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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.28 No.2 pp.99-114
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2020.28.2.08

Vocational Rehabilitation for Persons with Mental Disorders: A Systematic Review

Ok-Gyeong Kim*, Hyun-Hee Paek**
*Dept. of Occupational Therapy, Graduate School of Gwangju University, Graduate Student
**Dept. of Occupational Therapy, Gwangju University, Professor

Corresponding author : Paek, Hyun-Hee (hhpaek@gwangju.ac.kr/Dept. of Occupational Therapy, Gwangju University)

29/01/2020 27/02/2020

Abstract

Objective:

In this study, a systematic review was carried out to overseas studies and determine diagnostic groups and the types, effects of interventions, in order to understand vocational rehabilitation in the area of occupational therapy for people with mental disorders.


Methods:

For data retrieval from 2010 to 2019, a total of 12 databases, including PubMed, EMBASE, and OTseeker, were searched for Mental disorder, Mental illness, Psychiatric disorder, Psychotic disorders, Bipolar disorder, Depressive disorder, Schizophrenia, Schizoaffective disorder, Employment, Job, Work, Vocational, Occupational therapy. A total of 29 studies were included in the final analysis.


Results:

The diagnostic group included in the study had the most schizophrenia. Looking into vocational rehabilitation for each of the types of interventions, 16 papers, the largest, were about supported employment, followed by 10 about social skills and cognitive rehabilitation training plus supported employment and one for each regarding social skills and cognitive rehabilitation training, other vocational approaches, and social skills and cognitive rehabilitation training plus other occupational approaches. Regarding studies showing effects in the employment rate by interventions type following types of employment, as the largest number of studies, 13 papers were about supported employment in competitive employment, one were about other vocational approaches in non-competitive employment and three about supported employment in paid employment.


Conclusion:

In the future, It can be used as a basis for introducing basic data, policy and evaluation system to provide systematic and comprehensive vocational rehabilitation services for people with mental disorders in Korea.



정신장애인의 직업재활에 대한 체계적 고찰

김 옥경*, 백 현희**
*광주대학교 작업치료학과 대학원 대학원생
**광주대학교 작업치료학과 교수

초록

목적 :

본 연구는 정신장애인을 대상으로 작업치료 영역에서 직업재활에 대해 알아보기 위해 진단군 및 중 재의 유형과 효과에 대하여 국외 연구들을 중심으로 체계적 고찰을 실시하고자 한다.


연구방법 :

2010~2019년까지 자료 검색을 위해 PubMed, EMBASE, OTseeker 둥 총 12개의 데이터베 이스에서 Mental disorder, Mental illness, Psychiatric disorder, Psychotic disorders, Bipolar disorder, Depressive disorder, Schizophrenia, Schizoaffective disorder, Employment, Job, Work, Vocational, Occupational therapy를 검색하였다. 최종 분석에 포함된 연구는 총 29편이었다.


결과 :

연구에 포함된 진단군은 조현병이 가장 많았다. 직업재활을 중재 유형별로 살펴보면 지원고용이 16 편로 가장 많았고, 사회기술 및 인지재활 훈련+지원고용 10편, 사회기술 및 인지재활 훈련, 기타 직업적 접근법, 사회기술 및 인지재활 훈련+기타 직업적 접근법은 각각 1편이었다. 고용 유형에 따른 중재 유 형별 고용률에서 효과를 나타낸 연구를 살펴보면, 경쟁고용에서는 지원고용이 13편, 비경쟁 고용에서는 기타 직업적 접근법이 1편, 유급고용에서는 지원고용이 3편으로 각각 가장 많았다.


결론 :

추후 국내 정신장애인을 대상으로 체계적이고 종합적인 직업재활서비스를 제공하기 위한 기초자료 와 정책과 평가체계 도입의 근거로 활용할 수 있을 것이다.



