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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.29 No.3 pp.25-38
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2021.29.3.03

Effects of Wheelchair Skills Training Program in Acute Stroke Patients: Randomized Controlled Pilot Study

Yu-Jin Jung*, Ji-Hee Kim**
*WonKwang University School of Medicine & Hospital, Occupational Therapist
**Rehabilitation Medicine and Institute of Wonkwang Medical Science, Associate Professor
Corresponding author: Kim, Ji-Hee (gold82mouse@hanmail.net /Rehabilitation Medicine and Institute of Wonkwang Medical Science)
22/04/2021 22/05/2021 31/05/2021

Abstract

Objective:

This study investigated the effects of wheelchair skills training on the wheelchair skill test (WST) score, wheelchair propulsion velocity (WPV), and activities of daily living in patients after an acute stroke.


Methods:

Eighteen inpatients were randomly allocated to either the experimental group, who underwent wheelchair skills training, or the control group, who underwent static standing training (n = 8 each). Each intervention comprised 30-min daily sessions, three times a week, for three weeks. To measure the wheelchair skills ability, WPV, and performance capacity in activities of daily living, the WST, WPV, and Korean modified Barthel Index (K-MBI) were implemented before and after the intervention.


Results:

After the intervention, both groups exhibited significant increases in the WST score, WPV, and K-MBI score (p < .05). Upon comparing the change in values, the experimental group showed a greater increase in the WST score and WPV (p < .05).


Conclusion:

Wheelchair technology training is effective in improving wheelchair skills and wheelchair propulsion speeds in patients who are unable to move independently after an acute stroke. Therefore, wheelchair skills training programs may be administered as an early intervention to provide safe and effective locomotion capabilities for patients after a stroke who cannot move independently.



초기 뇌졸중 환자의 휠체어 기술 훈련 프로그램의 효과: 무작위 대조 예비 연구

정 유진*, 김 지희**
*원광대학교병원 재활의학과 작업치료사
**원광대학교병원 재활의학과 부교수

초록

목적 :

본 연구는 초기 뇌졸중 환자에서 휠체어 기술 훈련 프로그램 적용이 휠체어 기술 능력, 휠체어 추 진 속도, 일상생활수행력에 미치는 효과를 알아보고자 실시하였다.


연구방법 :

초기 뇌졸중 환자 18명을 실험군과 대조군으로 무작위 배정하였다. 두 군 모두 일반적인 재활치료를 실시하였으며, 추가적으로 실험군에는 휠체어 기술 훈련을, 대조군에는 기립기를 통한 서기 훈련을 각 1일 30분, 주 3회, 총 3주간 실시하였다. 중재 전·후 휠체어 기술 능력을 측정하기 위해 휠체어 기술 검사 (Wheelchair Skills Test; WST), 휠체어 추진 속도(Wheelchair Propulsion Velocity; WPV), 한국판 수정 된 바델 지수(Korean version of Modified Barthel Index; K-MBI)을 사용하였다.


결과 :

3주 중재 후, 두 그룹에서 중재 전·후 WST, WPV, K-MBI에서 유의한 차이가 나타났으며(p < .05), 중재 후 두 그룹 간 변화량의 차이는 WST와 WPV에서 유의한 차이가 나타났다(p < .05).


결론 :

본 연구 결과 휠체어 기술 훈련 프로그램이 초기 뇌줄중 환자의 휠체어 기술 능력과 휠체어 추진 속도를 향상 시킬 수 있는 중재 방법으로 나타났다. 그러므로 휠체어 기술 훈련 프로그램은 독립적인 독 립적 보행이 불가한 초기 뇌졸중 환자에게 안전하고 효율적인 이동 능력을 제공할 수 있는 중재 방법으 로 사용될 수 있을 것이다.



