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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.28 No.1 pp.137-154
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2020.28.1.10

Factors Affecting Stigma of Schizophrenia: Systematic Review and Meta-Analysis

Chi-Hwan Shin
Korean Association of Occupational Therapists, Editorial Assistant

Corresponding author: Shin, Chi-Hwan (coolguyhwan@naver.com/Korean Association of Occupational Therapists)
29/10/2019 30/12/2019 13/01/2020

Abstract

Objective:

The purpose of this study was to analyze the correlation between the intrinsic stigma experienced by schizophrenic patients and the sociodemographic, psychosocial, and psychiatric factors, and to identify which factors contribute to the intrinsic stigma either negatively or positively.


Methods:

This study included an analysis of the correlation between stigma and other factors in schizophrenic patients from January 1998 to December 2018. As overseas databases, Pubmed, CINAHL (EBSCOhost), and PSYCINFO were used, and the Korean Research Information Sharing Service (RISS) was applied. The international search terms include “schizophrenia” AND “stigma” AND “correlation analysis,” and as domestic search terms, “조현병 또는 정신분열증” 그리고 “낙인 또는 오명” 그리고 “상관관계” were applied.


Results:

The sociodemographic factors showed a moderate correlation between financial level and education. Psychosocial factors were correlated with intrinsic stigma, and in most factors, high correlations were self-efficacy, depression, avoidance of injury, leisure activities, psychological health, quality of life, self-orientation, social relations, and suicide. Psychiatric factors were highly correlated with severity and negative symptoms. In addition, overall consciousness, insight, duration of treatment, and perceived stigma were consistently correlated with consistent results.


Conclusion:

This study examined the correlations among three variables that affect an intrinsic stigma through a meta-analysis. According to the characteristics and experiences of the individuals, various results were shown. Therefore, studies used to analyze and interpret the characteristics of each factor should be actively conducted..



조현병의 낙인(stigma)에 영향을 미치는 요인: 체계적 고찰 및 메타분석

신 치환
대한작업치료사협회 편집간사

초록

목적 :

조현병 환자가 겪고있는 내재적 낙인과 사회인구통계학적, 심리사회적, 정신의학적 요인의 상관성을 분석하고, 그 중 어떠한 요인이 내재적 낙인에 부정적 또는 긍정적으로 기여하는지 확인하고자 한다.


연구방법 :

본 연구는 1998년 1월부터 2018년 12월까지 출판된 문헌 중 조현병 환자를 대상으로 낙인과 다른 요인들의 상관관계를 분석한 연구가 포함되었다. 해외 데이터베이스는 Pubmed, CINAHL(EBSCOhost), PSYCINFO를 사용하였고, 국내는 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service; RISS) 를 사용하였다. 해외 검색어는 “schizophrenia” AND “stigma” AND “correlation analysis”, 국내 검색 어는 “조현병 또는 정신분열증” 그리고 “낙인 또는 오명” 그리고 “상관관계”를 사용하였다.


결과 :

사회인구통계학적 요인은 재정수준, 교육이 중간 수준의 상관관계로 나타났다. 심리사회적 요인은 내재적 낙인과 가장 많은 요인과 상관관계로 나타났으며, 높은 상관관계는 자기효능감, 우울, 손상회피, 레저활동, 심리적 건강, 삶의 질, 자기지향성, 사회적 관계, 자살로 나타났다. 정신의학적 요인은 심각도 와 음성증상이 높은 상관관계를 보였고, 그 외에 전반적 자각, 통찰력, 치료기간, 지각된 낙인이 일관된 결과로 유의한 상관관계를 보였다.


결론 :

본 연구는 메타분석을 통해 내재적 낙인에 영향을 미치는 3가지 변수(사회인구통계학적, 심리사회 적, 정신의학적)에 대해 상관관계를 확인하였다. 개인의 특성과 경험 등에 따라 다양한 결과를 보였고, 그에 따라 각 요인의 성격을 분석하고 해석하는 연구가 활발히 이루어져야 할 것이다.



