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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.28 No.2 pp.27-39
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2020.28.2.03

A Review of Occupational Therapy in Orthopaedics

Junghun Aj Kim*, Min-Ye Jung**
*Dept. of Occupational Therapy, Far East University, Assistant Professor
**Dept. of Occupational Therapy, College of Health Science, Yonsei University, Professor

Corresponding author: Jung, Min-Ye (Minye@yonsei.ac.kr/Dept. of Occupational Therapy, College of Health Science, Yonsei University)

30/10/2019 11/12/2019 15/12/2019

Abstract

Objective:

The review aims to investigate the role of occupational therapy in orthopaedics focusing on the orthogeriatric model of care.


Methods:

Researched related literature through search engine Google and web database; Cinahl, Cochrane, Embase, and Web of Science from September to November in 2018. The search keywords are ‘Orthogeriatric model of care’, ‘guideline’, ‘hip fracture’, ‘replacement’, ‘knee arthroplasty’ ‘Orthopedic’, ‘Orthogeriatric’, ‘Occupational therapy’, ‘Elderly’ and ‘Discharge planning’. This review constructs the role of occupational therapy based on the orthogeriatric model of care.


Results:

It is found that the Orthogeriatric Model of Care (OMC) facilitates recovery and returning to the community for the elderly who undertaken orthopedic surgery. OMC consist of a multidisciplinary team including physician, nurse, physiotherapist, occupational therapist, social worker, dietician and speech pathologist. Implementing OMC reduced mortality, complication, delirium, admission of intensive care unit and nursing home, and increase recovery, functional outcome and cost-effectiveness. Occupational therapy plays important role in OMC such as pre-operation assessment and education, delirium management. early mobilization, joint education, fall prevention, rehabilitation, discharge planning and management after discharge.


Conclusion:

In Korea, the orthopedic care system is placed way behind compare to developed countries. there is still a limited OT role in the orthopedic area. This may be the reason that Korean orthopedic patient stays longer at the hospital and higher readmission rates after orthopedic surgery. The Korean medical insurance system is required to develop to support OT to work in the orthopedic area. This will help to support ‘community care’ which government louched in 2018.



정형외과 작업치료에 대한 고찰

김 정헌*, 정 민예**
*극동대학교 작업치료학과 조교수
**연세대학교 작업치료학과 교수

초록

목적 :

본 고찰연구는 정형외과 노인 케어 모델(orthogeriatric model of care)을 중심으로 정형외과 작 업치료사의 역할을 확인하고자 한다.


연구방법 :

2018년 9월부터 11월까지 검색엔진 Google과 논문데이터베이스 CINAHL, Cochrane, Embase, Web of Science에서 정형외과, 관절 치환술 받은 노인 그리고 작업치료 검색어를 조합하여 문헌을 확 인하고 영어권 선진국의 관련 가이드라인을 중심으로 작업치료의 역할을 고찰하였다.


결과 :

선진국에서는 정형외과에서 수술 받은 노인을 위한 케어 모델을 정형화하여 정형외과에서 수술한 노인환자의 빠른 회복과 지역사회 복귀를 위해 다학제 팀을 이루어 관련 서비스를 제공하고 잇는 것을 확인하였다. 다학제 팀은 의사, 간호사와 더불어 물리치료사, 작업치료사, 약사, 영양사, 사회복지사로 구 성된다. 케어 모델의 효과는 사망률 감소, 수술 후 합병증 예방, 섬망 발생 비율 감소, 중환자실 입원율 과 요양원 입소 감소, 빠른 회복, 입원기간 단축, 기능적 회복 증진, 그리고 비용 효과 면에서도 우수하 다. 정형외과 노인 케어 모델에서 작업치료는 수술 전 평가 및 교육, 수술 후 섬망 관리, 수술 후 조기 움직임, 관절 주의사항 교육, 낙상 예방, 재활, 퇴원계획, 퇴원 후 관리에 서비스를 제공할 수 있는 것을 확인하였다.


결론 :

우리나라 정형외과 노인들의 입원기간이 선진국에 비하여 길며 재입원율도 높아 정형외과 노인을 위한 다학제간 접근 한국형 케어 모델이 필요하다. 이를 적용하기 위해서는 정형외과에서 작업치료의 역 할이 매우 중요하다. 하지만 우리나라 건강보험수가 현실에서 정형외과 작업치료를 적용하는 것은 어려 움이 있다. 커뮤니티 케어를 통해 지역사회 전문보건의 역할이 강조되는 현시점에서 병원과 지역사회를 연계하는 작업치료의 역할이 정형외과에서 꼭 필요하다.



