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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.28 No.1 pp.109-125
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2020.28.1.08

The Effects of Occupational Therapy Program Using Dual-Task on Cognitive Function and Gait for the Elderly With Mild Cognitive Impairment

Jae-Hyeon Lee*, Yo-Soon Bang**, Eun-Sol Ju***, Min-Ji Hwang**
*Chonnam National University Hospital, Occupational Therapist
**Dept. of Occupational Therapy, Gwangju University, Professor
***Dept. of Occupational Therapy, Donga College of Health, Professor

Corresponding author: Bang, Yo-Soon (ot5bang@gwangju.ac.kr/Dept. of Occupational Therapy, Gwangju University)
24/09/2019 12/12/2019 27/12/2019

Abstract

Objective:

The purpose of this study was to investigate the effects of an occupational therapy program using dual-tasks on the cognitive function and gait for the elderly with Mild Cognitive Impairment (MCI).


Methods:

The subjects were 36 elderly persons with MCI (18 for the experimental group and 18 for the control group). The research design was applied to the pretest-posttest control group design. The intervention was conducted once a week for 60 min during a 12 week period for a total of 12 sessions. For comparison of before and after the intervention, Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment-Geriatric Population was used for the cognitive function, and Timed Up and Go was used for the gait.


Results:

The occupational therapy program using dual-tasks improved the cognitive function and gait of the experimental group and showed a significant difference from the control group.


Conclusion:

Because the value and efficacy of the occupational therapy program using dual-tasks applied in the present study were confirmed to improve the cognitive function and gait of the elderly with MCI, this study suggests implementing such an approach as an active intervention program to prevent dementia in these individuals..



이중과제를 이용한 작업치료 프로그램이 경도인지장애 노인의 인지기능 및 보행에 미치는 효과

이 재현*, 방 요순**, 주 은솔***, 황 민지**
*전남대학교병원 작업치료사
**광주대학교 작업치료학과 교수
***동아보건대학교 작업치료과 교수

초록

목적 :

본 연구는 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램을 적용하여 경도인지장애 노인의 인지기능 및 보 행에 미치는 효과를 알아보고자 하였다.


연구방법 :

연구 대상은 경도인지장애 노인 36명(실험군 18명, 대조군 18명)이었고, 연구 설계는 사전- 사후 통제 집단설계(pretest-posttest control group design)를 적용하였다. 중재는 주 1회 60분씩, 12주, 총 12회기를 실시하였다. 중재 전과 후의 비교를 위해 인지기능은 노인용 로웬스타인 작업치료 인지평가(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment-Geriatric Population; LOTCA-G) 를, 보행은 일어서서 걷기 검사(Timed Up and Go; TUG)를 사용하였다.


결과 :

이중과제를 이용한 작업치료 프로그램은 실험군의 인지기능과 보행을 향상시켰고 단일과제활동 프 로그램에 참여한 대조군과 유의한 차이를 보였다.


결론 :

본 연구의 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램은 경도인지장애 노인의 인지기능 및 보행을 향상 시키는 프로그램으로서의 가치 및 효용성을 확인하였기에, 경도인지장애 노인의 치매예방을 위한 적극적 인 중재 프로그램으로 제안한다.



    Ⅰ. 서 론

    오늘날 노인들은 단순히 오래 사는 것뿐만 아니라 건 강한 신체기능을 유지하고, 삶에 적극적으로 참여하며 즐겁고 만족스러운 성공적인 노화(successful aging)와 웰에이징(well-aging)을 추구한다(Park, 2016). 그러 나 노화는 시간의 흐름에 따라 나타나는 필연적 현상으 로, 신경계의 퇴행성 변화를 일으키어 신체기능 및 인지 기능을 저하시키고, 일상생활의 의존도를 높이며 더 나 아가 치매의 위험성까지 초래한다(Park, 2011). 치매는 대뇌겉질의 퇴화에 의해 사고, 기억, 행동 및 성격 등이 변화하는 노인의 대표적인 퇴행성 뇌질환으로, 알코올 또는 약물중독, 내분비계 이상, 영양 대사장애 등의 가역 적 원인과 알츠하이머, 혈관성 치매, 일과성 허혈성 발작 등의 비가역적 원인에 의한다(Kim, 2010). 치매는 결코 일정하거나 예측할 수 없는 질환으로 신체적ᆞ심리적 변 화를 겪는 개인뿐만 아니라 가족에게도 정신적인 고통을 부담한다. 치료 및 돌봄을 위한 지속적인 비용, 스트레스 등으로 인한 가족 탄력성 저하는 가정의 붕괴를 초래하 여 사회적인 책임을 일으킴으로써 국가 차원의 문제로도 대두되고 있다(Kim, 2017a). 국가는 치매 환자의 병적 상태(morbidity) 완화와 유병률(prevalence) 감소라는 장기적인 목표를 염두에 두고, 정상노화와 치매의 중간 단계로 치료 효과를 극대화하여 치매로의 이환을 막을 수 있는 경도인지장애에 관심을 기울이고 있다(Kim & Kim, 2018). 이에 임상현장에서도 경도인지장애에 대한 관심을 증폭시키며, 인지기능을 향상시킬 수 있는 중재 프로그램의 개발 및 관리를 통해 치매를 예방시키고자 적극적으로 노력하고 있다(Lim, 2015).

