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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.29 No.3 pp.85-100
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2021.29.3.07

A Systematic Review of Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance for Cerebral Palsy

Song-Eun Chae*, Eun-Young Yoo**
*Yongin Bobath Children’s Hospital, Occupational Therapist
**Dept. of Occupational Therapy, College of Software and Digital Healthcare Convergence Yonsei University, Professor
Corresponding author: Yoo, Eun-Young (splash@yonsei.ac.kr /Dept. of Occupational Therapy, College of Software and Digital Healthcare Convergence yonsei University)
25/05/2021 29/06/2021 16/07/2021

Abstract

Objective:

This study is aimed at a systematical discussion on the CO-OP approach for cerebral palsy.


Methods:

Published studies in the PubMed, SCOPUS, Embase, and RISS databases, which were published from January 2010 to November 2020, were searched. Key words used for search were (‘Cognitive orientation to daily occupational performance’ OR ‘Cognitive orientation’ OR ‘Cognitive approach’ OR ‘CO-OP’) AND cerebral palsy. Among 260 searched studies, 7 selected studies that match the thesis of this study were analyzed based on the subject characteristics and target activities, intervention effects, outcome measurement tools, and sessions.


Results:

The selected studies showed a relatively high level of evidence overall, including three randomized experimental studies, three individual experimental studies, and a one non-random two-group study. Most of the subjects were categorized as children by age, and GMFCS I and MACS II by function. The range of intervention activities the subjects wanted were ADL, play, and education. Intervention effects showed positive outcomes on the occupation performance, motor domain, and psychological domain. For measuring the effectiveness of CO-OP, COPM was mainly used, and most of applicable sessions were conducted 10 times during a 1-h period.


Conclusion:

This study was identified as helpful when applying the CO-OP approach to cerebral palsy subjects by providing the characteristics, goal activities, intervention effects, outcome measurement tools, and sessions regarding the CO-OP targeted subjects.



뇌성마비를 대상으로 인지기반 작업수행(Cognitive Orientation to daily Occupational Performance; CO-OP) 중재에 대한 체계적 고찰

채 송은*, 유 은영**
*용인 보바스어린이의원 작업치료실 작업치료사
**연세대학교 소프트웨어디지털헬스케어융합대학 작업치료학과 교수

초록

목적 :

본 연구는 뇌성마비를 대상으로 (Cognitive Orientation to daily Occupatonal Performance(CO-OP)중 재에 대하여 체계적으로 고찰하고자 한다.


연구방법 :

본 연구는 2010년 1월부터 2020년 11월까지 데이터베이스 PubMed, SCOPUS, Embase, 학술연구정 보서비스(Research Information Sharing Service; RISS)에 게재된 문헌들을 대상으로 하였다. 검색어는 (‘Cognitive orientation to daily occupational performance’ OR ‘Cognitive orientation’ OR ‘Cognitive approach’ OR ‘CO-OP’) AND cerebral palsy이었다. 검색된 260편의 논문 중 선정기준 및 배제기준에 따라 뇌성마비를 대상으로 CO-OP실험 중재를 실시한 7편의 논문을 최종 선택하여 대상자 특성, 중재목표 활동, 중재효과, 측정도구, 중재 회기와 중재시간 등을 분석하였다.


결과 :

분석대상 문헌은 무작위 대조 실험 연구는 3편, 개별실험연구 3편, 비 무작위 두 집단 연구는 1편 으로 전반적으로 근거 수준이 비교적 높은 것으로 나타났다. 대상자는 연령별로는 아동, 기능적으로는 Gross Motor Function Classification System(GMFCS) Ⅰ등급, Manual Ablilty Classification System(MACS) Ⅱ등급이 가장 많았다. 대상자가 원하는 중재활동의 영역은 일상생활동작, 놀이, 교육 영역이었다. 중재효과로는 작업수행, 운동영역, 심리영역에 긍정적인 효과를 보였으며 CO-OP의 효과를 측정도구로는 캐나다작업수행측정을 가장 많이 사용하였다. 적용 회기는 대부분이 10회, 1시간으로 진행 되었다.


결론 :

본 연구는 CO-OP를 적용한 뇌성마비 대상자의 특성과 목표 활동, 중재효과, 결과측정도구, 회기를 제시함으로써 뇌성마비를 대상으로 CO-OP중재 기법을 적용할 때 도움이 될 것으로 확인된다.



    Ⅰ. 서 론

    뇌성마비는 미성숙한 뇌의 비진행성 손상으로 인해 운 동 및 감각장애, 자세조절장애, 인지장애, 의사소통 장애 를 보이는 임상 증후군이다(Richards & Malouin, 2013;Rosenbaum et al., 2007). 뇌성마비의 운동장애는 경 직, 운동실조증, 이상운동증, 근긴장 저하와 같이 다양한 종류의 근긴장도 문제, 운동협응장애, 비정상적인 반사 및 움직임 패턴 등으로 나타난다(Bae & Park, 2013;Numanoglu & Gunel, 2012). 또한 뇌성마비의 감각, 인 지 등의 복합적인 기능장애는 옷 입기, 글씨 쓰기, 일상생 활활동 등의 다양한 작업수행 장애의 원인으로도 작용 하는데(Warschausky, Kaufman, Evitts, Schutt, & Hurvitz, 2017;Whittingham, Bodimeade, Lloyd, & Boyd, 2014), 이는 전반적인 삶의 질의 저하로 이어진 다(Rogers, 2010, Tan et al., 2014). 그러므로 뇌성마 비를 위한 작업치료의 목표는 일상생활에 필요한 작업수 행 능력을 향상시키고, 일상생활의 독립성을 높이는 것 이다(Levitt & Addison, 2018).

