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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.29 No.1 pp.53-69
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2021.29.1.05

Task-Oriented Approaches to Improve Upper Limb Functions and Activities of Daily Living in Stroke Patients: Systemic Review and Meta-Analysis

Sang-Ki Park*, Jae-Shin Lee**
*Dept. of Occupational Therapy, Graduate School, Konyang University, Doctor’s Course
**Dept. of Occupational Therapy, Konyang University, Professor
Corresponding author: Lee, Jae-Shin (jaesshin@konyang.ac.kr /Dept. of Occupational Therapy, Konyang University
28/11/2020 25/01/2021 28/01/2021

Abstract

Objective:

In this study, a task-oriented approach (TOA) applied to improve the upper limb function and daily life activities of stroke patients is systematically reviewed and meta-analyzed. Next, the direction of task-oriented research is presented.


Methods:

Data from 17 RCT studies from January 2000 to August 2018 were collected using the MEDLINE, CINAHL, and PubMed databases. Then, after a systematic analysis using the Pedro score and PICO, data from each study were used to conduct a meta-analysis.


Results:

The 17 studies showed improvements in upper limb functions and daily living activities using various TOAs. We found three types of TOA, namely, a repeat reinforcement type, a combination type, and a patient-tailored type. The influence of a TOA on the upper limb functions had a large effect size. In our analysis of the intervention type, the patient-tailored type had a large effect size, whereas the combination and reinforcement types showed moderate effect sizes. The influence of the TOA on the activities of daily living showed a moderate effect size.


Conclusion:

When applying a TOA, the effectiveness of treatment can increase as the diversity is enhanced by utilizing various stimuli, goals, environments, and feedback.



뇌졸중 환자의 상지기능과 일상생활동작 향상을 위해 적용된 과제 지향적 접근: 체계적 고찰과 메타분석

박 상기*, 이 재신**
*건양대학교 일반대학원 작업치료학과 박사과정
**건양대학교 작업치료학과 교수

초록

목적 :

본 연구는 뇌졸중 환자의 상지기능과 일상생활동작 향상을 위해 적용된 과제 지향적 접근 연구들을 체계적 고찰과 메타분석으로 연구결과들을 비교 분석하였다. 이 결과들을 통해 앞으로의 과제 지향적 접 근의 방향을 제시하고자 하였다.


연구방법 :

분석 자료는 2000년 1월부터 2018년 8월까지 MEDLINE, CINAHL, Pubmed 데이터베이스를 사용하여 선정기준에 적합한 17편의 무작위 실험 연구를 수집하였다. 선정된 연구들은 질적 평가(Pedro score)와 Patient, Intervention, Comparison, Outcome(PICO)를 사용하여 체계적으로 정리하였다. 그 후 각 연구들의 중재 형식을 참고하여 평균, 표준편차, 표본수를 사용하여 메타분석을 실시하였다.


결과 :

선정된 17편의 연구는 Pedro score 5점 이상의 연구로 다양한 과제 지향적 접근을 통하여 상지기 능과 일상생활동작을 증진시키고자 하였다. 과제 지향적 접근의 중재 형식은 횟수 강도 등을 통제하는 반복강화형, 기계적 장치나 보조기 등을 사용하는 조합형, 환자별 특성 및 목표 등을 참고한 환자맞춤형 의 3가지로 분류하였다. 과제 지향적 접근이 상지기능에 미치는 영향은 큰 효과크기를 보였으며, 중재 형식에 따른 분석에서는 환자맞춤형은 큰 효과크기, 조합형과 반복강화형은 중간 효과크기를 보였다. 과 제 지향적 접근의 일상생활활동에 대한 영향은 중간 효과크기를 나타내었다.


결론 :

환자의 기능 향상을 위한 과제 지향적 접근은 일관되고 정형화된 과제 보다 다양한 자극과 환자 중 심의 목표, 환경, 피드백을 활용하여 과제의 다양성을 강화할수록 보다 높은 치료적 효과를 기대할 수 있다.