    Ⅰ. 서 론

    신체에 심각한 장애를 초래하는 뇌졸중은 뇌로 공급되 는 뇌혈관의 허혈 및 출혈로 운동영역, 감각영역, 인지영 역, 지각영역, 언어영역의 장애와 의식상태의 변화를 포함한 다양한 신경학적 장애를 유발한다(Gittler & Davis, 2018). 일반적으로 뇌졸중 환자는 뇌손상 발생 부위 반대쪽 신체 상하지에 편마비 증상이 발생하는데, 약 20% 편마비 환자에서 독립적 생활이 불가능 하고, 70-75%에서 보행 및 균형 능력에 문제가 나타나며, 33%에서는 독립적 이동에 어려움을 겪는다(Phipps, Monahan, Sands, Marek, & Neighbors, 2003;Vahlberg, Cederholm, Lindmark, Zetterberg, & Hellström, 2013). 따라서 뇌졸중 환자의 적용되는 재활치료는 신 체의 기능저하를 최소화하고 잠재 능력을 최대화 하여 가정과 사회로 복귀시키는 것을 목표로 하고 있으며, 그 중 독립적 이동능력의 회복은 손상 이전의 일상생활로 복귀하는데 가장 중요한 요소 중 하나로 재활치료 시 우 선 고려되어야 한다(Langhorne, Bernhardt, & Kwakkel, 2011). Panel(2006)의 임상 표준 진료 지침에 의하면 뇌졸중 환자의 독립적 이동능력 개선을 위해 트레드밀 훈련, 지면 보행 훈련, 전기적 자극치료, 신경발달치료, 로봇치료 등 다양한 재활훈련들이 독립적 보행 및 이동 능력 향상에 효과적이라고 하였다. 이 같은 노력에도 불 구하고 뇌졸중 환자의 상당수는 독립적 보행이 불가하여 안전하고 원활한 이동을 위해 휠체어나 차량과 같은 이 동 보조 장비가 있어야 한다고 하였다(Charbonneau, Kirby, & Thompson, 2013;Kirby et al., 2015).

    이동(locomotion)은 사람이나 사물이 한 장소에서 원 하는 다른 장소로 옮겨지는 것을 말하는데, 인간의 다양 한 이동 방법 중 보행은 가장 일반적인 방법이며 그 외 차량, 자전거, 휠체어 등 교통수단을 활용한 기계 및 기 구를 통해 이동되는 경우가 나날이 증가하고 있다 (Radomski & Latham, 2008). 인간의 독립적 이동능력 은 생존과 건강을 유지하기 위해 필요한 기본적인 일상 생활활동과 능동적 사회참여를 가능하게 하는데 매우 중 요한 요소이다(Ahn, 2016). 특히 뇌졸중 발병 이후 독 립적 보행이나 이동이 어렵거나 불가능한 환자들은 대부 분 휠체어 사용을 통해 이동성을 확보하여 일상생활활동 및 사회 참여를 하게 된다(Mountain, Kirby, MacLeod, & Thompson, 2010;Salminen, Brandt, Samuelsson, Töytäri, & Malmivaara, 2009). Park, Jung과 Chang(2010)의 연구에 의하면 국내 뇌졸중 환자 중 74%에서 수동휠체어를 사용해 이동한다고 보고 하였고, 뇌졸중 환자의 보조공학 기기의 사용정도를 알아본 Lee 등(2013)의 연구에서 휠체어 및 이동기기의 사용 빈도 가 72.5%로 높은 사용 빈도를 보여주고 있다. 또한 캐나 다의 외국 사례를 보면, Mountain 등(2010)의 연구에서 독립적 이동이 어렵거나 불가한 뇌졸중 환자의 40%이상 에서 수동휠체어가 사용되고 있다고 하였다. 그러나 휠 체어 사용 빈도가 높은 만큼 그에 따른 안전사고 발생율 도 증가하고 있는데, 미국에서는 매년 전체 휠체어 사용 자 3.3%에서 휠체어 사고로 외상성 뇌손상, 골절, 찰과 상 등 심각한 부상이 발생하는 것으로 보고되고 있으며, 사고 원인 중 73.2%에서 조작 미숙으로 인한 낙상과 뒤 집힘 관련 사고가 대부분인 것으로 나타나 올바른 휠체 어 조작 기술에 대한 교육과 훈련의 필요성을 강조 하였 다(Calder & Kirby, 1990;Corfman, Cooper, Fitzgerald, & Cooper, 2003). 그러나 대부분의 뇌졸중 환자는 편측 마비로 인해 비마비측 한 손과 한 발로 휠체어를 조작하 는 경우가 많아 휠체어 이동 시 진행 방향이 마비측으로 기울어져 방향 조절이 어려울 뿐더러 오르막 구간에서 추진하거나 내리막 구간에서 속도를 통제하지 못해 대부 분 보호자에 절대적으로 의존하게 된다(Park, Baek, Jung, & Jung, 2014).