    전통적으로 뇌성마비의 재활치료 목적은 신경학적 증 상을 감소시키며, 비정상적인 움직임 패턴을 정상화하는 것이었다(Ostensjo, Brogen Carlberg, & Vollestad, 2003). 뇌성마비 아동에게 가장 널리 적용되는 전통적 접근법중 하나인 신경발달치료는 원하는 근육의 움직임 을 촉진하고, 정상적인 운동 패턴을 회복하는 접근법이 다(Zanon, Porfírio, Riera, & Martimbianco, 2018). 이 접근은 운동기능의 향상이 아동의 작업수행 향상에 영향을 미칠 것이라는 가정에 기초하였지만 최근 연구에 따르면 신경발달치료는 아동의 작업수행 능력을 향상시 키는 데 한계가 있다는 연구 결과가 보고되었다(Novak et al., 2020). 이는 뇌성마비의 작업치료는 단순한 기능 및 움직임 향상의 관점에서 벗어나 작업기반 중심의 효 과적인 중재가 필요함을 시사한다.

    최근 뇌성마비에 대한 새로운 접근법으로 작업기반 중 재, 목표 지향적 훈련, 작업 수행을 촉진하는 환경 개선 등 다양한 작업치료 중재법이 등장하고 있으며, 기존의 전통적인 재활치료법보다 효과적이라는 결과들이 보고 되고 있다(Morgan, Novak, & Badawi, 2013;Novak et al., 2020). 이 중 작업기반 중재는 클라이언트 중심의 의미 있는 작업을 치료적 매개로 사용하는 접근법이다 (Daud, Yau, & Barnett, 2015). 이 중재법은 정형화된 치료에서 벗어나서 클라이언트가 원하는 목표를 고려한 치료계획과 치료활동이 제공됨으로써 클라이언트의 높 은 동기를 유지하고, 중재의 효과도 높은 것으로 보고되 었다(Colaianni & Provident, 2010;Estes & Pierce, 2012).

    작업기반 중재법의 하나인 Cognitive Orientation to daily Occupational Performance(CO-OP) 접근법은 아동과 함께 작업의 목표를 함께 세우고, 인지전략을 사 용하여 스스로 문제를 해결하고, 작업수행 능력을 향상 시키는 접근법이다(Polatajko et al., 2001). CO-OP의 주요 목표는 기술 습득, 문제 해결을 위한 전략의 사용, 학습한 기술과 전략을 실제 상황에 일반화하고, 새로운 작업으로 전이하는 것이다(Polatajko & Mandich, 2004). CO-OP는 발달협응성장애 아동의 운동 수행을 향상하 기 위하여 개발되었으며, 운동 수행기술을 증진, 유지, 전 이에 효과가 있음이 증명되었다(Capistran & Martini, 2016;Corcoran, Tong, Cameron, & Polatajko, 2005;Zwicker et al.,2015). CO-OP에 대한 연구는 최근 활발히 진행 중이며 현재는 아스퍼거증후군, 주의 력결핍장애 등의 다양한 진단군의 아동들은 물론 외상성 뇌손상, 뇌졸중까지 성인을 위한 작업수행 증진 접근법 으로 활용되고 있다. 선행연구에 따르면 CO-OP는 아스 퍼거증후군 아동의 사회성, 기술 습득 및 일반화에 효과 적이며(Rodger & Brandenburg, 2009;Romagnoli et al., 2019), 외상성 뇌손상과 뇌졸중의 실행기능, 인지 유 연성 등의 인지기능과 작업수행 향상에도 효과가 있음이 보고되었다(Dawson et al., 2009;Wolf et al., 2016). 최근에는 뇌성마비 아동을 대상으로 CO-OP중재를 한 연구도 시행되고 있는데, 일부 연구 결과에 따르면 소근 육 기술, 대근육 기술, 실행기능, 활동 참여가 증진되었 고, 전통적인 치료법과 비교하여 유의미한 효과가 있는 것으로 나타났다(Cameron et al., 2017;Ghorbani et al., 2017;Gimeno, Brown, Lin, Cornelius, & Polatajko, 2019). 그러나 아직까지 뇌성마비를 대상으로 CO-OP 중재에 대한 구체적인 중재법에 대한 적용 프로토콜과 중재 효과, 효과 영역 및 평가도구, 적절한 적용 대상 등 의 체계적으로 분석된 연구는 찾아보기 어려워 임상적으 로 적용하는데 한계가 있다.

    따라서 본 연구는 CO-OP중재를 뇌성마비 환자에게 적용한 선행연구에 대하여 체계적 고찰을 통하여 구체적 인 중재법과 효과에 대한 고찰을 하고자 하였다. 이를 통 하여 CO-OP 중재에 참여한 뇌성마비의 유형 및 운동기 능 수준을 분류하고, 선정된 목표 활동 및 효과, 뇌성마비 환자에게 적용한 CO-OP중재 기간 및 횟수, 평가도구 대하여 체계적으로 분석하고자 한다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 논문 검색 및 자료 수집

    본 연구는 2010년 1월부터 2020년 11월까지 국내외 학회지에 개제된 뇌성마비를 대상으로 CO-OP를 적용 한 실험연구를 대상으로 하였다. 문헌 검색을 위한 데이 터베이스로 PubMed, SCOPUS, Embase, 학술연구정보 원(Research Information Sharing Service; RISS)를 사용하였다. 주요 검색용어는 ( ‘Cognitive orientation to daily occupational performance’ OR ‘Cognitive orientation’ OR ‘Cognitive approach’ OR ‘CO-OP’) AND cerebral palsy이었다.

    본 연구를 위한 선정 기준은 1) CP를 대상으로 CO-OP를 적용한 논문, 2) 실험 연구 논문, 3)대상자 연 령은 30세 이하를 대상한 연구, 4) 전문을 확인 할 수 있는 논문으로 하였다. 배제기준은 1) CP가 대상이 아닌 CO-OP 중재 논문, 2) 조사연구 및 고찰연구, 3) 한국 어, 영어 이외의 언어로 된 논문, 4) 전문을 볼 수 없는 논문이었다.