    Ⅰ. 서 론

    조현병(schizophrenia)은 사고, 느낌, 행동 및 전반적 기능의 장애를 특징으로 하는 만성적인 정신과적 장애이 다. 다양한 증후군을 포괄하는 질병으로써 각기 다른 정 도의 인지, 행동, 지각, 의지에 영향을 받는다. 이는 증상, 일상생활 기술 장애나 사회적 그리고 직업적 장애를 초 래하며 결과적으로 개인의 삶의 질(quality of life)에 큰 영향을 미친다. 많은 문화권에서 조현병 환자는 부정적 태도와 사회적 개념뿐만 아니라 장애 자체로 인한 문제 로 어려움을 겪고 있다(Brohan, Rodney, Sartorius, & GAMIAN-Europe Study Group, 2010).

    조현병 환자의 치료 목표는 적응을 위한 기능과 삶의 질을 회복하는 것이다. 조현병 환자의 삶의 질의 개념은 의료서비스 분야에서 점차 관심이 높아지면서 많은 연구 에서 다양한 요인들의 연관성과 예측 값을 조사한 결과, 가장 중요한 요소는 사회인구통계학적 및 임상적 특성 (예: 결혼상태, 고용상태, 교육기간, 질병발생, 연령, 질 병 지속기간, 치료의 양, 음성 또는 양성 증상)과 통찰력 및 낙인수준으로 나타났다(Domenech et al., 2018;Kim, Lee, Han, Kim, & Lee, 2015;Tolman & Kurtz, 2010;Park, Bennett, Couture, & Blanchard, 2013;Salvill et al., 2016;Shaheen & Amin, 2016).

    낙인은 다른 정신장애 보다 조현병을 가진 환자들 사 이에서 더 널리 퍼지며 인지적 결핍과 삶의 질 감소 사이 의 관계에서 중요한 변수로 작용한다(Świtaj, Wciórka, Smolarska-Świtaj, & Grygiel, 2009). 조현병은 진단 적 증상으로 국한되는 것이 아니라 여러 요인을 통해 낙 인이 수반되는 것으로 나타났으며, 개인적인 특정 경험 과 낙인 수준에 따라 사회적 고립, 제한된 삶의 기회와 도움을 구하는 행동을 지연시키는 것으로 밝혀졌다 (Schulze & Angermeyer, 2003). 이런 상황에서 조현 병 환자는 대처 전략이 감소하고 낙인이 심해지며 수치 심, 죄책감, 분노 및 불신으로 고통받게 되며 심지어 자살 위험에 노출될 수 있다(Eagles, Carson, Begg, & Naji, 2003).

    낙인화 과정은 두 가지 기본 요소, 즉 차이의 인식과 그에 따른 가치의 저하(devaluation)로 구성된다. 더 나 아가 정신질환에서 낙인은 개인적 낙인, 인지된 낙인, 내 재적 낙인(자기 낙인), 구조적 낙인인 4가지 주요 방식으 로 설명된다(Rüsch & Thornicroft, 2014). 개인적 낙 인은 정신질환을 가진 사람들에 대한 개인의 태도와 신 념이며, 편견 및 차별과 관련이 있다. 인식된 낙인은 정신 질환을 앓고 있는 사람들에 대한 다른 사람들의 인식된 태도이다(Griffiths, Batterham, Barney, & Parsons, 2011). 구조적 낙인은 정신질환이 있는 사람들을 의도 적으로 불리하게 하는 정책, 법률 및 헌법 관행에 의한 편견과 차별이다(Pescosolido & Martin, 2015). 내재 적 낙인은 정신질환을 가진 사람들이 다른 사람들의 부 정적인 태도를 받아들인 다음 이들 신념을 내면화하고 적용하는 과정이다(Corrigan, Watson, & Barr, 2006). 구체적으로, 내재적 낙인은 자신의 낙인에 대한 개인적인 경험으로 정의될 수 있으며 자신의 생각과 느낌에 대한 심리적 결과를 포함한다(Sibitz, Unger, Woppmann, Zidek, & Amering, 2011).