    Ⅰ. 서 론

    2018년 우리나라는 총인구 중 65세 이상 고령 인구가 14%를 넘게 차지하면서 ‘고령사회’로 진입하였다 (Statistics Korea, 2019). 인구 고령화는 2050년까지 지속되 2060년에는 총인구의 41.0%가 65세 이상이 될 것으로 전망하고 있다(Statistics Korea, 2018). 고령 인구의 증가는 노인성 질환과 노화로 인한 의료 및 사회 적 비용의 증가를 동반하게 된다. 2017년 노인 주요수술 통계에 의하면 65세 이상의 고령자가 전체 수술의 41.0%를 차지하고 있는 것으로 나타났으며 이 비율 또 한 점차 증가할 것으로 전망하고 있다(National Health Insurance Service, 2018).

    고령 인구의 수술 중 다빈도 순위를 살펴보면 1위는 백내장 수술이며 뒤를 이어 일반 척추수술, 슬관절 치환 수술, 고관절 치환 수술 순으로 대부분 정형외과 수술에 서 높게 나타나고 있다(National Health Insurance Service, 2018). 이것은 노화로 인한 퇴행성 근골격계 질환과 낙상과 같은 사고에서 기인한 것으로 60대, 70 대, 80대에서 걸쳐 꾸준히 증가한다(National Health Insurance Service, 2018). 노인 수술 2위를 차지하는 슬관절 치환 수술은 대표적인 노인성 질환인 관절염의 결과로 무릎관절을 인공관절로 대체하는 수술이다. 이 수술은 2017년 66,435명이 수술을 받았고 매년 4%씩 증가하고 있다. 또한, 슬관절 치환 수술은 인구 전체 수술 환자 순위의 7위에 해당하고 진료비는 년 5,521억으로 진료비용이 높은 수술 중 3위를 차지한다(National Health Insurance Service, 2018). 관절 치환술로 대표 되는 슬관절·고관절 치환 수술은 입원일수가 긴 1, 2위 수술에 해당하여 환자와 보호자에게도 부담이 큰 수술이 다. 이와 같은 근골격계 수술은 인구 고령화로 계속 증가 할 것이며 수술시 입원 기간도 길어 의료비 및 사회적 부 담 또한 지속될 것으로 예측할 수 있다.

    노인의 수술은 비용적 부담뿐 만 아니라 젊은 사람에 비하여 수술 후 신체적 회복이나 일상으로의 복귀가 어 렵다. 노인들은 젊은 사람에 비하여 심폐질환이나 당뇨 와 같은 만성질환을 갖고 있는 경우가 많아 수술 후 합병 증 발병도 높으며, 신체 허약상태로 인해 수술 후 예기치 않은 결과가 발생할 가능성이 매우 크다. (Beliveau & Multach, 2003;Lemmens et al., 2005;Piccirillo, Tierney, Costas, Grove, & Spitznagel Jr, 2004). 수 술 후 노인들의 높은 위험성을 인지한 선진국에서는 오 래전부터 수술 노인들의 회복률을 높이기 위해서 다양한 케어 모델을 적용하여 사망률 감소, 합병증 감소, 입원 기간 단축, 기능적 예후 향상 등을 위해 노력하고 있다 (Beliveau & Multach, 2003). 특히 수술 빈도가 높은 정형외과의 경우 수술방법, 마취방법, 수술 전·후 교육, 재활치료방법, 퇴원계획 등 다양한 방면의 연구를 진행하 며 이를 보건체계에 적용하고 있다(ACI, 2010;Adunsky et al., 2002;Bhattacharyya, Agrawal, Elphick, & Blundell, 2013;Martinez-Reig, Ahmad, & Duque, 2012).

    정형외과 입원 노인의 회복을 촉진하기 위한 케어 모 델은 1950년 영국에서 처음으로 소개되었다. 노인 인구 의 증가로 인하여 수술받은 노인들이 점차 많은 병상을 차지하게 되자 Devas(1977)는 이러한 현상이 지속될 것이라는 분석하였고 노인들의 빠른 회복과 퇴원을 위한 ‘Orthogeriatric model of care’(정형외과 노인 케어 모 델)을 소개하였다. 이를 계기로 발전한 정형외과 노인 케 어 모델의 내용은 대퇴골절 노인들의 회복을 촉진하기 위해 각 전문분야에서 환자의 내용을 공유하고 팀으로서 서비스를 제공하는 틀을 제시하고 있다(ACI, 2010;Middleton, 2018;Moyet, Deschasse, Marquant, Mertl, & Bloch, 2019;Sabharwal & Wilson, 2015).