    경도인지장애 노인은 일반적인 노화과정에 비해 인지 기능의 주관적, 객관적인 감퇴가 나타나지만, 비교적 일 상생활을 유지하기에 치매로 확정지을 수 없는 치매 이 전의 단계이다(Oh & Lee, 2016). 경도인지장애 노인의 치매 발병률(10-15%)은 정상 노인에 비해 10배 이상 높고, 증상을 보이는 3년 이내에 치매로 이환될 가능성 이 60% 이상이다(Park, Yun, Koh, & Seo, 2018;Petersen et al., 1999). 2016년 기준 국내 경도인지장 애는 약 152만 명이고, 65세 이상 노인인구의 약 22%를 차지하며, 연평균 24.2%의 증가율을 나타냄으로써 심각 한 사회적 문제로 거론되고 있다(Central Dementia Center, 2018;National Health Insurance Service, 2018). 그러나 다행히도 조기에 발견하여 인지기능을 위한 적합한 중재를 제공한다면 정상으로 회복될 수 있 기에(Burton, Strauss, Bunce, Hunter, & Hultsch, 2009), 경도인지장애를 위한 정규적인 임상적 검사와 적극적인 사전ᆞ예방적 중재가 요구된다.

    경도인지장애 노인은 본인뿐만 아니라 주변사람에 의 해서도 기억력 문제를 호소하는 과도기적 단계로, 날짜, 시간, 장소 등의 지남력 및 주의력, 언어력, 추상적사고 력, 시공간능력, 실행ᆞ판단력, 문제해결능력 등의 전반 적인 인지기능의 저하를 보인다(Kim, 2015). 자신의 몸 을 관리하는 활동은 유지되지만 주변 환경과 복잡한 상 호작용을 요구하는 활동 시 문제를 유발하고, 우울, 초조, 불안, 무관심 등 자신에 대한 부정적 감정을 노출한다 (Choi, 2018;Shin et al., 2011). 또한 두 가지 이상의 과제를 동시에 생각하면서 수행하기 어렵고, 특히 평형 및 사지조정 능력의 감소로 신체운동기능의 저하를 초래 한다(Franssen, Souren, Torossian, & Reisberg, 1999). 이로 인해 노인은 신체활동 수준이 현저히 낮아 질 뿐 아니라 발이 지면에서 떨어지지 않거나, 속도가 저 하되는 등의 보행장애를 동반하기에, 경도인지장애 노인 의 특성 및 수준을 고려한 인지기능과 보행 증진을 위한 중재프로그램이 요구된다(Lauretani et al., 2003).

    경도인지장애 노인을 대상으로 인지기능과 보행에 대 한 선행연구를 살펴보면, 탄력밴드를 이용한 저항운동은 인지와 근력, 신체수행능력을 증진시켰고, 스위스볼 프로 그램은 인지와 균형, 보행에 긍정적인 영향을 주었으며, 짐볼 운동은 인지 및 하지기능을 향상시켰다고 하였다 (Kang, Kim, Yoon, Kim, & Song, 2014;Lee, 2012;Lee, 2014). 선행연구들은 주로 운동과제를 이용한 단일 과제활동을 적용하였고, 대부분의 단일과제활동(92%) 은 인지기능 향상 및 치매의 위험을 개선하는데 효과가 명확하지 않다고 하였다(Gates, Fiatarone Singh, Sachdev, & Valenzuela, 2013). 반면 McCulloch (2007)Han(2012)의 연구에 따르면 신체활동을 하 는 동안 인지과제를 수행하게 하는 이중과제활동은 단일 과제활동 보다 뇌 혈류량을 증가시키고 각성과 고도의 인지상태를 반영하는 베타파를 더욱 활성화시킴으로써 소뇌, 시상, 앞쪽 대상회, 마루엽, 바닥핵, 이마엽 등 대뇌 피질의 변화 및 전반적인 기능적 회복을 향상시킨다고 하였다. 이에 다양한 신체활동, 두뇌활동, 사회활동 등의 복합적 이중과제활동을 제공하여 경도인지장애 노인의 운동조절능력 뿐만 아니라 인지능력을 향상시키어, 치매 로의 이환을 예방할 수 있는 프로그램이 요구된다(Lipardo, Aseron, Kwan, & Tsang, 2017).