    Brohan 등(2010)의 연구에서 조현병을 겪는 사람의 거의 절반(41.7%)이 내재적 낙인을 경험하는 것으로 밝 혀졌다. 또한 Link, Cullen, Struening, Shrout와 Dohrenwend(1989)은 인식된 낙인이나 구조적 낙인은 결국 내재적 낙인으로 해석될 수 있는 것으로 나타났고, Vogel, Bitman, Hammer와 Wade(2013)는 다른 형태 의 낙인으로 인해 내재적 낙인이 더 높아질 수 있다고 설 명했다. 정신질환을 가진 사람들이 자신의 진단과 관련 된 부정적인 고정관념을 인식하고 이러한 고정관념을 내 면화하고 그들 자신에게 적용할 때 내재적 낙인이 발생 한다(Corrigan et al., 2006). 이러한 내재적 낙인은 조 현병 환자의 낮은 자존감과 효능감, 절망, 감소된 동기부 여, 사회적 회피 및 격리로 인한 우울증과 관련이 높고, 결과적으로는 삶의 질에도 큰 영향을 미치는 것으로 알 려져 있다. 따라서 내재적 낙인은 조현병 증상의 회복에 중요한 매개 또는 조절 역할을 하는 것으로 보고되고 있 다(Chan & Mak, 2014).

    내재적 낙인과 조현병 환자의 개인적 특정 경험이나 요인의 관계를 살펴보면 내재적 낙인은 인지기능이 열악 할수록 더 높은 수준의 내재적 낙인과 관련이 있는 것으 로 나타났지만, Lysaker, Roe와 Yanos(2007)의 연구 에서는 내재적 낙인이 좋은 통찰력과 결합될 때만 기능 저하가 예상됨을 발견하였다(Chan, 2017). 증상 수준의 관계에서 Penn, Kohlmaier과 Corrigan(2000)Hill 과 Startup(2013)은 음성증상과 내재적 낙인 사이에 강 한 연관성이 있는 것으로 언급하였지만, Lysaker 등 (2007)의 연구에서는 내재적 낙인이 음성증상과는 관련 이 없었으며 양성증상이 더 높은 관련이 있다고 보고했 다. 또한, 우울증에 큰 영향을 미치며, 개인의 자존감을 약화시킬 수 있으며, 자기 개념에 영향을 줄 뿐만 아니라 자아 성취감과 같은 삶의 목표와 관련된 중요한 능력에 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다(Grant & Beck, 2009).

    하지만 많은 요인에 대한 연관성의 결과가 일관되지 않으며 다소 혼합되어 있다. 내재적 낙인과 여러 요인들 간의 상호작용은 개인의 수준과 환경에서 다양한 차이가 나타날 가능성이 있다. 또한 조현병을 가진 모든 사람이 내재적 낙인을 발전시키는 것이 아니기 때문에 어느 수 준으로 내재적 낙인을 겪는지와 사회적, 심리적 그리고 정신과적인 어떤 요인이 어느 정도 기여되는지를 이해하 는 것이 필요하다. 따라서 본 연구의 목적은 조현병 환자 가 겪고있는 낙인과 상관성을 가진 요인들을 체계적으로 고찰하고, 메타분석을 통해 요인과 내재적 낙인의 상관 관계 크기와 관계를 확인하는 것이다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 연구 설계 및 문헌검색 전략

    본 연구는 1998년 1월부터 2018년 12월까지 출판된 문헌 중 조현병 환자를 대상으로 낙인과 다른 요인들의 상관관계를 분석한 연구가 포함되었다.

    문헌 검색기간은 2019년 8월 7일부터 9월 1일까지 진행되었다. 해외 데이터베이스는 Pubmed, CINAHL (EBSCOhost), PSYCINFO를 사용하였고, 국내는 학술 연구정보서비스(Research Information Sharing Service; RISS)를 사용하였다. 해외 검색어는 “schizophrenia”AND “stigma”AND “correlation analysis”, 국내 검색 어는 “조현병 또는 정신분열증”그리고 “낙인 또는 오명”그리고 “상관관계”를 사용하였다.

    2. 문헌 선정기준

    본 연구의 포함기준은 1) 조현병 환자를 대상으로 한 연구, 2) 낙인과 다른 요인의 상관관계를 분석한 연구, 3) 원문 확인이 가능하며, 영문 또는 한글로 작성된 연구 이다.

    3. 메타분석 방법

    선정된 문헌은 Comprehensive Meta-Analysis 3.0(Biostat, Englewood, NJ, USA) 프로그램을 이용 하였으며, 포함된 문헌 중 크기의 변환이 가능한 통계치 (상관계수 r 등)를 밝히고 있는 연구가 메타분석을 위해 사용되었다.