    노인의 정형외과 수술 후 케어 계획에 있어서 가장 큰 목적은 복합적인 만성질환과 허약한 신체특성을 이해하 고 수술 후 나타날 수 있는 통증, 심부정맥혈전증 그리고 섬망과 같은 이차적 부작용을 최대한 예방하면서 빠르게 회복하는 것이다(ACI, 2010). 이를 위해서는 수술방법 에 대한 중요성뿐만 아니라 수술 후 적절한 의료적 처지 를 통해 생물학적 부작용을 최소화하고 조기 움직임 (early mobilization)과 영양, 상처 부위 관리, 욕창 및 낙상 예방과 골다공증 관리에 관한 케어가 함께 이루어 져야 한다(ACI, 2010;Middleton, 2018;Moyet et al., 2019;Sabharwal & Wilson, 2015;Siddiqi, Holt, Britton, & Holmes, 2007). 이러한 복합적인 정형외과 노인 케어 모델에서 가장 중요한 점은 다학제간 협력이 라 할 수 있다. 미국 연구에서는 다학제 간 협력을 통해 대퇴골절 노인환자 관리를 실시한 결과 수술 후 합병증 예방, 중환자실 입원율 감소, 요양원 입소 감소 등의 긍정 적 결과를 보였으며, 스웨덴 연구에서는 노인 정형외과 전문 재활센터에 입원한 환자들에게서 합병증 발생 비율 을 낮추고 섬망 발생 비율도 감소했다고 보고하였다 (Devas, 1977;Lundström, Edlund, Lundström, & Gustafson, 1999). 이와 같이 Devas(1977)의 초기 정 형외과 노인 케어 모델은 현대 의료기술의 발달과 다학 제 접근을 통하여 더욱 구체적이고 과학적으로 진화하였 으며 현재는 각 나라의 보건체계와 연계되어 노인들의 빠른 회복, 합병증 예방, 사망률 감소, 입원 기간 단축, 기능적 회복 증진, 그리고 비용 효과 면에서도 우수한 것 으로 평가되고 있다(ACI, 2010;Adunsky et al., 2002;Bhattacharyya et al., 2013;Middleton, 2018;Moyet et al., 2019;Sabharwal & Wilson, 2015).

    정형외과 노인환자를 대상으로 조직되는 다학제간 노 인 케어 팀은 의사, 간호사와 더불어 물리치료사, 작업치 료사, 약사, 영양사, 사회복지사로 구성된다(Wijethilaka, 2018). 이 중 재활을 담당하는 물리치료사와 작업치료사 는 노인환자의 가정 및 지역사회 복귀에 가장 중요한 역 할을 담당한다. 우리나라 정형외과 병원의 경우 물리치 료사가 노인환자를 대상으로 신체 재활을 담당하고 있지 만 작업치료는 실행되지 않는다. 따라서 본 연구에서는 문헌고찰을 통하여 정형외과 노인 케어 모델을 기반으로 우리나라 정형외과 입원 노인에게 필요한 작업치료의 역 할을 고찰하고 그 효과를 분석하고자 한다.

    Ⅱ. 연구 방법

    본 연구는 1950년대 영국에서 발전하였고 이미 선진 여러나라에서 가이드라인으로 제시하는 정형외과 노인 케어 모델(orthorgeriatric model of care)을 중심으로 작업치료사의 역할을 분석하고자 한다. 고찰 문헌으로는 정형외과 노인 케어 모델을 활용하는 영어권 나라의 관 련 가이드라인과 정부 보고서, 실험논문, 체계적 고찰 연구를 살펴보고자 한다. 문헌검색을 위해서 검색엔진 Google(https://www.google.com/)과 논문데이터베이스 CINAHL(http://www.cinahl.com/), Cochrane(https:// www.cochrane.org/), Embase(https://www.embase. com/), Web of Science (http://www.ebofknowledge. com/)를 사용하였으며 문헌검색 기간은 2018년 9월부 터 11월까지였다. 검색용어로는 ‘Orthogeriatric model of care’, ‘guideline’, ‘hip fracture’, ‘replacement’, ‘k nee arthroplasty’, ‘Orthopedic’, ‘Orthogeriatric’, ‘Oc cupational therapy’, ‘Elderly’, ‘Discharge planning’를 단독 또는 ‘AND’와 ‘OR’를 조합하여 문헌을 검색하였다. 정형외과 노인 케어 모델에서 제시하고 작업치료사의 역 할을 환자의 입원에서 퇴원 순서를 기반으로 입원 전 단 계부터 퇴원 후 단계까지 시간의 흐름에 맞추어 분석하 고자 한다.

    Ⅲ. 결 과

    문헌검색을 통해 정형외과 노인 케어 모델에서 작업치 료사의 역할을 구체적으로 확인할 수 있는 가이드라인은 Table 1과 같다. 대부분의 가이드라인에서는 노인의 정 형외과 입원으로부터 퇴원 및 지역사회 복귀의 과정에 대해서 기술하고 있다. 같은 방법으로 정형외과에서 노 인케어를 위한 작업치료사의 역할을 환자의 입원에서부 터 퇴원까지 시간순으로 그 역할을 살펴볼 것이다.

    1. 수술 전 평가 및 교육

    수술 전 단계에서는 전반적인 환자의 건강 및 기능 능 력에 대한 평가를 실시하고 퇴원 시 기능보유 상태에 알 맞은 퇴원예측도 함께 이루어진다. 이를 위해서 현재 노 인환자의 이동능력, 인지 능력, 동반상병, 일상의 위험 요소, 기존의 지역사회 서비스 등에 대한 통합적인 정보 를 취합하는 것이 필요하다(ACI, 2010;Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, 2016). 현재의 상태를 알 수 있는 정보를 기반으로 퇴 원계획 및 케어 계획을 예측하고 준비할 수 있게 한다.

