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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.28 No.3 pp.97-115
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2020.28.3.08

Effects of Online and Offline-Based Lifestyle Interventions for the Elderly in the Community: A Systematic Review and Meta-Analysis

Kyung-A Won*, Kang-Hyun Park**, Ji-Hyuk Park***
*Incheon Metropolitan Dementia Center, Occupational Therapist
**Dept. of Occupational Therapy, Kangwon National University, Part-Time Lecturer
***Dept. of Occupational Therapy, College of Health Science, Yonsei University, Professor

Corresponding author: Park, Ji-Hyuk (otscientist@yonsei.ac.kr/ Dept. of Occupational Therapy, College of Health Science, Yonsei University)

20/05/2020 06/07/2020 23/07/2020

Abstract

Objective:

The purpose of this study is to investigate the effects of offline (face to face) and online (mobile health) lifestyle interventions for the elderly.


Methods:

Using the PubMed, Cochrane, Embase, and NDSL databases, we searched for articles published in journals from January 2010 to February 2020. Six offline intervention studies and four online intervention (mobile health) studies were systematically reviewed, and a meta-analysis was conducted using the Comprehensive Meta Analysis 3.0 program.


Results:

The average PEDro scale of 10 selected papers was 6.3, which was relatively high. Of the 10 studies, there were 8 focusing mainly on physical activity and diet, and 2 studies focused on occupations of participants. As a result of the meta-analysis, the effect size of the offline and online lifestyle interventions were 0.13 (p = 0.035) and 0.27 (p = 0.001), respectively, and both methods were statistically significant with a small effect size.


Conclusion:

This study confirmed that offline and online lifestyle interventions can be useful approaches to positively affect the health of the elderly. Therefore, the results of this study may be helpful when selecting a lifestyle-related intervention.



지역사회 고령자를 대상으로 한 온라인-오프라인 기반 라이프스타일 중재의 효과: 체계적 고찰 및 메타분석

원 경아*, 박 강현**, 박 지혁***
*인천광역시 광역치매센터 작업치료사
**강원대학교 작업치료학과 시간강사
***연세대학교 보건과학대학 작업치료학과 교수

초록

목적 :

본 연구는 고령자를 대상으로 한 대면 방식(offline)의 라이프스타일 중재 및 모바일 앱을 통한 라 이프스타일 중재(online 또는 mobile health)의 효과를 알아본 연구들을 고찰하고, 그 효과를 알아보는 것을 목적으로 한다.


연구방법 :

2010년 1월부터 2020년 2월까지 데이터베이스 PubMed, Cochrane, Embase, NDSL에 게재 된 문헌들을 대상으로 하였다. 최종적으로 오프라인 중재 연구 6편과 온라인 중재 연구 4편을 체계적으 로 고찰하였으며, Comprehensive Meta Analysis 3.0 프로그램을 사용하여 메타분석을 실시하였다.


결과 :

선정된 10개 논문의 평균 PEDro scale은 6.3점으로 비교적 높은 편에 속했다. 10편의 연구 중 프 로그램 구성을 주로 신체활동 및 식이에 초점을 맞춘 연구가 8편, 작업에 기반한 연구가 2편이었다. 메 타분석 결과, 오프라인 중재 방식과 온라인 중재(모바일 헬스) 방식의 효과 크기가 각각 0.13(p=0.035), 0.27(p=0.001)로 모두 작은 효과 크기로 통계학적으로 유의미하였다.


결론 :

본 연구를 통해 오프라인 및 온라인(모바일 헬스) 방식의 라이프스타일 관련 중재가 고령자의 건강 에 긍정적인 영향을 줄 수 있는 유용한 중재 방식이 될 수 있음을 확인하였다. 따라서 본 연구 결과는 향후 국내 지역사회 상황과 고령자의 특성에 따른 라이프스타일 관련 중재 기법을 선정할 때 도움이 될 수 있을 것으로 사료 된다.



    Ⅰ. 서 론

    라이프스타일(lifestyle)은 가치관, 성격 등의 요소가 복합적으로 개인의 행위에 반영되는 것으로, 사람이 살 아가면서 지속적이며 일관성 있게 나타나는 생활양식으 로 정의된다(Park, Han, Park, Ha, & Park, 2019). 이 러한 라이프스타일에는 식습관, 신체적 활동, 활동 참여 등의 요소가 포함된다. 2019년도 주민등록인구통계에 따르면 한국은 65세 이상 노인 인구가 이미 800만명을 넘어섰고, 전체대비 노인 인구 비율은 15.5%로 ‘고령사 회’에 진입하였으며, 2025년에는 노인인구가 1000만명 을 넘어서는 ‘초고령화’시대에 진입할 전망이다(Statistics Korea, 2019). 고령화 사회로 진입할수록 고령자의 건 강과 삶의 질에 주요한 영향 인자로 보고되는 만성질환 즉, 생활습관병(lifestyle-related disease)대한 조기발 견 및 중재의 중요성이 더욱 증가 되고 있다(Park, Kim, Kim, & Kim, 2018). 특히 고령자의 건강행태요인 즉, 흡연 및 음주 습관, 운동, 및 영양 상태는 생활습관병에 주요 원인으로 작용하고 있다(Park et al., 2018). 생활 습관병이란 식사, 운동, 휴식 및 흡연과 음주 등의 생활습 관이 질병의 발병이나 진행에 관여하는 질환으로, 대표적 질환의 예시는 고혈압, 이상지질혈증 및 당뇨병 등이 있다 (Australian Institute of Health and Welfare, 2008). 생활습관병은 질병의 2차 예방(조기발견 및 조기 치료) 에 초점이 맞춰진 성인병 대책에 더하여 라이프스타일의 개선을 통한 1차 예방, 즉 건강증진과 질환 발생 예방대 책이 가능하다는 점을 주목 할 필요가 있다(Kang, 2004;Kang, 2017). 실제로 세계 각국의 OECD 주요 선진국에 서는 치료에서 예방관리로 보건의료 패러다임이 전환 되 고 있으며, 기존의 사후 치료중심의 보건의료정책에서 사전 예방 차원의 건강관리 정책으로 변화하는 양상을 보인다. 국내에서도 2010년 ‘건강증진 및 질병예방을 위 한 건강관리서비스 제도’의 입법을 시작으로 이러한 보 건의료 패러다임이 개편되고 변화하고 있다(Park et al., 2018). 이렇듯 고혈압, 당뇨병 등과 같은 생활습관병 발 병 및 진행을 포함하여 개인의 건강과 라이프스타일과의 관련성이 명확해지면서 전 생애에 걸쳐 바람직한 라이프 스타일을 형성하도록 하는 것이 현재의 각 국가의 보건 의료서비스의 주요 과제로 대두되고 있다.