    Ⅰ. 서 론

    신체의 한쪽 팔과 다리가 마비된 상태를 의미하는 편마 비(hemiplegia)는 뇌졸중으로 인해 발생할 수 있는 증상 으로 마비 측 사지의 운동기능 및 감각의 장애를 동반한다 (Kolb & Gibb, 2006). 뇌졸중 편마비로 인한 운동능력의 비대칭은 일상생활동작과 사회활동의 참여를 감소시킨다 (Dijkerman, Ietswaart, Johnston, & MacWalter, 2014). 특히 뇌졸중 환자의 운동 능력 중 상지기능은 일 상생활동작과 큰 연관이 있고 재활치료 적용에 있어서도 실제 환경에서의 과제 수행을 중심으로 한 치료가 필요하 다(Wolf et al., 2016).

    뇌졸중 환자의 일상 복귀를 위해서는 일상생활동작이 중요하며, 실제 일상생활에서의 동작 및 과제를 사용하 는 과제 지향적 접근이 기능 향상에 도움이 되고 있다 (Blennerhassett & Dite, 2004;Lord, Rochester, Weatherall, McPherson, & McNaughton, 2006). 또 한 과제 지향적 접근법은 뇌졸중 환자에게 흔히 접할 수 있는 일상생활 관련 과제와 쉽게 따라 할 수 있는 훈련 프로그램으로 구성되어 임상과 지역사회에서 활용도가 높다(Outermans, van Peppen, Wittink, Takken, & Kwakkel, 2010;Page, Levin, Hermann, Dunning, & Levine, 2012;Patten, Condliffe, Dairaghi, & Lum, 2013;Sackley et al., 2006).

    과제 지향적 접근은 신경학적 손상을 가진 환자의 재 활치료를 위한 접근법으로 운동 학습이론을 바탕으로 환자가 과제의 전략을 배워 습득함으로서 환경의 변화 에 보다 효율적으로 적응할 수 있다(Pendleton & Schultz-Krohn, 2012). 이러한 과제 지향적 접근은 과 제를 적용함에 있어서 기능적인 움직임, 기능적인 목표, 환자 중심의 목표, 과부하, 실제 물건의 조작, 상황에 따 른 환경 적용, 과제의 난이도 조절, 과제의 다양성, 피드 백, 다중 이동 평면 움직임, 전체적인 기술 훈련, 무작위 훈련, 분산된 훈련 일정, 양손 훈련 등의 다양한 구성요소 들을 복합적으로 사용하여 이루어진다(French et al., 2007;Timmermans, Spooren, Kingma, & Seelen, 2010). 집중적이고 반복적인 과제 지향적 접근은 상지 의 회복을 증진 시키며, 일상생활 동작의 향상과 기억 강 화 전략에도 더 많은 기회를 제공하여 수행 능력 향상에 도움을 줄 수 있는 효율적인 치료 방법을 제시하고 있다 (Carr & Shepherd, 2003;Blennerhassett & Dite, 2004;Magill, 2007;Peppen et al., 2004).

    또한 과제 지향적 접근은 일상생활 관련 과제, 상상 치 료, 건측 상지 고정치료, 보행 및 앉았다 일어서기 등의 목표와 순서가 있는 활동들이 모두 포함될 수 있어 치료 적인 접근 또한 다양하게 이루어질 수 있다(Rensik, Schuurmans, Lindeman, & Hafsteinsdottir, 2009). 대부분의 재활치료 분야에서 이루어지는 과제 지향적 접 근들이 특정 과제를 활용한 상지 조작과 기능적 움직임 등에 초점을 맞추고 있으며, 제공되는 과제와 난이도의 조절을 통하여 환자의 기능 향상을 도모하고, 더 많은 자 극을 제공하기 위하여 로봇, 신경근 전기자극 등을 조합 하여 과제를 제공하였다(Arya et al., 2012;Hung et al., 2016;Kim, Park, Jung, & Yoo, 2016;Lang et al., 2016;Waddell et al., 2017;Winstein et al., 2016). 하지만 작업치료 분야에서는 부분적으로 환자 중심의 목표, 상황에 따른 환경 적용, 과제의 다양성, 피 드백 등을 초점으로 하여 각각의 클라이언트에 맞추어진 과제를 적용함으로써 기능적인 향상을 추구하였다(Higgins et al., 2006;Wolf et al., 2016).