    노인환자에게서는 수술 후 인지 변화를 보이는 섬망이 나타날 가능성이 매우 높아 인지에 대한 기초평가가 필 수적으로 이루어져야한다. 이때 보호자로부터 추가적인 정보를 통하여 평소의 인지 수준을 가늠하고 치매나 인 지저하가 있었는지에 대한 정보를 확보하여 수술 후 변 화를 확인 할 수 있도록 해야 한다(ACI, 2010).

    정형외과 병원에서 노인환자는 수술 전에 사전 교육이 필요하며 교육 시기는 입원 전 병원 방문 시 또는 병원 입원 후 수술 시행 전에 이루어진다(Spalding, 2003). 수술 전 교육은 작업치료사, 물리치료사 또는 간호사 에 의하여 이루어지는 것이 일반적이다(ACI, 2010;Department of Health, 2008;Wainwright & Middleton, 2010). 교육의 목적은 수술과정 및 입원 기 간 전반의 내용을 미리 설명해 수술에 대한 두려움을 감 소시키고 발생 가능한 문제를 해결할 수 있도록 하는 것 이다(Newman & Barker, 2017). 이러한 과정을 통해 서 환자의 병원 입원 기간 단축, 통증 감소, 부작용 예방, 만족감 향상 등의 효과를 기대할 수 있다(McDonald, Page, Beringer, Wasiak, & Sprowson, 2014;Moulton, Evans, Starks, & Smith, 2015). 교육과정에는 구체적 으로 입원 시 지참해야 하는 물건, 수술 전 준비 사항 그 리고 수술 후의 운동방법 등의 설명과 직접 시연하는 시 간을 갖는 것이 중요하며 이때 목발을 직접 사용해보기 도 한다. 집에 있는 보조도구들의 필요성에 대해 미리 알 려주고, 입원 전 집 정리 방법들도 교육내용에 포함한다. 또한, 수술 후 통증 관리에 대한 내용도 중요하게 다루어 진다(Wainwright & Middleton, 2010). 교육과정 동안 환자는 언제나 질문을 할 수 있는 열린 교육이 이루어지 게 하는 것이 중요하고 습득한 내용을 보호자에게도 설 명할 수 있도록 하여 완전히 숙지하게 유도한다. 이러한 교육은 이후에 일어날 수 있는 변화를 스스로 관리할 수 있는 능력을 갖추게 한다는 점에서 매우 중요한 과정이 다(Ljungqvist et al., 2007;McDonald et al., 2014).

    2. 수술 후 섬망 관리

    섬망은 노인환자의 입원이나 수술 이후에 나타나는 갑 작스러운 인지 변화를 의미한다. 인지 문제가 없던 노인 에게서도 수술 이후 약 20%에서 섬망이 발생하는 것으 로 보고되고 있다(Siddiqi et al., 2007). 정형외과의 경 우에서는 관절 치환술을 받은 노인 41%~61%의 환자에 게서 섬망이 발생한다는 연구가 있다(Siddiqi et al., 2007). 수술 후 섬망 관리를 위해서는 다양한 전략이 필 요하다. 환경적으로는 침대의 배치를 공동공간이나 재활 공간 가까이 배치하여 고립되지 않도록 하고 환자에게 편안한 환경을 조성하는 것이 중요하다(Singler et al., 2011). 입원 기간을 짧게 하는 것도 섬망을 예방하는 방 법이며 충분한 산소와 수분을 섭취하도록 하고 통증과 변비를 조절할 수 있는지 확인하는 것도 필요하다. 환자 가 섬망 증상을 보인다면 의료진에 의뢰하여 필요시 정 신 약물을 투약 할 수도 있다. 수술 후 조기 움직임은 섬 망 발생을 줄이는데 효과적인 것으로 알려져 있어 수술 후 움직임 유도는 여러 가지 측면에서 이롭다(ACI, 2010;Singler et al., 2011).

    작업치료 분야에서는 섬망과 관련하여 다양한 감각자 극을 제공할 수 있다. 마사지와 같은 촉각 자극이나 익숙 한 음악을 들려주는 청각 자극을 제공할 수 있다(Beg, Scruth, & Liu, 2016). 또한, 환자의 자세를 지속해서 변경할 수 있도록 훈련, 교육하여 욕창으로 인한 섬망을 방지할 수 있다. 환자의 자세를 누운자세 보다는 기댄 자 세를 취하게 하여 기능을 향상시키고 병실의 다른 사람 들 또는 환경에 지속적으로 노출될 수 있도록 도움을 준 다(Siddiqi et al., 2007). 인지 활동 자극이 이루어질 수 있도록 신문이나 퍼즐 등을 활용하는 것이 좋으며 움직 이거나 도움이 필요할 때 언제든지 도움을 받을 수 있도 록 노인환자 가까운 곳에 호출 벨을 두어야 한다. 병원에 서 기본적인 일상생활활동을 직접 수행할 수 있도록 지 지하며 몸단장이나 위생관리 등은 스스로 함으로써 상지 움직임의 활동을 유지하는 것을 추천한다 (Beg et al., 2016;Siddiqi et al., 2007). 섬망을 위한 평가를 위해 서는 Delirium Rating Scale 또는 Confusion Assessment Method를 사용할 수 있다(Álvarez et al., 2017).