    Gwangju University

    Ⅰ. 서 론

    우리나라 장애인복지법에 따르면, 정신장애인은 지속 적인 양극성 정동장애, 조현병, 조현정동장애 및 재발성 우울장애에 따른 감정조절ᆞ행동ᆞ사고 기능 및 능력의 장애로 인하여 일상생활이나 사회생활에 상당한 제약을 받아 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로, 위의 4가지 중 한 가지 진단을 받고 1년 이상 지속적인 치료를 받아야 한다(Ministry of health and Welfare, 2019). 2016년 도 정신질환실태 조사에서는 17개 정신질환의 평생유병 률은 25.4%로, 이 중 지역사회에 거주하고 있는 정신장 애 환자의 평생유병률이 조현병 스펙트럼장애 0.5%, 기 분장애 5.3%(주요우울장애 5.0%)로 나타났지만, 입원 이나 입소 중인 환자가 포함되지 않은 수치로써 실제로는 2배 정도 높을 것으로 추산된다(Hong et al., 2017).

    정신장애인은 자신감 결여, 기능 저하, 잔류 증상의 존 속, 퇴행, 사회적 고립 등과 같은 개인적인 장애 이외에도 사회의 부정적인 편견으로 인해 직업을 얻는 데 수많은 어려움을 겪게 된다(Park, 2000). 직업은 정신장애인의 질병 경과에 도움이 되고 환자 자신이 그들의 삶에서 중 요한 역할을 하고 있다는 정체성을 느끼게 해주어 중요 한 의미를 갖게 해준다(Dunn, Wewiorski, & Rogers, 2008;Han et al., 2017). 이처럼 정신장애인에 대한 직 업의 중요성이 크게 인식되고 있지만 국내 정신장애의 직업 고용률은 12.3%로 전체 장애인 고용률 34.5%보다 현저하게 낮았다(Park, Lim, Lee, Jung, & Kim, 2018). 또한 평균 임금도 87만원으로 전체 취업 장애인의 평균 임금의 50.9%였으며, 취업 정신장애인의 73.1%가 단순 노무직에 종사하고 있다(Korea Institute for health and Social Affairs, 2017). 정신장애인의 경우 사회적 응기술의 부족으로 직업 활동과 같은 사회참여가 어렵고, 직업을 얻게 되어도 직업 유지를 위한 적절한 서비스가 없으면 작업 능률이나 대인관계의 어려움으로 인해 중도 에서 실패할 가능성이 매우 높다(Min, 2004;Park, 2000;Park, 2013).

    작업치료는 신체적, 정신적, 사회적 문제가 있는 사람 들에게 의미 있는 활동, 즉 작업을 통해 독립적으로 일상 생활을 할 수 있도록 하는 것이다(Seo, 2015). 작업이란 인간의 삶을 구성하는 일상생활활동, 일, 여가, 사회참여 에 필요한 모든 활동들을 포괄하며, 특히 일은 개인뿐만 아니라 사회의 유지나 발전에 기여하는 생산적인 활동이 다(Arbesman & Logsdon, 2011;Creek, 2008;Lee, Chang, Jung, Ku, & Woo, 2014).

    작업치료사는 정신질환자를 대상으로 고용/교육 (employment/education), 심리교육(psychoeducation), 창의적 작업/활동(creative occupations/activity), 시 간 사용/작업적 균형(time use/occupational balance), 기술/습관 개발(skills/habit development), 집단/가족 접근(group/family approaches)과 동물 보조 치료 (animal-assisted therapy) 등을 제공하며, 환경을 고 려한 평가와 중재를 통해 정신질환자들이 지역사회로 통 합되고 역할을 회복하도록 돕는다(Gibson, D’Amico, Jaffe, & Arbesman, 2011;Jung & Chang, 2012;Kirsh, Martin, Hultqvist, & Eklund, 2019). 모든 장애 인이 사회에 적응할 수 있도록 직업재활서비스를 제공하 는 작업치료사는 직업상담 및 평가, 직업준비 및 적응훈 련, 취업연계, 교육, 연구, 관리(행정업무)를 주로 담당하 며, 또한 직업재활 분야를 직업준비훈련과 직업적응훈련 2가지로 분류하여 사회기술훈련, 기능재활훈련, 사회적 응훈련, 여가오락프로그램, 대상자교육, 보조기기서비스, 사업체 현장훈련, 지원고용, 직무지도인 9개 영역을 중재 한다(Ku et al., 2013).

