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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.28 No.1 pp.15-31
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2020.28.1.02

The Effect of Group Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance (CO-OP) Intervention to Increase Occupational Performance and Social Interaction Skills With Developmental Coordination Disorder

Ki-Woong Kim*, Eun-Young Yoo**, Ji-Hyuk Park**, A-Reum Han**
*Enabling Occupation Laboratory, Occupational Therapist
**Dept. of Occupational Therapy, College of Health Science, Yonsei University, Professor

Corresponding author: Yoo, Eun-Young (splash@yonsei.ac.kr/Dept. of Occupational Therapy, College of Health Science Yonsei University)
27/04/2019 01/11/2019 15/12/2019

Abstract

Objective:

The purpose of this study was to investigate the effects of group Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) on occupational performance and social interaction skills with developmental coordination disorder (DCD).


Methods:

The subjects of the study were 3 children between the ages of 6 and 7 with DCD. They received a group CO-OP intervention of 60 min per session for a total of 10 sessions. To identify the changes in their occupational performance and social interaction, the Canadian Occupational Performance Measure (COPM), Performance Quality Rating Scale (PQRS), Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-2 (BOT-2), and Evaluation of Social Interaction (ESI) were applied.


Results:

The results showed the performance and satisfaction levels of the COPM, and PQRS scores in not only trained tasks, but also untrained tasks. The ESI, used to evaluate the social interaction skills, increased significantly. When we examined the change in motor abilities, significant improvement in bilateral coordination was shown for BOT-2. Furthermore, a reinforcement technique to promote a task and verbal motor mnemonic strategy in DSSs was used the most to solve occupational performance problems in children with developmental coordination disorders during group CO-OP intervention.


Conclusion:

This study provided evidence that the group CO-OP has a positive effect on improving the occupational performance and social interaction skills with those with a developmental coordination disorder..



발달성협응장애 아동의 작업수행 및 사회적 상호작용기술 향상을 위한 그룹 Cognitive Orientation to daily Occupational Performance(CO-OP) 중재의 효과

김 기웅*, 유 은영**, 박 지혁**, 한 아름**
*이오아동발달연구소 작업치료사
**연세대학교 보건과학대학 작업치료학과 교수

초록

목적 :

본 연구는 발달성협응장애 아동에게 그룹 Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) 중재를 적용하여 작업수행 및 사회적 상호작용기술에 미치는 효과에 대해 알아보고자 하였다.


연구방법 :

본 연구에서는 작업수행과 사회적 상호작용에 어려움을 보이는 아동 3명을 대상자로 선정하였 으며, 연구 설계는 개별대상연구(single subject experimental design) 중 ABA설계를 사용하였다. 연 구 과정은 총 16회기로 진행되었으며 기초선 기간 3회기, 중재기간 10회기, 재기초선 기간 3회기였다. 독립변수인 그룹 CO-OP 중재는 주 2회, 60분간 진행하였다. 그룹중재를 위한 공통목표활동 두 가지와 CO-OP 중재의 일반화 효과를 확인하기 위한 훈련하지 않은 개별목표활동 한 가지를 선정하여 중재를 실시하였다. 작업수행의 변화를 측정하기 위해 캐나다작업수행측정(Canadian Occupational Performance Measure; COPM)을 사용 하였고, 브로닉스-오세레츠스크 운동 능력 검사(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-2; BOT-2)로 운동기능의 변화를 확인하였다. 또한, 사회적 상호작용 평가 (Evaluation of Social Interaction; ESI)를 통해 사회적 상호작용기술을 측정하였다. 그리고 매 회기 수행의 질 평가 척도(Performance Quality Rating Scale; PQRS)를 사용하여 공통목표활동과 개별목 표활동에 대한 수행의 질을 평가하였다.


결과 :

연구결과는 다음과 같다. 첫째, 그룹 CO-OP 중재를 받은 대상자 모두 COPM 수행도 및 만족도가 향상되었고 PQRS 역시 유의미한 변화를 나타내었다. 둘째, 대상자 모두에게서 BOT-2 점수가 향상되 었고 특히, 양측협응 영역에서 많은 변화가 있었다. 셋째, ESI 평가에서 대상자 모두 점수가 향상되었다.


결론 :

그룹 CO-OP 중재가 발달성협응장애 아동의 작업수행과 사회적 상호작용기술향상에 효과적이라는 것을 확인하였다. 또한 본 연구의 결과를 통해 그룹 CO-OP 중재의 근거를 제시하고 작업기반의 중재 가 작업수행을 향상시키는데 효과적이라는 것을 확인한 점에서 의의가 있다.



    Ⅰ. 서 론

    발달성협응장애(Developmental Coordination Disorder; DCD)는 또래의 수준에 비해 전체운동 또는 미세운동 기 술과 일상생활의 과제들을 수행하는 것에 어려움이 관찰 되는 장애로 정의된다(APA, 2013). 발달성협응장애의 출 현율은 일반적으로 5~6% 로 보고되고 있으며, 다른 발달 장애와 동반되는 경우가 많다(Green, Baird, & Sugded, 2006).

    발달성협응장애 아동은 운동협응과 관련된 어려움으 로 인해 옷 입기, 신발끈 묶기, 식사도구 사용하기, 자전거 타기, 공놀이, 글쓰기, 신체놀이, 레져활동 참여 등 다양한 활동과 놀이에 어려움을 경험한다(APA, 2013;Zwicker, Missiuna, & Harris, 2012). 이러한 부정적인 경험은 인 지적, 사회적, 심리적인 측면에도 영향을 미치고 주의력 문제, 행동문제, 언어발달의 저하, 불안이나 우울과 같은 심리사회적인 문제까지 이어진다(Missiuna, Moll, King, & Law, 2007;Peters, Barnett, & Henderson, 2001;Polatajko & Mandich, 2004;Wilson, Ruddock, Smitsengelsman, Polatajko, & Blank, 2013).

    발달성협응장애 아동에게 제공되는 중재는 크게 두 영 역으로 나눌 수 있다. 신체구조와 기능을 향상시키거나 손상을 줄이는 것에 초점을 두는 상향식 접근법과 사람, 과제, 환경사이의 상호작용인 작업수행에 초점을 두는 하향식 접근법이 있다. 최근 신체구조와 기능에 초점을 두는 상향식접근법이 근거가 부족하다고 받아들여지고 있는 반면 활동과 사회적 참여 촉진에 초점을 두는 하향 식접근법은 지속적으로 연구되어 작업수행향상에 효과 적이라는 결과를 제시하고 있다(Smits-Engelsman et al., 2013).