    1996년 캐나다의 수동 및 전동 휠체어 기술 훈련 프 로그램(Wheelchair Skill Test Program; WSTP)은 휠 체어 사용자 개개인의 능력을 향상시킬 수 있는 표준화 된 방법으로 실내기술, 사회기술, 고급 기술로 구분되어 고안되었다. 선행 연구에서 Kirby 등(2004)이 개발한 WSTP프로그램은 재활을 시작한 조기 사용자와 지역사 회 휠체어 사용자를 대상으로 무작위 대조 임상 시험 연 구를 진행한 결과 휠체어 사용자의 조작 기술 능력을 안 전하고 효과적으로 향상 시킬 수 있는 표준화된 프로그 램으로 증명되었다(Best, Kirby, Smith, & MacLeod, 2005;MacPhee et al., 2004). 또한 Sakakibara, Miller, Souza, Nikolova와 Best(2013)은 휠체어 사용 경험이 없는 65세 이상의 지역 사회 노인 20명을 실험군 과 대조군으로 나눠 실험군에만 2시간 정도의 WSTP를 적용한 결과 휠체어 사용 자신감이 향상되어 단 시간 교 육을 통해서도 빠르게 기술을 습득할 수 있는 효과적인 휠체어 훈련 프로그램임이 확인되었다. 그러나 대부분의 연구에 참여한 대상자는 뇌졸중 환자로만 국한되지 않았 고, 척수손상, 절단환자, 말초신경장애, 근 골격계손상 등 다양한 장애로 휠체어를 사용하는 사용자가 포함된 연구 가 많았는데, 이는 휠체어 추진 및 조작 시 양손 또는 한 손, 두발 또는 한발로 사용하는 방법이 다르기 때문에 뇌 졸중 환자에게 국한되어 적용하거나 일반화하기에 많은 제한점을 가지고 있다(MacPhee et al., 2004;Kirby, Mitchell, Sabharwal, McCranie, & Nelson, 2016;Tu et al., 2017). 또한 휠체어 훈련 프로그램에도 몇 가지의 항목을 제외하고 편마비 환자의 특성에 맞는 한손, 한발 사용을 통해 적용하는 방법이 자세하게 기술되지 않는 문제점도 가지고 있다(Tu et al., 2017). Kim 등(2017) 의 한국형 표준 진료 지침에서 제시한 가이드라인을 참 고하면, 뇌졸중 환자의 휠체어 사용을 강력히 권고하는 권고수준 A로 제시하고 있다.

    그럼에도 불구하고 국내에서 뇌졸중 환자를 대상으로 한 휠체어 기술 훈련 프로그램을 적용한 연구는 부족한 실정이며, 휠체어 의존도가 가장 높은 초기 뇌졸중 환자 를 대상으로 한 연구는 거의 없는 실정이다. 이에 본 연구 는 독립적 보행이 불가한 초기 뇌졸중 환자를 대상으로 휠체어 기술 훈련 프로그램을 적용하여 휠체어 기술 능 력의 효과를 알아보고자 하였다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 연구 대상

    본 연구는 전북 익산에 위치한 W대학교병원 재활의학 과에 뇌졸중으로 입원한 환자 중 2019년 9월 1일부터 2019년 12월 30일까지 21명의 대상자 중 본 연구의 목 적과 선정 기준에 부합되는 18명의 대상자로 하였다. 본 연구의 목적과 방법에 대해 설명을 듣고 자발적으로 동 의하여 서면으로 동의서를 작성한 자를 대상으로 하였다. 본 연구는 원광대학교병원 기관생명윤리위원회 연구승 인 후 절차에 맞게 진행하였다(WKUH 2019-03-006). 본 연구의 대상자 선정 및 제외 기준은 아래와 같다.

    1) 선정 기준

    • (1) 뇌졸중으로 진단 받은 지 1개월 미만인 환자 중 재발되지 아니한 자

    • (2) 기능 수준이 매트에서 휠체어로 이동 시 최소 보조 (minimal assist)-독립적 옮겨 앉기가 가능한 자

    • (3) 보행 보조도구(지팡이, 발목 보조기)의 사용 및 착용한 후 독립적 보행이 불가능한 자

    • (4) 한국판 수정바델지수 점수(25-49점 최대 의존성) 에 해당되는 환자 중 휠체어 사용이 가능 한 자

    • (5) 한국형 간이정신상태검사 판별검사(mini-mental state examination-Korea, MMSE-K) 점수가 24점 이상인 자