    국외의 정신장애인 직업재활은 보호작업장에서 시작 되어 다양한 직업재활서비스들이 생겨났고, 점차 일반 사 업체에서의 통합재활 및 이에 대한 법적, 제도적 지원 및 재정적 보조 등을 통하여 지원고용을 강화하는 방향으로 발전하고 있다(Kim et al., 2015). 국내 정신장애인 직업 재활은 2000년부터 장애인복지법에 정신장애인이 추가 되면서 지원고용을 정신장애인까지 확대하기 위한 방안 이나 정책 마련이 이루어지고 있지만, 아직 국내 실정에 맞는 매뉴얼이나 평가체계가 갖추어져 있지 않아 정신장 애인의 지원고용에 대한 효과성 연구가 미비한 실정이다. 따라서 국내 정신장애인에게 좀 더 체계적인 직업재활서 비스를 제공하기 위해 국외에서 실시되고 있는 정신장애 인의 직업재활 연구들을 살펴보고자 한다.

    본 연구는 2010년 이후 국외에서 정신장애인들을 대 상으로 작업치료 영역에서 실시한 직업재활에 대하여 체 계적 고찰을 시행함으로써, 직업재활과 관련된 진단군, 중재의 유형과 효과에 대해 알아보고 국내 임상현장의 작업치료사에게 직업재활에 적용하기 위한 기초자료를 제공하고자 한다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 자료 수집 방법

    본 연구에서는 정신장애인들을 대상으로 직업재활 중 재의 효과를 검증한 연구들을 체계적으로 분석하기 위해 2010년 1월부터 2019년 7월까지의 연구 결과들을 검토 대상으로 활용하였다. 데이터베이스는 PubMed, EMBASE, OTseeker, AmericanᆞBritishᆞCanadianᆞ Hong KongᆞScandinavian Journal of Occupational Therapy, Australian Occupational Therapy Journal, Journal of Occupational Rehabilitation, Occupational Therapy International, OTJR: Occupation, Participation and Health를 활용하여 조사하였다. 연구의 목적에 부 합하는 선행연구 논문을 파악하기 위해 검색어와 관 련한 검색 전략은 Participants, Intervention, Control, Outcome, Time-setting, Study design(PICOTS -SD) 형식에 따랐다(Table 1). PICOTS-SD의 각 항목에서 의학주제표목(Medical Subject Heading; MeSH) 및 주요 개념어를 생성하여 구성하였다. Mental disorder, Mental illness, Psychiatric disorder, Psychotic disorders, Schizophrenia, Schizoaffective disorder, Bipolar disorder, Depressive disorder, Employment, Job, Work, Vocational, Occupational therapy의 검색 용어를 사용하였다. 분석 대상이 된 연구들의 수집 과정은 PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis)에 근거하여 제시하였다 (Figure 1). 두 명의 연구자가 독립적으로 논문을 검색 하였고, 이견이 있을 경우 논의하여 의견을 일치시켰다.

    1) 포함기준

    • (1) 정신장애 진단 및 통계 매뉴얼 및 국제 질병 분류에 따라 조현병, 조현정동장애 또는 양극성 정동장애 및 재발성 우울장애로 진단된 연구 대상자가 최소 50% 이상 포함, 18세 이상으로 중재 전 실업 상태 인 경우

    • (2) 연구 대상자 수가 30명 이상인 연구

    • (3) 독립변수가 직업재활과 연관된 중재로 고용률을 제 공하는 연구

    • (4) 영어로 작성, 전문 열람 가능한 연구

    • (5) 무작위 통제실험, 두 그룹 비무작위 연구

    2) 배제기준

    • (1) 이중 진단이나 첫 발병 정신병인 경우

    • (2) 중재 시 모든 연구 대상자에게 유급 직업 배치가 이 루어지거나, 두 집단간 불충분한 설명(예: 집단간 고용률이 불분명)의 연구

    • (3) 작업치료사의 업무 영역이 아닌 연구

    • (4) 연구 설계가 본 연구기준에 부합되지 않는 연구(예: 체계적 고찰, 메타분석, 질적 연구, 단일군 사전ᆞ 사후 실험 등)

    • (5) 비중재 연구, 결과가 도출되지 않은 프로토콜, 초록 이나 포스터로만 제시된 연구

    • (6) 단행본, 학술대회 자료집, 학위논문

    2. 분석 내용

    1) 연구의 질적ᆞ근거 수준

    연구의 질적 수준을 평가하기 위해 Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes와 Richardson(1996)이 제시한 증거기반 분류체계를 참고하였다. 이 연구에는 무작위 통제실험과 두 그룹 비무작위 연구만을 포함한다는 포함기준에 따라 1-2수준에 해당하는 분류체계만을 사용하였다. 체계적 고찰의 근거수준은 2명의 연구자가 독립적으로 Cochrane risk of bias assessment tool을 이용하여 평가를 수행하 였고, 이견이 있을 경우 논의하여 의견을 일치시켰다. 근거 수준은 2편의 두 그룹 비무작위 연구를 제외하고 27편의 무작위 통제실험만 실시했다(Higgins et al., 2011).