    작업을 중심으로 대상자가 주도적으로 직접 중재에 참 여하며 시행하는 것을 작업-기반 중재(occupationbased intervention)라고 한다(Fisher, 2013). 현재 작 업치료의 패러다임은 작업-기반, 대상자 중심, 근거 중 심의 작업치료 개념이 주요 핵심을 이루고 있다(Law, Baum, & Dunn, 2005). Cognitive Orientation to daily Occupational Performance(CO-OP)는 대표적인 작업 기반 접근법 중 하나로 최근 작업치료 영역에서 널리 사 용되고 있다.

    CO-OP는 과제와 대상자를 중심으로 하여 전반적 문 제해결전략과 영역구체화전략을 사용하고 기술을 습득 하게 하는 메타인지 중재법이다(Missiuna, Mandich, Polatajko, & Malloy-Miller, 2001). 클라이언트는 목 표설정하기(goal)-계획세우기(plan)-실행하기(do)- 점검하기(check)의 전반적 문제해결 전략을 배우고 이 를 작업수행에 적용한다(Palatajko & Mandich, 2004). CO-OP는 1990년대 후반 발달성협응장애 아동의 운동 기술 습득을 위해 개발되어 지금까지 활발하게 연구가 진행되고 있다. 현재는 발달성협응장애 뿐만 아니라 아 스퍼거 증후군, 외상성 뇌손상, 뇌졸중, 주의력결핍 과잉 행동장애까지 다양한 진단군에 널리 사용되고 있으며 대 상자의 연령 역시 아동에서 청소년, 성인, 노인으로까지 확대되었다.

    발달성협응장애 아동에게 CO-OP 접근법을 적용한 선행연구에서 작업수행과 주의력의 향상, 수행에 대한 동기부여, 기술의 습득과 더불어 과제에 대한 필요성의 인식, 자기조절행동에 효과적이라고 보고되었다(Banks, Rodger, & Polatajko, 2008;Jokić, Polatajko, & Whitebread, 2013;Taylor, Fayed, & Mandich, 2007;Ward & Rodger, 2004)

    CO-OP 접근법은 치료사가 아동에게 개별화된 전략 을 통해 기술을 습득할 수 있도록 돕거나 강화하는 일대 일(one to one)형식으로 이루어진다. 그러나 일대일 중 재는 치료사가 아동을 대상으로 중재를 시행하기 때문에 발달성협응장애 아동이 자연스러운 맥락에서 사회적 상 호작용 기술을 습득할 수 있는 기회를 제한하는 단점이 있다(Laforme & Effgen, 2007). 또한 치료사가 서비스 를 제공할 수 있는 시간은 한정적인 것에 비해 원하는 대 상자가 많을 경우 치료대기시간이 증가하고 경제적인 효 율성이 저하된다(Davison & Williams, 2000). 점차 보 건의료서비스에 대한 수요는 증가하는 것에 비해 서비스 를 제공할 수 있는 치료사와 시간은 제한적이기 때문에 그룹중재가 개별중재의 단점을 보완하는 서비스가 될 수 있다(Camden, Tetreault, & Swaine, 2012).

    아동을 대상으로 한 그룹중재의 장점은 고립감을 감소 시키고 자존감을 향상시키는데 효과적이며, 의미 있는 사회참여기회를 촉진하고 또래와의 상호작용을 통해 자 신감 형성에도 기여할 수 있다(Mcwilliams, 2005). 또 한 또래와의 그룹상황을 통해 새로운 환경에서 활동과 놀이를 조절하고 매일의 일상을 구조화하는 것을 배우는 기회를 제공 한다(Camden et al., 2012;Wilkes-Gillan, Bundy, Cordier, Lincoln, & Chen, 2016).

    최근 CO-OP 접근법의 장점과 그룹치료의 장점을 모 두 반영한 중재가 시도되고 있고 일상생활수행의 질적인 측면의 향상, 운동기능과 작업수행의 향상 등 긍정적인 결과가 보고되고 있다(Chen & Cohn, 2003;Green, Chambers, & Sugden, 2008;Martini, Mandich, & Green, 2014).

    일부 연구에서 그룹 CO-OP 중재를 시도하고 있으나 회기의 구성이 저자마다 다르고, 중재방법이 구체적으로 기술되어 있지 않기 때문에 임상에서 적용하기에는 정보 가 부족한 실정이다. 또한 대상자 각각의 특성에 대한 정 보가 부족하고 종속변수가 사전-사후 변화로 제시되기 때문에 중재에 따른 대상자의 변화를 구체적으로 확인하 기 어렵다. 마지막으로 그룹중재를 통해 운동기능 또는 작업수행의 변화를 확인한 연구는 있지만 발달성협응장 애 대상자의 심리사회적인 이차적 문제에 대한 중재를 시도하거나 측정한 연구는 찾아보기 어렵다. 그러므로 발달성협응장애 대상자에게 그룹 CO-OP 중재를 실시 하여 대상자의 특성에 따른 구체적인 변화를 확인하고 이차적인 심리사회적인 문제를 중재에 포함할 수 있는 연구가 필요하다.

    이에 본 연구에서는 발달성협응장애 아동을 대상으로 그룹 CO-OP 중재를 실시하여 작업수행과 사회적 상호 작용기술에 미치는 영향에 대해 확인하고자 하였다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 연구대상 및 연구기간

    본 연구는 연세대학교 생명윤리심의위원회의 심의를 통해 윤리적 절차를 거쳤다. 연구는 2018년 7월부터 2018년 9월까지 9주 동안 진행하였다.

    대상자는 발달성협응장애로 간주되는 학령기 아동으 로 실시하였다. 대상자 선정을 위해 치료기관에 모집공 고 하였고, 최종적으로 선별기준에 부합하는 3명이 선정 되었다. 대상자선정 기준은 아래와 같다.