    2. 문헌 선택 과정

    문헌 수집과 선택 과정은 PreferredReporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses(PRISMA) Flow를 이용하여 수집, 선별, 선정, 포함 순서로 진행되 었다(Moher, Liberati, Tetzlaff, & Altman, 2009). 수 집단계는 데이터베이스를 통해 문헌을 검색하고 문헌을 수집하였고, 이중 중복된 문헌은 제외하였다. 선별과정 에서는 제목과 초록 검토를 하며 조사 연구 및 고찰연구, CP가 대상이 아닌 연구, CO-OP중재를 사용하지 않는 연구, 한국어나 영어 이외의 언어로 된 논문은 제외하였 다. 선정과정에서는 선별된 15편의 문헌은 전문을 검토 하여 전문을 볼 수 없는 연구, 프로토콜 문헌, 본 연구와 다른 목적을 가진 연구 2편을 제외하여 총 7편의 문헌을 최종 선정하였다. 구체적인 문헌 선택 절차는 Figure 1 과 같다.

    3. 분석 방법

    본 연구는 선별된 문헌들을 분석하고자 연구의 질적 근거 수준 분석모델을 이용하여 질적 수준을 분류하였다. 또한 대상자 특성, 목표 활동, 사용된 평가도구, 중재효 과, 중재 시 치료시간 및 회기를 구분하여 빈도 및 백분율 로 분석하여 제시하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 연구의 질적 수준

    Arbesman, Scheer와 Liverman(2008)이 개발한 질 적 근거 수준 분석모델을 통해 대상연구를 분석한 결과 수준Ⅰ에 해당하는 무작위 대조연구는 3편(42.8%)이었 고, 수준Ⅱ는 1편(14.2%), 수준Ⅳ는 3편(42.8%)으로 나타났다(Table 1).

    2. 연구 대상자의 특성

    본 연구의 연구 대상자의 특성은 대상자 수, 연령, 뇌 성마비 유형, 대운동기능 수준(Gross Motor Function Classification System; GMFCS), 손기능 수준(Manual Ablilty Classification System; MACS), 인지수준, 언 어수준 등을 분석하였다.

    본 연구의 뇌성마비 대상자 수는 총 96명이였으며, 연령별 분류를 하였을 때 4-15세는 88명(31.7%), 16-30세는 8명(8.3%)으로 대다수의 대상자는 아동- 청소년이었다.

    대상자의 뇌성마비 유형을 분석한 결과 신경학적 분류 는 84명, 해부학적인 신체부위에 따른 분류는 12명이였 다. 신경학적 분류에서 경직형 유형(spastic type)은 경 직형(spastic)으로 표시 28명(29.2%), 경직형-편마비 (spastic-hemiplegia) 17명(17.7%), 경직형-양하지 마비형(spastic-diplegia) 10명(10.4%), 경직형-삼지 마비(spastic-triplegia) 1명(1.1%)으로 총 56명 (58.3%)로 가장 많은 수를 보였다. 그 다음은 운동이상 형 또는 근긴장이상형(dyskinetic or dystonia) 17명 (17.7%), 복합형(mix type)은 11명(11.4%), 운동실 조형(ataxia) 2명(2.1%)으로 운동실조형의 대상자가 가장 적은 수를 보였다.

    뇌성마비 대운동 기능 분류 시스템(GMFCS)로 측정 된 대상자의 수는 총 95명이였으며, GMFCS Ⅰ등급 53 명(55.7%)으로 대상자의 절반 수준이 GMFCS Ⅰ등급 이었으며, GMFCS Ⅱ등급 25명(26.3%), GMFCS Ⅲ 등급 9명(9.4%), GMFCS Ⅳ 등급 7명(7.3%), GMFCS Ⅴ등급 1명(1.0%)이었다. GMFCS 등급이 높아질수록 CO-OP 중재에 참여한 대상자수는 적었다. 뇌성마비 손 기능 분류 시스템(MACS)로 측정된 대상자의 수는 총 77명이였으며, MACS Ⅱ등급이 45명(58.4%)으로 가 장 많았으며, MACS Ⅲ등급 15명(19.4%), MACS Ⅰ 등급12명(15.5%), MACS Ⅳ등급 5명(6.4%)이였다.

    대상자의 인지수준을 분석하였을 때 7편 중 4편은 Kaufman Brief Intelligence Test (KBIT-2), Korean-Wechsler Intelligence Scale for Children- Ⅳ(K-WISC-Ⅳ), Raven Colored Progressive Matrices Test, Wechsler Intelligence Scale for Children(WISC)의 검사를 실시하여 지능지수 70이상 을 기준으로 대상자 선정하였다. 그 외 3편에서 인지와 관련된 선정기준은 인지 정상범주, 9년의 의무교육 이수, CO-OP지침에 따른 인지 수준이었으며 이는 지능지수 를 70 이상으로 포함하여 결과를 분석하였다.(Table2)

    대상자의 언어수준을 분석하였을 때 7편 중 4편이 표 현이나 의사소통의 어려움이 없는 자, CO-OP기준에 충 분한 언어수준, 모국어를 할 수 있는 자, 충분한 표현·수 용언어수준의 선정기준이 있었다. 그러나 객관화된 평가 도구를 사용하여 대상자를 선정한 문헌은 없었다.