    3. 수술 후 조기 움직임(Early mobilization)

    노인들에게 수술 이후 조기 움직임(early mobilization) 은 회복을 촉진한다(Soffin & YaDeau, 2016). 기존연 구에 의하면 관절 치환 수술받은 노인환자들은 수술 당 일부터 침상에서 움직일 것을 권장한다(ACI, 2010;Health Service Excutive, 2015;Martinez-Reig et al., 2012). 그러므로 환자들은 수술 당일 또는 수술 다음 날부터 물리치료사와 작업치료사를 만나게 된다 (Martinez-Reig et al., 2012;Newman & Barker, 2017). 작업치료사는 환자가 체중지지를 하기 전까지 침상에 기대어 앉기, 침상 끝에 걸터앉기, 침상에서 활동 하기 등을 훈련한다. 침상에서의 조기 활동은 섬망과 욕 창 예방에 효과적이며 기능회복을 촉진한다(Newman & Barker, 2017;Soffin & YaDeau, 2016). 특히 수술 후 중환자실에 입원하고 있는 동안에는 작업치료사에 의한 환자의 침상 조기 움직임은 매우 효과적이다(Hashem, Parker, & Needham, 2016).

    4. 관절 주의사항 교육

    정형외과 노인의 관절 치환술의 경우 퇴원 후에도 관 절의 각도가 제한되는 특징이 있다. 이에 따라 고관절 주 의사항이나 슬관절 주의사항을 따로 교육해야 한다 (Martinez-Reig et al., 2012). 교육이 제대로 이루어 지지 않아 환자가 관절을 잘 못 사용하게 되면 관절 탈구 가 일어나게 될 수도 있고 합병증이 발생할 수도 있다 (Newman & Barker, 2017). 관절 주의사항의 내용은 움직임 동작에 있어서 해서는 안 되는 관절 움직임과 관 절탈구를 막기 위한 근력 강화 운동으로 구성되어 있다. 교육은 대부분 물리치료사에 의해 시행하게 되는데 작업 치료사가 교육하는 경우에는 일상생활활동 중에 주의해 야 하는 활동들을 중심으로 훈련한다(Spalding, 2003). 교육 안내 자료는 일반적으로 병원에서 그림이 포함된 책자 형태로 제공한다. 움직임 제한 동작을 그림이나 사 진으로 나타내며 근력 향상 운동방법도 사진이나 그림으 로 설명과 함께 작성되어 있다(McDonald et al., 2014;Spalding, 2003).

    5. 낙상 예방

    정형외과 병원에 입원하게 되는 노인의 경우 낙상이 원인인 경우가 많으며 이들은 병원 퇴원 후 낙상의 위험 성이 더욱 높아진다(Hill et al., 2011). 따라서 노인환자 에게 퇴원 전 낙상 예방 프로그램을 적용하는 것이 매우 중요하다(ACI, 2010). 낙상 프로그램은 환경 평가에 의 한 낙상 평가와 신체 또는 인지적 변화 때문에 발생할 수 있는 낙상의 위험성을 평가로부터 시작한다(ACI, 2010). 낙상 예방 내용으로는 구체적으로 인지 유지, 화장실 시 간 계획, 이동 보조도구 추천, 근력과 균형감각 기능 유지 를 위한 신체 운동, 시력에 알맞은 안경확보 등으로 구성 되며 필요하다면 낙상 시에 골절을 예방할 수 있는 충격 흡수 패드가 들어간 엉덩관절 보호대를 제공하기도 한다 (ACI, 2010). 작업치료사는 개인별 맞춤 교육 또는 단체 교육을 통하여 낙상 예방 프로그램을 실시하게 된다.

    6. 재활

    정형외과 노인 케어 모델에서는 다학제간 팀 접근이 가장 중요하다. 팀 구성으로는 의사와 간호사 등 의료진 과 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 언어치료사, 영양사, 약사로 구성하는 것을 추천한다(ACI, 2010;Bhattacharyya et al., 2013;Department of Health, 2008;Martinez-Reig et al., 2012). 재활이 시작되는 시점부터 의사와 간호사는 의료적인 부분에서 문제가 발생하지 않는지를 점검하는 수준으로 점차 역할이 축 소되며 환자를 집과 지역사회로 복귀시키기 위한 재활 팀의 역할이 확장된다(Department of Health, 2008). 물리치료는 근력 회복을 중점으로 이동능력 향상을 목 적으로 진행하며 작업치료는 환자의 집안환경과 생활능 력을 평가하고 일상생활에 필요한 보조도구를 추천한다. 이를 통해 환자는 퇴원 후에도 독립적인 일상생활을 안 전하게 유지할 수 있게 된다 (ACI, 2010;Department of Health, 2008).