    1) 선정기준

    • (1) 만 6~10세, 학령기아동

    • (2) 지능지수평가(Korean Wechsler Intelligence Scale for Children-forth edition; K-WISC) 점수가 70이상인 아동

    • (3) 운동평가(Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency-2)점수가 평균 이하 아동

    • (4) 발달성협응장애 선별 도구(Developmental Coordination Disorder Questionnaire-Korean; DCDQ-K) 평가점수가 46점 이하인 아동

    • (5) 사회적 상호작용 기술평가(Evaluation of Social Interaction; ESI)점수가 평균 이하인 아동

    • (6) 뇌성마비 또는 전반적 발달장애와 같은 의학적인 진단으로 인한 운동장애를 동반한 경우가 아닌 아동

    2. 연구설계

    본 연구는 개별대상연구(single-subject research design) 중 반전설계(withdrawal design)를 적용한 ABA 설계로 실시하였다. 연구는 사전준비, 기초선 기간 A, 중재기간 B, 재기초선 기간 A’로 구성되었다. 중재는 16회기, 회기 당 60분으로 진행되었다.

    평가와 중재는 연구자에 의해 시행되었으며, 중재 전 보호자와의 면담을 통해 작업프로파일 작성하고 목표를 설정하였다. 기초선 기간은 자료가 안정되는 시기까지 3 회기를 거쳤다. 중재기간은 매주 2회기씩 60분간, 총 10 회기 진행하였다. 중재는 세 명의 대상자가 선택한 목표 활동 중 두 가지 공통목표활동을 매 회기 그룹 CO-OP 중재를 실시하고 나머지 한 가지 개별목표활동은 숙제형 식으로 가정에서 수행하고 지속적으로 보호자를 통해 모 니터링 하도록 하였다. 재기초선 기간은 기초선과 동일 한 조건에서 3회기 진행하였다.

    중재 전-후로 캐나다 작업수행 측정(Canadian Occupational Performance Measure; COPM), 브로닉스-오세레 츠스크 운동능력검사(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-2; BOT), 사회적 상호작용 평가 (Evaluation of Social Interaction; ESI) 실시하였고 기 초선과 재기초선기간을 포함한 모든 중재기간 동안 대상 자가 선정한 두 가지 공통목표활동과 각 대상자가 선정 한 한 가지 개별목표활동에 대해 수행의 질을 평가하기 위해 PQRS(Performance Quality Rating Scale; PQRS) 를 측정하였다.

    3. 연구 도구

    1) 대상자 선정 도구

    (1) 한글판 DCDQ(Developmental Coordination Disorder Questionnaire - Korean)

    발달성협응장애를 선별하기 위한 설문지형태의 평가 도구인 DCDQ’07을 Lee, Choi, Kim과 Lee(2016)가 한 글로 번안하였다. DCDQ-K는 움직임 조절(6문항), 소 근육운동/글씨쓰기(4문항), 일반적인 협응(5문항) 3개 하위영역과 총 15개의 문항으로 구성되어 있다. 각 문항 에 대하여 전혀 그렇지 않다(1점)부터 매우 그렇다(5점) 로 Likert 척도에 맞게 작성하여 총점은 15~75점이다. 총점이 낮을수록 아동은 운동장애가 있음을 의미한다. 5~7세 아동은 46점 이하, 8~9세 아동은 55점 이하, 10~15세 아동은 57점 이하에서 DCD 의심군으로 분류 된다. DCDQ-K의 내용타당도 지수는 0.97, 내적일치도 는 0.916, 검사-재검사 신뢰도는 0.982이였다(Lee et al., 2016). 본 연구에서는 대상자선정 과정에서 발달성 협응장애 선별을 위해 사용하였다.

    (2) 웩슬러 아동지능검사(Korean Wechsler Intelligence Scale for Children-Forth Edition)

    웩슬러 아동 지능 검사는 아동과 청소년의 인지 능력 을 평가하기 위해 개별적으로 실시하는 심리검사이다 (Wechsler, 2003).

    검사는 만 6세 0개월에서 만 16세 11개월까지의 아동과 청소년을 대상으로 실시하고 15개의 소검사로 구성되어 있다. 주요 소검사는 공통성, 어휘, 이해, 토막 짜기, 행렬추 리, 공통그림찾기, 순차연결, 숫자, 동형 찾기, 기호쓰기 10개이며, 보충 소검사는 상식, 단어추리, 빠진곳찾기, 산 수, 선택 5개이다. 검사를 통해 전반적인 지적능력(Full Scale IQ; FSIQ)을 나타내는 합산점수와 네 개의 주요 인지기능 지표, 즉 언어이해지표(Verbal Comprehension Index; VCI), 지각추론 지표(Perceptual Reasoning Index; PRI), 작업 기억 지표(Working Memory Index; WMI), 처리속도 지표(Processing Speed Index; PSI)를 함께 확인할 수 있다. 한국판 표준화 과정에서 전체 표준 화 집단에 대한 FSIQ 및 네 가지 지표에 대한 평균 내적일 치도 계수들은 0.81(PSI)~0.94(FSIQ)이며, 검사-재검 사 계수들은 0.82(PRI)~0.92(FSIQ)이다. 본 연구에서 는 대상자 선정과정에서 지능 정도를 확인하기 위해 최근 병원 및 센터에서 받은 심리학적 평가보고서 결과를 사용 하였다.

    2) 종속변수 측정을 위한 평가도구

    (1) 캐나다 작업수행 측정(Canadian Occupational Performance Measure; COPM)

    캐나다 작업수행측정은 자조관리, 생산적 활동, 여가 활동에서 치료 목표를 확립하고, 결과를 측정하기 위해 클라이언트 중심의 자기 보고형식을 따르는 작업치료의 효과를 측정하는 도구이다(Law et al., 1990). 작업 수 행과 관련된 어려움을 파악하기 위해 반구조화된(semistructured) 면담을 통해 진행된다.

    점수 측정은 중요도가 가장 높은 최대 다섯 가지 과제 에 우선순위를 두어 수행도, 만족도를 10점 척도로 평가 한다. 10점에 가까울수록 작업수행도와 만족도가 높다 고 볼 수 있으며 초기 평가와 비교해 전/후 점수가 2점 이상 차이가 나타나는 경우 임상적으로 유의한 변화가 있다고 해석한다(Law et al., 2005;Pollock et al., 1993;Son & Lee, 2001). 도구의 검사-재검사 신뢰도 는 .84~.92로 보고되고 있다(Kang, 2012).