    재활치료 분야에서는 과제 지향적 접근이 넓은 범위와 함께 적용 방법들이 다양하게 이루어지고 있으며, 이러 한 내용을 일반화하기 위하여 관련 연구들의 중재 형식 과 효과를 체계적으로 분석하고 정리하는 작업이 필요할 것이다. 이에 본 연구에서는 뇌졸중 환자의 상지 기능과 일상생활 동작 향상을 위해 적용된 과제 지향적 접근 연 구들을 체계적 고찰과 메타분석으로 결과들을 분류하고 비교 분석하여 앞으로의 과제 지향적 접근에 대한 방향 을 제시하고자 하였다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 연구 설계

    본 연구는 뇌졸중 환자의 상지기능 회복과 일상생활 동작 향상을 위해 적용된 과제 지향적 접근에 대한 연구 를 분석하고 검증하기 위해 체계적 고찰과 메타분석을 실시하였다.

    2. 연구대상 및 자료수집 절차

    자료의 수집은 2000년 1월부터 2018년 8월까지 MEDLINE, CINAHL, Pubmed 데이터베이스를 검색하 여 뇌졸중 환자에게 적용된 과제 지향적 접근에 관한 연 구를 대상으로 하였다. 검색에 사용된 주제어에는 ‘Stroke OR Cerebrovascular OR CVA’ AND ‘Task orientated OR Task related OR Task specific’ AND ‘Upper limb OR Upper extremity OR Arm OR Hand’ 을 사용하였다. 온라인 데이터베이스에서 검색한 결과 총 700편의 연구가 검색되었다. 그중 무작위 임상 시험 연구가 아닌 연구 547편, 중복된 데이터 82편, 제목과 초록 검토 결과 연구목적에 부합하지 않는 연구 34편, 효과크기를 계산하기 위한 데이터가 충분하게 제공되지 않거나 비교할 수 없는 평가도구를 사용한 연구 20편을 제외하고 총 17편의 연구를 메타분석에 포함하였다 (Figure 1).

    3. 연구의 선정기준

    데이터베이스 검색을 통해 분류된 17편 연구의 선정 기준은 다음과 같다.

    • 1) 연구 대상자가 뇌졸중 환자인 연구

    • 2) 중재법으로 과제 지향적 접근법을 사용한 연구

    • 3) 그룹으로 분류된 무작위 대조군 연구

    • 4) 중재 효과를 비교하기 위해 표준화된 평가를 시 행한 연구

    • 5) 효과크기를 계산하기 위한 데이터가 제공된 연구

    4. 분석 자료의 코딩

    연구 특성에 따른 코딩은 연구자, 게재연도, 대상자 연 령, 표본 크기, 중재 방법, 중재 적용 기간 및 횟수, 주요 결과도출 도구, Pedro score 등을 제시하였다. 또한 이러 한 특성에 따른 연구 결과들로부터 과제 지향적 접근이 뇌졸중 환자의 상지 기능과 일상생활 동작에 미치는 효과 를 분석하기 위해 실험군과 대조군의 평균, 표준편차, 표 본 크기를 측정하였다(Table 1). 분석대상 연구의 효과 크기 방향이 일치하는지 확인하고 불일치하면 평균값에 -1을 곱하여 방향을 일치시켰다(Kim et al., 2011).

    5. 분석 방법

    과제 지향적 접근이 상지기능에 미치는 영향과 일상생 활 활동에 미치는 영향은 메타분석을 통하여 분석하였다. 통계적 이질성을 판단하기 위해 chi-squred 값을 참고 하여 통계적 모형을 선택하였다. 효과크기(effect size) 는 Cohen(1988)이 제시한 해석 기준에 따라 .2 이하일 경우 작은 효과크기, .5 정도는 중간 효과크기, .8 이상일 때는 큰 효과크기로 해석하였다. 메타분석의 정량적인 결과는 숲 그림(forest plot)을 사용하여 제시하였다. 출 판편향(publication bais)은 funnle plot으로 평가하여 제시하였으며 두 명의 평가자가 독립적으로 평가한 후 의견 불일치 부분은 논의를 통하여 정리하였다. 연구 과 정에서의 통계적인 분석은 Review Manager(RevMan) 5.3을 사용하여 실시하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 과제 지향적 접근에 대한 연구의 특성