    이중과제활동은 두 가지의 운동과제를 한꺼번에 수행 하거나 운동 및 인지과제를 동시에 수행하는 방법으로, 노인 및 장애인의 기능향상을 위해 광범위한 영역에서 시행되고 있다. 이중과제를 성공적으로 수행하기 위해서 는 과제 사이에 적절한 주의 분배가 요구된다. 그러나 경 도인지장애 노인은 사용 가능한 주의력의 양이 적고 효 율적으로 주의력을 배분하지 못하기에 인지와 운동 기능 을 동시에 처리하는 능력이 일반 노인들에 비해 감소된 다(Shumway-Cook & Woollacott, 2000). 뿐만 아니 라 인지기능에 저하를 보이는 치매, 파킨슨병의 경우에 도 실행기능 및 주의 전환능력의 감소, 정보처리 기능의 저하로 인해 이중과제비용(Dual Task Cost; DTC)이 증가되어, 인지운동간섭(Cognitive-Motor Interference; CMI)현상이 발생하고 보행의 안정성과 속도가 감소된다 고 하여, 이중과제활동의 필요성이 더욱 강조되고 있다 (Wajda, Mirelman, Hausdorff, & Sosnoff, 2017). 이 중과제활동의 선행연구를 살펴보면, 일반 노인 및 경도 인지장애 노인의 하지근력, 유연성을 개선시키고, 인지 기능과 보행을 증진시킬 수 있기에 치매 예방에 효과적 이라 하였다(Holtzer et al., 2011;Kim, 2017b). 또한 주의력과 실행기능에 중점을 둔 이중과제 조건의 복잡 한 보행훈련은 인지장애 노인의 이동성을 향상시키고, 뇌 손상 노인의 걸음걸이, 균형, 인지능력을 증진시키며 실 제 일상생활에서도 활동 수행의 일반화에 도움이 된다고 하였다(Fritz, Cheek, & Nichols-Larsen, 2015;Marusic, Verghese, & Mahoney, 2018;Zhang, Low, Gwynn, & Clemson, 2019). 이 밖의 치매, 파킨슨, 외상성 뇌손 상, 뇌졸중 등의 신경질환군에서도 인지 및 운동기능의 효과를 언급하며 이중과제활동의 필요성을 제안하였다 (Lee & Jung, 2016). 그러나 인지기능과 보행을 향상시 키기 위해 이중과제활동을 적용한 국내의 선행연구들은 지속적 및 선택적 주의력을 바탕으로 한 작업기억에만 초점을 맞추어 다양한 영역의 인지기능을 자극하기에는 제한적이었다. 또한 선행연구에서는 이중과제활동으로 동물 이름말하기, 가상현실프로그램 속의 게임 등을 적 용하였기에 노인들의 흥미 유발 및 적극적인 참여를 이 끌기에는 어려움이 있었다고 사료된다. 이에 노인에게 친숙하거나 생활과 밀접하게 관련된 활동으로 이중과제 를 이용한 작업치료 프로그램의 효과성을 알아보기 위한 연구가 필요한 상황이다.

    따라서 본 연구는 경도인지장애 노인을 대상으로 이중 과제를 이용한 작업치료 프로그램을 적용하여 인지기능 및 보행에 미치는 효과를 알아보고자 한다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 연구 설계

    본 연구는 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램이 경 도인지장애 노인의 인지기능 및 보행에 미치는 효과를 알 아보기 위한 순수실험연구(true experimental design) 로 사전-사후 통제 집단설계(pretest-posttest control group design)를 적용하였다.

    2. 연구 대상

    본 연구의 대상자는 2018년 12월 26일부터 2019년 03월 29일까지 G광역시 I기관을 이용하는 노인 40명으 로, 선정된 대상자는 제비뽑기를 통해 무작위로 실험군 20명, 대조군 20명을 배정하였다. 대상자 선정기준은 65세 이상인 자, Petersen의 경도인지장애 진단기준에 모두 해당하는 자(환자나 보호자의 기억력 저하에 대한 호소, 연령과 교육기간 통제 시 인지기능 저하, 일상생활 활동 양호, 치매진단 받지 않음), K-MoCA점수가 22점 이하인 자, GDS 2 또는 3단계인 자, 시청각적 장애가 없 는 자, 신체활동에 제약이 없는 자, 연구의 목적을 듣고 참여에 동의한 자로 하였고, 대상자 제외기준은 치매 진 단을 받은 자, 인지기능 및 우울증 개선을 목적으로 약물 을 복용중인 자, 본 프로그램에 3회 이상 불참한 자로 하 였다. 연구기간 도중 탈락자는 실험군 2명과 대조군 2명 으로 모두 3회 이상 불참하였고, 최종 연구 대상자는 실 험군 18명, 대조군 18명이었다.

    3. 연구 절차

    본 연구의 설계 및 프로그램 구성을 위해 2018년 10 월 08일부터 11월 02일까지 노인의 인지기능과 보행에 관한 연구실적 및 임상경험이 있는 전문가 패널(작업치 료학과 교수 2인, 작업치료사 2인)이 선행문헌을 고찰한 후, 설계 및 세부내용, 난이도, 진행방법 등을 주 2회 60 분씩 논의하였다. 대상자 선정을 위해 2018년 11월 05 일부터 14일까지 광주광역시에서 65세 이상 노인인구 비율이 21.4%로 가장 높고 노인복지시설의 개설현황이 가장 저조한 동구의 노인복지기관에 협조 요청을 하였다 (Gwangju Metropolitan City Web, 2018;Ministry of Health Welfare, 2018). 이후 연구 참여에 동의한 1개 기관을 방문하여 대상자 선정기준, 기간 및 시간, 진행장 소, 프로그램의 세부내용, 주의사항 등을 상의하였다. 또 한 대상자의 윤리적 측면을 위해 연구 참여의 결정은 자 발적이고, 언제든지 중도에 포기할 수 있으며, 모든 정보 는 비밀이 보장됨을 설명한 후, 서면 동의를 받았다.