    본 연구에서는 세 명의 보호자의 면담을 통해 공통 적으로 중요도가 높고, 수행도가 낮은 활동으로 선정하 여 중재 전/후 평가를 통해 변화의 정도를 알아보고자 하였다.

    (2) 수행의 질 평가척도(Performance Quality Rating Scale; PQRS)

    수행의 질 평가 척도는 클라이언트가 선택한 목표가 되는 활동을 치료사가 조작적 정의를 내린 후, 관찰을 통 해 개인의 작업수행에 대한 질적인 변화를 측정할 수 있 는 간단한 도구이다. MartiniRios, Polatajko, Wolf와 McEwen(2015)가 개발한 것을 Miller, Polataiko, Missiuna, Mandich와 Macnab(2001)이 보완하여 CO-OP에서 사용하기 위한 연구 도구로 설계하였다.

    PQRS는 파트 A와 파트 B로 구성된다. 파트 A는 아동 이 수행하는 것을 직접 관찰 혹은 비디오 녹화를 통해 평 가할 수 있으며 10점 척도로 사용하여 1점(수행할 수 없 음)부터 10점(아주 잘 수행함)까지 측정한다. 파트 B는 11점 척도를 사용하여 -5부터 +5점으로 측정하며 -5 는 수행이 5배 더 못했음을, 0은 수행에 변화가 없음을, +5는 수행을 5배 더 잘했음을 나타낸다. 이를 통해 중재 전, 후와 같은 두 상황에서 수행의 변화량을 평가한다 (Martini et al., 2015).

    PQRS는 개인의 개별적인 활동을 측정하기에 매우 간단 하고, 각 회기의 변화량을 측정하기에도 적절한 평가도구 로, 검사-재검사 신뢰도는 .80이다. 본 연구에서는 세 아동 의 공통목표활동 두 가지와 하나의 개별목표활동에 대한 수행의 질을 측정하기 PQRS의 파트 A를 사용하였다.

    (3) 브로닉스-오세레츠스크 운동 능력 검사(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-2; BOT)

    BOT-2 검사는 4세에서 21세까지의 개인의 다양한 운동 기술 숙련도를 평가하고, 운동조절 및 운동 협응에 문제를 가진 개인의 운동기술 손상 정도를 측정하기 위 하여 개발되었다(Bruininks & Bruininks, 2005). 이 평 가도구는 미세운동조절(fine manual control), 조작협응 (manual coordination), 신체 협응력(body coordination), 근력과 민첩성(strength and agility)의 4개 영역으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 완전형(long form)을 사 용하였다. 완전형은 총 53개의 하위검사로 구성되어 있 으며 전반적인 운동 능력에 대한 가장 신뢰할 수 있는 척 도를 제공하여 피험자의 강점과 약점에 대한 포괄적인 검사를 수행할 수 있게 한다. BOT-2검사의 검사자간 신뢰도는 근력과 민첩성, 조작 협응, 신체 협응력에서 .98~.99, 미세운동조절에서 .92이며, 평가-재평가 신뢰 도는 .89이다. 본 연구에서는 중재 후 운동기능의 변화를 확인하기 위해 사용하였다.

    (4) 사회적 상호작용 평가(Evaluation of Social Interaction; ESI)

    ESI는 Fisher와 Griswold(2009)에 의해 개발된 도 구로써 개인이 자연스러운 환경 내에 참여할 때 작업치 료사에 의해 사회적 상호작용의 질을 평가하도록 설계된 평가도구이다(Fisher & Grisword, 2009). 전형적인 사 회적 파트너와 실제 사회적 교류의 관찰을 통해 평가하 며 만 2세 이상의 모든 연령에 적용이 가능하다. 개인이 원하고 요구하는 두 개의 사회적 상호작용을 관찰하게 되며 사회적 파트너와 환경의 특징 그리고 사회적 상호 작용의 의도된 목적을 기록한다. 사회적 상호작용의 의 도된 목적은 7가지로 분류되며, 27개의 사회적 상호작용 에 관한 기술항목이 포함되어 있고, 4점 척도로 구성되었 다. ESI는 Mani-Faceted Rasch(MFR) 분석을 통해 사 회적 상효작용의 질을 나타내는 순서척도의 점수들을 등 간척도로 변화시켰으며 이때 측정치는 로짓(logit)으로 표현한다. 검사-재검사 사이에 0.3 logit 이상 변화가 있 을 경우 임상적으로 사회적 상호작용의 질이 변화했다고 할 수 있다. ESI의 신뢰도 지수 Cronbach’s α 값은 .94 이다. 본 연구에서는 그룹 CO-OP 중재 전과 후에 사회 적 상호작용의 질 변화를 살펴보기 위해 사용하였다.

    4. 중재방법

    1) 그룹 CO-OP(Cognitive Orientation to daily Occupational Performance) 중재

    (1) 준비단계

    아동과 보호자와의 사전만남을 통해 작업프로파일 작 성 및 CO-OP접근법을 소개하였다. Kim 등(2013)이 개발한 활동 참여 평가도구(Activity Participation Assessment; APA)를 수정하여 활동목록을 작성하였 고 활동목록을 기반으로 5가지 활동을 선정하였다. 각 대 상자별로 수집한 활동에서 공통적으로 선택한 활동 2가 지와 나머지 과제 중 우선순위가 높은 1가지 활동을 최종 목표활동으로 선정하였다(Table 2). 다음으로 선정한 목표활동에 대해 COPM을 사용하여 중요도, 수행도, 만 족도를 측정하였다. 이후 역동적 수행분석(Dynamic Performance Analysis; DPA)실시하고 수행에서 어려 운 부분을 확인하였다.

    (2) 습득단계

    이 단계는 계획과 실행의 단계로 총 10회기 동안의 중 재과정에 해당한다. 모든 회기는 60분으로 준비활동(5 분), 그룹 CO-OP 중재(50분), 마무리 활동(5분)으로 구성하였다.

    준비활동 시간에는 당일 활동에 대해 소개하기, 중재 전 워밍업 활동을 하였고 그룹 CO-OP 중재 시간에는 인지전략을 통해 기술을 습득하고 마무리활동 시간에는 경험이나 소감을 공유하거나 다음 회기에 해야 할 과제 에 대해 전달하는 형식으로 구성하였다.