    본 연구의 선정기준에 적합한 총 17편의 연구가 분석 대상에 포함되었으며, 일반적 특성은 Table 1에 제시하 였다. 분석연구의 질 평가 결과는 모두 Pedro score 5점 이상으로 ‘보통’과 ‘높음’ 수준의 연구가 포함되었다 (Moseley, Herbert, Sherrington & Maher, 2002). 대 상자는 실험군 대조군을 포함하여 총 1037명이었다. 모 든 연구에서 뇌졸중 환자에게 과제 지향적 접근을 다양 하게 제공하고 있었으며 각각의 연구를 비교분석 할 수 있었다. 분석대상에 포함된 17편의 연구 모두 과제 지향 적 접근법을 사용한 후 상지기능에 대한 결과들을 제시 하고 있었다. 체계적 고찰 과정을 통하여 상지기능에 대 한 연구는 과제 프로그램 설계에 따라 중재 형식에 포함 된 구성요소를 검토하여 반복 강화형, 조합형, 환자 맞춤 형의 3가지로 분류하였다. 메타분석은 상지기능에 대하 여 3가지 유형으로 분류한 17편 연구와 일상생활 동작에 관한 연구 5편에 대하여 효과크기를 확인하였다. 중재 형 식에 따른 특성과 내용은 다음과 같다.

    1) 중재 형식에 따른 분류

    중재 형식에 따른 분류는 Timmermans 등(2010)의 연구에서 제시한 과제 지향적 접근법의 15가지 구성요 소(기능적인 움직임, 일상생활 관련 목표, 환자가 목표설 정에 참여하는 환자 중심, 반복적인 과부하 치료 활동, 실제적인 물건 조작, 특정한 상황의 환경 적용, 과제의 난이도 조절, 과제의 다양성, 피드백, 다중 면 이동 움직 임, 전체과제 기술 훈련, 무작위 훈련, 훈련 일정의 분산, 양손 훈련)를 근거로 분석하였다. 반복 강화형 연구와 조 합형 연구는 과제 지향적 접근에 15가지 구성요소가 포 함된 과제 지향적 접근 프로그램을 미리 설정하여 동일 한 프로그램이 적용되었는지를 검토하여 분류하였다. 환 자 맞춤형 분류는 연구프로그램이 환자가 과제를 학습하 는 과정에서의 피드백 제공 또는 무작위 과제에 관한 구 성요소 중심으로 구분하였다. 이는 선행연구에서 환자 중심의 다양한 상호작용으로부터 발생한 작업 기반 전략 이 학습된 운동 효과를 더 잘 유지할 수 있다는 환자 맞춤 형 피드백과 무작위 실시 여부에 따라 분류한 것이다.

    (1) 반복 강화형 연구

    반복 강화형 연구 6편은 과제 지향적 접근법을 시행하 면서 환자 맞춤형 피드백과 환자에게 맞는 무작위 과제 를 제외한 기능적인 움직임, 기능적인 목표, 과부하, 실제 물건의 조작, 과제의 난이도 조절, 다중 이동 평면 움직 임, 전체적인 기술 훈련, 분산된 훈련 일정, 양손 훈련의 구성요소들을 사용하였다. 연구 설계 과정에서 제시되는 과제를 시행하면서 난이도와 순서, 시행 시간, 횟수 등을 통제하였다. 대조군에 제시한 중재로는 대부분 통상적으 로 병원 및 시설에서 제공되는 치료 프로그램 또는 근력 강화 프로그램, 균형 훈련 등의 단순운동 프로그램 등이 제공되었다.

    (2) 조합형 연구

    조합형 연구 6편은 반복 강화형 과제 지향적 접근법을 시행하면서 자극의 강도를 높이기 위하여 로봇이나 가상 현실기반 프로그램, 전기자극, 기능적 보조기 등을 함께 제공하여 과제를 수행하는 설계의 연구였다. 대조군에 제시한 중재로 로봇 및 가상현실기반 연구는 대부분 병 원 및 시설의 치료 프로그램을 제공하였다. 동일한 과제 를 제공하면서 전기자극, 보조기 등을 제외하는 경우도 있었다. 그와 반대로 과제를 제외하고 전기자극, 기능적 보조기 등만 제공하기도 하였다.