    1) 통계적 이질성

    통계적 이질성은 인구통계학적, 심리사회적, 정신의학 적으로 분류되어 연구결과에 대한 측정과 신뢰구간의 요 약자료 크기가 통계적으로 서로 다른지를 확인하기 위 해 사용하였다. 통계적 이질성 검정을 위해 Cochran’s Q-test(chi-square test)가 실시되었고, 메타분석에 서 Q의 p값이 0.1보다 낮을 경우 연구들 간에 통계적 이 질성이 있다고 판단한다. 따라서 Q통계의 p값이 0.1보다 높을 경우 고정효과모형(fixed-effect model)을 채택 하였고, 0.1보다 낮을 경우 변량효과모형(randomeffect model)을 채택하였다.

    2) 통합 상관관계 산출

    선정된 문헌의 요인들을 3개의 변인(사회인구통계학 적, 심리사회적, 정신의학적)으로 분류하고 상관관계의 평균크기를 구하였다. 이때 상관계수 값은 낙인의 요인 으로서 영향 정도를 나타내는 것으로 값이 클수록 낙인 요인으로의 영향력도 커진다. 메타분석을 위해 선정된 문헌의 상관계수 r 값을 사용하였고, r보다 더 정규분포 를 따르는 Fisher’s Z 값으로 전환하였다.

    3) 출간오류(publication bias) 검정

    출간오류는 긍정적인 결과를 보인 연구는 그렇지 않은 결과를 도출한 연구보다 많이 검색되고 쉽게 출판되는 경향이 있으므로 왜곡되는 결과의 오류(bias)가 있는지 확인하기 위해 사용되었다. 이를 확인하기 위해 깔대기 점도표법(funnel plot)과 효과크기와 표준오차간에 관계 의 통계적 유의성을 보여주는 Egger’s regression 분석 을 통해 오류를 확인하였다. 또한 오류가 어느 정도인지 파악하기 위해 fail-safe N을 구하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 분석 대상 연구의 선정 과정

    본 연구에서 최초 검색된 문헌 수는 2160편이였다. 중 복 검색을 통해 636편이 제거되었으며, 제목과 초록 검토 를 통해 포함기준에 따라 68편이 선정되었다. 본문검토를 통해 최종적으로 선정된 논문은 20편이었다(Figure 1).

    2. 일반적 특성

    본 연구의 분석에 포함된 20편의 논문에서 포함된 대 상자 수는 총 2,576명(남성 1,383, 여성 1,193명; 평균 128.80)이였다. 연령은 평균 38.52세이며, 발병기간은 평균 17.55개월로 나타났다. 모든 연구의 대상자가 외래 진료나 지역사회 거주자로 나타났다. 직업유무, 교육기 간, 결혼상태는 모든 연구에서 포함하지 않았지만, 포함 된 연구 중 487명이 직업을 가지고 있었고 1,373명이 무직상태였다. 또한 671명이 배우자 또는 동거인이 있었 고 1,439명이 가족과 거주하거나 혼자 생활하였다. 교육 을 받은 경험이 있는 대상자는 전체 중 1,806명으로 나 타났다. 연구된 국가는 북아메리카 1편, 유럽 9편, 아시 아 9편, 오세아니아 1편으로 나타났다.

    내재적 낙인의 평가는 Internalized Stigma of Mental Illness Inventory(ISMI)가 가장 많았고, 그 외 에 Stigma Scale for Mental Illness(SSMI)가 활용되 었다. 증상 평가는 Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS)이 가장 많이 사용되었고, 우울평가는 Beck Depression Inventory(BDI), 삶의 질 평가는 Schizophrenia Quality of Life Scale(SQLS)과 Quality of Life Satisfaction and Enjoyment(Q-LES-Q)가 활용되었다.

    연구에 포함된 문헌의 자세한 내용은 Appendix 1과 같다.

    3. 메타분석 결과

    1) 통계적 이질성 검정

    본 연구에 포함된 문헌의 Q값의 p값은 0.00이며, I-squared는 94.27으로 변량효과모형(random-effect model)이 적합하였다(Table 1).

