재 를 시도하기 위해 본 연구 결과와 국내 방문재활 서비스 의 중재방법 및 내용, 효과 등을 비교하고 분석하는 연구 그리고 가정 기반의 중재 형태가 안정적으로 제공될 수 있도록 근거 마련과 방향성을 모색하는 연구가 추가적으 로 진행되어야 한다. 또한 국내 실정을 반영하는 가정 기 반 중재 프로그램을 개발하고, 재활분야에서 가이드라인 및 프로토콜 개발을 위한 연구를 통하여 국내 가정 기반 중재가 체계적으로 확산되는데 기여할 것으로 사료된다.

    Ⅴ. 결 론

    본 연구는 뇌졸중 환자의 가정 기반 중재에 대해 알아 보기 위해 국외 연구를 중심으로 체계적 고찰을 실시하 였다. 분석 대상에 포함된 연구들은 작업치료사가 단독 으로 시행하는 중재와 재활 팀으로 구성되어 다학제 재 활 팀 접근을 하고 있었다. 작업치료사의 중재는 대부분 대상자 중심으로 설계되어 중재를 실시하고 있었다. 중 재 유형으로는 일상생활 활동, 의미 있는 활동, 목표활동, 보조도구 그리고 신체적 기능 향상을 위한 연구가 진행 되고 있음을 확인하였다. 가정환경을 배경으로 실시하는 중재는 뇌졸중 환자의 일상생활 활동, 작업 수행능력, 목 표활동 성취, 사회참여 수준 등에 긍정적인 변화를 줄 수 있음을 확인하였다. 따라서 본 연구를 통하여 재활 분야 의 전문 인력과 협력하여 가정 기반 중재를 효과적으로 적용하기 위해 대상자 중심으로 중재 방법을 선정하는 작업치료사의 역할에 대한 근거로 활용될 수 있을 것으 로 기대한다.

    Figure

    JKSOT-27-4-15_F1.gif

    PRISMA Flow Diagram

    JKSOT-27-4-15_F2.gif

    Risk of Bias Graph (Upper) and Summary (Lower)