    3. CO-OP 중재에 선정된 목표 활동

    CO-OP중재는 클라이언트가 원하는 3개의 목표 활동 을 선정하는데 본 연구에 선정된 7편의 연구 중 연구 대 상자의 목표활동이 언급된 논문은 3편이었다(Polatajko & Mandich, 2004). 3편의 연구에서 CO-OP 대상자 수 는 36명이며, 선정된 활동 수는 총 108개이었다. 활동은 작업영역 기준으로 적용하여 일상생활, 교육, 놀이 영역 으로 나눠 분석하였다. 일상생활영역에서는 옷 입기활동 이 가장 많은 선호도를 보였으며, 다음으로 식사하기, 개 인위생, 기능적 이동 순으로 나타났다. 교육 영역에서는 글쓰기와 관련된 과제, 가위질, 책 페이지와 관련한 과제, 학교 준비물 준비와 관련한 과제, 타자치기 순으로 선호 도가 나타났다. 놀이에서는 자전거 및 롤러스케이트타기, 공과 관련된 활동들이 선호도가 높은 것으로 나타났다. 구체적인 영역별 활동은 표3에 제시하였다(Table 3).

    4. 중재효과

    7편의 연구들의 중재효과 영역을 분석한 결과 작업수 행 영역, 운동영역, 심리영역에 긍정적인 효과를 보여주 었다. 7편 모두 대상자가 선택한 작업들의 수행능력 향상 에 긍정적인 효과가 있었다. 7편의 연구 중 3편은 운동영 역에서도 CO-OP 중재 효과를 보고하였는데, 전반적인 운동기능 및 소근육 운동기능에도 향상이 있었음을 보고 하였다. 또한 분석대상 논문은 1편에서는 CO-OP 중재 가 뇌성마비 아동의 자기효능감 향상에도 기여하는 것으 로 나타났다. 마지막으로 인지영역의 효과를 검증한 1편 의 분석논문에서는 약간의 인지능력의 향상은 있었으나 유의미한 변화는 아닌 것으로 드러났다.

    5. 효과측정 영역 및 평가 도구의 분석

    뇌성마비를 대상으로 CO-OP 중재 시 평가된 영역을 분석한 결과는 작업수행영역 평가, 운동기술평가, 심리 기능평가, 인지기능평가 등의 5개 평가 영역으로 구분할 수 있었다. 5개의 영역 중 작업수행영역을 평가하는 도구 의 사용이 가장 많았고, 이 중 캐나다작업수행측정 (Canadian Occupational Performance Measure; COPM)의 사용빈도가 가장 높았다. 운동기술 평가로는 Box and Block Test, Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, Gross Motor Function Measure, Wrist joint range of motion이 사용되었다. 심리기능평 가로는 Self-efficacy probe가 사용되어 자기효능감과 목표성취에 대한 효과를 측정하였다. 인지영역 평가로는 The Dysexecutive Questionnarire Scale, Delis-Kaplan Executive function system를 사용하여 실행기능에 대 한 효과를 측정하였다(Table 4).

    6. 중재 회기와 중재 시간

    분석 대상 연구 7편중 5편이 10회기로 진행하였고, 2 편이 12회기로 진행하였다. 10회기로 진행시 각 회기 당 1시간씩 진행되었고, 12회기로 진행시 각 회기 당 45분 씩 진행되었다.

    Ⅳ. 고 찰

    본 연구는 뇌성마비를 대상으로 CO-OP의 임상적 적 용을 위한 근거를 제공하고자 CO-OP중재에 대한 연구 들을 체계적 고찰 하였다. 본 연구는 뇌성마비를 대상으 로 CO-OP 중재를 적용한 연구들을 분석하여 연구의 질 적 수준 평가, 연구 대상자의 특성, 목표 활동, 효과 측정 영역 및 평가도구, 중재회기와 중재 시간을 알아보고자 하였다.

    본 연구에서 사용된 연구는 2010년부터 2020년까지 의 문헌으로 최종적으로 7편의 연구를 분석하였다. 선정 된 연구의 질적 수준을 분석한 결과 무작위 대조 실험 연 구는 3편, 개별실험연구 3편, 비 무작위 두 집단 연구는 1편으로 전반적으로 근거 수준이 높은 것으로 나타났다. 7편 모두 대상자가 선택한 작업들의 수행능력 향상효과 를 보고 하였다. 그러나 연구의 수가 적고 국내의 연구는 1편으로 연구의 효과나 결과를 일반화하는 데는 한계가 있다. 또한 국내에서 CO-OP의 효과나 결과에 대한 근 거를 높이기 위해서는 더 많은 연구의 필요성이 있다.

    연구 대상자를 살펴본 결과로는 뇌성마비를 위한 CO-OP 적용 대상은 연령, 뇌성마비 분류, 대운동수준 (GMFCS), 손기능(MACS), 인지수준 등을 근거로 선정 됨을 알 수 있었다. 이러한 연구결과는 뇌성마비에게 CO-OP 중재를 적용하기 위해서는 뇌성마비 형태, 대운 동기능, 손기능, 인지수준 등의 다양한 특성을 고려해야 함을 시사한다. 본 연구에 선정된 7편의 논문에서 뇌성마 비에 CO-OP중재를 적용했을 때 학습기법과 영역구체 화전략이 사용되었지만 종류와 빈도를 분석한 연구는 없 었다. 임상적용을 위해서는 뇌성마비의 특성을 고려한 학습기법과 영역구체화전략이 분석된 연구가 추가적으 로 필요할 것이다.

    연령별로 대상자의 특성을 분석한 결과 대부분이 아 동, 청소년이며, 연령의 범위는 4-30세까지 다양한 연 령에 적용이 가능한 것으로 나타났다. Scammell, Bates, Houldin과 Polatajko(2016)의 CO-OP에 대한 연구에 따르면 아동 연령범위는 5~12세의 아동과 성인, 노인까 지 광범위하게 포함하고 있었다. 이는 본 뇌성마비를 대 상으로 연구한 연구결과들과 유사하며, CO-OP중재를 수행 가능한 최소연령은 학령전기이며 최고 연령은 다양 할 것으로 판단된다.