    라이프스타일은 어려서부터 몸에 습관화되는 즉, 외부 적 혹은 내부적 요인들의 복합적인 작용에 의한 개인이 나 집단의 전반적인 특성을 나타내는 일관된 생활양식을 의미한다(Ko & Seo, 2009). 최근 다양한 연구에서 라 이프스타일이 건강증진에 직접적인 영향을 미치는 것으 로 보고 하였다(Ham, 2011;Kim, 2010;Seo, 2001) 따라서, 건강의 유지 및 증진을 위해서는 가정, 학교 등을 통해 어릴 때부터 올바른 라이프스타일을 형성하고 지역 사회를 통하여 노년기 때까지 건강한 라이프스타일을 유 지할 필요가 있다. Park(2009) 연구에 따르면, 생활습 관병 중 하나인 당뇨예방을 위해 40대를 적극적 생활습 관중재군, 약물중재군, 대조군으로 나눠 80세까지 관찰 한다고 했을 때, 적극적 생활습관중재군에서 가장 비용 효과적인 것이 확인 되었다. 이처럼 생활습관병은 일생 동안 개인의 노력으로 라이프스타일을 건강행위로 변화 시키는 행동 수정, 즉 자가 관리를 지속적으로 수행함 으로써 예방 및 관리 될 수 있다(Akesson, Larsson, Discacciati, & Wolk, 2014). 생활습관병의 예방 및 관 리에 있어 일상 속에서 지속적인 자가 관리하는 것이 중 요하다는 것을 고려하면, 건강한 라이프스타일로 개선을 위한 체계적이고 지속적인 관리가 이루어지는 것이 향후 공중보건의 주요 과제라고 할 수 있다(Lin, Lei, & Liu, 2008).

    최근 가속화되는 고령화 사회에서 단순히 오래 살아가 는 것보다 건강하고 행복한 노후 즉, 건강수명 증진에 대 한 학계의 관심이 집중되고 있다(Yang, Yoon, & Kim, 2016). 현재 우리 사회는 의료중심에서 예방중심으로 건강의 패러다임이 변화하고 있으며, 이러한 관심은 라 이프스타일에 대한 일상 관리에 대한 요구도가 증가됨을 보여주었다. 더불어, 지역사회 내에서 노인의 건강과 관 련하여 라이프스타일 측면에서 접근하려는 연구들이 증 가하고 있다. 많은 선행 연구들이 지역사회 내 라이프스 타일 관련 중재를 노인에게 시행해 본 결과, 노인의 신체 적ᆞ정신적ᆞ사회적 건강과 웰빙이 유지 및 향상되었음 을 보고하였다(Clark et al., 2001;Lin et al., 2014).

    그러나, 기존의 보건영역에서 라이프스타일의 중재는 운동과 식이, 흡연 및 음주와 관련된 중재로 제한적으로 적용되어 왔다(Lee, Um, Futoyu, & Nakajima, 2012). 인간의 건강증진을 위해서는 개인의 생활에서 의미있는 작업에 대한 참여의 중요성이 강조됨에 따라 라이프스타 일의 설계에 활동참여 영역을 포함시켜야 한다는 학계의 연구가 지속적으로 발표되고 있다(Roley et al., 2008).

    작업치료사는 건강과 삶의 질 증진을 위해 다양하고 의미있는 활동에 대한 참여와 일과(routine)에 대한 중 요성을 이해하고 있는 보건전문가이다(Clark et al., 1997). 작업치료영역에서는 Lifestyle Redesign 프로 그램이 라이프스타일 중재를 매개로 한 대표적인 프로그 램으로 여겨진다. 기존의 다른 라이프스타일 중재와는 달리 Lifestyle Redesign의 경우 의미 있는 활동들에 참여할 수 있도록 라이프스타일을 리디자인 해줌으로써 노화로 야기되는 기능감퇴의 속도를 저하 시키며, 이를 통해 국가의 경제적 비용효과를 보고 한바 있다(Clark et al., 2012;Hay et al., 2002).

    그러나 지금까지의 라이프스타일 관련 중재는 대부분 전문가와 참여자가 서로 대면한 생활습관 개선 교육을 위주로 진행되었기 때문에, 전문가와 함께 도출한 방해 요소 극복 전략을 실제 일상에서 꾸준히 실천하여 장기 적인 효과를 이끌어낼 수 있는지에 대한 논의가 부족한 실정이다. 이에 건강한 라이프스타일을 유지하기 위해서 는 일상 속에서의 지속적인 실천을 독려할 수 있는 다양 하고 효과적인 전략이 필요한 시점이다.