    Table

    Characteristics of Studies

    Applied Results Measurement Category

    Summary of Included Studies

    Reference

    1. Aydin, T. , Taspinar, O. , Kepekci, M. , Keskin, Y. , Erten, B. , Gunel, M. , ... Mutluer, A. S. (2016). Functional independence measure scores of patients with hemiplegia followed up at home and in university hospitals. Journal of Physical Therapy Science, 28(2), 553-557.
    2. Chiu, C. W. , & Man, D. W. (2004). The effect of training older adults with stroke to use homebased assistive devices. OTJR: Occupation, Participation and Health, 24(3), 113-120.
    3. Chuang, K. Y. , Wu, S. C. , Ma, A. H. S. , Chen, Y. H. , & Wu, C. L. (2005). Identifying factors associated with hospital readmissions among stroke patients in Taipei. Journal of Nursing Research, 13(2), 117-128.
    4. Desrosiers, J. , Noreau, L. , Rochette, A. , Carbonneau, H. , Fontaine, L. , Viscogliosi, C. , & Bravo, G. (2007). Effect of a home leisure education program after stroke: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(9), 1095-1100.
    5. Donnelly, M. , Power, M. , Russell, M. , & Fullerton, K. (2004). Randomized controlled trial of an early discharge rehabilitation service: The belfast community stroke trial. Stroke, 35(1), 127-133.
    6. Duncan, P. , Studenski, S. , Richards, L. , Gollub, S. , Lai, S. M. , Reker, D. , ... Johnson, D. (2003). Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke. Stroke, 34(9), 2173-2180.
    7. Egan, M. , Kessler, D. , Laporte, L. , Metcalfe, V. , & Carter, M. (2007). A pilot randomized controlled trial of community-based occupational therapy in late stroke rehabilitation. Topics in Stroke Rehabilitation, 14(5), 37-45.
    8. Enderby, P. , & Wade, D. T. (2001). Community rehabilitation in the United Kingdom. Clinical Rehabilitation, 15(6), 577-581.
    9. Feigin, V. L. , Lawes, C. M. , Bennett, D. A. , & Anderson, C. S. (2003). Stroke epidemiology: A review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurology, 2(1), 43-53.
    10. Gilbertson, L. , Langhorne, P. , Walker, A. , Allen, A. , & Murray, G. D. (2000). Domiciliary occupational therapy for patients with stroke discharged from hospital: Randomised controlled trial. BMJ, 320(7235), 603-606.
    11. Hillier, S. , & Inglis-Jassiem, G. (2010). Rehabilitation for community-dwelling people with stroke: Home or centre based? A systematic review. International Journal of Stroke, 5(3), 178-186.
    12. Hoffmann, T. , Ownsworth, T. , Eames, S. , & Shum, D. (2015). Evaluation of brief interventions for managing depression and anxiety symptoms during early discharge period after stroke: A pilot randomized controlled trial. Topics in Stroke Rehabilitation, 22(2), 116-126.
    13. Internet Stroke Center. (2018). Stroke Statistics. Retrieved from http://www. strokecenter.org/ patients/about-stroke/stroke-statistics/
    14. Kim, H. J. , Lee, K. H. , & Lee, J. S. (2010). Introduction of home rehabilitation services in long-term care insurance system for the elderly. Korean Society of Occupational Therapy, 18(3), 23-35.
    15. Kim, Y. M. , & Cho, J. S. (2013). Comparison of activities of daily living and quality of life of stroke patients on based CBR. Journal of Rehabilitation Research, 17(3), 273-289.
    16. Landi, F. , & Bernabei, R. (2003). Occupational therapy for stroke patients: When, where, and how?. Stroke, 34(3), 676-687.
    17. Legg, L. , Drummond, A. , Leonardi-Bee, J. , Gladman, J. R. F. , Corr, S. , Donkervoort, M. , ... Sackley, C. (2007). Occupational therapy for patients with problems in personal activities of daily living after stroke: Systematic review of randomised trials. BMJ, 335(7626), 1-8.
    18. Linder, S. M. , Rosenfeldt, A. B. , Bay, R. C. , Sahu, K. , Wolf, S. L. , & Alberts, J. L. (2015). Improving quality of life and depression after stroke through telerehabilitation. American Journal of Occupational Therapy, 69(2), 1-10.
    19. Logan, P. A. , Ahern, J. , Gladman, J. R. F. , & Lincoln, N. B. (1997). A randomized controlled trial of enhanced social service occupational therapy for stroke patients. Clinical Rehabilitation, 11(2), 107-113.
    20. Mayo, N. E. , Wood-Dauphinee, S. , Côté, R. , Durcan, L. , & Carlton, J. (2002). Activity, participation, and quality of life 6 months poststroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(8), 1035-1042.
    21. Mortensen, J. , Figlewski, K. , & Andersen, H. (2016). Combined transcranial direct current stimulation and home-based occupational therapy for upper limb motor impairment following intracerebral hemorrhage: A doubleblind randomized controlled trial. Disability and Rehabilitation, 38(7), 637-643.
    22. Polatajko, H. J. , McEwen, S. E. , Ryan, J. D. , & Baum, C. M. (2012). Pilot randomized controlled trial investigating cognitive strategy use to improve goal performance after stroke. American Journal of Occupational Therapy, 66(1), 104-109.
    23. Pollock, A. , Baer, G. , Campbell, P. , Choo, P. L. , Forster, A. , Morris, J. , ... Langhorne, P. (2014). Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(4). 1-339.
    24. Popescu, V. G. , Burdea, G. C. , Bouzit, M. , & Hentz, V. R. (2000). A virtual-realitybased telerehabilitation system with force feedback. IEEE Transactions on Information Technology in Biomedicine, 4(1), 45-51.
    25. Santana, S. , Rente, J. , Neves, C. , Redondo, P. , Szczygiel, N. , Larsen, T. , ... Langhorne, P. (2017). Early home-supported discharge for patients with stroke in Portugal: A randomised controlled trial. Clinical Rehabilitation, 31(2), 197-206.
    26. Shin, Y. S. (2014). Health and social policy issues and challenges 2014. (Report No. 2014-17). Sejong, KR: Korea Institute for Health and Social Affairs.
    27. Standen, P. , Threapleton, K. , Richardson, A. , Connell, L. , Brown, D. , Battersby, S. , ... Burton, A. (2016). A low cost virtual reality system for home based rehabilitation of the arm following stroke: A randomised controlled feasibility trial. Clinical Rehabilitation, 31(3), 340-350.
    28. Taule, T. , Strand, L. I. , Assmus, J. , & Skouen, J. S. (2015). Ability in daily activities after early supported discharge models of stroke rehabilitation. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 22(5), 355-365.
    29. Trialists, O. S. , & Legg, L. A. (2003). Therapybased rehabilitation services for stroke patients at home. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003(1), 1-70.
    30. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. (2007). Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (review). Cochrane Database of Systematic Review, 4, 1-75.
    31. Vincent, C. , Deaudelin, I. , Robichaud, L. , Rousseau, J. , Viscogliosi, C. , Talbot, L. R. , & Desrosiers, J. (2007). Rehabilitation needs for older adults with stroke living at home: Perceptions of four populations. BMC Geriatrics, 7(1), 1-17.
    32. Wade, D. (2003). Community rehabilitation, or rehabilitation in the community?. Disability and Rehabilitation, 25(15), 875-881.
    33. Walker, M. F. , Sunnerhagen, K. S. , & Fisher, R. J. (2013). Evidence-based community stroke rehabilitation. Stroke, 44(1), 293-297.
    34. Walker, M. F. , Leonardi-Bee, J. , Bath, P. , Langhorne, P. , Dewey, M. , Corr, S. , ... Logan, P. (2004). Individual patient data metaanalysis of randomized controlled trials of community occupational therapy for stroke patients. Stroke, 35(9), 2226-2232.
    35. World Health Organization (WHO). (2003). The world healt report: 2003: Shaping the future. In The world healt report: 2003: Shaping the future. Retrieved from http://www.who.int/entity/whr/2003/en/ whr03_en.pdf
    36. Yi, T. I. , Han, J. S. , Lee, K. E. , & Ha, S. A. (2015). Participation in leisure activity and exercise of chronic stroke survivors using community-based rehabilitation services in Seongnam city. Annals of Rehabilitation Medicine, 39(2), 234-242.
    37. Yoon, T. H. (2011). Inclusion of home-based rehabilitation services in the long-term care insurance - Review on the home-based physical therapy in the OECD -. Korean Journal of Health Service Management, 5(4), 161-175.