    본 연구의 객관성 확보를 위해 평가 팀(임상경력 3년 이상의 작업치료사 6명)을 구성하였고, 평가 대상자 및 연구 목적과 결과는 비공개하였다. 평가 팀은 2018년 12월 17일부터 21일까지 표준화된 평가방법, 점수산정, 유의사항 등을 논의한 후 평가결과의 신뢰성을 확보하였 다. 이후 2018년 12월 24일부터 28일까지 사전평가 하 였고, 2019년 4월 1일부터 5일까지 사후평가 하였다.

    본 연구의 원활한 진행을 위해 2018년 12월 04일부 터 14일까지 보조진행자(작업치료사 1인, 작업치료학과 재학생 8인)에게 프로그램의 세부내용, 난이도, 진행시 간 및 장소, 시행방법, 대상자 특성, 주의사항을 주 5회 60분씩 교육 및 훈련하였고, 매 회기마다 대상자들의 활 동수행을 관찰하여 나타난 반응과 개선사항 등을 보고하 도록 하였다.

    프로그램의 기간 및 시간은 지역사회 기관 중심 치매 예방프로그램을 기반으로, 2018년 12월 26일부터 2019년 3월 29일까지 실험군과 대조군 모두 주 1회 60 분씩 12주간 총 12회기를 실시하였다(Kim & Kim, 2018;Yang, Ko, & Park, 2019). 경도인지장애 및 일 반노인은 단기간의 집중적인 활동보다는 최소 10주 이 상, 주 1-2회 60분씩 교육 및 활동에 참여할 때 인지기 능을 유지하고 중재프로그램의 효과가 있기에, 대상자들 의 기관과 상의하여 기간 및 요일, 시간을 정하였다(Yoo, 2013). 또한 본 연구에서 확인하고자 하는 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램의 효과성은 신체와 인지 활동 을 동시에 수행하여 생기는 이점을 파악하고자 하였기에, 대조군에게는 같은 활동을 인지과제와 운동과제로 나누 어 적용하였다.

    4. 실험 환경

    본 연구의 장소는 G광역시 I기관 1층에 위치한 강당 (8m×6m)으로, 마이크, 음향시스템, 사각테이블(1.5m× 0.85m×0.75m)과 손잡이 없는 등받이 의자 총 20세트 (1세트 당 4개)가 구비되어 있고, 회기별 활동에 따라 효율적인 배치가 가능하였다.

    프로그램 진행은 연구자의 주도 하에 보조진행자(작 업치료사 1인, 작업치료학과 재학생 8인)와 함께, 실험 군(이중과제를 이용한 작업치료)은 매주 수요일, 대조군 (단일과제활동)은 매주 금요일, 오후 2시 30분부터 3시 30분까지 실시하였다. 보조진행자는 낙상예방을 위해 대상자와의 접촉 가능한 범위(최소 50cm의 간격) 내에 위치하였고, 최소한의 신체적 보조 및 구두암시를 제공 하여 활동의 원활한 수행을 도왔다.

    5. 연구도구

    1) 한국판 몬트리올 인지평가(Korean-Montreal cognitive Assessment; K-MoCA)

    Nasreddine 등(2005)이 개발하였고 Kang, Park, Yu와 Lee(2009)가 한국의 문화와 언어적 특성에 맞게 수정ᆞ번안한 도구로, 경도인지장애를 보다 더 정확하게 선별하기 위해 사용한다. K-MoCA는 K-MMSE에서 난이도가 낮은 문항에 따른 제한된 변별력과 고위인지기 능 중 이마엽 실행기능의 문항평가 제한을 보완하기 위 해 개발되었고, 경도인지장애 선별에 높은 민감도(89%) 와 특이도(84%)를 갖는다(Lee et al., 2008). 항목은 시공간실행력(5문항), 어휘력(3문항), 주의력(8문항), 문장력(3문항), 추상력(2문항), 지연회상력(5문항), 지 남력(6문항)이며, 총점은 30점 만점으로 22점 이하는 경도인지장애로 분류한다. 6년 이하의 학력은 1점을 가 산한다. 본 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α=.84이다 (Kang, Park, Yu, & Lee, 2009).