    2) 상관계수 메타분석 결과

    (1) 사회인구통계학적 요인과 내재적 낙인의 상관관계

    본 연구에 포함된 20편의 문헌 중 5편의 연구에서 인 구통계학적 요인과 내재적 낙인이 분석되었다. 포함된 요인은 나이(age), 교육(education), 재정수준(finances), 결혼상태(marital status), 성별(sex)로 나타났다(Căpăţînă & Micluţia, 2018;Grover, Sahoo, Chakrabarti, & Avasthi, 2017;Guo, Qu, & Qin, 2018;Shin, Joo, & Kim, 2016;Vrbova et al., 2016). 인구통계학적 분석 에 포함된 전체 Z값은 –.068 (CI: -0.21~0.07, p=0.34) 로 유의한 상관성이 없었다. 하지만 Căpăţînă와 Micluţia (2018) 연구의 재정수준이 Z=-.31(CI:-0.13~-3.29, p=0.00)이 유의한 낮은 상관관계를 보였고, Grover 등 (2017) 연구의 교육이 Z=-.37(CI:-0.54~-0.20, p=0.00)로 유의한 중간 상관관계가 나타났다(Table 2).

    (2) 심리사회적 요인과 내재적 낙인의 상관관계

    본 연구에 포함된 20편의 문헌 중 15편의 연구에서 심리사회적 요인과 내재적 낙인이 분석되었다(Aukst- Margetić, Jakšić, Maršanić, & Jakovljević, 2014;Căpăţînă & Micluţia, 2018;Guo, 2018;Hersselonberg, Busschbach, Aleman, & Pijnenbong, 2016;Hill & Startup, 2013;Karakaş, Okanlı, & Yılmaz, 2016;Kim & Jun, 2012;Lien et al., 2018;Olçun & Altun, 2017;Picco et al., 2017;Shin et al., 2016;Tang & Wu, 2012;Timothy, Janelle, & Caponigro, 2014;Vrbova et al., 2017;Vrbova et al., 2018). 심리사회 적 요인은 내재적 낙인과 가장 큰 상관관계를 보였으며, 전체 Z값은 –.17(CI:-0.30~-0.04, p=0.01)으로 낮 은 상관관계와 통계적으로 유의하였다. 심리사회적 요인 은 가족관계(family relations), 레저활동(leisure activity), 거주환경(living situation), 삶의 질(quality of life), 사 회적 관계(social relationships), 불안(anxiety), 우울 (depression), 자살(suicide), 손상회피(harm avoidance), 사회적 차별(social relations), 자기효능감(self-fficacy), 자기존중감(self-esteem), 자기확실성(self-certainty), 자기반사성(self-reflectiveness), 협조적성향(cooperativeness), 새로움 개발(novelty seeking), 잔존율(persistence), 보상의존성(reward dependence), 자기지향성(selfirectedness), 자기초월(self-transcendence), 동기 (motivation), 희망(hope), 신체적 건강(physical health), 심리적 건강(psychological health), 사회적지지(social support), 가족지지(family support)가 포함되었다. 가장 높은 상관관계를 보인 요인은 자기효능감 Z=-.83(CI:-1.12~0.54, p=0.00), 우울 Z=.63(CI:0.49~0.78, p=0.00), 손상회피 Z=.50 (CI:0.35~0.65, p=0.00), 레저활동 Z=-.50(CI:-0.69~-0.31, p=0.00), 심리적 건강 Z=-.57 CI:-0.81~-0.34, p=0.00), 삶의 질 Z=-.55(CI:-0.64~0.46, p=0.00), 자기지향성 Z=-.45(CI:-0.73~-0.17, p=0.00), 사회적 관계 Z=-.57(CI:-0.80~-0.33, p=0.00), 자살 Z=0.56(CI:0.27~0.86, p=0.00)로 나 타났다. 상관관계가 유의한 변수는 메타분석에서 모두 일관된 결과로 나타났다(Table 3).