    (3) 환자 맞춤형 연구

    환자 맞춤형 연구 5편은 환자 맞춤형 피드백 제공과 환자에 따라 정해지지 않은 무작위 과제를 특징으로 하 여 다양한 물건의 조작 및 전체적인 기술 훈련을 시행하 였다. 환자 중심의 목표를 설정하기 위하여 개개인의 요 구사항, 특성, 기능 등을 참고하여 과제를 설정하였다. 상 황에 따라 실제 환경의 적용 여부를 고려하였고, 과제의 수행 후에는 피드백을 통해 난이도 및 과제를 수정하거 나 변경하여 다양성을 제공하였다. 대조군에 제시한 중 재로는 병원 및 시설에서 제공되는 치료 프로그램이나 신경발달 치료, 간단한 작업 과제 등을 제공하였다.

    2. 과제 지향적 접근법이 상지기능에 미치는 효과에 대한 메타분석

    과제 지향적 접근법이 상지기능에 미치는 효과에 대한 메타분석에서는 chi-squred 값이 151.04(p < .001)로 자료의 이질성이 노출되어 랜덤효과 모형을 선택하였다. 메타분석 결과 효과 크기 4.18로 큰 효과 크기를 나타내었 고 통계적으로 유의한 결과를 보였다(p < .001)(Figure 2).

    1) 반복 강화형 과제 지향적 접근법이 상지기능에 미치는 효과에 대한 메타분석

    반복 강화형 과제 지향적 접근법이 상지기능에 미치는 효과에 대한 메타분석에서는 chi-squred 값이 46.27(p < .001)로 자료의 이질성이 노출되어 랜덤효과 모형을 선택하였다. 메타분석 결과 효과 크기 0.72로 중간 효과 크기를 나타내었지만, 통계적으로 유의한 결과를 보이지 는 않았다(p = .01)(Figure 3).

    2) 조합형 과제 지향적 접근법이 상지기능에 미치 는 효과에 대한 메타분석

    조합형 과제 지향적 접근법이 상지기능에 미치는 효과 에 대한 메타분석에서는 chi-squred 값이 2.06(p = .84)으로 자료의 이질성이 노출되지 않아 고정 효과 모 형을 선택하였다. 메타분석 결과 효과크기 .79로 중간 효 과 크기를 나타내었으며 통계적으로 유의한 결과를 보였 다(p < .001)(Figure 4).

    3) 환자 맞춤형 과제 지향적 접근법이 상지기능에 미치는 효과에 대한 메타분석

    환자 맞춤형 과제 지향적 접근법이 상지기능에 미치는 효과에 대한 메타분석에서는 chi-squred 값이 4.52(p = .34)로 자료의 이질성이 노출되지 않아 고정 효과 모 형을 사용하였다. 메타분석 결과 효과크기 .87로 큰 효과 크기를 나타내었으며 통계적으로 유의한 결과를 보였다 (p < .001)(Figure 5).

    3. 과제 지향적 접근이 일상생활 활동에 미 치는 효과에 대한 메타분석

    과제 지향적 접근법이 일상생활 활동에 미치는 효과에 대한 메타분석에서는 chi-squred 값이 .52(p = .97)로 자료의 이질성이 노출되지 않아 고정 효과 모형을 사용 하였다. 메타분석 결과 효과크기 .30으로 중간 효과 크기 를 나타내었으며 통계적으로 유의한 결과를 보였다(p < .05)(Figure 6).