    2) 전반적 퇴화척도(Global Deterioration Scale; GDS)

    Reisberg, Ferris, de Leon과 Crook(1982)이 개발 하였고 Choi 등(2002)이 번안한 도구로, 치매의 중증도 를 단계별로 구분하여 인지장애의 정도를 평가한다. GDS는 치매의 심각도를 단일수치로 측정할 수 있고, 시 간에 따라 변화하는 치매정도의 단계적 변화를 분석하기 에 유용하며, 치료경과나 예후를 평가하기 간편하다 (Nam, 2018). 또한 연령과 교육수준에 무관하게 사용 가능하며, 적용시간이 짧다. 단계는 1단계(인지장애 없 음), 2단계(매우 경미한 인지장애), 3단계(경미한 인지 장애), 4단계(중증도 인지장애), 5단계(초기 치매의 인 지장애), 6단계(중기 치매의 인지장애), 7단계(말기 치 매의 인지장애)로 구분하며, 단계가 높을수록 인지장애 가 심함을 의미한다. 본 도구의 신뢰도는 r=.93이었다 (Choi et al., 2002).

    3) 노인용 로웬스타인 작업치료 인지평가(Loewenstein Occupational Therapy cognitive Assessment- Geriatric Population; LOTCA-G)

    Katz, Itzkovich, Averbuch와 Elazar(1989)가 개발 하였고 Katz, Elazer와 Itzkovich(1995)가 노인의 특성 에 맞게 수정ᆞ보완한 도구로, 인지기능의 영역을 세분 화하여 장애정도를 객관적으로 평가한다. 평가영역은 지 남력(2문항), 지각력(4문항), 공간지각력(3문항), 운동 실행력(3문항), 시운동조직력(6문항), 사고조직력(2문 항), 기억력(3문항), 주의집중력(1문항)으로, 총 24문 항이다. 점수는 최소 1점에서 최대 4점(지남력 항목 예 외: 최소 1점, 최대 8점)이며, 총점은 최소 24점에서 최 대 104점으로 점수가 높을수록 인지기능이 높음을 의미 한다. 본 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α=95이었고, 본 연구의 검사-재검사 신뢰도는 ICC=.78이었다(Katz et al., 1995).

    4) 일어서서 걷기 검사(Timed Up and Go; TUG)

    Podsiadlo와 Richardson(1991)이 개발한 도구로, 노인의 기능적 이동성, 균형, 보행을 평가한다. TUG는 임상현장에서 특별한 훈련 없이 수행 가능하고, 작은 공 간에서도 보행의 장애 정도를 쉽고 빠르게 측정할 수 있 는, 신뢰도 높은 유용한 도구이다. 평가는 단일과제 조건 의 TUG-alone과 이중과제 조건의 TUG-cognitive, TUG-manual로 나누어 시행한다. TUG-alone은 팔걸 이가 있는 의자(좌석의 높이: 46cm, 팔걸이 높이: 65cm)에서 일어나 3m를 걸어간 후 되돌아와 의자에 다시 앉기까지의 시간을 측정한다. TUG-cognitive는 TUG-alone과 같은 방법으로 시행하는 동시에 20-100 사이의 숫자를 임의로 선택하여 거꾸로 센다. TUG-manual 은 준비된 컵 높이의 1cm 아래까지 물을 채운 후, “시작”이라는 지시와 동시에 물을 흘리지 않으면서 TUG-alone과 같은 방법으로 수행한다. TUG-alone의 정상범주는 13.5sec, TUG-cognitive는 15.0sec, TUG-manual은 14.5sec이다(Shumway-Cook, Brauer, & Woollacott, 2000). 본 도구의 신뢰도는 r=.99이었 고, 본 연구의 검사-재검사 신뢰도는 TUG-alone에서 ICC=.91, TUG-cognitive에서 ICC=.76, TUG-manual 에서 ICC=.82이었다(Podsiadlo & Richardson, 1991).

    6. 중재 프로그램

    1) 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램

    본 연구의 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램은 경 도인지장애 노인의 인지기능 및 보행 향상을 위해 인지 과제와 운동과제를 동시에 수행하게 하였다. 기존 선행 연구에서 제시하고 있는 이중인지과제는 숫자세기, 계산 하기, 끝말잇기, 3의 배수에 박수치기 등으로 주로 지속 적 집중력 및 선택적 집중력을 자극하는 활동으로만 이 루어져 다양한 인지영역을 촉진시키기에는 어려움이 있 었다. 또한 경도인지장애 노인의 흥미나 특성을 고려하 지 않았기에 적극적인 참여를 유도하는 것에도 제한적이 었다. 이에 본 연구에서는 경도인지장애 노인의 인지과 제는 중앙치매센터의 반짝활짝 뇌운동, 두근두근 뇌운동 과 보건복지부의 참나무 숲 인지활동프로그램을 기반으 로 회상 및 현실인식, 음악, 실생활과 연관된 친숙한 활동 등을 선정한 후 경도인지장애 노인의 흥미와 특성을 고 려하여 수정ᆞ보완함으로써 동기를 자극하고 참여를 촉 진하였다(Central Dementia Center, 2015;Central Dementia Center, 2017;Ministry of health Welfare, 2014). 또한 난이도는 과제 수와 회상 범위를 증가시키 거나 언어적 단서를 감소시키며 도전 가능한 단계로 조 절함으로써 내적동기를 유발하였다. 운동과제는 Lee, Lee, Lee와 Song(2011)Ha(2016)의 연구를 기반으 로 과제를 수정ᆞ보완하였고, 난이도는 유연성의 경우 자 세(앉은/선)로, 하지근력은 무게(0.5kg/1kg)로, 균형은 과 제 및 장애물의 개수(3개/6개)와 도움(있음/없음)으로 조절하였다.