    • (6) 시지각적 문제가 없는 자

    2) 제외 기준

    • (1) 휠체어 훈련을 수행할 수 없는 정형외과적 질환이 나 기저질환이 있는 자

    • (2) 시험연구 중 의학적 불안정이 야기된 자

    2. 연구 도구

    1) 휠체어 기술 검사(Wheelchair Skills Test; WST)

    WST는 캐나다의 Halifax, Nova Scotia 지역의 Dalhousie university에서 제공되는 훈련 프로그램임과 동시에 휠체어 이용자의 기술 능력과 안전성을 검사하기 위한 평가도구이다. 본 연구에서 Manual wheelchair user 4.2 version을 사용하였다. 총 39개의 평가 항목에 서 수동 휠체어에 사용자에 해당되는 항목은 32개 항목 으로 실내기술 11항목, 사회기술 11항목, 고급기술 10 개 항목으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 연구 목적과 대상자가 수행 가능한 항목인 전방으로 10m이동하기, 후방으로 2m 이동하기, 전방으로 이동하는 동안 90도 회전, 후방으로 이동하는 동안 90회전, 제자리에서 180 도 회전, 양 방향으로 열리는 문 통과하기, 1.5m 높이에 있는 물건 잡기, 바닥에 있는 물건 집기, 휠체어 좌석에서 3초 몸 떼기, 휠체어에서 벤치로 이동하기 총 10개 항목 으로 압축 수정 하여 평가하였다. 평가 시 신뢰도와 타당 성을 높이기 위해 매뉴얼에 제시된 환경 기준을 준수하 였다(Kirby et al., 2015). 휠체어 조작능력을 평가하는 ‘실행(skill performance)’ 부분과 조작기술을 실행할 때 안전하게 실행할 수 있는지를 알아보는 ‘안전(skill safety)’ 부분 평가하였으며, 점수 산정은 통과된 항목 수 × 10으로 백분율(%)로 계산하였다. 신뢰도는 .90, 검사자 내 신뢰도는 .92-.99, 검사자 간 신뢰도는 .94로 높은 신뢰도와 타당성을 가지고 있다(Smith, Low, & Miller, 2018).

    2) 휠체어 추진 속도(Wheelchair Propulsion Velocity; WPV)

    전자 초시계를 이용하여 병원 내 직사각형 모양의 거 리(가로 15m, 세로 5m, 총 40m)를 설정하여 휠체어 앞 바퀴가 통과하는 시점을 기준으로 시간을 측정하였다 (Figure 1). 휠체어 추진 시 환자는 비마비측 손과 발을 사용해 이동 하였으며, 우측 편마비 환자와 좌측 편마비 환자의 특성을 고려해 첫 번째 측정은 오른쪽으로 회전 하고 두 번째 측정은 왼쪽으로 회전하여 소요된 시간을 측정하여 평균속도(m/s)를 계산하였다. 휠체어 이동 속 도는 본인이 속도를 조절 및 제어할 수 있고 충돌에 위험 이 없는 정도의 속도에서 신속하게 이동할 수 있도록 권 장하였다. 측정 간 쉬는 시간은 10분 간격을 두고 시행하 였으며 위험을 예방하기 위해 보호자나 치료사가 휠체어 뒤에 동행하였다.

    3) 한국판 수정 바델 지수(Korean version modified Barthel index; K-MBI)

    환자의 일상생활동작 수행력을 평가하기 위해 K-MBI를 사용하였다. 기존의 MBI를 수정, 보완하여 만 든 K-MBI는 개인위생, 목욕하기, 식사하기, 용변처리, 계단 오르내리기, 옷 입기, 배변조절, 보행, 의자 차, 의지 및 침대 이동으로 신변처리 동작 7가지와 가동능력 3가 지 항목으로 총 10가지 항목으로 구성되어 있다(Jung et al., 2007). 평가방법은 대상자에게 각 항목에 대한 과제 를 제시한 후, 수행 정도를 관찰하여 동작별로 5단계의 점수를 부여한다. 각 단계 점수는 0-20점, 21-61점, 62-90점, 91-99점, 만점은 100점으로 완전 독립을 의 미한다. 검사자내 신뢰도는 .89, 검사자간 신뢰도는 .95 로 높은 신뢰도를 가지고 있다(Granger, Albrecht, & Hamilton, 1979).