    첫 회기 대상자들에게 Goal-Plan-Do-Check(GPDC) 전략을 소개하였다. 친숙한 인형이나 만화 주인공을 이 용하여 GPDC을 이해할 수 있도록 돕고 대상자들이 직접 응용해보는 시간을 가졌다. 본 연구에서는 공 던지고 받 기 과제를 예들 들어 GPDC의 전략을 소개하였다.

    2~10회기는 공통목표활동에 대한 기술습득과 사회적 상호작용기술의 습득에 대한 중재를 시행하였다. 두 가 지 공통목표활동 중 신발끈 묶기는 Cho, Kim과 Yoo (2012)의 연구를 수정하여 신발끈 묶기를 8단계로 수정 하거나 신발끈이 잘 보일 수 있도록 시각화하였고, 나머 지 과제인 종이접기는 세 명의 대상자가 공통적으로 흥 미를 보인 종이접기과제를 9단계로 나누어 매 회기 진행 하였다.

    공통목표활동에 대한 기술습득을 위해 자세, 과제집 중, 언어적 운동연상 등의 영역구체화전략을 사용하고 모델링, 강화, 행동형성 등의 기법을 사용하여 학습을 촉 진하였다(Table 3).

    공통목표활동 이외에 개별목표활동에 대한 중재는 숙 제형식으로 가정에서 진행되었다. 매 회기 그룹 CO-OP 중재 후 보호자와 상담을 통해 인지전략의 사용에 대해 전달하였고 가정에서는 개별목표활동에 적용하도록 하 였다. 개별목표활동에 대한 확인은 주 2회 보호자가 개별 목표활동을 수행하는 동영상을 촬영하여 연구자에게 공 유하고, Google docs를 통해 보호자가 관찰한 수행의 질 을 점수화하도록 하였다.

    대상자1의 개별목표활동인 글씨쓰기는 Lim 등(2018) 의 학령기아동의 글씨쓰기 평가도구를 수정하여 글씨크 기, 모양, 띄어쓰기 등의 정확도를 반영하여 점수화하였 다. 대상자2의 개별목표활동인 야구하기는 배트로 공을 맞추는 정확도와 공이 날아가는 방향을 기준으로 점수화 하였다. 대상자3의 개별목표활동인 리코더불기는 악기 를 정확하게 잡는 운지법과 소리의 정확도를 기준으로 점수화하였다. 연구자는 보호자가 공유한 동영상과 보호 자가 관찰한 수행의 질을 확인하여 개별목표활동에 대해 정확하게 점수화할 수 있도록 지속적으로 점검하였다.

    (3) 확인단계

    대상자가 학습한 전략과 기술을 재검토하고 강화하여 다른 환경에서 일반화되거나 다른 과제로 전이될 수 있 도록 돕는다. 또한 PQRS를 재평가하여 습득한 기술이 유지되고 있는지 확인하였다.

    2) 사회적 상호작용 중재

    CO-OP 접근법을 시행하는 동안 대상자의 사회적 상 호작용기술 습득을 위해 활동 시작 전 인사하기, 활동 중 대상자들이 과제수행에 대해 서로 피드백하기, 활동 종 료 후 경험이나 느낌을 공유하기, 당일 활동에 대해 요약 하기, 칭찬 또는 격려하기 등을 활동구성에 포함하여 사 회적 상호작용 기술을 습득할 수 있도록 촉진하였다. 사 회적 상호작용 기술은 관찰가능한 행동이기 때문에 중재 동안 치료사가 미숙한 상호작용기술을 관찰했을 경우 적 절한 상호작용 기술을 제안하는 형식으로 사회적 상호작 용 기술의 습득을 촉진하였다. 예들 들어, 목소리가 너무 작아서 다른 대상자가 들을 수 없을 경우 ‘지금 목소리크 기가 1이라 다른 친구들이 들을 수 없는 것 같아 5정도 크기로 말해줄래?’ 라고 제안하거나 순서나 차례를 지키 지 않고 이야기 하는 대상자에게 ‘지금은 다른 친구가 이 야기 하고 있으니까 하고 싶은 말이 있으면 조금 기다렸 다가 해줘’라고 제안하였다.

    3) 충실도

    연구가 진행되는 동안 그룹중재의 충실도를 확인하기 위해 Kim(2017)이 개발한 집단치료 피델리티 평가와 CO-OP 피델리티 체크리스트를 본 연구에 맞도록 수정 하여 매 회기 확인하며 중재를 시행하였다. 집단치료 피 델리티 평가의 경우 전반적인 중재운영에 대한 내용으로 구성하였고, CO-OP 피델리티 체크리스트의 경우 중재 가 진행되는 동안 CO-OP 중재의 핵심이 되는 내용을 지속적으로 확인할 수 있도록 구성하였다.

    5. 분석방법

    본 연구에서는 목표활동 수행을 회기별로 기록하여 시 각적 그래프를 통해 결과를 분석하였다. 작업수행의 경 우 COPM의 결과는 막대그래프로 나타내고, PQRS의 변 화량은 꺾은선 그래프로 제시하였으며, 운동기능평가와 사회적 상호작용기술평가는 사전-사후 결과 값을 표로 제시하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 작업수행

    1) 캐나다 작업수행 측정(COPM)

    공통목표활동과 개별목표활동에 대한 COPM의 수 행도와 만족도평가 결과는 다음 Table 4와 Figure 1과 같다.

    대상자1의 공통목표활동1(종이접기)에 대한 COPM 수행도는 중재 전 2점에서 중재 후 8점으로 향상되었고 만족도는 중재 전 6점에서 중재 후 9점으로 향상되었다. 공통목표활동2(신발끈 묶기)의 수행도는 중재 전 1점에 서 중재 후 9점으로 향상되었고 만족도는 중재 전 1점에 서 중재 후 9점으로 향상되었다. 개별목표활동(글씨쓰 기)에 대한 수행도는 중재 전 3점에서 중재 후 5점으로 향상되었고 만족도는 중재 전 3점에서 중재 후 6점으로 증가되었다. 모든 목표활동에서 수행도와 만족도가 2점 이상 증가하면서 유의미한 변화를 보였다.