    일상 속에서의 지속적인 관리, 즉 개인의 상황과 요구 에 맞는 개별화된 맞춤형 라이프스타일 관리를 위해 모 바일 헬스케어(mobile health-care) 방식을 활용하는 연구가 최근 증가하고 있다. 건강수명 증진에 대한 관심 은 스마트 시대와 결합되어 스마트기기와 각종 웨어러블 디바이스를 활용하여 건강증진을 모색하고 있으며, IT 분야를 포함한 보건, 사회복지 및 다양한 산업 분야들간 의 융합을 통하여 확대되고 있다(Lee & Kim, 2015). 보건복지부에서도 생활습관병 위험군에게 예방 및 관리 서비스를 제공하는 모바일 헬스케어의 확대 시행을 발표 하는 등 모바일 앱을 건강관리에 적용하도록 확대 및 지 원하고 있다(An, Kang, & Chung, 2018). 모바일 헬스 케어를 통한 일상 속 건강관리는 생활습관병의 주요 위 험군인 고령자들에게 특히 중요하다. 65세 이상 75세 미 만 노인의 경우에도 약 56%가 스마트폰을 사용하는 것 으로 확인되었으며, 많은 노인들이 건강 관련 모바일 앱 활용에 높은 관심을 가지고 있는 것으로 나타났다 (Chung, Park, Wang, Fulk, & McLaughlin, 2010;Korean Information Society Development Institute, 2017). 특히, 50~60대의 그룹은 ‘액티브 시니어’로 지 칭 되며, 컴퓨터나 스마트폰 등 스마트 기기를 통해 인터 넷이나 소셜 네트워크 서비스를 활용에 능통하고, 이들 중 모바일을 매일 사용하는 비중이 85%에 달하는 등, 모 바일 이용률 또한 높아 ‘디지털 시니어’로 성장하고 있으 며 건강관리와 젊음을 위한 투자 의지 또한 높은 것으로 보고되었다(MezzoMedia, 2017).

    이처럼 노인들의 건강관리 능력 향상과 질병 예방을 위해 모바일 앱 활용이 주목되는 상황에서 노인들을 대상 으로 한 모바일 헬스케어 적용방법과 효과를 알아보고 이 를 발전시킬 수 있는 방안에 대한 논의는 필수적이다.

    따라서, 본 연구는 지역사회 거주 노인을 대상으로 시 행된 라이프스타일 관련 중재(오프라인 형식, 온라인 또 는 모바일 헬스케어)의 효과를 알아본 연구들을 체계적 으로 고찰하고, 각 개별연구 결과를 통합하여 지역사회 거주 노인의 건강에 대한 효과 비교를 실시하고자 한다. 이를 통해 본 연구는 지역사회 거주 노인을 대상으로 라 이프스타일 관련 중재를 제공할 때 근거로 활용 가능한 자료를 제공하는 것을 목적으로 한다.

    Ⅱ. 연구 방법

    본 연구는 PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) 가이드라 인에 따라 체계적으로 문헌을 고찰한 후, 메타분석으로 각 개별연구들의 결과를 통합·분석하였다(Liberati et al., 2009).

    1. 문헌검색전략

    1) 논문 검색 및 데이터 수집

    2010년 1월에서 2020년 2월 사이 데이터베이스 PubMed, Cochrane, Embase, NDSL에 게재된 문헌 들을 대상으로 검색을 진행하였다. elderly, older adults, senior, mobile phone, smart phone, mobile health, application, lifestyle, lifestyle intervention, prevention, health promotion을 조합하여 각 데이터베이스별로 검 색을 시행하였으며, 국내 데이터베이스의 경우 노인, 고 령자, 모바일 헬스, 생활습관, 라이프스타일, 라이프스타 일 중재를 추가적으로 사용하여 검색을 시행하였다.

    2) 선정기준 및 배제기준

    본 연구의 선정 기준은 다음과 같다. 본 연구에서 고령 자를 55세 이상으로 설정하였다. 노인의 개념은 각종 법 률의 목적에 따라 다르게 나타나고 있다. 일반적으로 노 인복지법 규정에 따라 65세 이상을 노인으로 규정하지 만, 고령자 고용촉진법 제2조에서는 고령자를 55세 이상 인 자로 정의하고 있다. 또한, 국가정보화백서를 포함하 여 정보화 관련 선행 연구에서는 55세 이상을 고령자로 설정하고 있다(Joe & Hong, 2014). 따라서 본 연구 또 한 지역사회에 거주하면서 실험군 및 대조군의 평균연령 이 모두 55세 이상인 자를 대상으로 한 연구로 설정하였 다. 그 외 라이프스타일 관련 중재를 독립변수로 설정한 논문과 라이프스타일 관련 중재를 받지 않은 대조군이 있는 실험연구, 한글 및 영문으로 작성된 논문, 전문보기 가 가능한 연구를 선정 기준으로 하였다. 배제기준에는 체계적 고찰 및 메타분석 연구, 효과 검증이 이루어지지 않은 프로토콜 또는 애플리케이션 개발 연구, 포스터 또 는 단행본, 사전-사후 평가 결과(평균±표준편차)가 제 시되어 있지 않은 연구, 기타 연구목적에 적합하지 않는 문헌으로 설정하였다.

    2. 문헌 선택 과정

    본 연구에서는 문헌을 선정하기 위해 데이터베이스에 서 문헌을 검색하여 수집한 후, 중복 제거, 제목 검토, 초 록 검토, 전문 검토의 순서로 선별과정을 거쳤다. 각각의 데이터베이스에서 수집된 논문들에서 중복되는 문헌을 제외한 다음, 선정 및 배제기준을 적용하여 2명의 저자가 개별적으로 문헌을 선별하였다. 선별 과정에서 논의가 필요하다고 판단될 시에는 3명의 저자가 모두 토의하여 선별 여부를 결정하였다.

    3. 문헌의 질 평가

    Physiotherapy Evidence Database(PEDro) scale 을 사용하여 최종적으로 선정된 문헌들의 질적 수준을 평가하였다. PEDro scale은 무작위대조연구의 질적 수 준을 평가할 때 많이 사용되는 평가도구로, 총 11문항 (외적타당도 1, 내적타당도 10)으로 구성되어 있다. 평가 결과는 내적 타당도를 평가하는 10개 문항(10점 만점) 을 통해 Excellent(9~10점), Good(6~8점), Fair(4~5 점), Poor(4점 이하)으로 해석한다(Maher, Sherrington, Herbert, Moseley, & Elkins, 2003). 절단점(cut-off score)을 6점으로 설정하기도 하나 4~6점에 해당하는 연구결과 간 유의한 차이가 없다는 연구도 있기 때문에, 본 연구에서는 PEDro 점수에 따라 문헌을 삭제하지는 않기로 결정하였다(Maher et al., 2003).