    4. 출판 편의 검정

    출판 편의 검정 결과 총 17편의 과제 지향적 접근법으 로 상지 기능을 살펴본 연구들은 5편의 연구를 제외한 12편의 연구가 효과추정치 안에 분포하고 있었으며 우 측으로 편향된 경향을 보인다(Figure 7). 반복적인 과제 지향적 접근법 형식의 연구에서는 모두 효과추정치 안에 분포하고 있었으며, 좌우로 크게 편향되지 않고 분포하 는 경향을 보인다(Figure 8). 과제 지향적 접근에 추가 적인 치료를 결합한 설계의 연구에서는 모두 효과추정치 안에 분포하고 있었으며, 좌우로 크게 편향되지 않고 분 포하는 경향을 보인다(Figure 9). 환자 맞춤형 과제 지 향적 접근 형식의 연구에서는 5개의 연구 모두 효과추정 치 안에 분포하고 있었으며 좌측으로 편향된 경향을 보 인다(Figure 10). 일상생활 활동은 5개의 값 모두 효과 추정치 안에 분포하였으며, 좌우로 크게 편향되지 않고 분포하는 경향을 보인다(Figure 11).

    Ⅳ. 고 찰

    지역 사회에 거주하는 뇌졸중 환자의 50% 이상이 일 상생활 활동을 타인에게 의존하고 있으며(Appelros, Karlsson, & Hennerdal, 2007), 환자들 대부분 비슷한 연령대와 비교하여 일상생활 참여에 상당한 제한이 있다 (Alzahrani, Ada, & Dean, 2011; Hackett, Glozier, Jan, & Lindley, 2012). 대부분의 뇌졸중 환자들이 보이 는 상지의 손상은 일상생활 활동에 영향을 주며 상지의 회복은 뇌졸중 환자들의 회복에 중요한 요소이다 (Kroon, Ijerman, Lankhorst, & Zilvoid, 2004). 본 연 구는 뇌졸중 환자를 대상으로 실시되고 있는 다양한 과 제 지향적 접근이 상지 기능과 일상생활 활동에 미치는 영향을 알아보았다. 연구의 선정기준에 따라 총 17편의 무작위실험연구가 선정되었으며 체계적 고찰과 메타분 석을 통하여 과제 지향적 접근이 뇌졸중 환자의 상지 기 능과 일상생활 활동에 미치는 영향을 분석하였다.

    체계적 고찰을 통하여 분석하였을 때 과제 지향적 접 근은 연구 설계에 따라 다양하게 이루어지고 있었다. 과 제 지향적 접근이 상지기능에 대한 결과를 제시하는 17 편의 연구를 대상으로 메타분석을 실시한 결과 큰 효과 크기를 보였다. 체계적 고찰과 메타분석을 참고하여 연 구의 과제 설계방식을 검토한 결과 연구자들이 제시하는 과제를 순서에 맞게 반복 시행하는 반복 강화형 연구, 추 가로 다양한 장비나 보조도구 등을 사용하여 과제를 실 시한 조합형 연구, 환자 개개인에게 맞추어진 개별 프로 그램으로 수행하는 환자 맞춤형 연구로 이루어지고 있었 다(Arya et al., 2012;Blennerhassett & Dite 2004;Morris et al., 2008;Thielbar et al., 2014).

    반복 강화형 과제 지향적 접근 연구들은 연구자들이 제시하는 과제를 순서에 맞게 반복 시행하는 연구들이었다. 이 연구들은 연구자가 제시하는 과제의 프로그램을 반복 과 강화를 통하여 수행하는 형식이었다(Blennerhassett & Dite 2004;Corti, McGuirk, Wu, & Patten, 2012;Graef et al., 2016;Morris et al., 2008;Song, 2015). 이러한 반복 강화형 과제 지향적 접근이 상지기능에 미 치는 효과에 대한 메타분석에서는 중간 효과 크기를 나 타내었지만, 통계적으로 유의한 결과를 보이지는 않았다. 각각의 연구에 따라 제시하는 결과들은 실험군과 대조군 모두 유의미한 변화를 보이고 있었지만, 대조군과 비교 하여 유의미한 차이는 보이지 않았다. 반복 강화형 과제 지향적 접근에 대하여 메타분석을 실시한 선행연구에서 도 반복 강화 위주의 과제 지향적 접근은 보행 능력 및 균형, 하지근력에서는 효과를 보였지만, 상지기능에서는 유의미한 효과를 보이지 않았다고 보고되고 있다(Jeon, Kim, & Park, 2015). 이러한 결과들을 살펴볼 때 반복 강화형의 과제 지향적 접근은 기존의 재활치료를 대체하 여 보행, 균형, 근력 향상 등의 기능에서 효과를 보일 수 있지만, 일상생활에서 다양한 동작과 과제를 수행해야 하는 문제해결 능력이 필요한 상지기능 향상에는 부족했 던 것으로 사료된다. 하지만 반복 강화형 과제 지향적 접 근은 환자가 과제에 따른 난이도 및 횟수 조절 등의 간단 한 변형만으로 기존의 재활치료 효과를 볼 수 있다. 이 부분은 지역 사회 및 가정으로 복귀한 환자들이 꾸준히 재활을 할 수 있다는 점에서 의미가 있다고 생각된다.