    대상자2의 공통목표활동1(종이접기)에 대한 수행도 는 중재 전 3점에서 중재 후 9점으로 향상되었고 만족도 역시 중재 전 3점에서 중재 후 9점으로 향상되었다. 공통 목표활동2(신발끈 묶기)의 수행도는 중재 전 1점에서 중재 후 10점으로 큰 변화를 보였고 만족도는 중재 전 4점에서 중재 후 10점으로 향상되었다. 개별목표활동 (야구)의 수행도는 중재 전 3점에서 중재 후 7점으로 향 상되었으며 만족도는 중재 전 5점에서 중재 후 7점으로 증가되었다. 모든 목표활동에서 수행도와 만족도의 점수 가 2점 이상 증가하여 유의미한 변화를 보였다.

    대상자3의 공통목표활동1(종이접기)에 대한 수행도 는 중재 전 2점에서 중재 후 8점으로 향상되었고 만족도 는 중재 전 6점에서 중재 후 9점으로 향상되었다. 공통목 표활동2(신발끈 묶기)의 수행도는 중재 전 1점에서 중 재 후 9점으로 향상되었고 만족도는 중재 전 1점에서 중 재 후 9점으로 증가되었다. 개별목표활동(리코더불기) 의 수행도는 중재 전 1점에서 중재 후 6점으로 향상되었 고 만족도는 중재 전 1점에서 중재 후 7점으로 증가하였 다. 모든 목표활동에서 수행도와 만족도 2점 이상 증가하 여 유의미하게 점수가 향상되었다.

    2) 수행의 질 평가척도(PQRS)

    대상자별 목표활동에 대한 PQRS의 점수 변화는 다음 과 같다(Figure 1).

    대상자1의 공통목표활동 두 가지 활동 중 종이접기활 동은 기초선 기간 평균 1.3점에서 중재 기간 평균 8.3점 으로 향상되었고 재기초선 기간은 10점으로 더욱 향상 되었다. 공통목표활동 중 신발끈 묶기 활동은 기초선 기 간 평균 1점에서 중재기간 평균 6.6점으로 향상되었고 재기초선 기간은 10점으로 향상되었다. 개별목표활동인 글씨쓰기활동에서는 기초선 기간 평균 1점에서 중재 기 간 평균 3.3으로 소폭 향상되었고 재기초선 기간은 6점 으로 지속적으로 상승하였다.

    대상자2의 공통목표활동 중 종이접기활동은 기초선 기간 평균 3.6점에서 중재 기간 평균 8.9점으로 향상되 었고 재기초선 기간은 10점으로 더욱 증가하였다. 신발 끈 묶기 활동은 기초선 기간 평균 1점에서 중재 기간 평 균 7.8점으로 향상되었고 재기초선 기간에는 10점을 유 지하는 것을 확인하였다. 개별목표활동인 야구 활동에서 는 기초선 기간 평균 1.3점에서 중재 기간 평균 4.4점으 로 점수가 증가하였고 재기초선 기간에는 평균 8점으로 증가의 폭이 더욱 커진 것을 확인하였다.

    대상자3의 공통목표활동 중 종이접기활동은 기초선 기간 평균 1점에서 중재 기간 평균 6.2점으로 향상되었 고 재기초선 기간에는 8.3점으로 향상되었다. 신발끈 묶 기 활동은 기초선 기간 평균 1점에서 중재 기간 평균 5.6 점으로 향상되었고 재기초선 기간에는 9.6점으로 향상 되었다. 개별목표활동인 리코더불기활동은 기초선 기간 평균 1점에서 중재 기간 평균 4점으로 향상되었고 재기 초선 기간에는 7.6점으로 지속적으로 상승하였다.

    2. 운동기능

    1) 브로닉스-오세레츠스크 운동 능력 검사(BOT-2)

    대상자별 운동기능에 대한 BOT-2의 점수의 변화는 다음과 같다(Table 5).

    대상자1은 8개의 하위영역 중 미세운동정밀성, 미세 운동 통합, 상-하지 협응, 양측 협응, 균형, 속도와 민첩 성, 근력영역에서 향상되었고 손의 협응영역에서는 점수 의 차이가 없었다. 8개의 영역 중 특히, 양측협응 영역에 서의 점수변화가 가장 크게 나타났다.

    대상자2는 8개의 하위영역 미세운동정밀성, 미세운동 통합, 손의 협응, 상-하지 협응, 양측 협응, 균형, 속도와 민첩성, 근력 모든 영역에서 점수가 향상되었으며 양측 협응, 균형영역에서 큰 점수 차이를 보였다.

    대상자3은 8개의 하위영역 미세운동정밀성, 미세운동 통합, 손의 협응, 상-하지 협응, 양측 협응, 균형, 속도와 민첩성, 근력 모든 영역에서 점수가 향상되었으며 양측 협응에서 가장 큰 변화를 보였다.

    3. 사회적 상호작용기술

    1) 사회적 상호작용 평가(ESI)

    대상자별 사회적 상호작용 기술에 대한 ESI점수의 변 화는 다음과 같다(Table 6).

    대상자1의 사회적 상호작용 질의 평가결과 중재 전 -0.1logit에서 중재 후 0.2logit으로 향상되었다. 대상자 2의 사회적 상호작용 질의 평가결과 중재 전 0.2logit에 서 중재 후 0.7logit으로 향상되었다. 대상자3의 사회적 상호작용 질의 평가결과 중재 전 -0.2logit에서 중재 후 0.0logit으로 향상되었다. 대상자 모두 향상을 보였고 점 수변화가 0.3logit 이상 나타나 통계학적으로 유의미한 향상을 나타내었다.

    대상자1이 중재 전 어려움을 보인 상호작용 기술은 목 소리가 작아 다른 사람이 듣지 못하게 말하기, 대화하는 상대방을 향해 몸통이나 얼굴을 돌리지 않기, 질문에 응 답하지 않기였으나 중재 후 적당한 목소리를 내어 대화 하고, 대화하는 상대방을 향하여 신체를 위치시킬 수 있 었다.