    4. 분석방법

    1) 체계적 문헌 고찰

    최종적으로 선정된 논문들의 결과들을 체계적으로 제 시하고자 Participation, Intervention, Comparisons, Outcomes, Timing of Outcome Measurement, Settings, Study Design(PICOTS-SD) 방식을 활용하 였다. 즉, 체계적으로 분석한 문헌들의 특성을 연구대상 (P), 중재법(I), 비교그룹(C), 연구결과(O), 결과측정시 기(T), 연구 환경 또는 세팅(S) 그리고 연구 설계(SD) 라는 형식에 맞춰 분석하였다.

    2) 메타분석

    메타분석은 유사한 연구주제를 가진 문헌을 통해 진행 되는 연구방식으로, 각 개별연구들의 결과를 하나로 통 합하여 통계적으로 재분석하는 경험적ᆞ통계적 연구라 고 할 수 있다. 본 연구에서는 Comprehensive Meta- Analysis 3.0(Biostat Englewood, NJ, USA) 프로그램 으로 메타분석을 시행하면서 세 가지의 분석지표를 확인 하였다.

    통계적 이질성이란, 하나의 결과로 통합하고자 하는 개별연구들이 동질하지 않다는 것을 의미한다. 본 연구 에서는 모바일 기반 라이프스타일 중재(이하 온라인 중 재)와 대면 방식의 라이프스타일 중재(이하 오프라인 중 재)로 구분된 여러 요인들이 통계적으로 이질적인지 확 인하기 위해 본 검정을 실시하였다. 카이제곱 검정을 통 해 통계적 이질성 검정을 수행하였고, Cochran’s Q 통계 량으로 동질성 척도를 확인하였다(Lee & Sohn, 2016). 메타분석에 포함된 개별연구의 수가 적으면 통계적 검정 력이 낮아 검정통계량 Q에서의 유의수준을 p<0.1으로 상향하여 통계적 이질성을 판단하였다(Rosenthal & Rubin, 1982).

    효과크기는 차이 또는 관련성의 정도를 측정해주는 표 준화된 지표이다. 메타분석을 위해 선정된 개별연구가 이질적이라고 전제하는 경우 확률효과 모형(random effect)으로, 동질적이라고 가정하는 경우 고정효과 모 델(fixed-effect)으로 효과크기를 해석해주면 된다. 본 연구에서는 라이프스타일 중재방식을 ‘온라인(online) 중재’와 ‘오프라인(offline) 중재’으로 나누어, 각 중재법 에 대한 효과크기를 계산하였다. 효과크기에 대한 해석 은 주로 small, medium, large로 구분되어 이루어진다. 절댓값이 0.2 이하면 작은(small) 효과크기, 절댓값이 0.8 이상이면 큰(large) 효과크기라고 해석할 수 있다 (Cohen, 1992).

    통계적으로 유의미한 결과를 제시한 연구가 출판되기 쉬운 경향이 있는데, 이런 경우 출판편의가 있다고 할 수 있다. 출판편의가 있는 경우 실제 효과를 대표하지 못할 수 있다(Simes, 1987). 본 연구에서는 Egger’s Regression 과 깔때기 점도표법(funnel plot)을 통해 메타분석에 포 함된 개별연구들의 출판편의를 검토하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 분석 대상 논문 도출

    4개의 데이터베이스에서 검색된‘모바일 기반 라이프 스타일 중재(online)’와 ‘오프라인 방식의 라이프스타일 중재(offline)’관련 문헌 647편에서 104편을 중복 제거 하였다. 중복 제거 후 남은 543편의 논문의 제목과 초록 을 토대로 선정 및 배제기준에 따라 논문을 선별한 결과 69편이 남았으며, 69편의 문헌의 전문을 검토하여 최종 적으로 10편을 선정하였다(Figure 1).

    2. 분석 대상 연구의 특징 연구의 질

    최종적으로 선정된 각 개별연구의 질적 수준을 PEDro scale을 통해 평가한 결과, Excellent(9~10점) 수준은 1편, Good(6~8점) 수준은 6편, Fair(4~5점)이 3편이 었다. 선정된 논문의 평균 PEDro scale은 6.3점이었다 (Table 2).

    3. 체계적 문헌고찰 결과

    1) 근거 제시: PICOTS-SD

    10개의 논문들을 분석한 후 체계적으로 결과를 제시 하기 위하여 Participant, Intervention, Comparison, Outcomes, Timing of Outcome Measurement, Setting, Study Design(PICOTS-SD) 방식을 활용하 였다. PICOTS-SD에 기반하여 10편의 문헌고찰 대상 논문의 특징은 Table 1에 제시해두었다.

    2) 연구의 경향 및 대상자의 특성

    총 10편의 논문을 분석한 결과 실험군, 대조군의 중재 방법과 및 표본 크기에 관한 내용은 Table 2에 정리 하였 다. 출판 시점을 기준으로, 2012년부터 2015년까지 1~2편의 논문 출판 경향을 보이다가 2016년 3편(30%) 으로 가장 많은 논문이 게재되었다. 관련 연구가 가장 많 이 이루어진 국가는 미국이 3편(30%)으로 가장 많았고, 영국이 2편(20%), 캐나다, 타이완, 중국, 말레이시아와 이스라엘이 각각 1편씩(각각 10%) 출판하였다. 라이프 스타일 중재의 전달체계방식의 경우, 라이프스타일 개선 과 관련된 직접적인 대면 교육 및 중재 프로그램을 제공 한 논문 6편(60%)이지만, 모바일 헬스 기기를 결합한 라이프스타일 개선 중재 프로그램은 4편(40%)으로 현 재까지는 클라이언트와 보건 전문가 간의 오프라인 방식 이 중심이 된 라이프스타일 중재 서비스 제공이 좀 더 선 호되는 것을 알 수 있었다.

    참여 연구자의 질환별 특성을 살펴보면, 대사증후군 관련 질환자(과체중, 비알콜성 지방간)를 대상으로 한 연구 4편(40%), 특정 질환이 없는 지역사회 거주 고령 자를 대상으로 한 연구 4편(40%)으로 분석 되었고, 그 외 전립선 암 관련 질환 대상 연구와 저혈압을 가진 이를 대상으로 한 연구가 각각 1편씩으로 분석 되었다. 이에 따라, 현재 라이프스타일을 기반으로 한 중재는 주로 대 사증후군 혹은 아직 특정 질환이 발병하지 않는 중ᆞ고 령자를 대상으로 함을 알 수 있었다.

