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ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.30 No.1 pp.1-13
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2022.30.1.01

Analysis of Cognitive Component Elements Affecting Participation in Stroke Patients

Chihwan Shin*, Eun-Young Yoo**
*Korean Association of Occupational Therapists, Editorial Manager
**Dept. of Occupational Therapy, College of Software and Digital Healthcare Convergence, Yonsei University, Professor
Corresponding author: Yoo, Eun-Young (splash@yonsei.ac.kr /Dept. of Occupational Therapy, College of Software and Digital Healthcare Convergence, Yonsei University)
23/07/2021 12/08/2021 19/08/2021

Abstract

Objective:

The purpose of this study was to examine the correlation between cognitive factors and participation according to the ICF core-set in patients hospitalized for stroke, and to analyze the cognitive factors affecting participation.


Methods:

The independent variable in this study was the cognitive factor of stroke patients, and in detail, the level of consciousness, orientation, memory, attention, language, construction, calculation, reasoning, and executive function were designated as the independent variables. Among them, orientation, memory, attention, language, construction, calculation, and reasoning were evaluated by the Korean Neurobehavior Cognitive Status Examination (K-NCSE), and executive function was Kims Frontal-Executive Function Neuropsychological Test II (K-FENT II) was used. As for the dependent variable, two dependent variables (daily activity and social role) were designated as the participation, and the Korean version of Life-Habits assessment 3.1 (Korean version LIFE-H 3.1) was used to divide it into daily activity and social role. For statistical analysis, correlation analysis and multiple regression analysis were used through SPSS 25.0.


Results:

All cognitive factors were statistically significant in correlation with participation. Correlations between cognitive factors and daily activities in stroke patients were found in the language (r = .527, p < .001), executive function (r = .488, p < .001), and calculation (r = .477, p < .001), and social roles were in the language (r = .481, p < .001), memory (r = .480, p < .001), and attention (r = .460, p < .001) in that order. As a result of multiple regression analysis, daily activities were in the language (t = 4.00, p < .001) and construction (t = 2.85, p < .01), and social roles were in the language (t = 2.36, p < .05).) and memory (t = 2.35, p < .05) were statistically significant.


Conclusion:

Through this study, various cognitive factors affecting the participation of stroke patients could be identified. Therefore, the results of this study can be used as basic data for predicting each cognitive factor to improve the participation of stroke patients and establishing a more accurate intervention plan.



뇌졸중 환자의 참여에 영향을 주는 인지 구성요소 분석

신 치환*, 유 은영**
*대한작업치료사협회 편집간사
**연세대학교 소프트웨어디지털헬스케어융합대학 작업치료학과 교수

초록

목적 :

본 연구의 목적은 뇌졸중으로 입원한 환자를 대상으로 국제 기능ㆍ장애ㆍ건강 분류(International Classification of Functioning, Disability and Health(ICF) 핵심지표(core-set)에 따른 인지 요인과 참여 간에 상관관계를 확인하고, 참여에 영향을 미치는 인지 요인을 분석하고자 하였다.


연구방법 :

본 연구의 독립변수는 뇌졸중 환자의 인지 요인이며, 세부적으로는 의식수준, 지남력, 기억력, 주의집중, 언어영역, 구성능력, 계산능력, 사고력, 실행기능으로 지정하였다. 그 중 지남력, 기억력, 주의집 중, 언어영역, 구성능력, 계산능력, 사고력 평가는 신경행동학적 인지상태 검사(Korean Neurobehavior Cognitive Status Examination; K-NCSE), 실행기능은 Kims 전두엽-관리기능 신경심리검사 II(Kims Frontal-Executive Function Neuropsychology Test II; K-FENT II)를 사용하였다. 종속변인은 참 여 영역으로 두 개의 종속변수(일상적 활동, 사회적 역할)가 지정되었고, 일상적 활동과 사회적 역할로 구분하여 한글판 Life-Habits assessment 3.1(Korean version LIFE-H 3.1)을 사용하였다. 통계분 석은 SPSS 25.0을 통해 상관관계분석, 다중회귀분석을 사용하였다.


결과 :

모든 인지 요인은 참여와의 상관관계에서 통계적으로 유의하였다. 뇌졸중 환자의 인지 요인과 일 상적 활동 간의 상관관계는 언어영역(r = .527, p < .001), 실행기능(r = .488, p < .001), 계산능력 (r = .477, p < .001) 순으로 높게 나타났고, 사회적 역할은 언어영역(r = .481, p < .001), 기억력 (r = .480, p < .001), 주의집중(r = .460, p < .001) 순으로 나타났다. 다중회귀분석의 결과로는 일 상적 활동은 언어영역(t = 4.00, p < .001)과 구성능력(t = 2.85, p < .01), 사회적 역할은 언어영역 (t = 2.36, p < .05)과 기억력(t = 2.35, p < .05)이 통계적으로 유의하였다.