    이중과제를 이용한 작업치료 프로그램의 구성은 신나 는 음악과 함께 dual-up 체조(10분)를 한 후, 본 운동인 이중과제를 이용한 작업치료 활동(40분)을 하였고, 이 후 차분한 음악과 함께 dual-down 체조(10분)로 마무 리하였다. dual 체조는 좌우 상하지의 교차동작을 통해 두뇌를 자극하고 근력을 향상시키는 국민건강보험공단의 치매예방체조와 힘뇌체조를 수정ᆞ보완하여 사용하였다 (National Health Insurance Service, 2016a;National Health Insurance Service, 2016b). dual-up 체조는 노인이 선호하는 밝고 경쾌한 음악(꿈에 본 내 고향)으로 주의를 집중시키며 참여를 유도하였고, dual-down 체 조는 노인이 선호하는 조용하고 차분한 음악(고향의 봄) 으로 긴장된 신체를 이완시키며 정서적 안정을 꾀하였다 (Hong & Kang, 2009). 본 운동인 이중과제를 이용한 작업치료 활동은 회기마다 인지과제와 운동과제(유연성, 하지근력, 균형)를 결합한, Cog-flexi(인지+유연성), Cog-weight(인지+하지근력), Cog-balance(인지+균형)로 구성하였다(Table 1)(Table 2).

    2) 단일과제활동 프로그램(Single Task Program)

    본 연구의 단일과제활동 프로그램은 본 연구의 이중과 제를 이용한 작업치료 프로그램을 기반으로 한 인지과제 와 운동과제를 각각 단일과제로 나누어 구성하였다.

    프로그램의 구성은 신나는 음악과 함께 스트레칭(10 분)을 한 후, 본 운동인 단일과제활동(40분)을 하였고, 이후 차분한 음악과 함께 스트레칭(10분)으로 마무리하 였다. 스트레칭은 상ᆞ하지의 각 관절을 움직이는 단순 하고 반복적인 동작을 사용하였고, 음악은 실험군과 동 일하였다(Table 3)(Table 4).

    7. 분석 방법

    본 연구는 SPSS/WIN 20.0을 사용하였다. 실험군과 대 조군의 일반적 특성에 대해서 기술통계 분석을 실시하였고, 각 측정 항목은 샤피로 윌크 검정(Shapiro-Wilk test) 결과 정규성을 만족하지 않아 비모수 검정(non-parametric tests)을 실시하였다. 실험군과 대조군의 동질성을 검정하 기 위해 카이제곱(Chi-Square test), 피셔의 정확 검정 (Fisher’s exact test), 만-휘트니 U 검정(Mann-Whitney U test)을 실시하였다. 집단 내 중재 전ᆞ후 차이에 대해서 윌콕슨 순위 검정(Wilcoxon Singed Rank test)을 실시하 였고, 집단 간 활동의 전ᆞ후 차이에 대해서 본페로니 수정 법(Bonferroni correction)에 의한 백분율(%)을 만 휘트 니 U 검정에 대입하여 분석하였다. 통계학적 유의수준은 .05로 정하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 일반적 특성에 대한 동질성 검정

    대상자의 성별, 연령, 학력, 음주 유무, 만성질환 유무, 질환종류, 규칙적인 운동 유무, 하루 평균 운동시간은 통 계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 동질한 집단임을 확인하였다(Table 5).

    2. 종속변수에 대한 동질성 검정

    대상자의 인지기능, 보행은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 동질한 집단임을 확인하였다(Table 6).

    3. 중재 전ᆞ후 인지기능 비교

    실험군의 지남력, 지각력, 공간지각력, 운동실행력, 시 운동조직력, 사고조직력, 기억력, 주의집중력과 총점은 증가하여 통계적으로 유의한 차이를 나타내었고, 대조군 의 지각력, 시운동조직력, 사고조직력, 기억력, 주의집중 력과 총점은 증가하여 통계적으로 유의한 차이를 나타내 었다. 인지기능의 두군 간의 변화량 검정 결과, 지남력, 지각력, 공간지각력, 운동실행력, 시운동조직력, 사고조 직력, 기억력, 주의집중력과 총점은 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<.05)(Table 7).

    4. 중재 전ᆞ후 보행 비교

    실험군의 TUG-alone, TUG-cognitive, TUG-manual 은 감소하여 통계적으로 유의한 차이를 나타내었고, 대 조군의 TUG-alone은 감소하여, 통계적으로 유의한 차 이를 나타내었다. 보행의 두군 간의 변화량 검정 결과, TUG-alone, TUG-cognitive, TUG-manual은 통계 적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<.05)(Table 8).