    3) 라이프스타일 중재 프로그램의 특징

    온라인 및 오프라인 중재방법은 개별연구마다 각기 특 성이 있지만 대부분 고령자의 건강한 라이프스타일을 관 리하기 위해 신체활동 및 식이에 초점을 맞춘 연구가 8편 (80.0%), 작업에 기반한 연구가 2편(20.0%)이었다 (Table 3, 4). 개별연구를 고찰해본 결과, 라이프스타일 관련 중재프로그램은 주로 신체활동(운동)이나 식생활 에 초점이 맞춰져 있음을 알 수 있었다. 또한 라이프스타 일 관련 중재를 받은 그룹에서 적어도 1개 이상의 유의미 한 변화를 보임을 확인하였다.

    4) 종속변수와 평가도구

    직접적인 대면(face-to-face)방식(오프라인 형식) 의 라이프스타일 중재의 효과와 모바일 기반의 라이프스 타일 중재 효과의 차이를 비교하고자 각 연구에서 사용 된 평가도구를 종속변수에 따라 구분하였다. 총 10편의 연구에서 확인된 종속변수는 생리학적 요인, 신체적 구 조 및 기능적 요인, 및 건강과 삶의 질 영역으로 분석 되 었다(Table 5). 대상자의 라이프스타일 중재 후 효과 확 인을 위해서는 주로 생리학적 요인에서는 Body Mass Index(BMI), Triglyceride(TG), Blood Pressure(BP) 등이 공통적으로 가장 많이 사용되었다(60%). 신체적 기능수준의 경우, 대상자의 활동수준을 측정하기 위해 다양한 평가도구가 사용되었고, 그 중 만보계(pedometer) (20%)가 가장 빈번하게 사용돤 것으로 분석 되었다. 대 상자의 중재 전 후의 영양섭취 정도를 파악 한 것은 Petrella, Stuckey, Shapiro와 Gill(2014)의 연구에서 유일 하였다. 한편 정신적 변화를 측정하기 위해서는 CES-D가 총 2편의 연구에서 공통적으로 사용되었다. 그 외 전반적 건강측정을 위해서는 SF-36이 총 3편 (30%)의 연구에서 사용되었다.

    4. 메타분석 결과

    1) 통계적 이질성 검정

    메타분석에 포함된 논문 10편의 Q통계량 검정에서 Q 값은 오프라인 중재방식이 3.80(p=0.58), 온라인 중재 방식이 0.95(p=0.81)으로 나타났다. 이는 오프라인과 온라인 중재로 구분되어진 연구결과의 처리효과 측정과 신뢰구간의 요약자료 크기가 통계학적으로 다르지 않음 을 의미하므로, 고정효과 모형으로 각 개별연구 결과를 통합하고 해석하였다.

    2) 라이프스타일과 관련된 중재프로그램 효과크기

    지역사회 거주 노인들을 대상으로 적용한 결과 오프라 인 중재방식은 0.13(95% 신뢰구간: 0.01~0.25, p=0.035), 온라인 중재방식은 0.27(95% 신뢰구간: 0.09~0.45, p=0.001)으로 모두 작은(small) 효과크기 로 통계적으로 유의하였다(Figure 2, 3).

    3) 출판편의

    깔대기 점도표를 분석한 결과, 비교적 표본 수가 작 아 깔대기 내 아래쪽에 분포하고 있는 개별연구들은 시 각적으로 좌우 대칭적이라고 판단하기 어려워 보였다. 따라서 이를 보다 객관적으로 검증해보기 위해 Egger’s regression intercept test를 실시한 결과 p>0.05 으로, 통계적으로는 출판편의의 위험성이 낮은 것으로 확인되 었다(Figure 4).

    Ⅳ. 고 찰

    본 연구는 지역사회 거주 노인을 대상으로 라이프스타 일 관련 중재를 적용한 연구들을 분석하여 체계적으로 근거를 제시한 후, 결과변수를 온라인과 오프라인 중재 방식으로 설정하여 메타분석을 통해 각 중재 방식의 효 과를 분석하였다.

    최근 운동습관, 식습관, 흡연, 음주 등과 같은 라이프 스타일 요소가 생활습관병(예. 고혈압, 당뇨병 등)의 발 병과 진행에 관여하는 것으로 알려지면서, 질병 발생 예 방과 건강증진을 위해 라이프스타일 개선에 관심을 가지 는 사람들이 증가하고 있다. 노년기의 건강 문제의 약 80%가 건강증진행위와 라이프스타일 개선을 통해서 예 방할 수 있으며, 특히 미국의 경우 고령자의 사망과 관련 한 주요 원인 10가지 중 50%가 개인의 라이프스타일과 관련이 있다고 보고하였다(Lalonde, 1974;Pastorino & Dicky, 1990). 한국 또한 노인 인구 급증과 동시에 생활습관병을 지닌 고령자도 함께 늘어나면서, 개인적· 국가적 부담이 모두 커지고 있어서 노인의 건강은 사회 의 주요 관심사가 되었다(Lee & Choi, 2012). 고령 인 구 급증과 함께 이어진 의료비 부담의 증가와 각종 사회 적﹡경제적 문제를 해소하기 위해 고령자의 건강 행동 증 진을 위한 다양한 접근법들의 필요성이 대두되고 있다. 고령자의 사망과 연관된 주요한 위험요인들은 라이프스 타일 개선을 통해 수정 가능한 행동적 요인에 의해 발생 하고 Health People 2010에서도 흡연, 신체활동과 같은 라이프스타일 요소를 건강 지표에 포함하면서, 다양한 접근법 중에서도 라이프스타일 관련 중재 전략이 특히 중요하게 강조되고 있다(Coleman & Pasternak, 2012). 이에 본 연구는 여러 방식으로 적용되고 있는 라 이프스타일 관련 중재들을 체계적으로 분석하고, 라이프 스타일 관련 중재의 효과를 검증한 결과를 바탕으로 지 역사회 거주 고령자에게 라이프스타일 관련 중재를 적용 함에 도움이 될 만한 정보를 제공했다는 점에서 의의가 있다.