    뇌성마비 유형별 분석결과는 경직형(spastic) 가장 많 았으며, 운동이상성 또는 근긴장이상형(dyskinetic or dystonia), 복합형(mix type), 운동실조형(ataxia) 순 이였다. 국내의 뇌성마비 발병률은 경직형(spastic) 80.2%, 운동이상성 또는 근긴장이상형(dyskinetic or dystonia) 6.8%, 운동실조형(ataxia) 5.2%로 보고되었 으며, 해외의 경우도 경직형(spastic) 85%, 운동이상성 또는 근긴장이상형(dyskinetic or dystonia) 7%, 운동 실조형(ataxia) 4%로 나타났다(Australian Cerebral Palsy Register, 2018;Hong, 2004). 본 연구의 뇌성마 비 분류별 비율은 국내와 해외의 뇌성마비 발병률을 비 교 했을 때 참여율이 유사한 형태를 보이므로 발병율과 참여 대상과의 상관관계를 알 수 있다.

    뇌성마비는 신체적 수준에 따라 활동과 참여에 영향을 주기 때문에 CO-OP 적용을 위한 뇌성마비의 기능적 수 행 능력을 파악할 수 있는 GMFCS, MACS의 사용 빈도 가 빈번한 것으로 나타났다(Gunel, Mutlu, Tarsuslu, & Livanelioglu, 2009). 본 연구에 선정된 논문의 대상자 운동기능은 범위 최대 GMFCS Ⅰ-Ⅴ등급, MACS Ⅰ- Ⅳ등급으로 광범위하게 연구가 진행되었다. 연구 대상자 별로 분석해본 결과 GMFCSⅠ-Ⅱ등급에 해당하는 대 상자는 78명(82.1%), MACSⅠ-Ⅱ등급에 해당하는 대 상자는 57명(67.5%)이였다. 뇌성마비는 GMFCS 등급 에 따라 정신기능, 감각지능 등 전체기능 장애가 비례하 여, 이동성 수준뿐만 아니라 전반적인 기능을 파악하는 척도가 된다(Kennes et al., 2002). 따라서 CO-OP중 재는 심각한 정신기능 장애, 감각장애를 동반한 뇌성마 비 보다는 보행이 가능하고 전체 기능 장애가 적은 뇌성 마비에게 더 많이 적용되는 것을 알 수 있다. 또한 뇌성마 비의 운동기능은 언어능력과 인지능력과 관련이 있다 (Hidecker et al., 2012;Zhang, Oskoui, & Shevell, 2015). GMFCSⅠ등급은 주의력, 시각적 기억력에만 손상을 보이고, GMFCSⅡ-Ⅲ등급는 언어 관련 기능까 지 손상을 보이며, GMFCSⅣ-Ⅴ등급은 지능 및 모든 인지기능에서 손상을 보인다는 관련성이 밝혀졌다 (Ballester-Plané et al., 2017).

    본 연구에 선정된 문헌들은 대부분 IQ 70이상이거나 그에 해당하는 특정한 인지기준을 포함하고 있었다. CO-OP 중재는 대상이 자기 주도적으로 목표를 설정하 기, 계획 세우기, 실행하기, 점검하기의 전반적인 문제해 결 전략을 습득하고 작업수행에 적용하기 위해서는 충분 한 인지기능을 필요로 한다(Palatajko & Mandich, 2004). 뇌성마비아동들의 절반 정도가 지적장애를 동반 하기 때문에(Novak, Hines, Goldsmith, & Barclay, 2012) CO-OP를 적용하기 위해서는 인지기능의 범위 제한되었을 것으로 사료된다.

    연구 대상자의 언어능력을 객관화된 평가도구를 사용 하여 대상자를 선정한 연구는 없었으며 대부분의 연구들 은 충분한 언어기능과 같이 불분명한 기준을 사용하였다. 이는 결과의 일반화 및 임상 적용에 제한점을 가진다. 앞 으로의 연구에서는 뇌성마비를 대상으로 CO-OP중재를 적용할 때 객관화된 언어평가도구를 이용한 체계적인 연 구가 필요할 것이다.

    Jo와 Yoo(2015)의 CO-OP중재법에 관한 체계적 고 찰 연구에 따르면 아동의 경우 교육, 놀이, 일상생활영역, 수면과 휴식, 사회참여 순으로 목표활동의 선호도가 높 은 것으로 나타났다. 본 연구에서 CO-OP중재 시 선정 된 목표 활동을 분석할 결과는 활동 영역은 주로 일상생 활, 놀이, 교육 순으로 활동선호도를 보였다. 이러한 영역 범위와 활동선호도순서의 차이는 일반적으로 아동에서 청소년으로의 전환과정에서 다양한 참여 영역을 포함하 고 있지만, 뇌성마비의 경우 참여 영역이 제한이 있기 때 문에 목표활동의 선호도가 다른 것으로 사료되어진다 (Donkervoort et al., 2009;van Gorp et al., 2019).