    조합형 과제 지향적 접근은 반복 강화형과 같은 과제 를 실시하면서 추가로 로봇 치료, 가상현실기반 프로그 램, 전기치료, 기능적 보조기 등의 자극을 같이 제공하여 환자의 기능적인 향상을 도모하였다(Hung et al., 2016;Kim, In, & Cho, 2013;Kim et al., 2015;Kim et al., 2016;Thielbar et al., 2014;Zondervan et al., 2015). 이러한 조합형 과제 지향적 접근이 상지기능에 미치는 효과에 대한 메타분석에서는 중간 효과크기를 나 타내었고 통계적으로 유의하였다. 이는 기존 치료에 추 가되고 같은 시간에 다양한 자극을 환자에게 제공하였을 때 치료적 효과가 크다는 선행 연구의 결과와 일치한다 (Bertani et al., 2017). 하지만 뇌졸중 환자에게 적용된 로봇 치료를 분석한 메타분석 연구에서는 상지 기능 회 복에 긍정적인 영향이 있으나 만성 뇌졸중 환자에게서는 근 긴장도 감소나 일상생활 활동에 있어 큰 개선은 보이 지 않았다고 보고되었다(Rooij, Port, & Meijer, 2016). 선행연구들을 살펴볼 때 환자에게 다양한 자극을 줄수록 상지 기능의 향상을 도모할 수 있지만, 상황이나 환경 등 이 변하는 실제 수행환경에서는 제한이 있을 것으로 생 각된다.

    환자 맞춤형 과제 지향적 접근은 환자의 특성과 기능, 목표 등을 개별적으로 고려하여 맞춤형으로 과제가 실시 되었다(Arya et al., 2012;Higgins et al., 2006;Winstein et al., 2004;Winstein et al., 2016). 또한 환자의 일상생활 우선순위를 고려하여 환자가 직접 과제 를 선택한 후 치료사가 과제를 분석하여 수행하는 방식 도 사용되었다(Wolf et al., 2016). 이러한 환자 맞춤형 과제 지향적 접근이 상지기능에 미치는 영향에 대한 메 타분석에서 큰 효과크기로 통계적으로 유의한 결과를 보 였다. 이는 환자 맞춤형 연구들이 개개인의 특성과 기능, 목표 등을 고려함으로써 참여와 동기를 끌어내고, 과제 에 대한 지속적 피드백 제공으로 향상된 능력을 유지할 수 있었을 것으로 생각한다.

    일상생활 동작에 대한 연구 결과는 반복 강화형 2편, 조합형 1편, 환자 맞춤형 2편의 연구에서 결과들을 제시 하고 있었다(Hung et al., 2016;Morris et al., 2008;Song, 2015;Winstein et al., 2004;Wolf et al., 2016). 메타분석 결과 중간 효과크기를 보였으며, 통계 적으로 유의한 결과를 보였다. 일상생활 활동의 분석에 포함된 연구들이 각각의 중재 형식을 비교하기에는 자료 가 부족하지만 모두 일상생활과 연관된 상지 관련 과제 를 수행하였고, 향상된 상지 기능이 일상생활 활동 향상 으로 이어진다고 볼 수 있다.