    3. 치료 중재

    본 연구의 실험군에 적용한 휠체어 기술 훈련 프로그 램은 WSTP 4.2 version을 사용하였으며(Kirby, Keeler, Wang, Thompson, & Theriault, 2015), 수동 휠체어 훈련 32 항목 중 편마비로 인해 비마비측의 한손, 한발을 이용해 휠체어 조작과 훈련이 가능한 항목 중 선행 연구 를 바탕으로 10개 항목으로 압축 수정하여 훈련프로그 램을 구성하였다(Park et al., 2016). 실내 기술수준 (indoor skill level)으로 구성된 훈련 항목은 전방으로 10m 이동하기, 후방으로 2m 이동하기, 전방으로 이동하 는 동안 90도 회전하기, 후방으로 이동하는 동안 90도 회전하기, 제자리에서 180도 회전하기, 양방향으로 열리 는 문 통과하기, 1.5m 높이에 있는 물건에 손 닿기, 바닥 에 있는 물건 집어 들기, 휠체어 바닥에서 엉덩이 3초 들 기, 휠체어에서 벤치나 의자로 이동하기로 구성하였다 (Figure 2). 훈련은 편마비 환자를 고려하여 비마비측 한손과 한발을 사용하도록 하였으며, 훈련 동안 환자의 안전을 위하여 1명의 보호자가 동행하도록 하였다. 수동 휠체어는 개개인이 소유하거나 대여한 개인 휠체어를 사 용하였다. 훈련 환경은 Dalhousie University에서 제공 하는 가이드라인을 준수하였고, 작업치료 재활 처방 중 일상생활동작 훈련이 의뢰된 환자를 대상으로 1일 30분, 총 3주 9회기 진행하였다. 훈련 시간 30분 중 훈련 전후 5분은 준비 운동 및 마무리 운동으로 구성하였고, 20분 은 항목의 순서에 맞게 진행하였으며, 환자 마다 훈련 체 크리스트를 작성하여 체계적인 훈련이 진행될 수 있도록 관리하였다. 훈련 시간 30분은 선행 연구를 참고해 설정 하였다(Parks et al., 2014). 훈련 초기는 안전성과 정확 성을 위해 훈련의 속도를 조절하였으며, 점차적으로 안 전이 확보된 상태에서 본인이 조절 가능한 속도를 통해 신속하게 수행할 수 있도록 권장하였다. 훈련 프로그램 의 세부 항목은 다음과 같다(Figure 3).

    4. 연구 절차

    본 연구의 무작위 배정 방법은 실험군과 대조군이 적 힌 쪽지를 불투명한 상자에 넣고 제비뽑기를 통해 휠체 어 기술 훈련 프로그램을 수행하는 실험군(9명)과 기립 기를 통해 서기를 수행하는 대조군(9명)으로 무작위 배 정하였다. 평가는 휠체어 기술검사(실행, 안전점수), 휠 체어 추진 속도, 한국판 수정바델지수를 중재 전·후로 평가하였으며, 임상 10년 이상의 경력을 가진 동일한 작 업치료사가 실시하였다. 연구에 참가한 모든 대상자는 일반적인 재활 처방에 의한 물리치료와 작업치료를 수행 하였고, 추가적으로 실험군은 휠체어 기술 훈련 프로그 램을, 대조군에는 기립기 통한 서기 훈련을 1일 1회 30 분, 주 3회, 3주간 총 270분 적용하였다. 본 연구 흐름도 는 다음과 같다(Figure 4).

    5. 분석 방법

    본 연구에서 수집된 자료는 SPSS ver. 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 통계 프로그램을 이용하여 분 석 하였다. 대상자들의 중재 전 일반적 특성과 의학적 특 성은 기술통계량을 이용해 평균과 표준편차를 제시하였 다. 그룹 간 동질성 확인을 위해 명목척도는 카이제곱검 정과 순서척도는 맨 휘트니(Mann-Whitney) U 검정을 이용하였다. 그룹 간 종속변수 중재 전과 후를 비교하기 위해 맨 휘트니(Mann-Whitney) U 검정을 사용하였으 며, 그룹 내 중재 전과 후를 비교하기 위해 윌콕슨 부호순 위(Wilcoxon Signed-Ranks) 검정을 사용하였다. 그룹 간 중재 전과 후의 변화량을 비교하기 위해 맨 휘트니 (Mann-Whitney) U 검정을 사용하였다. 통계적 유의 수준 p 값은 .05로 하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 연구 대상자의 일반적 특성

    중재 전 대상자의 일반적 특성과 의학적 특성에서 두 그룹 간 동질성 검정 결과 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p > .05)(Table 1).