    2) 연구 대상자의 진단군

    연구에 포함된 대상자의 진단은 미국정신의학협회 (American Psychiatric Association; APA)에서 제정 한 정신장애 진단 및 통계 매뉴얼(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-IV; DSM-IV-TR; DSM-5)과 세계보건기구(World Health Organization; WHO)의 국제 질병 분류(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; ICD-10)를 바탕으로 하였다. 장애 인복지법 시행령에 정신장애인의 대상이 되는 양극성 정 동장애, 조현병, 조현정동장애, 재발성 우울장애가 포함 되는 진단만 분류하였다.

    3) 직업재활

    (1) 중재의 유형

    직업재활 중재의 유형은 Ku 등(2013)이 제시한 직업재활 분야 작업치료의 중재 분류표를 참고하였다. 직업재활 분야 작업치료사의 중재를 직준비훈련(job readiness training), 직업적응훈련(work adjustment training), 직업준비훈 련+직업적응훈련으로 나누고, 사회기술 및 인지재활 훈련 (social skills & cognitive rehabilitation training), 지원고용 (supported employment), 기타 직업적 접근법(other vocational approaches), 사회기술 및 인지재활 훈련+지 원고용, 사회기술 및 인지재활 훈련+기타 직업적 접근법 등 5가지 주제로 분류하였다(Table 2). 수집된 논문의 결과는 (1) 저자(발표 연도), (2) 연구의 질적 수준, (3) 연구 설계, (4) 연구 지역, (5) 참여자의 진단명, (6) 평균 연령, (7) 남성 참여 비율, (8) 중재, (9) 후속(follow-up) 기간, (10) 고용률로 분석하였다(Table 3).

    (2) 중재의 효과

    중재에 대한 효과는 고용 관련 결과 중에 고용률만을 분석하였다.

    3. 분석 방법

    수집된 자료는 연구의 질적 수준, 연구대상자의 특성, 직업재활 중재의 3개 항목으로 나누어 각 항목별 데이터 를 코딩한 후 기술통계를 실시하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 대상 연구의 일반적 특성

    연구 대상자의 수는 30-100명은 12편(41.4%), 101-200명은 11편(37.9%), 201명 이상은 6편 (20.7%)이었다. 평균 연령은 18세 이상이라고만 보고 된 연구 1편을 제외하면 30대가 18편으로 가장 많았고, 40대 8편, 20대와 50대 각각 1편이었다. 연구 대상자의 대다수는 남성으로, 남녀 비율을 보고가 되지 않은 연구 2편과 여성의 비율이 남성의 비율보다 높은 연구 5편 등 총 7편을 제외한 22편의 연구가 남성의 비율이 여성의 비율보다 높았다. 연구가 이루어진 나라를 살펴보면 미 국 11편(37.9%)으로 가장 많았고, 스위스 4편(13.8%), 영국과 일본 및 홍콩 각각 3편(10.3%), 스웨덴 2편 (6.9%), 네덜란드와 오스트레일리아 및 중국 각각 1편 (3.4%)이었다. 후속 기간(follow-up duration)은 실험 집단과 통제집단의 후속 기간이 다른 연구 1편을 제외하 고 살펴보면 13-24개월 연구가 15편(51.7%)으로 가 장 많았고, 12개월 이하 9편(31%), 25-36개월과 36개 월 초과가 각각 2편(6.9%) 순으로 나타났다(Table 3).

    2. 대상 연구의 질적ᆞ근거 수준

    연구논문들을 질적 수준에 따라 분류한 결과 Level I (무작위 통제실험) 27편, Level II(두 그룹 비무작위 연 구) 2편으로 분류되었다(Table 3).