    정형외과 작업치료의 재활은 1984년부터 강조되어 왔다. Kumar와 Redford(1984)는 고관절 치환술을 받 은 사람들은 작업치료 훈련을 받아야 한다고 주장하였 다. 작업치료의 역할은 퇴원 후 일상생활을 독립적으로 수행하는 것에 목적을 둔다. 매일 매일의 일상생활활동 (Activities of Daily Living; ADL)과 수단적 일상생활 활동(Instrumental Activity of Daily Living; IADL) 을 중점적으로 접근한다. 퇴원 초기에는 기본적인 자기 관리의 ADL이 중요한 활동이 되지만 시간이 지나면서 IADL의 비중이 확장되므로 병원에서 ADL과 IADL을 함께 훈련하는 것이 매우 중요하다(Crum, 2011). 재활 기간 작업치료에서는 일상생활 보조도구 사용을 조언하 거나 훈련하게 된다. 기본적으로 활용하게 되는 것들은 리쳐(reacher), 구둣주걱, 양말 신기, 샤워용 긴 손잡이 브러쉬, 변기 시트 높임 등이 있다. McNaught, Jones, Immins와 Wainwright(2016)가 치환술 받은 노인들을 대상으로 시행한 보조도구 사용에 관한 연구에서 환자 들은 퇴원 후에도 지속해서 보조도구를 사용해서 일상 생활을 유지하였으며 매우 유용하게 사용하는 것을 확 인하였다고 보고하였다. 또한, 환자들은 이러한 보조도 구의 사용이 퇴원을 앞당겼다고 생각하는 것으로 나타 났다(McNaught et al., 2016). 필요 도구들은 온라인 쇼핑몰에서 ‘Joint Replacement Kit’이라고 이름 붙여 판매가 이루어지고 있기도 하다(Amazon, 2019).

    7. 퇴원계획(Discharge planning)

    퇴원계획은 1960년 미국에서 처음으로 소개되었고, 1984년 미국 병원협회는 비영리 의료기관 평가 기관 (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations)의 가이드라인을 인용하여 모든 환자에 게 퇴원계획을 시행해야 한다고 공표하였다(Lin, Cheng, Shih, Chu, & Tjung, 2012). 퇴원계획은 환자에게 병 원에 대한 전반적인 만족감을 높이며 취약계층 노인에 게 기능증진과 함께 시설 입소를 감소시키고 전반적인 신체증진과 삶의 질이 높여주는 것으로 나타났다. 또한, 지역사회와 병원 연계가 활성화되는 계기가 되는 것이 확인되었다(Lin et al., 2012). 이러한 퇴원계획이 성공 적으로 이루어지기 위해서는 수술 후 48시간 이내에 퇴 원계획이 적용되어야 한다(ACI, 2010;Department of Health, 2008). 퇴원계획의 내용은 우선 현재 환자의 상태를 평가하는 것이다. 그 내용은 입원 전의 기능상 태, 사회적 돌봄 여부, 임상적인 상태, 정신상태(mental state), 수술 후 체중 지지 상태, 재활의 최종 기능적 목 표 설정과 환자의 요구 확인, 환자의 퇴원 후 지역사회 지지기반 요소들이다(Martinez-Reig et al., 2012). Crennan과 MacRae(2010)는 작업치료사를 대상으 로 노인환자의 퇴원계획을 위해 평가하는 요소들을 확 인하는 연구를 하였다. 작업치료사들은 퇴원하는 노인 들의 현재 생활능력 평가, 작업프로파일, ADL 도움 정 도, 집안 관리능력, 집안 경제관리, 대중교통 활용능력, 운전능력, 집안평가 등을 시행하는 것으로 나타났다 (Crennan & MacRae, 2010). 작업치료의 퇴원계획은 모든 팀원과 공유해야한다. 퇴원계획에는 퇴원 예상 날 짜가 기록되어 있어야 환자도 퇴원 예상일을 알고 있어 야 하며 환자와 가까운 사람(가족이나 퇴원 후 연결되 어 도움을 줄 수 있는 사람 포함)도 알 수 있도록 해야 한다(Martinez-Reig et al., 2012). 필요하다면 지역 사회 자원과 연계한 사회보장서비스를 받을 수 있도록 사회복지사에게 의뢰해야 한다. 자기 관리, 집안 돌봄, 식사 마련, 외출, 필요한 업무 보기 등 실생활에 필요한 서비스를 받을 수 있도록 연계하여 퇴원 후에도 지역 사회 생활을 유지할 수 있도록 한다(Department of Health, 2008). 퇴원 당일에는 병원에서 안전하게 집 으로 이송할 수 있어하며 퇴원 후에는 지역사회 보건 소 커뮤니티케어 팀에게 연계하여 돌봄 서비스를 즉 시 받을 수 있도록 해야 한다(ACI, 2010;Eija & Marja-Leena, 2005;Martinez-Reig et al., 2012).