    본 연구에서는 라이프스타일 관련 중재들을 중재 제공 방식에 따라 모바일 기반 라이프스타일 중재(이하 온라 인 중재)와 대면 방식의 라이프스타일 중재(이하 오프라 인 중재)로 분류하여 중재의 특징과 효과를 분석하였다. 라이프스타일은 사람이 살아가면서 지속적이며 일관성 있게 나타나는 생활양식으로, 건강한 라이프스타일을 일 상생활에서 유지할 수 있도록 하는 체계적인 관리 방안 이 필요하다. 이에 최근에는 전통적으로 건강 관련 전문 가와 대면하여 라이프스타일 관련 중재를 적용했던 방식 에서 벗어나, 일상에서도 지속적으로 건강한 라이프스타 일을 관리할 수 있도록 적극적인 모바일 앱 활용이 주목 되고 있다. Chung, Skinner, Hasty와 Perrin(2017)의 연구에서도 Fitbit과 Twitter와 소셜미디어를 융합하여 건강한 라이프스타일 습관 형성을 시도하였고, 이는 기 존에 오프라인 방식과 문서기반의 중재처럼 모바일 헬스 기반의 중재 또한 지속가능하고 효과적임을 입증하였다. 이렇듯, 라이프스타일 중재와 관련하여 기존의 오프라인 중심의 중재안에서 벗어나, 의료기관에 방문하지 않고 일상 속에서 건강관리를 받고자 하는 욕구가 증가하기 시작하면서 건강관리 앱에 고령자들은 높은 관심을 보이 고 있다(An et al., 2018;Yi, Eun, & WhangBo, 2012). 이는 디지털 모니터링 방식을 기반으로 하는 오프라인 중재의 경우, 운동, 혹은 건강한 음식 섭취 등과 관련된 건강 관련 행위의 실시간 추적(real-time tracking)이 가능한 장점이 있기 때문으로 사료된다(Acharya, Elci, Sereika, Styn, & Burke, 2011;Turner-McGrievy et al., 2013).

    본 연구를 통해서 모바일 애플리케이션을 통한 라이프 스타일 중재가 전통적인 오프라인 방식의 중재만큼 효과 가 있는 것으로 확인된 만큼 스마트폰, 웨어러블 헬스 기 기 등과 같은 스마트기기 등이 고령자의 건강관리 도구 로서 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 기대된다. 그러나 아직은 정보통신기술(Information and Communication Technology; ICT) 사용에 있어 어려움을 호소하는 고 령자들이 많기때문에 고령자를 대상으로 모바일 앱을 활 용한 중재를 적용하고자 할 때는 이에 대한 충분한 고려 가 필요하다(Yang et al., 2016).

    본 연구에 선정된 10개의 개별연구에서 적용된 중재 프로그램의 구성 내용을 분석했을 때 주로 신체활동 및 식이에 초점이 맞춰져 있음을 확인하였다. 최근 세계보 건기구(World Health Organization; WHO)는 건강상 태를 설명하기 위해서는 ‘활동 및 참여(activity & participation)’요소를 필수적으로 고려해야 한다고 설명 한 것에 비추어 고려해 보았을 때 활동 참여 요인이 누락 되어 있었기 때문에, 다면적인 라이프스타일 중재에 제한 점이 있었을 것으로 보인다(World Health Organization, 2001). 작업치료사의 관점에서 지역사회 거주 고령자들 이 의미있는 활동들을 수행하고 이에 지속적으로 참여하 는 것은 건강증진에 매우 중요하다(Stav, Hallenen, Lane, & Arbesman, 2012). 선행 연구에서도 고령자들 에게 있어 활동과 참여 수준은 건강과 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 보고한바 있다(Cassidy, Richards, & Eakman, 2017;Park & Park, 2019). 향후 연구에서는 의미있는 작업과 활동참여에 대한 이해를 바탕으로 한 작업치료적 관점을 보다 강조하여 운동과 식습관의 개선 과 함께 활동 및 참여를 고려한 라이프스타일 중재프로 그램을 개발하여 그 효과를 알아볼 필요가 있다. 본 연구 의 문헌고찰에 사용된 연구들에서는 중재가 주로 신체활 동이나 식이에 집중되어 있었기 때문에, 결과 측정 도구 역시 혈압, 체질량지수, 걸음 수 등 단일요소의 평가에 국한되어 있음을 알 수 있었다. 라이프스타일 요소는 단 일요소가 독립적으로 건강상태에 영향을 미치기보다는, 여러 요인이 복잡한 상호작용을 거쳐 건강과 삶의 질에 영향을 주므로 다면적으로 측정하고 중재할 필요가 있다 (Park, Won, & Park, 2019). 그러나 현재 국내에는 운 동 및 식습관에 초점이 맞춰진 라이프스타일 중재는 시 도된 바 있으나, 활동 참여나 환경과 같은 요소까지 포함 하는 다면적 라이프스타일 중재연구는 제한적인 실정이 다(Park et al., 2019). 따라서 본 연구에서 도출된 중재 형태와 평가형식을 근거로 추후 오프라인과 온라인이 융 합된 다양한 라이프스타일 중재가 개발될 수 있도록 중 재 및 평가 콘텐츠를 확장할 필요가 있다.

    본 연구의 결과에 따르면, 온라인 및 오프라인 중재 모 두 작은(small) 효과 크기로 유의미한 효과가 있음을 확 인하였으나, 본 연구에서는 온라인 중재의 효과가 더 큰 것으로 확인되었다. 온라인 중재가 비교적 더 큰 효과를 보인 것에는 다음의 요소들이 영향을 미친 것으로 사료 된다. 먼저, 오프라인 중재 방식과는 달리 온라인 중재 방식은 모바일을 통해 자신의 일상 속에서 감독자 없이 스스로 건강증진행위를 실천할 수 있었다는 점에서 고령 자들의 건강 관련 임파워먼트(empowerment)가 증진 되었을 수 있다. 건강 관련 임파워먼트란, 개인의 건강 및 건강관리에 대한 통제력을 인식하여 건강을 유지하는 등 건강관리 자원을 활용할 수 있는 능력을 인식하는 것 을 의미한다. 이는 건강 관련 임파워먼트가 높을수록 각 자의 건강에 관련된 의사 결정에 적극적이고 자율적으로 관여한다는 기존의 연구 결과와 그 맥을 같이 한다(An et al., 2018;Park & Park, 2013).