    대상자2가 중재 전 어려움을 보인 상호작용 기술은 목 소리를 과도하게 크게 내기, 상대방이 불편함을 느낄 수 있는 과도한 신체접촉하기, 대화동안 상대방의 의견을 듣지 않고 자신의 의견을 지속적으로 주장하기였으나 중 재 후 목소리의 크기가 줄어들고, 과도한 신체접촉을 하 지 않으며 대화를 유지할 수 있었다. 그리고 대화 동안 자신이 하고 싶은 말을 짧게 끝내고 상대방에게 차례를 넘겨주어 상호작용의 질적인 향상을 확인할 수 있었다.

    대상자3이 중재 전 어려움을 보인 상호작용 기술은 목 소리가 작아서 상대방이 듣지 못하게 말하기, 대화 중 주 제와 맞지 않는 대화 시작하기, 질문에 답하지 않기였으 나 중재 후 목소리의 크기를 적절하게 내어 대화하는 것 이 향상되었고, 질문에 대답하는 시간이 감소하였다. 그 러나 맥락에 맞지 않는 대화를 갑자기 시작하는 행동이 간헐적으로 관찰되었다.

    Ⅳ. 고 찰

    본 연구에서는 발달성협응장애 아동에게 그룹 CO-OP 중재가 작업수행 및 사회적 상호작용 기술에 영 향을 미치는지 확인하고자 하였다. 작업수행은 그룹중재 를 시행한 공통목표활동의 향상을 통해 확인하고, 중재 를 시행하지 않은 개별목표활동을 통해 일반화와 전이의 효과를 검증하였다. 이후 그룹 CO-OP 중재의 적용이 운동기능과 사회적 상호작용 기술에 미친 영향을 살펴보 았다.

    발달성협응장애 아동에게 그룹 CO-OP를 시행한 결 과, 세 명의 대상자 모두 작업수행이 향상되었다. 본 연구 에서 작업수행을 측정하는 도구로써 COPM과 PQRS를 사용하였다. COPM의 경우 세 명의 대상자에게서 수행 도가 최소 6점에서 최대 9점까지 향상되었고 만족도가 최소 3점에서 최대 9점까지 향상되었다. 이는 COPM의 임상적인 유의미한 변화 값이 2점인 것을 감안하면 큰 폭의 변화이기 때문에 그룹 CO-OP중재가 작업수행향 상에 긍정적인 영향을 주었다고 할 수 있다(Law et al., 1998).

    COPM과 함께 작업수행을 측정하는 도구인 PQRS에 서도 대상자의 목표활동에 대한 수행의 향상을 확인하였 다. 회기 별 PQRS의 점수를 살펴보면, 대상자1은 기초 선 기간 평균 1.1점에서 중재기간 평균 7.4점으로 향상 되었고 재기초선 기간에는 평균 10점으로 증가하였다. 대상자2는 기초선 기간 평균 2.3점에서 중재기간 8.3점 으로 향상되었고 재기초선 기간에는 평균 10점으로 지 속적으로 수행이 향상되었다. 대상자3은 기초선 기간 평 균 1점에서 중재기간 평균 5.9점으로 향상되었고 재기초 선 기간에는 평균 8.9점으로 증가하였다.

    이러한 결과는 그룹 CO-OP 중재를 통해 작업수행의 수행도와 만족도가 향상되었다는 Dunford(2011), Zwicker 등(2014), Thornton 등(2015)의 연구결과와 일치한다. 그러나 대상자의 효과시점에서는 차이를 보였 다. 대상자1과 대상자2의 경우 목표활동에 대한 수행도 가 5~6회기에 증가하고 이후에 재기초선 기간까지 유지 되었으나 대상자3의 경우 목표활동에 대한 수행도가 9~10회기에 증가하였다. 선행연구들에서 CO-OP 중재 의 효과시점이 6회기가 가장 많았다는 것과 비교하였을 때 대상자3의 효과시점이 늦은 것을 확인할 수 있었다. 이는 대상자3이 언어와 지적인 기능이 다른 대상자와 비 교하여 저하되어 있고 인지전략을 익히고 응용하기 까지 많은 시간이 필요하기 때문이라고 여겨진다.

    작업수행의 변화는 훈련과제 뿐만 아니라 비훈련과제 에서 역시 나타났다. 숙제형식으로 가정에서 보호자와 함께 수행했던 비훈련과제에서 세 명의 대상자 모두 향 상되어 일반화와 전이의 효과를 확인할 수 있었다. CO-OP 중재는 보호자의 참여를 적극적으로 권장하고 있고 본 연구에서 매 회기 보호자 상담을 통해 인지전략 의 사용에 대해 충분히 전달하였다. 연구가 진행되는 동 안 보호자는 비훈련과제를 가정에서 수행하는 영상을 연 구자에게 공유하였고 일상생활에서 인지적 전략을 사용 하는 것을 확인할 수 있었다. 그러나 대상자1의 경우 상 대적으로 비훈련과제의 향상이 낮았는데, 이는 아동이 시설에서 거주하여 보호자가 일정하지 않아 일반화와 전 이효과에 영향을 미친 것으로 사료된다.

    운동기능의 평가를 살펴보면, 그룹 CO-OP 중재 후 세 명의 대상자의 운동기능 향상에 효과를 확인하였다. 세 명의 대상자 모두 BOT-2 총점 또는 백분위가 향상 되었고 특히, 8개의 BOT-2 하위 항목 중 공통적으로 큰 변화를 보인 항목은 양측협응 항목이었다. 이는 발달 성협응장애 아동에게 그룹 CO-OP 중재 후에 BOT-2 평가를 시행하였으나 임상적인 유의한 향상이 없었다는 Chan(2007)의 연구에는 반대되는 결과와 CO-OP를 개별적으로 중재했을 때 양측협응과 미세운동영역에서 향상을 확인한 Miller 등(2001)의 연구를 지지하는 결 과를 얻을 수 있었다. 특히, 8가지 하위항목 중 양측협응 항목에서 눈에 띄는 향상을 보인 것은 세 명의 대상자가 공통목표활동으로 선정한 종이접기, 신발끈 묶기가 양측 협응이 요구되는 움직임이 포함되어있기 때문이라고 여 겨진다.

    본 연구가 다른 그룹 CO-OP 연구와 차별화된 부분은 사회적인 상호작용에 대한 변화를 확인했다는 것이다. 사회적 상호작용 기술 측정도구 ESI의 평가결과, 대상자 1은 중재 전과 후의 Logit점수가 -0.1에서 0.2로 향상 되었고, 대상자2는 0.2에서 0.7로 향상되었다. 마지막으 로 대상자3은 -0.2에서 0.0으로 향상되면서 세 명의 대 상자 모두 상호작용기술에서 변화를 보였다.