    (3) 정신의학적 요인과 내재적 낙인의 상관관계

    본 연구에 포함된 20편의 문헌 중 11편의 연구가 포함되 었다(Grover et al., 2017; Hersselonberg et al., 2016;Hill & Startup, 2013;Holubova et al., 2017;Kim & Jun, 2012;Lien et al., 2018;Picco et al., 2017;Shin et al., 2016;Vidović, Brecić, Vilibić, & Jukić, 2016;Vrbova et al., 2016). 정신의학적 요인은 증상기간 (duration of illness), 약물 순응도(medication compliance), 음성증상(negative symptom), 양성증상(positive symptom), 재발횟수(number of relapses), 치료에 대한 통찰력 (insight into treatment), 치료기간(length of the treatment), 입원 횟수(number of hospitalizations), 발 병일(onset of the disorder), 증상의 심각도(severity of the disorder), 지각된 낙인(perceived stigma), 통찰력(insight), 전반적 자각(general awareness)이 분석되었다. 전체 Z=.05(CI:0.00~0.09, p=0.03)로 거 의 상관관계가 나타나지 않았지만 통계적으로 유의미하였 다. 그 중 증상의 심각도와 음성증상이 높은 상관관계로 나타났다. 하지만 음성증상이 포함된 4개의 모든 연구 중 하나의 연구가 유의미하지 않았다. 그 외에 전반적 의식, 통찰력, 치료기간, 지각된 낙인이 일관된 결과로 유의한 상관관계를 보였다(Table 4).

    3) 출간오류(publication bias) 검정

    본 연구에 선정된 문헌의 출간오류 검정 결과에서 α 값은 0.05 지정한 fail-safe N 값을 구한 결과 381편의 문헌이 추가되면 종합된 상관계수의 유의성을 무효화 할 수 있는 것으로 나타났다. 이는 381편의 문헌이 통계적 결과가 유의하지 않아 출간되지 않은 것으로 가정되고, 이미 얻어진 결과의 p값이 0.05 이상으로 증가될 수 없 으므로 본 연구 결과의 효과크기는 유의한 것으로 해석 된다(Table 5). 또한, Figure 2와 같이 깔대기 점도표법 (funnel plot)을 살펴보면 Trim과 Fill 방법을 통해 0개 의 연구가 추가되었으며 기존의 효과크기와 차이가 없는 것을 알 수 있다. 마지막으로 Egger의 절편 검증도 p값 이 유의하지 않으므로 본 연구에 포함된 문헌의 출간오 류가 나타나지 않은 것을 알 수 있었다(Table 6).

    Ⅳ. 고 찰

    본 체계적 고찰 및 메타분석 연구는 내재적 낙인과 사 회인구통계학적, 심리사회적, 정신의학적 3개의 변수간 에 상관성을 연구하였다. 모두 20편의 문헌이 포함되었 고 메타분석에 사용되었다.

    사회인구통계학적 요인은 3개의 변수 중에 요인이 가 장 적었다. 이러한 이유는 사회인구통계학적 요인과 내 재적 낙인의 분석이 한정적이고 연구대상자는 다양한 환 경에서 일관된 패턴을 보이지 않기 때문이다(Livingston & Boyd, 2010). 하지만 다른 연구에서는 개인의 사회인 구통계학적 요인이 우울, 불안, 삶의 질과 관련된 심리사 회적 요인과 상관성을 나타내므로 간과할 수는 없다. 연 구에 포함된 요인 중 나이, 결혼상태와 성별은 내재적 낙 인과 유의한 상관성이 없는 것으로 나타났다. 하지만 재 정수준과 교육의 정도가 낮을수록 내재적 낙인에 부정적 인 영향을 미치며 통계적으로 유의미하였다. Caron, Mercier, Diaz와 Martin(2005)의 이전 연구에서는 젊 은 조현병 환자는 재정수준과 삶의 질 간에 유의한 상관 성이 있었다. 본 연구의 결과를 바탕으로 보았을 때, 연구 에 포함된 문헌의 연구대상자가 젊은 연령층이였다. 그 러나 나이와 내재적 낙인이 유의미하지 않았지만 재정수 준과 삶의 질과 유의한 상관성을 보였으므로 연령층에 따른 재정수준과 내재적 낙인 그리고 삶의 질 간의 관계 에 대한 구체적인 연구가 필요한 것으로 사료된다.