    또한, 선행연구에 따르면, 모바일 기술은 기존의 시설 중심 의료서비스 체계에서 벗어나 장소와 시간의 제약 없이 지속적으로 건강 관련 이슈를 확인하고 예측﹡피드백 이 가능한 유비쿼터스 헬스 케어 환경을 기반으로 하고 있다(Park, 2013;Simons & Hampe, 2010). 이는 즉 각적이고 효율적인 반응을 이끌어 2차 진료 이용을 긍정 적으로 유도함에 따라 건강위험요인을 효과적으로 예방 할 수 있다고 보고된다(Lee, 2004). 본 연구에 선정된 4개의 온라인 중재 방식 관련 연구들에서는 앱에 건강 정보를 입력하면 그에 맞는 피드백을 제공해주거나 건강 행위를 독려할 수 있는 알림(메시지)을 보내주는 식으로 중재가 적용되었다. 이는 연구 참여자들로 하여금 본인 이 원하는 시간에 중재에 참여하는 것을 가능케 했을 뿐 만 아니라 일상에서의 측정에 기반을 두어 보다 정확한 피드백을 제공하여 연구 참여자들의 중재에 대한 충실도 (adherence)를 높였을 수 있다.

    또한, 연구에 선정된 온라인 중재 방식들은 고령자들 에게 모바일 앱 등을 통해 가정에서도 스스로 건강관리 를 실천할 수 있는 통제권을 경험시킴으로써 궁극적으로 건강관리 자원(건강관리 앱 등)을 활용하는 능력을 키워 주었다. 이러한 온라인 중재 방식은 고령자들에게 일상 속 건강관리 실천과정에서 충분히 옳은 선택을 할 수 있 는 능력을 갖추고 있음을 인식시켜줄 수 있으며 전문가 에 대한 의존을 낮출 수 있어서, 향후 사회적 및 학문적으 로 좀 더 활발하게 논의해볼 필요가 있다.

    본 연구를 통해 온라인 및 오프라인 형태의 라이프스 타일 중재 프로그램이 고령자에게 효과가 있음을 확인하 였고, 오프라인 형태의 중재가 더욱 더 효과적이었다는 결과를 보여줌으로써, 온라인과 오프라인의 중재를 비교 했다는 데 그 의의가 있다. 그럼에도 불구하고 본 연구에 는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 본 연구에 포함된 논문 들의 연구대상자가 대부분 대사증후군, 암 등 특정 질환 을 가지고 있는 고령자였기 때문에 특정 질환이 없는 건 강한 노인에게 본 연구 결과를 일반화하기에는 제한이 따른다. 둘째로, 본 연구에서 분석한 논문들은 모두 한국 과 다른 문화를 가진 나라에서 진행된 연구들을 토대로 작성된 것이라는 제한점이 있다. 라이프스타일은 개인의 일상을 이루는 일과들(routine)과 관련된 개념으로, 문 화권에 따라 라이프스타일이 크게 달라질 수 있다. 우리 나라 현대인의 라이프스타일이 서구화되고 있다고는 하 지만, 타 문화권에서 진행된 라이프스타일 중재 결과를 일괄 적용하기보다는 국내 실정에 맞게 수정하여 비슷하 게 접근할 필요가 있다. 셋째, 라이프스타일 요소에는 신체활동, 식이 뿐만 아니라 활동 참여(activity participation)와 환경적 측면까지 포괄적으로 포함되는 데, 이러한 요소들까지 고려하여 라이프스타일 관련 중 재 프로그램을 구성하는 연구들이 많지 않아서 본 연구 분석에 포함되지 않았다는 제한점이 있다(Park et al., 2019;Plummer, 1974). 따라서 향후에는 신체활동, 식 이와 같은 개인적 요소뿐만 아니라 활동 참여 및 환경적 측면까지 고려할 수 있는 중재 프로그램을 개발하여 그 효과를 알아볼 필요가 있다. 마지막으로 최근 메타분석 관련 연구동향을 살펴보면, 양적 메타분석과 함께 질적 분석을 함께 진행하는 것이 중요해지고 있다. 본 연구는 양적 메타분석 방법을 중심으로 이루어졌기 때문에, 통 계적으로 각 연구 간 이질성이 없다고 나왔음에도 불구 하고 질적으로 개별연구 참여자들 간 특성 차이, 중재방 법 및 측정방법에서의 이질성 등이 충분히 고려되지 못 했을 수 있다는 한계점이 있다. 따라서 향후 메타분석 연 구를 계획할 때는 이러한 제한점을 고려하여 양적·질적 으로 충분히 분석해볼 필요가 있다.