    대부분의 CO-OP중재의 중재효과를 측정하기 위한 영역들은 작업수행, 운동기술, 심리, 적응행동, 사회 기술 등을 포함하고 있다(Jo & Yoo, 2015). 뇌성마비를 대상 으로 CO-OP를 적용했을 때에도 중재효과를 측정하기 위한 영역들은 작업수행, 운동기술, 심리, 인지영역이 포 함되었다. 그 중 작업수행영역에 대한 평가가 가장 많았 으며, 그 중 COPM은 모든 연구에 사용되었다. 인지영역 에서는 실행기능에 대한 측정하는 도구를 사용하였는데 이는 대상자와 과제를 중심으로 하여 영역구체화전략과 문제해결전략을 사용하는 메타인지 중재법인 CO-OP를 적용했을 때 변화를 측정하고자 하는 것임을 알 수 있다 (Missiuna, Mandich, Polatajko, & Malloy-Miller, 2001). 심리영역에서 자기효율감, 자기 인식에 대한 효 과적인 변화가 있었다 운동장애를 가진 아동들은 일반 아동보다 빈번한 실패 경험을 통해 의욕저하, 낮은 자기 효능감을 가질 가능성이 있다(Cameron et al., 2017;Hojati and Abbasi, 2013;Peny-Dahlstrand, Bergqvist, Hofgren, Himmelmann, & Öhrvall, 2020). 자기효능 감을 갖기 위해서는 새로운 문제를 해결하기 위한 전략 을 가지고 있고 새로운 상황을 통제 할 수 있는 능력이 필요하다(Hammell, 2004). CO-OP는 자기 평가, 자기 점검, 전략을 사용하여 자기 효능감을 향상시킬 수 있는 잠재력이 있으며, CO-OP를 적용한 선행연구에 따르면 작업수행과 주의력 향상, 동기부여, 자기조절행동, 자기 효율성에 효과적이라고 보고되었다(Banks, Rodger, & Polatajko, 2008;Hojati & Abbasi, 2013;Jokić, Polatajko, & Whitebread, 2013).

    다음으로 뇌성마비를 대상으로 CO-OP중재 시 적용 한 회기와 시간은 대체로 60분씩 10회기로 진행되었으 며 그 외는 12회기 45분씩의 구성으로 사용되었다. CO-OP 중재를 적용한 다른 질환의 아동의 경우에도 대 부분의 연구가 10회기로 구성되어 있으며(Jo & Yoo, 2015), 뇌성마비연구들의 중재회기와도 유사하다. 이는 CO-OP중재 시 뇌성마비도 다른 질환과 비슷한 중재 회 기를 통해 효과를 얻었음을 알 수 있다.

    이러한 분석결과는 뇌성마비를 대상으로 CO-OP접 근법을 임상적용을 위한 기초자료로 사용 될 수 있을 것 으로 기대한다. 그러나 본 연구는 분석대상 문헌수가 적 고, 뇌성마비의 특성을 고려한 학습기법과 영역구체화전 략을 파악할 수 없었으며, 다양한 뇌성마비 유형, 연령을 대상으로 하였기에 CO-OP의 임상적용에 있어 주의가 필요하다.

    Ⅴ. 결 론

    본 연구는 7편의 뇌성마비를 대상으로 CO-OP중재를 적용한 실험 연구를 분석하여 다음과 같은 결과를 제시 하였다. CO-OP 적용 대상은 연령, 뇌성마비 분류, GMFCS, MACS, 인지기능수준을 근거로 선정됨을 알 수 있었다. 연령별로는 성인보다 아동 및 청소년이 우세 하게 많았으며, 뇌성마비 분류로 경직형, 운동이상형, 운 동실조형이 적용 대상이었다. 대부분의 연구는 GMFCS 를 이용하여 운동기능을 분류하였고 GMFCSⅠ~Ⅴ등급 까지 적용하였지만 절반이상이 GMFCSⅠ등급에 해당하 며 등급이 높아질수록 적용대상자는 줄어들었다. 중재에 목표활동은 주로 일상생활, 놀이, 교육 영역의 활동들이 선정되었다. CO-OP중재를 적용 가능한 정상범주의 인 지기능을 가진 자를 적용대상으로 하였다. 중재 효과로 는 작업수행능력 향상 및 운동기능 향상, 자기효능감 증 진이 있었다. CO-OP의 효과를 측정하기 위한 영역으로 는 작업수행수준, 운동기술, 심리, 인지기능을 포함하고 있었으며, 주로 작업수행수준을 평가하였고 가장 많이 사용된 평가도구는 COPM, PQRS이었다. CO-OP중재 시간과 회기는 회기 당 1시간, 총 10회기의 과정이 가장 많았다. 본 연구는 CO-OP중재법을 뇌성마비에게 적용 할 때 대상자 선정 및 평가도구에 대한 적합한 선택을 돕 고, 뇌성마비를 대상으로 CO-OP접근을 기초자료로 사 용될 수 있을 것이다.