    연구에 포함된 무작위 통제실험에 대한 편견의 위험에 대해 알아보기 위해 각각의 개별 연구에 대해 비뚤림의 위험(risk of bias)을 실시했다. 전반적으로, 무작위 배 정순서 생성(random sequence generation) 및 배정순 서 은폐(allocation concealment), 눈가림(blinding)에 대한 정보가 충분하지 않기 때문에 포함된 대부분의 연 구에서 편견의 위험이 높은 것으로 간주했다. ‘편향 위험’ 평가에서 4개 이상의 항목이 불분명하거나 2~3개 항목 이 불분명하거나 높을 경우 개별 연구의 편향 위험이 높 다고 판단했다. 그렇지 않으면 개별 연구의 편향 위험이 낮다고 판단했다(Figure 2, Figure 3).

    3. 연구 대상자의 진단군

    전체 연구가 중증 정신질환자를 대상으로 한 연구로 연구에 포함된 진단명을 살펴보면, 29편 중 조현병만을 대상으로 한 연구는 1편이었고, 대부분 최소 2개 이상의 진단명이 포함되었다. 연구에 포함된 진단명 중 조현병 (schizophrenia)이 총 29편 중 19편(65.5%)으로 가장 높은 비중을 차지하였으며, 그 뒤로는 조현정동장애 (schizoaffective disorder) 10편(34.5%), 양극성 장 애(bipolar disorder) 8편(27.6%), 주요우울장애/우울 증(major depressive disorder/depression) 6편 (20.7%) 순으로 나타났다. 양극성 장애와 주요우울장애 /우울증을 포함하는 기분(정동)장애(mood(affective) disorder) 10편(34.5%), 조현병과 조현정동장애를 포 함하는 조현병 스펙트럼장애(schizophrenia spectrum) 4편(13.8%), 정확한 진단명 없이 중증 정신질환으로 정 신과적 장애(psychotic disorder)라고 보고된 연구가 7 편(24.1%)이었다(Table 3).

    4. 직업재활

    1) 중재의 유형

    5가지 직업재활 중재 유형별로 살펴보면, 지원고용이 16편(55.2%)로 가장 많았고, 사회기술 및 인지재활 훈 련+지원고용 10편(34.5%), 사회기술 및 인지재활 훈련 과 기타 직업적 접근법, 사회기술 및 인지재활 훈련+기 타 직업적 접근법은 각각 1편(3.4%)이었다(Table 3).

    사회기술훈련과 인지재활훈련을 중재한 연구(12편) 중 함께 중재한 연구 2편(16.7%)을 제외하고 살펴보면, 인지재활훈련이 7편(58.4%)으로 사회기술훈련 3편 (25%)보다 더 많이 중재하였다(Table 3).

    2) 중재의 효과

    3가지 고용 유형에 따른 중재 유형별로 효과에 대해 p값을 제시하지 않은 경우(N.R)와 통계학적으로 집단간 차이가 나타나지 않는 경우(N.S)를 제외하고 살펴보면, 유급고용(any paid employment)에서는 지원고용 3편, 비경쟁 고용(noncompetitive employment)에서는 기타 직업적 접근법 1편, 경쟁고용(competitive employment) 에서는 지원고용 13편이 가장 통계학적으로 유의한 향상 을 보였다. 반면 사회기술 및 인지재활 훈련+기타 직업 적 접근법은 모든 고용에서 통계학적으로 유의한 향상이 나타나지 않았다(Table 3).

    Ⅳ. 고 찰

    본 연구는 정신장애인들을 대상으로 작업치료 영역에 서 실시한 직업재활에 대하여 1314편의 연구 중 29편의 국외 연구를 선정하고 체계적 고찰을 시행함으로써 진단 군 및 중재의 유형과 효과를 분석하였다.

    직업재활 서비스 대상자의 진단군을 살펴보면, 총 29 편의 연구 중 조현병만을 대상으로 하였거나 조현병 및 다른 정신질환을 함께한 연구는 19편(65.5%)으로 조현 병에 관련된 연구가 가장 많았다. 조현병에 대한 직업재 활 연구가 가장 많은 이유는 다른 정신질환에 비해 조기 치료가 적절히 이루지지 않으면 만성화가 되기 쉽고, 잔 존증상이나 대인관계 및 사회적 활동 등의 어려움으로 일 상생활 영역까지 어려움을 겪게 되기 때문으로 사료된다.