    대상자1은 목소리의 크기가 너무 작아서 다른 대상자 들이 들을 수 없게 말한다거나, 말을 할 때 음절을 더듬거 나 첫 음절을 소리내기 전에 시간이 오래 걸리는 사회적 상호작용 만들어내기 영역과 대화할 때 상대방을 향해서 몸을 돌리거나 적당한 거리를 유지하는 사회적 상호작용 신체적으로 지지하기 영역에서 어려움을 보였다. 중재 후 대상자는 적당한 목소리로 대화하거나 대화를 주고받 는 상대방과 거리를 유지하는 것이 가능해졌다. 대상자2 는 목소리를 너무 크게 내어서 다른 대상자가 불편함을 호소하는 사회적 상호작용 만들어내기 영역과 대화 중 과도한 신체접촉으로 인해 사회적 상호작용 순간을 와해 시키는 사회적 상호작용 신체적으로 지지하기 영역에서 어려움을 보였다. 중재 후 대상자는 목소리의 크기와 신 체적인 접촉이 감소하였다. 대상자3은 목소리가 너무 작 아서 상대방이 소리를 듣지 못하는 상호작용 만들어내기 영역과 질문에 대답을 하지 않거나 감정표현에 미숙함을 보이는 사회적 상호작용의 내용형성하기 영역 그리고 대 화의 주제를 이해하며 이어가기 어려운 점과 자기 차례 가 아님에도 대화 중 갑자기 맥락에 맞지 않는 말을 하여 사회적 상호작용 흐름을 방해하는 모습을 보였다. 중재 후 대상자는 적당한 목소리로 상호작용하고, 차례를 지 키며 대화할 수 있었다. 또한 대화주제를 유지하는 것에 서 향상을 보였지만 간헐적으로 어려움이 관찰되었다.

    이 결과는 자연스러운 환경에서 활동에 참여하는 과정 을 통해 긍정적인 상호작용 기회를 가질 수 있고, 또래의 모델링을 통해 사회성과 의사소통 기술을 학습할 수 있다 는 연구를 지지하는 결과이다(Park & Lee, 2015).

    본 연구의 그룹 CO-OP 중재 동안 7가지의 영역구체 화전략(자세, 과제집중, 과제구체화/수정, 움직임의 느 낌, 언어적 운동 연상, 언어적 스크립트)을 모두 사용하 였다. 운동적 언어연상 전략을 가장 많이 사용하였고 다 음으로는 언어적 스크립트와 과제구체화/수정 순서였다. 이 결과는 발달성협응장애 아동에게 개별적인 중재를 시 행했을 때 과제구체화/수정 전략을 주로 사용했던 결과 와는 차이를 보였다(Banks et al., 2008;Bernie & Rodger, 2004). 이러한 결과는 CO-OP 중재를 그룹으 로 진행하였을 때 세 명의 대상자에게 공통적인 언어지 시를 통해 전략을 습득하도록 중재하였기 때문이다.

    CO-OP 중재의 학습촉진기법은 총 8가지(강화, 용암 법, 직접 가르치기, 촉진과 단서, 비교와 대조, 모델링, 행 동형성, 행동연쇄)이고 연구가 진행되는 동안 8가지의 강화기법 중 강화, 모델링, 용암법, 직접 가르쳐주기, 촉 진과 단서, 비교와 대조를 사용하였다. 강화는 두 가지 공통목표활동 매 회기 사용하였고 다음으로는 또래를 통 한 모델링 기법을 많이 사용하였다. 이는 CO-OP 중재 를 개별적으로 적용했을 때 강화와 촉진기법을 가장 많 이 사용한 연구와 구분이 되는 부분이다(Cho, 2015). 그 룹중재는 개별중재와 다르게 또래의 모델링기법의 사용 빈도가 높았고 기술을 습득하는 과정에 모델링 기법이 긍정적인 영향을 미친다는 것을 지지하는 결과를 확인하 였다. 또한 공통적인 목표를 공유하는 아동의 그룹에서 또래집단의 지지가 증가한다는 Thornton 등(2015)의 연구결과와 일치하였다.

    이와 같은 연구결과를 통해 그룹 CO-OP중재가 발달 성협응장애 아동의 작업수행과 사회적 상호작용 기술의 향상에 효과적이라는 사실을 확인할 수 있었다. 그러나 본 연구의 몇 가지 제한점이 있고 보완해야 할 사항은 다 음과 같다. 첫 번째는 대상자의 수가 적어 연구의 결과를 일반화하기에는 어려움이 있다. 두 번째로 공통목표활동 이 모두 정적인 활동이기 때문에 대근육 활동에 대한 효 과를 확인하기에는 어려움이 있었다. 세 번째는 대상자1 이 시설에서 거주하는 아동이고 보호자가 주기적으로 바 뀌기 때문에 개별목표활동에 대한 확인이 원활하지 못했 던 점과 보호자 상담의 연계가 지속적이지 못했다는 점 이다. 마지막으로 대상자3의 경우 기술습득과정에서 많 은 시간이 필요하였고, 운동기능의 향상정도 역시 다른 대상자에 비해 크지 않았다. 이러한 결과는 인지적인 전 략을 활용할 때 필요한 지적인 이해능력과 언어적인 표 현이 제한되기 때문으로 해석할 수 있다. 따라서 그룹으 로 중재를 시행하기 위해서는 지적능력을 충분히 고려하 여 그룹을 구성하고 대상자들의 지적수준의 편차를 최소 화 할 필요가 있다. 추후 연구에서는 다음과 같은 사항들 을 보완하여 대근육 활동에 그룹 CO-OP 중재를 적용하 고, 다양한 대상자에게 중재를 시도해볼 필요가 있다.

    Figure

    KJOT-28-1-15_F1.gif

    COPM Performance and Satisfaction Score & PQRS Score

    Table

    General Characteristic of the Subject

    Child-Chosen Goals

    Example of CO-OP Intervention

    Change in COPM Performance and Satisfaction Score

    Change in BOT-2 Score and Percentile

    Change in ESI Logit

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