    Ⅳ. 고 찰

    본 연구는 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램을 경 도인지장애 노인에게 적용시키어 인지기능 및 보행에 미 치는 효과를 알아보고 치매예방을 위한 실질적인 중재방 안을 제시하고자 하였다. 연구결과, 대상자들의 인지기 능 및 보행은 향상되었고 단일과제활동 프로그램을 적용 한 대조군과는 차이를 나타내어 이중과제를 이용한 작업 치료 프로그램의 효과를 확인하였다.

    본 연구의 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램은 실 험군의 인지기능을 향상시켰고, 단일과제활동 프로그램 에 참여한 대조군과는 차이를 나타내었다. 대상자들은 상황 및 수준에 적합하고 친숙한 인지적 과제와 반복 움 직임을 요구하는 신체적 운동과제를 동시에 수행하였다. 단일과제활동보다 더 많은 몰입과 실행을 위한 적절한 주의집중의 배분 및 조절, 작업기억 및 정보처리 과정을 촉진시킴으로써 인지적 기능의 협응력을 향상시켰다. 또 한 연구자는 활동 간의 사이에 긍정적인 언어 피드백, 신 체적 접촉(하이파이브, 가벼운 포옹), 간식을 제공하여 대상자들의 적극적인 참여를 유도하였다. 대상자들은 ‘어렵다’, ‘복잡하다’, ‘정신 사납다’ 등의 반응에서 점차 ‘복잡하지만 재미있다’, ‘계속하니 할 만하다’, ‘활동시간 을 기다린다’ 등의 자발적이고 적극적인 태도로 변화하 였다. 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램의 인지과제 는 대상자들의 수준보다 지나치게 쉽거나 형식적이지 않 았고, 운동과제는 단순하면서도 리듬감 있는 반복적 동 작으로 흥미와 집중력, 참여를 자극하였기에, 주 1회 60 분 활동에도 시간 내 효과를 나타내었다고 본다. 또한 중 앙치매센터와 보건복지부에서 검증하여 제시한 활동들 을 기반으로, 현장에서의 실제 적용 가능성과 방법적 타 당성을 제고하여 수정ᆞ보완하였기에 중재프로그램으로 서도 의의가 있다고 본다. Kim(2015)의 연구에 따르면 인지과제와 운동과제를 동시에 수행하는 이중과제활동 은 경도인지장애 노인의 이마엽 기능을 활성화시키어 주 의집중, 작업기억, 실행기능, 시공간능력 등을 증진시켰 고, 음악 기반의 이중과제훈련 프로토콜은 경증 및 중등 도 치매 노인의 주의력 조절과 이중과제 수행능력을 향 상시켰다(Chen & Pei, 2018). 보행을 하는 동안 동전을 옮기는 운동과제와 한 자리 숫자 빼기의 인지과제는 파 킨슨병 환자의 인지기능을 증진시켰고, 이외의 컴퓨터기 반 기억훈련을 병행한 보행훈련, 셀프모니터링을 통한 가정운동프로그램 등과 같이 다양한 이중과제훈련을 통 해 일반 노인 및 인지장애 노인의 전반적인 인지능력을 개선시켰다(Law, Barnett, Yau, & Gray, 2014;O’shea, Morris, & Iansek, 2002). 또한 인지와 신체의 복합 훈련은 주 1회 60분씩 12주 이상 제공되었을 때 인지능력의 향상으로 이어질 가능성이 높다고 하여 본 연구와 일치하는 결과를 나타내었다(Lauenroth, Ioannidis, & Teichmann, 2016). 이중과제훈련은 인지-운동간섭 현상을 해결하기 위한 정신적 노력을 요구함으로써 주의 력 및 인지능력 향상의 치료적 효과를 갖고, 단일과제에 비해 같은 시간 동안 더 많은 양의 과제를 수행함으로써 이마엽과 마루엽을 포함한 뇌의 광범위한 영역을 활성화 시키어 효율적인 학습과 훈련을 가능케 한다(Lee & Lee, 2007). 따라서 본 연구의 이중과제를 이용한 작업 치료 프로그램은 대상자의 흥미와 친숙함을 고려한 이중 과제활동을 통해 내적동기를 유발하여 자발적이고 적극 적인 참여를 유도하였다. 또한 신체를 움직이는 동시에 기억, 판단, 언어 등의 복합적인 인지과정을 훈련시킴으 로써 경도인지장애 노인의 인지기능을 효과적으로 강화 시켰기에, 치매예방을 위한 적극적인 중재 프로그램으로 써 가치를 확인하였다.