    8. 퇴원 후 관리

    관절 치환술을 받은 노인들은 퇴원 후에도 통증과 함 께 기능적으로 제한이 남아 있어 생활에 어려움을 겪게 된다. Hamel, Toth, Legedza와 Rosen(2008)의 연구 에 의하면 관절 치환술 이후 독립적으로 식사를 준비하 는데 21일, 집안일을 하는데 4일, 장보기가 가능한 시점 까지 60일이 필요하다고 보고하였다(Hamel et al., 2008). 이러한 기능 제한은 심리적으로도 영향을 미쳐 우울감을 경험하게 된다. Perry(2011)의 연구진은 정 형외과 수술 후 노인들의 경험을 조사한 질적 연구 16편 을 분석한 연구에서 노인들은 수술 이후 독립성 상실, 기 능과 활동의 제한, 통증 극복을 경험하게 되며 결국 이들 대부분은 심리적인 어려움을 겪는다고 보고하였다 (Perry, Hudson, & Ardis, 2011). 이러한 근거는 퇴원 후에도 지속적인 사회서비스와 관리가 필요하다는 것을 보여주고 있다. 이에 대한 구체적 대안으로 Shukla, Nair 와 thakker(2017)은 텔레리헵(telerehabilitation)을 Hällfors, Saku, Mäkinen과 Madanat(2018)은 전화인 터뷰 서비스를 제안하고 있다. Shukla등(2017)의 텔레 리햅에 대한 메타분석 결과 텔레리햅은 기존의 재활과 유사한 효과를 보인다고 한다. Hällfors 등(2018)의 전 화인터뷰 서비스는 관절 치환 수술을 받은 노인들이 의 료적 심리적 지원을 받을 수 있도록 노인환자들이 언제 든지 궁금한 점을 문의할 수 있도록 상담서비스를 제공 하였다. 그 결과 퇴원 후 응급실을 찾는 횟수가 줄어드는 것을 확인할 수 있었다. 퇴원 후 관리는 작업치료뿐만 아 니라 다학제간 팀의 지속적인 서비스를 통해 환자의 기 능회복을 촉진할 수 있다(Newman & Barker, 2017).

    Ⅳ. 고 찰

    근래에 많은 재활방법 및 케어 모델들이 다학제간 접 근법으로 수렴되는 양상을 보이며 다학제간 재활 및 케 어 모델이 모든 분야에서 추천되고 있다. 하지만 우리나 라의 보건·의료 현실에서는 의료법, 수가, 제도, 인력, 교 육 등의 한계로 인하여 다학제간 접근이 어려운 실정이 다. 대표적으로 노인 인구의 증가로 인한 정형외과 수술 이 증가하고 있는 현시점에서 노인 수술 회복을 위한 다 학제간 접근을 이룰 수 있는 작업치료의 역할이 우리나 라 정형외과에서는 전무한 실정이다. 이러한 한계점은 수술환자의 입원 기간의 비교에서 차이가 나타난다. 영 국에서는 슬관절 치환술의 입원 기간이 1997년 14.9일 에서 2014년 5.4일로 줄어들었으며 고관절 치환 수술의 경우 같은 기간 동안 14.4일에서 5.6일로 감소되었다 (Burn et al., 2018). 이러한 입원기간의 단축은 병원비 절감에도 효과적이어서 슬관절 1,537 파운드, 고관절 1,412파운드 씩 병원비를 절감하는 효과도 가져왔다고 보고하고 있다. 캐나다 연구에서는 골절 노인 수술 후 퇴 원까지 기간을 약 2일 정도로 줄일 수 있다고 보고하기도 하였다(Raphael, Jaeger, & van Vlymen, 2011). 이것 은 슬관절 치환 수술 입원 기간이 약 3주에 해당하는 우 리나라 평균과(National Health Insurance Service, 2018) 비교하면 확연하게 차이가 난다. 케어 모델의 차 이는 환자의 예후에도 영향을 미친다. 2011년부터 2012년의 미국과 캐나다의 슬관절 치환술과 고관절 치 환술의 수술 후 30일 내 재입원율을 비교한 연구에 의하 면 슬관절 치환술은 미국 2.7% 캐나다 3.7%이며 고관절 치환 수술은 미국이 2.9% 캐나다 2.6%로 나타났다 (Hart et al., 2015). 우리나라는 Park 등(2016)의 36,934 환자의 자료를 활용한 연구에 의하면 슬관절 수 술 후 재입원율이 10.3%로 나타나 미국, 캐나다와 현격 한 차이를 보인다. 선진국과의 이러한 차이는 정형외과 에 입원한 노인환자에 대하여 다학제간 정형외과 케어 모델을 적용하지 못하고 있는 것도 중요한 요인으로 유 추해 볼 수 있다.