    2. 두 그룹 간 중재 전ㆍ후 휠체어 기술 점 수, 휠체어 추진 속도, 일상생활활동 수행 능력 수준 비교

    중재 전 두 집단 간 동질성 검정을 위해 측정된 WST-SP, WST-SS, WPV, K-MBI에서 유의한 차이 가 없었다(p > .05)(Table 2). 중재 후 두 집단에서 측 정된 WST-SP, WST-SS, WPV, K-MBI에서 유의한 차이가 나타났다(p < .05)(Table 2).

    3. 두 그룹 간 중재에 따른 휠체어 기술 점수, 휠체어 추진 속도, 일상생활활동 변화량 비교

    중재 전·후 두 집단 간 WST-SP, WST-SS, WPV, K-MBI의 변화량을 비교한 결과, WST-SP, WST-SS, WPV 수준에서 두 군간 유의한 차이가 나타났으며(p < .05), K-MBI 수준에서 유의한 차이가 나타나지 않았다 (p > .05)(Table 3).

    Ⅳ. 고 찰

    본 연구의 목적은 초기 뇌졸중 환자를 대상으로 휠체 어 기술 프로그램 훈련을 적용하여 휠체어 기술 검사, 휠 체어 추진 속도, 일상생활수행력에 미치는 효과를 알아 보는 것이었다. 이를 위해 3주 동안 실험군 9명에게 휠체 어 기술 훈련을 적용하였고, 대조군 9명에게 기립기를 이 용한 기립 훈련을 적용하였다. 본 연구에 사용된 휠체어 훈련 프로그램은 캐나다의 Halifax, Nova Scotia 소재의 Dalhousie university에서 제공하는 프로그램으로 WSTP 4.2 version을 사용하였다. 이 프로그램은 수동, 전동 휠체어와 스쿠터 훈련 및 평가를 진행할 수 있으며, 각 항목은 실내기술, 사회기술, 고급기술로 총 39개 항목 으로 구성되어 있다. 이 중 수동휠체어 사용자를 위한 항 목은 32개 항목으로 실내기술 11개, 사회기술 11개, 고 급기술 10개 항목으로 구성되어 있다(Smith, Low, & Miller, 2018). 수동 휠체어 훈련에 대한 표준화된 프로 그램으로 WSTP와 Whizz-Kidz, VFM(Valutazione Funzionale Mieloesie)가 있는데, 이 중 WSTP는 가장 타당성이 있는 프로그램으로 알려져 본 연구의 중재로 활용하였다(Best, Miller, & Routhier, 2014;Best, Routhier, & Miller, 2015).

    보행 등 독립적 이동이 불가한 사람에게 있어 휠체어 는 독립적 이동능력을 제공할 수 있는 가장 중요한 이동 수단이다(Tu et al., 2017). 따라서 본 연구는 독립적 보 행이 불가한 초기 뇌졸중 환자에게 휠체어를 이용한 독 립적 이동능력을 습득시켜 주기 위해 시도 되었다. 또한 휠체어 훈련 시간은 환자의 재활 치료 일정과 신체 피로 도를 감안하여 최소의 시간으로 최대의 효과를 얻기 위 해 1일 30분, 주 3회, 3주로 총 270분(4.5시간) 시간으 로 구성하였으며 선행 연구를 참고 하였다(Park, Baek, Jung, & Jung, 2014). 본 연구에서 제시한 훈련 시간은 휠체어 훈련에 대한 안정성과 효과성이 입증된 Best 등 (2005)의 지역사회 휠체어 사용자들을 대상으로 한 선 행 연구에서 제시된 4.5±0.7시간과 거의 일치하였다. 또한 Tu 등(2017)의 체계적 고찰에서 휠체어 훈련 시간 을 분석한 결과 단기간 적용의 효과성은 입증되었지만, 3개월 이상의 장기간 훈련 시간에 대한 효과는 불명확하 기 때문에 본 연구에서 적용된 훈련 시간에 대한 근거는 선행 연구를 통해 효율적으로 적용되었다고 판단할 수 있다. 본 연구에서는 초기 뇌졸중 환자를 대상으로 하여 훈련의 안전성과 위험 요인을 최소화하기 위해 보호자 1 인 이상이 훈련에 동반할 수 있도록 하였고, 연구 진행 전 기관심의 윤리위원회의 승인과 헬싱키 선언에 입각하 여 진행 하였다.