    Figure

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    PRISMA Flow Chart

    Table

    Level of Quality Among Each Study

    Participant Characteristics

    Selected Goal Activity

    Assessment Areas and Tools

    Summary of CO-OP Intervention for Cerebral Palsy

    Reference

    1. Australian Cerebral Palsy Register. (2018). Australian cerebral palsy register report 2018. Retrieved from https://cpregister.com/publications-andother-resources/#1528936776245-ab8ce03d-5201
    2. Arbesman, M. , Scheer, J. , & Lieberman, D. (2008). Using AOTA’s Critically Appraised Topic (CAT) and Critically Appraised Paper (CAP) series to link evidence to practice. OT Practice, 13(5), 18–22.
    3. Bae, H. S. & Park, S. H. (2013). The study about understanding level of children with cerebral palsy on basic concept. Journal of Special Children Education, 15 (4), 163-180.
    4. Ballester-Plané, J. , Laporta-Hoyos, O. , Macaya, A. , Póo, P. , Meléndez-Plumed, M. , Toro-Tamargo, E. , ... Pueyo, R (2018). Cognitive functioning in dyskinetic cerebral palsy: Its relation to motor function, communication and epilepsy. European Journal of Paediatric Neurology, 22(1), 102-112.
    5. Banks, R. , Rodger, S. , & Polatajko, H. J. (2008). Mastering handwriting: How children with developmental coordination disorder succeed with CO-OP. OTJR: Occupation, Participation and Health, 28(3), 100-109.
    6. Cameron, D. , Craig, T. , Edwards, B. , Missiuna, C. , Schwellnus, H. , & Polatajko, H. J. (2017). Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP): A new approach for children with cerebral palsy. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics, 37(2), 183-198.
    7. Capistran, J. , & Martini, R. (2016). Exploring inter-task transfer following a CO-OP approach with four children with DCD: A single subject multiple baseline design. Human Movement Science, 49, 277-290.
    8. Corcoran, R. , Tong, L. , Cameron, D. , & Polatajko, H. (2005). Task-specific intervention and CO-OP: Improving occupational performance for children. In Canadian Association of Occupational Therapists Conference, Vancouver, BC.
    9. Colaianni, D. , & Provident, I. (2010). The benefits of and challenges to the use of occupation in hand therapy. Occupational Therapy in Health Care, 24(2), 130-146.
    10. Daud, A. Z. , Yau, M. K. , & Barnett, F. (2015). Aconsensus definition of occupation-based intervention from a Malaysian perspective: A delphi study. British Journal of Occupational Therapy, 78(11), 697-705.
    11. Dawson, D. R. , Gaya, A. , Hunt, A. , Levine, B. , Lemsky, C. , & Polatajko, H. J. (2009). Using the cognitive orientation to occupational performance (CO-OP) with adults with executive dysfunction following traumatic brain injury. Canadian Journal of Occupational Therapy, 76(2), 115-127.
    12. Donkervoort, M. , Wiegerink, D. J. , Van Meeteren, J. , Stam, H. J. , Roebroeck, M. E. , & Transition Research Group South West Netherlands. (2009). Transition to adulthood: Validation of the rotterdam transition profile for young adults with cerebral palsy and normal intelligence. Developmental Medicine & Child Neurology, 51(1), 53-62.
    13. Estes, J. , & Pierce, D. E. (2012). Pediatric therapists’ perspectives on occupation-based practice. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 19(1), 17-25.
    14. Ghorbani, N. , Rassafiani, M. , Izadi-Najafabadi, S. , Yazdani, F. , Akbarfahimi, N. , Havaei, N. , & Gharebaghy, S. (2017). Effectiveness of Cognitive Orientation to (daily) Occupational Performance (CO-OP) on children with cerebral palsy: A mixed design. Research in Developmental Disabilities, 71, 24-34.
    15. Gimeno, H. , Brown, R. G. , Lin, J. , Cornelius, V. , & Polatajko, H. J. (2019). Cognitive approach to rehabilitation in children with hyperkinetic movement disorders post-DBS. American Academy of Neurology, 92(11), 1212–1224.
    16. Gunel, M. K. , Mutlu, A. , Tarsuslu, T. , & Livanelioglu, A. (2009). Relationship among the Manual Ability Classification System (MACS), the Gross Motor Function Classification System (GMFCS), and the functional status (WeeFIM) in children with spastic cerebral palsy. European Journal of Pediatrics, 168(4), 477-485.
    17. Hammell, K. W. (2004). Dimensions of meaning in the occupations of daily life. Canadian Journal of Occupational Therapy, 71(5), 296-305.
    18. Hidecker, M. J. C. , Ho, N. T. , Dodge, N. , Hurvitz, E. A. , Slaughter, J. , Workinger, M. S. , ... Paneth, N. (2012). Inter-relationships of functional status in cerebral palsy: analyzing gross motor function, manual ability, and communication function classification systems in children. Developmental Medicine & Child Neurology, 54(8), 737-742.
    19. Hidecker, M. J. C. , Slaughter, J. , Abeysekara, P. , Ho, N. T. , Dodge, N. , Hurvitz, E. A. , ... Paneth, N. (2018). Early predictors and correlates of communication function in children with cerebral palsy. Journal of Child Neurology, 33(4), 275-285
    20. Hojati, M. , & Abbasi, M. (2013). Comparisons of self-efficacy and hope among students with and without learning disabilities. Journal of Special Education and Rehabilitation, 14(1-2), 66-77.
    21. Hong, J. S. (2004). A study on health care utilization of children with cerebral palsy. (Master’s thesis), Seoul National University, Seoul, KR.
    22. Jo, E. M. , & Yoo, E. Y. (2015). Cognitive Orientation to daily Occupational Performance : A Systematic Reviews. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 23(4), 115-134.
    23. Jokić, C. S. , Polatajko, H. , & Whitebread, D. (2013). Self-regulation as a mediator in motor learning: The effect of the cognitive orientation to occupational performance approach on children with DCD. Adapted Physical Activity Quarterly, 30(2), 103-126.
    24. Kennes, J. , Rosenbaum, P. , Hanna, S. E. , Walter, S. , Russell, D. , Raina, P. , ... Galuppi, B. (2002). Health status of school-aged children with cerebral palsy: Information from a population‐based sample. Developmental Medicine & Child Neurology, 44(4), 240-247.
    25. Levitt, S. , & Addison, A. (2018). Treatment of cerebral palsy and motor delay. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell.
    26. Novak, I. , Hines, M. , Goldsmith, S. , & Barclay, R. (2012). Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy. Pediatrics, 130(5), e1285-e1312.