    작업치료사는 일상의 작업을 수행할 수 있도록 도움을 주는 보건전문가이며 작업치료는 수술 후 노인의 일상회 복을 위한 재활과정에 꼭 필요한 보건 분야이다. 앞에서 살펴본 대로 선진국의 노인 정형외과에서는 입원 전, 입 원과정, 재활과정, 그리고 퇴원 후의 일상회복 과정에서 작업치료의 역할이 규정하고 있고 그 효과로서 노인들의 회복을 빠르게 하며 우울감을 감소시키고, 기능적 활동 의 향상을 통해 지역사회 복귀에 중요한 역할을 한다는 것을 확인하였다. 하지만 우리나라에서는 정형외과에서 작업치료를 시행하는 데 어려움이 있다. 작업치료는 정 형외과 전문의에 의해서 작업치료 처방이 가능하다. 건 강보험요양급여비용 기준에 의하면 ‘사-123’ 작업치료 항목에 MM111 단순작업치료와 MM112 복합작업치료 는 상근하는 정형외과 전문의 또는 전공의에 의하여 처 방할 수 있도록 되어 있다(Health Insurance Review & Assessment Service, 2018a). 하지만 1회 치료를 실시 하는 경우 단순작업치료는 4,500원, 복합작업치료의 경 우 7,620원으로 수가가 매우 낮고 치료의 범위는 종이접 기와 손 운동 등의 작업요법과 감각통합치료 그리고 인 지재활치료에 한정되어 있어(Health Insurance Review & Assessment Service, 2018b;Korean Medical Association, 2018) 위에서 설명한 퇴원계획 및 일상활 동활동평가 및 중재, 보조도구 지원 등은 실시할 수 없도 록 되어 있다. 이러한 이유로 선진국의 실제적 근거가 있 는 정형외과 작업치료를 우리나라에서는 실시하지 못하 고 있다.

    정부는 2018년부터 커뮤니티케어 추진단을 설립하고 병원에서 퇴원 후에도 지속적인 케어가 이루어질 수 있 도록 지역사회 보건의 역할을 강화하고자 노력하고 있다. 그동안 지역사회 재활 및 방문서비스 등이 장애나 만성 질환을 가진 사람에게만 돌봄이 제공되었으나 이를 확대 하면 정형외과 수술 후 퇴원한 노인과 같이 단기간 돌봄 서비스가 필요한 대상자들에게도 지역사회 서비스가 지 원된다면 병원에 오래 머무르지 않아도 가정에서 돌봄과 치료가 가능해진다. 이러한 시점에 우리나라 정형외과에 도 퇴원중심의 중재를 제공하는 작업치료가 다학제 팀에 참여하여 서비스를 제공할 수 있다면 한국형 정형외과 노인 케어 모델을 제시할 수 있게 될 것이다. 이를 통해 정형외과 노인환자의 입원 기간 단축, 만족감 증가, 빠른 회복을 통해 사회복귀를 촉진시켜 노인 삶의 질을 향상 시키고 요양기관 입소 기간을 단축시켜 사회적 비용 감 축 효과도 기대해 볼 수 있을 것이다.

    Ⅴ. 결 론

    노인은 노화의 특징으로 회복에 어려움이 있으므로 노 인의 특성을 이해하고 이를 관리하기 위해 수술 전, 수술 후, 재활 및 퇴원계획, 퇴원 후에 맞춤형 계획이 필요하 다. 노인환자의 수술비율이 높은 정형외과에서 수술 후 노인들의 신체회복과 일상생활복귀를 촉진하기 위해 선 진국에서는 정형외과 노인 케어 모델을 선보이고 있다. 이것은 다학제간 접근으로서 각 분야에서 대상자에게 필 요 서비스를 제공하는 것이다. 우리나라 정형외과에서도 이러한 모델을 적용하여 효율적인 노인케어를 하기 위해 서는 정형외과 작업치료가 필요하다. 이에 본 연구는 다 음 내용을 제안한다.

    • 첫째 : 현행 재활의학에 편중된 작업치료 건강보험수 가를 정형외과로 확대 적용할 수 있도록 개편 할 것을 제안한다.

    • 둘째 : 현행 작업치료의 건강보험수가에서 시행할 수 있는 단순작업치료, 복합작업치료, 일상생활동 작 훈련치료 등을 개편하여 입원평가, 수술 전 교육, 퇴원계획, 관절 교육, 낙상 예방프로그램, 가정방문평가 및 치료 등 실제로 적용 가능한 중재 수가를 수립할 것을 제안한다.

    앞에서 살펴본 바와 같이 입원에서부터 퇴원까지 노인 환자들에게 작업치료를 제공할 수 있게 된다면 의료서비 스 질 향상으로 대상자는 빠른 건강회복을, 사회적으로 는 비용 절감 효과를 얻을 수 있을 것으로 기대한다.

    Figure

    Table

    Guidelines Related to Orthogeriatric Model

    Reference

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