    다음은 직업재활 중재를 5가지 유형으로 살펴보았다. 첫째, 사회기술 및 인지재활 훈련(직업준비훈련)은 1편 으로 컴퓨터 기반의 인지재활훈련을 실시했다.

    둘째, 지원고용(직업적응훈련)은 총 16편으로, 중재 유형 중 가장 많이 실시되었다. 지원고용에서 가장 대표 적인 모델인 개별배치 및 지원(Individual Placement and Support; IPS)의 핵심 원칙은 경쟁고용을 목표로 정신질환자의 선택에 따라 자격이 부여되고, 정신건강과 직업서비스가 통합적으로 이루어져야 하며, 구직시 정신 질환자의 직업선호도에 초점을 맞춰, 시간제한 없이 개 별화된 지원 및 혜택 상담을 제공하는 것이다(Bond, 2004). 개별배치 및 지원(IPS) 지침의 준수 여부는 IPS 충실도(IPS fidelity)를 따른다. 지원고용의 효과성을 높 이기 위하여 국외에서는 대부분 지원고용에 대해 IPS 충 실도를 확인하고 효과성을 나타낸 연구들이 많다. 전 세 계 15개국에서는 다양한 유형의 정신장애인들에게 직업 재활서비스를 제공하기 위해 IPS 충실도를 반영한 매뉴 얼을 동일하게 사용하고 있기 때문에, 가장 많이 중재되 고 있는 것으로 보여진다(Burns et al., 2007;Kim, Rhee, & Jo, 2015;Mueser et al., 2014). 그러나 국내 의 경우 지원고용이 도입은 되었으나 구체적인 수행내용 이나 실행수준을 측정할 수 있는 평가체계가 구축되어 있지 않고, 지원서비스의 범주와 내용이 법률과 지침에 명확하지 않으며 단순하게 훈련으로 명시되어 있으며, 정신건강서비스와 통합되어 있지도 않다(Kim, 2013;Na, 2016).

    셋째, 기타 직업적 접근법(직업적응훈련)은 1편으로 클럽하우스(Clubhouse)를 실시했다. 기타 직업적 접근 법에 대한 연구가 적은 이유는 현재 국내외 모두 정신질 환에 대한 예방과 조기 개입을 강조하고 있기 때문에, 경 쟁고용에 어려움을 겪고 있으며 사회적ᆞ경제적으로 취 약한 만성 정신장애인에 대한 관심이 줄어들고 있는 것 으로 사료된다.

    넷째, 사회기술 및 인지재활 훈련(직업준비훈련)과 지원고용(직업적응훈련)을 복합 중재한 연구 10편 중 인지재활 훈련+지원고용 5편, 사회기술훈련+지원고용 3편, 사회기술훈련+인지재활훈련+지원고용 2편이었 다. 지원고용과 같이 중재한 인지재활훈련 5편 중 4편 이 컴퓨터 기반의 중재였으며, 이 중재는 작업을 위한 사고 기술(Thinking Skills for Work; TSW) 및 컴퓨 터 기반 인지재활 프로그램이었다. 지원고용과 같이 중 재된 사회기술훈련은 직업-관련 사회기술훈련 및 문제 해결 방법의 7단계 학습법으로 직업기술훈련 프로그램 인 직장 기본 모듈(Workplace Fundamentals Module; WPFM)이었다. 다음 사회기술훈련+인지재활훈련+지 원고용에 관한 연구는 2편으로, 개별배치 및 지원(IPS) 과 직업-관련 사회기술훈련을 통합한 통합적 지원고용 (Integrated Supported Employment; ISE)에 컴퓨터 기반의 인지재활훈련을 함께 중재한 연구였다. Carmona, Gómez-Benito, Huedo-Medina와 Rojo (2017)는 지 원고용에 신경인지치료와 직업-관련 사회기술훈련을 결합한 중재가 업무상 복합적인 장애요인을 성공적으로 해결할 수 있는 열쇠를 쥐고 있다고 했다. 따라서 지원 고용과 직업준비훈련을 복합 중재하는 것은 직업 스트 레스와 같은 위험 요인에 대처하거나 저하된 사회적 기 능을 향상시켜 정신장애인의 경쟁고용을 안정화시키려 는 노력으로 사료된다.