    과제 지향적 접근이라 제시하는 훈련 방식은 과제에 대한 목표가 명확하였으며, 그 훈련 방식 또한 환자가 이 해하고 수행할 수 있도록 쉽게 제시가 되어 있었다. 훈련 구성요소의 내용은 효과 크기에 중요한 역할을 할 수 있 는데, 실제로 과제 지향적 접근 방식을 분석한 결과 반복 적이고 일관적인 접근 방식보다 조합형과 환자 맞춤형 접근 방식에서 더 큰 효과를 보였다(Timmermans et al., 2010). 또한 단순히 과제만 실시하는 것에 비해서 로봇, 가상현실 프로그램, 전기자극 등을 통하여 환자에 게 더욱 많은 자극을 부여할수록 그 치료적 효과가 높아 짐을 알 수 있었다. 또한 상지기능과 일상생활 활동 외에 인지, 심리, 삶의 질 등 다양한 영역들의 결과도 보고되었 지만 비교할 수 있는 연구들이 부족하였다(Higgins et al., 2006;Wolf et al., 2016). 앞으로의 연구에서는 뇌 졸중 환자에게 적용되는 과제 지향적 접근이 신체적인 기능과 일상생활 활동뿐만 아니라 인지, 심리, 삶의 질 등 다양한 요소들에 대한 분석과 연구가 필요할 것으로 사료된다.

    Ⅴ. 결 론

    본 연구는 뇌졸중 환자들의 상지기능과 일상생활 활동 향상을 위해 적용된 과제 지향적 접근에 대한 연구들의 대상자 특성과 연구의 중재 특성에 대하여 제시하였다. 또한 메타분석을 통하여 과제 지향적 접근이 뇌졸중 환 자의 상지 기능과 일상생활 활동에 미치는 영향에 대하 여 중재 효과 차이를 분석하였다.

    과제 지향적 접근에 대한 체계적 고찰을 통하여 연구 의 설계에 따라 반복 강화형, 조합형, 환자 맞춤형 과제 지향적 접근의 3가지로 분류할 수 있었으며, 일부 연구에 서 일상생활 동작에 관한 결과들을 살펴볼 수 있었다.

    과제 지향적 접근이 상지기능에 미치는 효과에 대한 메타분석 결과는 매우 큰 효과크기를 나타내었다. 3가지 방식의 과제 지향적 접근 연구를 분석한 결과 반복 강화 형 연구는 각 연구별로 유의미한 결과들이 있었지만, 실 험군과 대조군의 전체적인 데이터를 사용하여 결과를 도 출하는 메타분석에서는 통계적으로 유의한 결과를 보이 지 않았다. 조합형과 환자 맞춤형 연구는 메타분석에서 유의한 결과를 보였다. 그중 조합형은 중간효과 크기, 환 자 맞춤형은 큰 효과크기를 보였다. 과제 지향적 접근의 일상생활 활동에 대한 영향에서는 중간 정도의 효과크기 를 나타내었다. 하지만 과제 지향적 접근을 통한 일상생 활 활동에 관한 결과는 각각의 접근 방식을 비교하기에 는 그 편수가 부족하였다.

    과제 지향적 접근은 상지기능에 큰 영향을 미칠 수 있 으며, 각각의 접근 방식에 대한 장점이 있지만, 환자의 기능 향상에 있어 일관되고 정형화된 과제보다는 다양한 자극과 환자 중심의 목표, 상황에 따른 환경의 적용, 피드 백을 활용하여 과제의 다양성을 강화할수록 보다 높은 치료적 효과를 기대할 수 있다. 앞으로의 연구에서는 환 자 개개인의 특성과 목표를 고려한 다양한 과제 지향적 접근을 통하여 상지기능과 일상생활 활동의 증진을 위한 연구가 많이 이루어지길 기대한다.

    Figure

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    PRISMA Flow Diagram

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    Forest Plot in Effect of Task-Oriented Approach on Upper Limb Function

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    Forest Plot in Effect of Repeat-Reinforcement Type on Upper Limb Function

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    Forest Plot in Effect of Combination Type on Upper Limb Function

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    Forest Plot in Effect of Patient-Tailored Type on Upper Limb Function

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    Forest Plot in Effect of Activities of Daily Living

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    Funnel Plot in Upper Limb Function

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    Funnel Plot in Repeat Reinforcement Type on Upper Limb Function

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    Funnel Plot in Combination Type on Upper Limb Function

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    Funnel Plot in Patient-Tailored Type on Upper Limb Function

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    Funnel Plot in Activities of Daily Living

    Table

    Characteristics of Included Studies

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