    본 연구의 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램은 실 험군의 보행을 향상시켰고, 단일과제활동 프로그램에 참 여한 대조군과는 차이를 나타내었다. 대상자들은 근력, 균형, 유연성을 자극하는 신체기능의 운동과제와 연상 및 기억을 요구하는 인지적 과제를 동시에 수행하였다. 단일과제활동과는 달리 다양한 기능적 움직임으로 자신 의 신체를 지속적으로 조절하면서 외부의 상황 및 인지 적 자극에 반응하고자 노력하였다. 이는 효율적 움직임 의 계획 및 환경과의 상호작용을 촉진하였고, 자세조절 및 자동적인 운동수행 능력을 증진시키어 보행능력을 강 화시켰다. 또한 연구자는 대상자들이 활동을 수행하고 있는 동안 구령이나 박수, 활동자세, 활동도구의 무게, 활 동횟수 등을 조절하면서 주의집중력을 높였고, 적절한 도전으로 내적동기를 촉진함으로써 능동적인 참여를 지 지하였다. 대상자들은 활동을 시작하는데 20초-30초 정도 머뭇거리거나 활동도중 과제를 2-3번씩 멈추는 등 불안정하고 소극적인 수행에서 점차 머뭇거림이나 멈추 는 행동이 사라지고 과제수행의 속도 및 정확도가 향상 되었다. 또한 ‘힘들지만 여러 번 해보니 요령이 생긴다’, ‘내가 더 잘하고 싶다’ 등의 적극적이고 긍정적인 모습으 로 변화하였다. 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램은 단계적이고 교대적인 움직임의 운동과제와 친숙한 인지 과제의 병행이 보행에 필요한 적절한 반응, 속도, 유지 등을 촉진함으로써 보행의 안정감을 향상시켰다고 본다. Jeong(2016)의 연구에 따르면 운동과제와 인지과제를 조합한 이중과제 운동프로그램은 경도인지장애 노인의 근육량과 체력, 보행능력을 증진시켰고, 걸으면서 말하 기, 스텝박스 오르내리며 셈하기 등의 이중과제를 수행 한 실험군은 대조군에 비해 보행속도와 보폭이 증가되었 다(Kim, 2017b). 파킨슨병 노인의 분리적 주의집중력, 작업기억 등과 같은 실행기능을 효과적으로 향상시킴으 로써 자세안정성 및 보행이 증진되었고, 도전 가능한 적 절한 난이도의 이중과제훈련은 치매 노인의 보행 및 보 행 중 이중과제 수행 능력을 개선시켰으며, 주 1회의 이 중과제훈련 프로그램은 단일과제훈련을 수행한 대조군 에 비해 지역사회 노인의 보행 속도 및 기능적 이동성을 향상시키어 본 연구와 일관된 결과를 나타내었다(Michael, Tania, Peter, & Klaus, 2010;Milman, Atias, Weiss, Mirelman, & Hausdorff, 2014;Plummer-D’Amato et al., 2012). 이에 이중과제 훈련을 통해 분리적 주의집 중력, 작업기억 등과 같은 인지기능의 향상이 자세안정 성 및 보행능력을 향상시키는데 긍정적 영향을 미쳤을 것으로 사료된다. 따라서 본 연구의 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램은 신체의 기능적, 반복적 움직임과 생각 및 사고를 자극하는 인지적 과제활동을 동시에 수 행하게 함으로써 운동조절력을 향상시키어 보행에 긍정 적인 영향을 미쳤다. 뿐만 아니라 걸으면서 이야기하기, 걸으면서 물건 다루기 등 기능적 보행능력에도 증진을 보임으로써 경도인지장애 노인의 보행을 위한 중재 프로 그램으로써 효용성을 확인하였다.

    본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 특정지역의 기 관에 등록된 여성 노인만을 대상으로 한 연구이기에 결 과의 일반화에 어려움이 있을 수 있다. 둘째, 중재 적용의 장기적인 효과에 대한 추적관찰이 이루어지지 않았다. 추후 광범위한 지역과 다양한 노인시설을 이용하는 경도 인지장애 노인을 대상으로 한 프로그램의 확대 적용 및 반복 연구가 필요할 것으로 사료된다.

    Ⅴ. 결 론

    본 연구의 이중과제를 이용한 작업치료 프로그램은 경 도인지장애 노인들의 인지기능과 운동기능을 동시에 활 성화시키는 이중과제활동을 제공함으로써 단일과제활동 보다 더 인지적 기능의 협응력을 향상시켰다. 또한 자세 조절 및 자동적인 운동수행 능력을 촉진시키어 기능적 움직임의 조절력을 강화시킴으로써 보행에 긍정적인 영 향을 미쳤다. 따라서 본 연구의 이중과제를 이용한 작업 치료 프로그램은 경도인지장애 노인의 인지기능 및 보행 을 향상시키는 프로그램으로서의 가치 및 효용성을 확인 하였기에, 경도인지장애 노인의 치매예방을 위한 중재 프로그램으로 제안한다.

    Figure

    Table

    Composition of Occupational Therapy Program Using Dual-Task

    Examples of Occupational Therapy Program Using Dual-Task Activity

    Composition of Single Task Program

    Example of Single Task Activity

    Homogeneity Test on General Characteristics

    Homogeneity Test on Dependent Variables

    Comparison of the Change in Cognitive Function

    Comparison of the Change in Gait

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