    본 연구의 결과에서 휠체어 기술 훈련 프로그램을 수 행한 실험군과 기립기를 통한 서기 훈련을 수행한 대조 군 모두 중재 후 검사 결과 WST-SP, WST-SS, WPV, K-MBI수준이 향상되었으며, 중재 후 두 그룹 간 변화량 을 비교한 결과 WST-SP, WST-SS, WPV에서 실험군 이 대조군에 비해 더 향상된 결과가 나타났다. 본 연구의 결과를 통해 휠체어 기술 훈련 프로그램이 초기 뇌졸중 환자의 휠체어 실행 기술 및 안전 기술 능력과 휠체어 추 진 속도 향상에 긍정적인 효과가 있음을 확인하였다. Best 등(2005)은 지역사회 수동휠체어 사용자 20명을 대상으로 4.5시간 동안 수동휠체어 훈련 프로그램을 적 용한 결과 실험군이 휠체어 훈련을 하지 않은 대조군 보 다 휠체어 기술 검사 점수에서 평균 20%이상 통계학적 으로 유의한 향상이 나타났으며, 휠체어 기술 훈련이 지 역 사회 휠체어 사용자들에게 효과적이고 안전한 방법임 을 확인하였다. 본 연구 중재 전후 변화량의 차이를 보면 휠체어 기술 점수 실행 부분과 안전 부분에서 임상적으 로 의미가 있는 20%이상 향상된 결과가 나타났으며, 선 행 연구 결과 보다 더 높게 나타났다. 이러한 차이는 선행 연구에서 대상자는 뇌졸중, 근 골격계, 척수손상환자, 절 단 환자 등으로 구성된 지역사회 휠체어 사용자들로 발 병 이후 꾸준히 휠체어를 사용하고 있는 대상자들이었지 만, 본 연구의 대상자는 최초 뇌졸중 발병 환자로 이전에 휠체어 사용 경험이 전혀 없는 환자가 대부분이었기 때 문인 것으로 생각된다. 또한 본 연구의 대상자는 휠체어 를 한손 한발로 조작해야 하며 휠체어를 사용하지 않으 면 독립적 이동이 전혀 불가한 기능 수준의 초기 뇌졸중 환자를 대상으로 연구를 진행하였기 때문에 결론에 대한 일반화 있어 선행연구보다 제한점이 적을 수 있을 것이 다. 따라서 본 연구는 독립적 보행이 불가한 초기 뇌졸중 환자에게 휠체어를 사용해 안전하고 효과적인 이동능력 을 습득할 수 있도록 훈련 프로그램을 제공하였다는 점 에서 임상적 의미가 있다고 볼 수 있다.

    Park 등(2016)의 한국형 수동 휠체어 기술 훈련 프로 그램 개발 및 평가 연구에서 휠체어 훈련에 대한 설문 조 사결과 “그렇다” 와 “매우 그렇다” 로 응답한 비율은 필요 성(87.5%), 적절성(91.7%), 효과성(100%), 추천도 (95.8%)가 매우 높게 나타났으며, 훈련 시작 시점의 적 절성에 대한 설문 조사결과 대상자의 91.7%가 발병 6개 월 이전인 재활 초기에 실시해야 한다고 응답하였다. 따 라서 본 연구 대상자는 발병 후 30일 이전의 초기 뇌졸중 환자를 대상으로 하였기 때문에 훈련의 시작 시점에 대 한 근거도 선행 연구에서 찾을 수 있다.