    다섯째, 사회기술 및 인지재활 훈련(직업준비훈련)과 기타 직업적 접근법(직업적응훈련)을 복합 중재한 연구 는 1편이었다. 이는 컴퓨터 기반의 인지재활훈련과 직업 강화 서비스(Enhanced Vocational Services; EVS)의 기타 직업적 접근법을 실시하였다.

    전체 직업재활 중재 유형에서의 특이점으로는 사회기 술훈련과 인지재활훈련을 중재한 연구 12편만 따로 살 펴볼 때, 사회기술훈련과 인지재활훈련을 함께 중재한 연구 2편(16.7%)을 제외하고 인지재활훈련이 7편 (61.9%)으로 사회기술훈련 3편(25%)보다 더 많이 실 시되었다. 특히 인지재활훈련을 중재한 연구 7편 중 6편 이 컴퓨터 기반의 중재였다. 컴퓨터 기반 인지재활은 훈 련과제의 난이도 조정이 가능하며, 훈련 내용을 일관성 있게 제시할 수 있고, 즉각적인 피드백으로 오류 확인 및 수정이 가능한 장점을 가지고 있다(Cho, Park, Yoo, & Min, 2013;Kwon, Kim, yuk, Cho, & Hong, 2008). 직업재활에서 인지재활훈련이 실시될 때, 집단프로그램 에 비해 컴퓨터 기반의 중재가 시간과 장소에 대한 제약 이 덜하고 중도탈락률도 줄어들 것으로 예상된다. 또한 정신장애인의 특성상 인지기능 수준이나 능력 향상 정도 에서 상당한 차이가 있을 수 있는데, 인지기능에 맞춰 난 이도 조정이 용이할 수 있다면 좀 더 일반화하기 쉬워지 므로, 앞으로도 인지재활훈련은 컴퓨터 기반의 중재가 더 많을 것으로 사료된다.

    다음으로 3가지 고용 유형에 따른 고용률에서 효과성 을 나타낸 연구들을 살펴보았다. 첫째 경쟁고용에서 효 과를 보인 연구는 지원고용이 13편으로 가장 많았고, 다 음으로 사회기술 및 인지재활 훈련+지원고용 5편, 사회 기술 및 인지재활 훈련 1편 순이었다. 지원고용은 p값을 제시하지 않은 연구 중에서도 지속적인 경쟁고용의 성과 에 의해 입원일수 감소와 삶의 질 향상에 영향을 주었다 (Jäckel, Kupper, Glauser, Mueser, & Hoffmann, 2017). 이렇듯 지원고용은 경쟁적 직업 배치에 미치는 영향이 비지원고용보다 효과적이고, 다양한 환경에서 현 재의 문화적ᆞ경제적 여건에 관계없이 전통적인 직업재 활보다 더 효과적이었다(Carmona et al., 2017; Modini et al., 2016). 경쟁고용에서 지원고용이 가장 효과적이 라고 분석된 것은 지원고용 자체가 경쟁고용을 목표로 고안되었으며, 고용된 이후에도 시간 제한없이 지속적인 문제해결과 지원을 제공하기 때문인 것으로 보여진다.

    둘째 비경쟁 고용에서 효과를 보인 연구는 기타 직업 적 접근법 1편으로, 비경쟁 고용에서 효과적이고 전반적 인 삶의 질이 향상되었다(Gold, Macias, & Rodican, 2016).

    셋째 유급고용은 경쟁이나 비경쟁 고용 등 급여를 받 는 모든 고용을 포함하는데, 5편의 연구에서만 언급되었 다. 유급고용에서 효과를 보인 연구는 지원고용이 3편으 로 가장 많았고, 사회기술 및 인지재활 훈련+지원고용 1편이었다. 유급고용에서 지원고용이 포함된 연구가 효 과를 보인 이유는 유급고용률을 제시한 연구 중에 경쟁 고용에 효과를 보였던 연구가 영향을 주었기 때문으로 사료된다.