    27. Novak, I. , Morgan, C. , Fahey, M. , Finch-Edmondson, M. , Galea, C. , Hines, A. , ... Badawi, N. (2020). State of the evidence traffic lights 2019: Systematic review of interventions for preventing and treating children with cerebral palsy. Current Neurology and Neuroscience Reports, 20(2), 1-21.
    28. Numanoglu, A. , & Gunel, M. K. (2012). Intraobserver reliability of modified Ashworth scale and modified Tardieu scale in the assessment of spasticity in children with cerebral palsy. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, 46(3), 196-200.
    29. Missiuna, C. , Mandich, A. D. , Polatajko, H. J. , & Malloy-Miller, T. (2001). Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) part I - Theoretical foundations. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 20(2-3), 69-81.
    30. Moher, D. , Liberati, A. , Tetzlaff, J. , & Altman, D. G. (2009). Preferred reporting items for systematic reviews andmeta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Medicine, 6(7), 1-6.
    31. Morgan, C. , Novak, I. , & Badawi, N. (2013). Enriched environments and motor outcomes in cerebral palsy: Systematic review and meta-analysis. Pediatrics, 132(3), e735-e746.
    32. Ostensjo, S. , Brogen Carlberg, E. , & Vollestad, N. K. (2003). Everyday functioning in young childrenwith cerebral palsy: Functional skills, caregiver assistance, and modifications of the environment. Developmental Medicine & Child Neurology, 45(9), 603-612.
    33. Peny-Dahlstrand, M. , Bergqvist, L. , Hofgren, C. , Himmelmann, K. , & Öhrvall, A. M. (2020). Potential benefits of the cognitive orientation to daily occupational performance approach in young adults with spina bifida or cerebral palsy: A feasibility study. Disability and Rehabilitation, 42(2), 228-239.
    34. Polatajko, H. J. , Mandich, A. D. , Missiuna, C. , Miller, L. T. , Macnab, J. J. , Malloy-Miller, T. , & Kinsella, E. A. (2001). Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) part III - The protocol in brief. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 20(2-3), 107-123.
    35. Polatajko, H. J. , & Mandich, A. (2004). Enabling occupation in children: The cognitive approach to occupational performance (CO-OP) approach. Ottowa, ON: COAT Publications ACE.
    36. Richards, C. L. , & Malouin, F. (2013). Cerebral palsy: Definition, assessment and rehabilitation. Handbook of Clinical Neurology, 111, 183-195.
    37. Rodger, S. , & Brandenburg, J. (2009). Cognitive Orientation to (daily) Occupational Performance (CO-OP) with children with Asperger’s syndrome who have motor-based occupational performance goals. Australian Occupational Therapy Journal, 56(1), 41-50.
    38. Rogers, S. L. (2010). Common conditions that influence children’s participation. In J. Case- Smith & O’Brian (Eds.), Occupational therapy for children (6th ed., pp. 146-191). St. Louis, MO: Elsevier Mosby Inc.
    39. Romagnoli, G. , Leone, A. , Romagnoli, G. , Sansoni, J. , Tofani, M. , De Santis, R. , ... Galeoto, G. (2019). Occupational Therapy’s efficacy in children with Asperger’s syndrome: A systematic review of randomized controlled trials. La Clinica Terapeutica, 170(5), e382-e387.
    40. Rosenbaum, P. , Paneth, N. , Leviton, A. , Goldstein, M. , Bax, M. , Damiano, D. , ... Jacobsson, B. (2007). A report: The definition and classification of cerebral palsy April 2006. Developmental Medicine & Child Neurology, 49(suppl 109), 8-14.
    41. Scammell, E. M. , Bates, S. V. , Houldin, A. , &Polatajko, H. J. (2016). The Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP): A scoping review: L’approche CO-OP (Cognitive Orientation to daily Occupational Performance) : Examen de la portée. Canadian Journal of Occupational Therapy, 83(4), 216–225.
    42. Sousa, L. K. , Brandão, M. B. , Curtin, C. M. , & Magalhães, L. C. (2020). A collaborative and cognitive-based intervention for young people with cerebral palsy. Canadian Journal of Occupational Therapy, 87(4), 319-330.
    43. Tan, T. S. , van Meeteren, J. , Ketelaar, M. , Schuengel, C. , Reinders-Messelink, H. A. , Raat, H. Roebroeck, M. E. Perrin study group. (2014). Long-term trajectories of health-related quality of life in individuals with cerebral palsy: A multicenter longitudinal study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 95(11), 2029-2039.
    44. van Gorp, M. , Van Wely, L. , Dallmeijer, A. J. , de Groot, V. , Ketelaar, M. , Roebroeck, M. E. , & Perrin-Decade study group. (2019). Long-term course of difficulty in participation of individuals with cerebral palsy aged 16 to 34 years: A prospective cohort study. Developmental Medicine & Child Neurology, 61(2), 194-203.
    45. Warschausky, S. , Kaufman, J. N. , Evitts, M. , Schutt, W. , & Hurvitz, E. A. (2017). Mastery motivation and executive functions as predictors of adaptive behavior in adolescents and young adults with cerebral palsy or myelomeningocele. Rehabilitation Psychology, 62(3), 258-267.
    46. Whittingham, K. , Bodimeade, H. L. , Lloyd, O. , & Boyd, R. N. (2014). Everyday psychological functioning in children with unilateral cerebral palsy: Does executive functioning play a role?. Developmental Medicine & Child Neurology, 56(6), 572-579.
    47. Wolf, T. J. , Polatajko, H. , Baum, C. , Rios, J. , Cirone, D. , Doherty, M. , & McEwen, S. (2016). Combined cognitive-strategy and task-specific training affects cognition and upper-extremity function in subacute stroke: An exploratory randomized controlled trial. American Journal of Occupational Therapy, 70(2), 7002290010p1– 7002290010p10.
    48. Zanon, M. A. , Porfírio, G. J. , Riera, R. , & Martimbianco, A. L. C. (2018). Neurodevelopmental treatment approaches for children with cerebral palsy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018(8), 1-4. 
    49. Zhang, J. Y. , Oskoui, M. , & Shevell, M. (2015). A Population-based study of communication impairment in cerebral palsy. Journal of Child Neurology, 30(3), 277-284.
    50. Zwicker, J. G. , Rehal, H. , Sodhi, S. , Karkling, M. , Paul, A. , Hilliard, M. , & Jarus, T. (2015). Effectiveness of a summer camp intervention for children with developmental coordination disorder. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 35(2), 163-177.