    Kirby 등(2005)의 연구에서 신체 건강한 사람이 한 손 한발로 휠체어를 조작하도록 하였을 때 만점을 받지 못하는 경우가 있었고, 휠체어 훈련을 제공 받은 편마비 환자가 건강한 대상자 보다 휠체어 수행도와 만족도가 높게 나타나 휠체어 기술 훈련에 대한 중요성을 강조하 고 있다. 본 연구에서 독립적 보행이 불가한 대상자들이 좌절감과 상실감에 빠지지 않고 휠체어 훈련 프로그램을 통한 새로운 형태의 독립적 이동 능력을 습득할 수 있었 던 기회는 재활의 자신감과 동기부여에 긍정적인 효과가 있었을 것으로 생각된다(Tu et al., 2017). 표준화되어 사용되고 있는 휠체어 기술 프로그램은 여러 선행 연구 에서 사용되고 있으나 질환의 특성에 따른 휠체어 사용 자에 대한 세부적인 설명이 부족하였는데, 특히 뇌졸중 환자와 같이 한손 한발로 사용해야 하는 경우 32개 항목 중 실내 기술을 제외하고는 사회 및 고급 기술 훈련 시 반드시 보호자의 도움이 필요한 훈련이 많았다(Park et al., 2016). 특히 경사로 5∘, 10∘ 오르고 내려가기 등에서 는 부상 및 안전에 대한 위험성이 매우 높아 보호자 1명 이상이 필요한 경우가 있었기 때문에 이러한 부분에 대 한 설명이나 주의점도 추가 되어져야 할 것이다(Joo, Jung, Chae, & Cho, 2020). 또한 본 연구 기관은 급성 기 3차 병원으로 초기 재활을 시작하고 퇴원 시 까지 평 균 3주 동안 총 4.5시간의 짧은 훈련 기간을 통해 휠체어 기술 점수가 실행 부분 42%, 안전 부분에서 36%가 개선 되었다는 것은 환자안전과 환자교육 측면에도 부합되는 연구 활동이라고 할 수 있다(Iqbal et al., 2015). 본 연 구 종료 후 연구에 참여한 휠체어 사용자나 보호자로부 터 표준화된 휠체어 기술 프로그램이 어떠한 부작용도 없었고, 모두 새로운 휠체어 훈련에 대한 긍정적인 피드 백을 표현하였다.

    본 연구의 결과 K-MBI 점수는 중재 후 실험군과 대 조군 모두에서 유의한 향상이 나타나 Park 등(2016)의 편마비 환자를 위한 한국형 수동 휠체어 기술 훈련 프로 그램 연구 결과와 일치하였다. 그룹 간 변화량의 비교에 서는 유의한 차이 없이 실험군에서 더 큰 개선의 효과가 나타났는데, 이는 본 연구에 참여한 뇌졸중 환자의 기능 수준이 독립적 보행이 불가하고 매트에서 휠체어로 이동 시 최소 보조에서 독립적 옮겨 앉기가 가능한 K-MBI 점수 25-49점(최대 의존성) 환자를 대상으로 WSTP을 적용하였기 때문에 휠체어 이동능력과 이동에 관한 두 개 영역에서 중점적으로 개선된 것으로 생각된다.

    본 연구의 제한점으로는 무작위 대조군 예비 연구로 대상자의 수가 18명으로 모든 뇌졸중 환자에게 일반화 할 수 없으며, 중재 전·후 평가만 진행되어 장기간 훈련 의 효과를 알아보지 못했다. 향후 연구에서는 중재나 훈 련의 효과를 알아보기 위한 무작위 대조군 연구로 샘플 크기를 계산하여 본 연구의 제한점을 보완한 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.

    Ⅴ. 결 론

    본 연구는 초기 뇌졸중 환자를 대상으로 휠체어 기술 훈련 프로그램이 휠체어 기술 능력, 휠체어 추진 속도, 일상생활수행력에 미치는 효과를 알아보고자 실시하였 다. 본 연구를 통해 초기 뇌졸중 환자에게 휠체어 기술 훈련이 휠체어 기술 능력, 휠체어 추진 속도, 일상생활수 행력에 효과가 있음을 확인하였다. 이러한 결과는 작업 치료사에 의해 제공되는 단기간의 수동 휠체어 기술 훈 련 프로그램은 독립적 보행이 불가한 많은 뇌졸중 환자 에게 휠체어를 통한 안전하고 효과적인 이동 능력의 습 득의 기회를 제공할 수 있기 때문에 일상생활활동 영역 을 확장할 수 있는 이동의 광범위한 개념에 부합될 것이 다. 향후 초기 뇌졸중 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구들이 지속적으로 이뤄져야 할 것이다.

    Figure

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    Wheelchair Propulsion Track

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    Wheelchair Skills Training

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    Wheelchair Skills Training Program

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    Flow Diagram

    Table

    General Characteristics of the Subjects

    Results of Between-Group and Within-Group Comparison on Each Clinical Evaluation

    Results of Between-Group Comparison in the Change Value of Each Parameter of Subjects

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