    심리사회적 요인은 3개의 변수 중 가장 강력한 유의한 상관성과 많은 요인을 포함하고 있다. 가족관계, 레저활 동, 거주환경, 삶의 질, 사회적 관계, 희망, 정신적 건겅, 신체적 건강, 심리적 건강, 자아존중감, 사회적 관계, 자 기 효능감이 낮거나 부족할 경우 내재적 낙인이 증거하 거나 발병할 확률이 높은 것으로 나타났다. 또한, 내재적 낙인이 높을수록 불안, 우울, 손상회피, 자기반사성, 자살 이 증가하는 것으로 나타났다. 조현병 환자의 치료 목표 가 삶의 질의 개선에 관심이 높아지면서 내재적 낙인과 의 상관성 연구도 삶의 질이 가장 많이 포함되었다. Lien 등(2008)의 연구에서도 내재적 낙인과 삶의 질은 직접 적인 관계가 있는 것으로 나타났다. 하지만 내재적 낙인 에 영향을 미치는 요인은 위에서 언급한 많은 요인과의 관계를 고려하였을 때 결과적으로 삶의 질을 개선하기 위해서는 내재적 낙인의 수준뿐만 아니라 유의한 상관성 을 가지는 다양한 요인의 복합적인 조절이 필요해 보인 다.

    정신의학적 변수에 포함된 요인 중에서는 질환의 심각 도가 가장 높은 상관성으로 보였지만 일관된 결과로 나 타나지 않았다. 또한, 통찰력, 지각된 낙인, 입원횟수나 음성/양성증상이 높을수록 내재적 낙인이 증가하거나 발 병할 확률이 높은 것으로 나타났고, 내재적 낙인이 높을 수록 전반적 자각, 약물순응도가 감소하는 것으로 나타 났다.

    내재적 낙인과 부정적 결과의 관계는 매우 복잡하며 수 많은 잠재적 중재와 매개 효과를 포함하는 것을 알 수 있다(Corrigan, Rafacz, & Rusch, 2011;Mashach- Eizenberg, Hasson-Ohayon, Yanos, Lysaker, & Roe, 2013). 3가지 변수와 변수에 포함된 요인이 다양한 상관 성을 나타내지만 이전의 여러 연구와 마찬가지로 모든 변수가 일관된 상관성을 보이는 것은 아니다. 따라서, 많 은 연구에서 다양한 입장을 정의하고 설명하지만 결과적 으로 조현병 환자의 내재적 낙인에 유의한 영향력을 가 지는 요인은 연구의 조건에 따라 다른 결과를 나타내고 있다. 가장 강한 상관성은 심리사회적 변수와 정신의학 적 변수였지만, 두 가지의 변수도 서로 복합적으로 연결 되어져 있고 사회인구통계학적 변수와도 상관성이 있다. 특히, 심리사회적 요인이 내재적 낙인과 높은 관계가 있 으며 삶의 질에도 영향을 미치지만 심리사회적 요인의 증상을 많이 가지고 있다고 하더라도 삶의 질의 수준이 무조건 저하되어 있다고 보기 어렵다. Căpăţînă 등 (2018)은 우울증이 있는 대상자의 삶이 질 수준이 우울 증이 없는 조현병 환자보다 더 높은 것으로 나타났다. 이 는 내재적 낙인, 삶의 질과 다양한 요인의 관계에 대해 이전의 많은 연구가 있었지만 대부분의 연구가 단일 변 수나 주관적 경험에 어떻게 영향을 미치는지에 대해 분 석되었다는 한계점이 있다. 그리고 많은 변수들을 명확 한 기준으로 분류하는데 어려움이 따르며, 대상자의 현 재 상태와 개개인의 생활 경험의 복잡하고 얽힌 특성을 정확하고 구체적으로 반영하기 쉽지 않다. Livingston과 Boyd(2010)는 이러한 연구 접근 방식은 개인의 생활 경험의 복잡성을 지나치게 단순화하여 중요한 사회적 범 주를 배제하는 가장 큰 약점을 범할 수 있다고 하고, Aukst-Margetić 등(2014)은 내재적 낙인의 다양한 단 계에서 요인의 성격/특성별 역할을 확인하기 위한 연구 가 필요하다고 언급하였다. 따라서 다양한 변수의 요인 과 내재적 낙인 또는 삶의 질 간의 관계와 영향력을 명확 히 해결하기 위해서는 보다 깊은 주의와 연구가 필요할 것으로 보인다.