    건강수명의 증진과 커뮤니티케어를 통한 고령자의 에 이징 이 플레이스(ageing in place)가 강조되고 있는 오 늘날, 지역사회 내 다양한 영역에서 활동하는 작업치료 사들 역시 예방중심의 작업치료적 접근법에 대한 관심이 높아지고 있다. 식습관이나 신체활동 수준은 현대사회 에서 인간의 건강에 많은 영향을 끼치는 핵심 요소로 (Stoutenberg, Stanzilis, & Falcon, 2015), 향후 고령 자의 건강수명 증진을 위한 중요한 요인이 됨을 알 수 있 다. 본 연구 결과에 따르면, 기존의 전통적 오프라인 방식 을 기반으로 한 라이프스타일 중재와 모바일기기를 이용 한 한 모바일 헬스를 기반으로 한 중재 두 가지 모두 고령 자의 건강증진에 효과가 있는 것으로 나타났다. 본 연구 결과에서는 모바일 기반의 중재가 오프라인 중재보다 효 과가 더 높은 것으로 나타났다. 이는 모바일 헬스케어 서 비스가 인구 고령화와 만성질환관리, 개인 맞춤형 의료 서비스 제공 측면에서 긍정적인 변화를 제공할 것이라는 기존의 연구와 일치하나, 이러한 온라인 기반의 중재가 가진 특성들, 즉 모바일기기에 대한 이해도와 효율적인 동기부여 제공 여부 등이 실생활에서 노인에게 적용했을 때, 다소 제한점이 있을 것으로 사료된다(Lee, Yoon, Cho, & Cho, 2016;World Health Organization, 2018). 더욱이 노인들은 다른 집단과는 다르게 기술 불 안(technology anxiety)을 보이는 집단이라고 보고되 며, 새로운 기기나 기술에 대한 반응 역치가 매우 낮아 모바일 헬스 적용 시 여러 문제점이 발생할 것으로 사료 된다(Noe, 2013). 또한, 선행 연구에 따르면, 모바일 헬 스 케어 적용은 주로 모니터링 단계에 머물러 있다는 점 을 한계점으로 들 수 있다(Lee et al., 2016). 즉, 기존의 모바일기기는 혈압/혈당, 심박수, 걸음 수 등의 매우 제한 적인 정보만을 제공하며, 예방중심의 관점에서 볼 때, 조 기 진단을 통한 조기 치료로 이어지기가 어렵다. 이러한 한계는 향후 전문가가 중심이 되어 대면과 비대면 접근 방식을 혼합하여 라이프스타일 중재 서비스를 제공하였 을 때 보완될 수 있다. 따라서 향후 이러한 온라인과 오프 라인 방식이 혼합된 서비스를 제공하여 고령자의 건강증 진을 위해서는 정부나 기업의 지원이 필수적일 것으로 예상한다(Kim, Kang, Jung, & Lee, 2013). 따라서 향 후 고령자의 라이프스타일 중재로 개인의 특성과 기능에 맞춘 온라인과 오프라인 중재 방식이 혼합된 다양한 중 재 프로토콜 개발 및 효과성 검증에 관한 연구도 활발하 게 진행하여 온-오프라인의 라이프스타일 중재 적용에 대한 실행 가능성과 적용방안을 논의해볼 필요가 있다.

    Ⅴ. 결 론

    최근 개인의 라이프스타일 요소가 건강 수준에 직접적 인 영향을 미치는 요소이긴 하나, 충분히 수정 가능한 영 역으로 인식되면서 건강한 라이프스타일을 형성하기 위 한 다양한 노력들이 이루어지고 있다. 이에 본 연구에서 는 전통적인 오프라인 방식의 라이프스타일 중재연구 6 편과 모바일 앱을 통한 라이프스타일 중재 연구 4편을 고찰하였다. 그 결과 대부분이 신체활동 및 식이 관리에 초점을 맞춰 프로그램을 제공하고 있었고, 평가 결과에 서 긍정적인 효과를 확인할 수 있었다.

    단순히 오래 사는 것이 아닌 건강하고 행복하게 사는 것이 중요해지면서, 예방적 차원의 개입의 일환으로 고 령자의 라이프스타일을 개선함으로써 건강 수준 유지 및 향상을 위한 접근이 필요하다. 본 연구에서는 기존에 흔 히 적용되던 오프라인 방식의 라이프스타일 중재 방식 외에도 모바일 앱을 통한 라이프스타일 중재 또한 고령 자에게 효과적이었음을 확인하였다. 두 방식 모두 효과 적임을 확인하였으나, 본 연구가 지닌 제한점으로 고려 하여 결과를 해석하고 적용할 필요가 있다.

    Figure

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    Flow Diagram for Study Selection

    JKSOT-28-3-97_F2.gif

    Forest Plot Showing Offline Lifestyle-Related Intervention

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    Forest Plot Showing Online Lifestyle-Related Intervention

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    Funnel Plot of Meta-Analysis

    Table

    Characteristic of the Studies Based on PICOTS-SD

    Characteristic of the Research

    Characteristic of Offline-Method Lifestyle Intervention Programs

    Characteristic of Online-Method Lifestyle Intervention Programs

    Assessment Tools Categorized by Dependent Variable

    a: Chung et al(2017), b: Clark et al(2012), c: Dong et al(2016), d: Gilbert et al(2016), e: Mountain et al(2017), f: Ziv et al(2013), g: Bickmore et al(2013), h: Fukuoka et al(2015), i: Muller et al(2016), j: Petrella et al(2014) ALT: Alanine aminotransferase, AST: Aspartate aminotransferase, BMI: Body Mass Index, CERAD: Consortium to Establish a Registry of Alzheimer’s Disease, CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CRPhs: High ensitivity C-reactive Protein, DBP: Diastolic Blood Pressure, EQ-5D: EuroQol5-Dimension, EXSE: Exercise Self-Efficacy Scale, FBG: Fasting Blood Glucose, FLI: Fatty Liver Index, FMD: Flow-Mediated Dilatation, FPG: Fasting Plasma Glucose, GGT: Gamma-Glutamine Transpeptidase, GSE: General Self-Efficacy Scale, GTN: Glyceryl Trinitrate, HbA1c: Glycated Hemoglobin, HDL-C: High-Density Lipoprotein Cholesterol, HOMA-IR: Homeostasis Model for Insulin Resistance, IPAQ: International Physical Activity Questionnaire, LDL-C: Low-Density Lipoprotein Cholesterol, LSI: Leisure Score Index, MetS: Metabolic Syndrome, NAFLD-FS: NAFLD-Fibrosis Score, ONS well-being: Office for National Statistics (ONS) well-being, PAR: 7-Day Physical Activity Recall, PHQ-9: Patient Health Questionaaire, SBP: Systolic Blood Pressure, SF-36 v2: Version 2 of the 36-Item Short-Form Health Survey, SHBG: Sex-Hormone-Binding Globulin, TCH: Total Cholesterol, TG: Triglyceride, WC: Waist Circumference

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