    본 연구의 결과로 정신장애인을 대상으로 하는 직업재 활서비스에 대해 국외에서 효과성을 검증받고 가장 많이 실행되고 있는 지원고용이 국내에서는 효과성에 대한 논 의조차도 되지 못하고 있다. 국내에서도 지원고용의 효 과성을 높이기 위해 전제가 되어야 하는 높은 IPS 충실 도를 적용하려는 연구가 필요하며, 만약 높은 IPS 충실 도가 국내에서 효과성을 보기에 한계가 있다면 우리나라 의 상황에 맞는 지원고용으로 수정ᆞ보완하는 연구가 병 행되어야 할 것이다. 정신장애인은 중증장애인으로 효과 적인 직업재활이 이루어지기 위해서는 종합적인 재활서 비스가 이루어져야 하기 때문에, 증상과 관련된 정신건 강서비스와 직업재활서비스, 지속적인 개인별 맞춤형 사 례관리 및 사회서비스 등이 포함되어야 한다. 이런 종합 적인 체계가 만들어지려면 국가의 정책부터 수정ᆞ보완 되어야 하는데, 우선 다른 서비스를 제공하고 있는 기관 간의 네트워크가 형성될 수 있도록 하는 여건부터 만들 어져야 할 것이다.

    정신장애인의 직업재활에 대해 논의하기 위해서는 가 장 먼저 직업재활서비스를 체계적이고 전문적으로 제공 할 수 있는 전문가가 필요하다. 하지만 국내에서는 정신 장애인의 직업재활서비스를 대부분 정신건강전문요원에 의해 제공되고 있기 때문에, 전문적으로 직업상담 및 평 가, 직업준비 및 적응훈련, 취업 연계 등의 직업재활서비 스를 제공할 수 있는 작업치료사가 절실히 필요한 실정 이다.

    끝으로 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째 국외 작 업치료 영역에서 직업재활 관련 서비스를 검색하기 위해 작업치료학회지 중심의 12개 데이터베이스를 선정하였 기 때문에 더 다양한 데이터를 얻는데 제한점이 있다. 둘 째, 고용 관련 결과 중에 고용률만을 분석하여 직업재활 중재의 효과를 일반화하는데는 어려움이 있다. 셋째, 작 업치료 영역 내에서의 직업재활을 중재한 연구를 살펴보 았지만, 연구의 일부만이 작업치료사들에 의해 수행되었 고 그 외에는 다른 직업군에서 수행되어졌기 때문에 일반 화하는데 어려움이 있다. 추후 고용의 효과를 평가할 수 있는 결과들의 범위를 넓힌 연구와 다른 직업군과 작업치 료사가 제공하는 직업재활서비스에 대한 비교 연구 및 지 원고용의 효과성을 높일 수 있는 연구도 필요할 것이다.

    Ⅴ. 결 론

    본 연구는 진단군 및 중재의 유형과 효과를 알아본 결 과는 다음과 같다. 첫째, 연구 대상자의 진단군을 살펴보 면, 전체가 중증 정신질환자를 대상으로 한 연구로 조현 병이 19편으로 가장 많았다. 둘째, 직업재활을 5가지 중 재 유형별로 살펴보면, 지원고용이 16편으로 가장 많았 고, 사회기술 및 인지재활 훈련+지원고용 10편, 사회기 술 및 인지재활 훈련, 기타 직업적 접근법, 사회기술 및 인지재활 훈련+기타 직업적 접근법은 각각 1편이었다. 셋째, 3가지 고용 유형에 따른 중재 유형별 고용률에서 효과를 나타낸 연구를 살펴보면, 경쟁고용에서는 지원고 용이 13편, 비경쟁 고용에서는 기타 직업적 접근법이 1 편, 유급고용에서는 지원고용이 3편으로 가장 많았다.

    본 연구를 통해 정신장애인 직업재활에 대한 효과를 높이기 위해서는 정신건강 및 직업재활서비스, 지속적인 개인별 맞춤형 사례관리와 사회서비스 간의 종합적인 접 근이 필요하다는 것을 알 수 있었다. 추후 국내 정신장애 인을 대상으로 체계적이고 종합적인 직업재활을 제공하 기 위한 정책과 효과를 볼 수 있는 평가체계에 대해 심도 깊은 연구가 이루어져야 할 것이다.

    Figure

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    PRISMA Flow Diagram

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    Risk of Bias Graph for RCT in Included Studies

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    Risk of Bias for RCT in Included Studies: Review Authors’ Judgements About Each Risk of Bias Item for Each Included Study

    Table

    PICOTS-SD Formation

    Types of Interventions

    Studies Included in the Systematic Review

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