    끝으로 내재적 낙인은 높은 상관성이 있는 음성증상과 관련된 요인의 이해를 높일 수 있으며, 급성기와 관련된 치료에 중요한 영향을 미치는 것으로 나타난다(Karidi et al., 2010;Lysaker, Vohs, & Tsai, 2009). 이에 Lien 등(2018)은 인지수준, 치료 인식과 약물 순응도가 조현병 환자의 내재적 낙인을 조절할 수 있는 변수라고 언급하였다. 하지만 또 다른 연구에서는 인지적 수준의 향상이 내재적 낙인을 증가시킬 수 있으며 이는 약물순 응도와 삶의 질을 낮춘다고 하였다. 이처럼 내재적 낙인 의 회복과 조절을 위한 연구가 진행중이지만 현재까지 뚜렷하게 효과를 보여주는 근거는 없다. 따라서 조현병 환자의 인지적 수준과 내재적 낙인의 저항력을 적절히 조절하며, 삶의 질을 높이는 효과적인 치료법 개발이 분 명히 필요한 것으로 보인다.

    본 연구의 제한점은 첫째, 메타분석을 위해 상관관계 계수가 포함된 연구만을 포함하였다. 조현병 환자의 내 재적 낙인에 대한 여러 질적연구가 있으며, 이러한 연구 는 조현병 환자의 내재적 낙인의 주관적 경험에 대해 언 급하므로 본 연구의 해석이 일관될 수 있음을 시사한다 (Collins, von Unger, & Armbrister, 2008). 둘째, 다 양한 국가의 개개인적 결과를 해석하고자 하였으나, 국 문과 영문으로 작성된 문헌만이 포함되었다. 많은 요인 들 간에 복잡한 관계를 형성하는 결과를 보았을 때 문화 적으로도 차이를 나타낼 것으로 예상되며, 따라서 본 연 구는 일반화 하는 것에 어려움이 있다. 셋째, 각 요인과 내재적 낙인간의 상관관계를 확인하였지만 모든 요인의 인과관계를 확인하기에는 제한이 있다. 넷째, 같은 요인 이지만 일관된 상관성을 보이지 않는 것은 개인적, 심리 적 요인의 관계뿐만 아니라 다양한 평가도구로 측정되었 기 때문인 것으로 추론된다. 이는 20편의 문헌이 체계적 고찰과 메타분석으로 사용되었지만 일정한 설계로 결과 가 해석되지 않음을 의미한다. 조현병 환자의 낙인은 부 정적 요인과 치료형성을 위한 중요한 변수로 알려져 있 다. 하지만 뚜렷한 결과와 효과를 확인하기 어렵다. 따라 서 개인의 경험과 상태 등에 따라 내재적 낙인에 어떠한 영향을 미치는 요인의 역할을 분석하고 이해할 수 있는 활발한 연구가 필요한 것으로 사료된다.

    Ⅴ. 결 론

    조현병 환자의 내재적 낙인은 사회인구통계학적, 심리 사회적, 정신의학적 변수에서 다양한 상관성이 나타났으 며, 그 중 심리사회적 변수가 가장 높은 상관성을 보였다. 통계적 이질성에서 유의한 이질성은 확인되지 않았고, 출 간오류도 나타나지 않았으므로 3가지 변수에 대한 메타 분석은 유의한 결과가 나타난 것을 알 수 있었다. 하지만 한 가지의 요인이 내재적 낙인에 일관된 영향을 미치는 것이 아니라 모든 변수와 개인적인 특정 경험에 따라 다른 상관성으로 나타났다. 이에 개인의 경험과 상태 등에 따라 내재적 낙인의 상관성은 주의 깊은 해석이 필요하며, 영향 을 미치는 요인의 역할을 분석하고 이해할 수 있는 활발한 연구가 필요한 것으로 사료된다.

    Figure

    KJOT-28-1-137_F1.gif

    Flow Diagram of the Literature Selection Process

    KJOT-28-1-137_F2.gif

    Funnel Plot Indicating Publication Bias

    Table

    Summary of Schizophrenia

    Overall Effect Size and Statistical Heterogeneity Test

    Fisher’s Z Value on Factor of Sociodemography

    Fisher’s Z Value on Factor of Psychosocial

    Fisher’s Z Value on Factor of Psychiatric

    Fail-Safe N on Mete-Analysis

    Egger’s Regression Intercept

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