결론 :

본 연구를 통해 뇌졸중 환자의 참여에 영향을 미치는 다양한 인지 요인을 확인할 수 있었다. 따라 서 본 연구는 뇌졸중 환자의 참여 향상을 위한 각 인지 요인을 예측하고, 보다 정확한 중재 계획을 수립 하기 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.



    Ⅰ. 서 론

    국내 뇌졸중 발병률은 10만 명 당 216명, 유병률은 19세 이상 성인을 기준으로 전체 1.71%이며, 특히 50대 이후 연령에서 유병률 및 사망률이 급격히 증가하는 추 세를 보인다(Kim, Bae, & Park, 2019). 뇌졸중 환자의 재활치료에서 예후와 관련된 주요 요인으로는 운동기능, 인지기능, 연령, 심리적 요인 등이 있다. 뇌졸중 환자 중 50% 이상은 인지기능 장애를 경험하며, 이는 운동기 능이 회복되었다 하더라도 완전한 기능적 회복을 어렵 게 하는 요인으로 작용한다(Kim, Hur, Yang, & Kim, 2009;Kwon, Yuk, & Byun, 2009). 더 나아가 인지 손 상은 일상생활활동과 참여의 제한을 초래하는데, 뇌졸중 발병 후 33%가 참여에 제한이 있는 것으로 나타났다 (Gaddi, Katz-Leurer, Carmeli, & Bornstein, 2011).

    세계보건기구(World Health Organization; WHO)는 건강과 장애에 대한 이해를 돕기 위해 국제 기능ㆍ장애ㆍ 건강 분류(International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF) 모델을 제시했다(WHO, 2001). ICF 모델은 신체 구조와 기능적 결함을 넘어서 장애가 개인의 활동과 참여에 미치는 영향을 강조하고 있 다. ICF에서 ‘활동과 참여’는 9가지 영역으로써 4가지 활동 영역은 학습과 지식 적용(earning & applying knowledge), 일반적 과제와 요구(general tests & demands), 의사소통(communication), 이동(mobility) 이며, 5가지 참여 영역은 자기관리(self-care), 가정생 활(domestic life), 대인상호작용과 대인관계(social interactions), 주요 생활영역(major life domains), 지 역사회생활, 사회생활 및 시민생활(community social & civic)로 구성된다. 이러한 참여는 ‘삶의 상황에 대한 개 입(involvement)’이라고 정의하며, 장애인 복지의 가장 궁극적이며 완전한 사회통합이라고 정의된다(Magasi & Post, 2010;Woo, 2006). Christiansen, Baum과 Bass-Haugen(2005)은 작업치료사의 치료목표를 ICF 에 기초한 ‘활동과 참여’에 두어야 한다고 언급했고, Magasi와 Post(2010)는 고찰 연구를 통해 ICF에서 ‘활 동과 참여’의 9가지 영역을 포함하는 평가도구를 사용해 야 함을 강조하였다.

    ICF의 뇌졸중 환자의 인지기능 핵심지표(core-set) 로 의식기능(conciousness), 지남력(orientation), 지적 (intellectual), 에너지와 욕동(energy & drive), 주의력 (attention), 기억력(memory), 지각(perceptual), 고위 인지(higher-level cognition), 언어의 정신기능(mental function of language), 계산(calculating), 자아 및 시간 인식(experience of self & time)을 포함한다(WHO, 2001). 과거 다양한 연구를 통해 뇌졸중 환자의 인지 수준 이 일상생활활동 및 참여에 직접적으로 관련이 있다고 밝혀 졌으며, 결국 뇌졸중과 관련된 인지 결손이 중재 목표가 되지 않으면 독립적 활동과 참여를 향상시키는 것에 한계가 나타날 수 있다고 지적했다(Jette, Keysor, Coster, Ni, & Haley, 2005;Skidmore et al., 2010).

    그러나 국내 작업치료에서도 재활 목표를 참여로 다루 는 것의 중요성에 대한 이해가 증가함에도 불구하고 참 여평가도구를 사용하는 경우가 드물고, 참여 향상을 위 한 체계적인 개입이 부족하다(Heinemann, 2010;Jung, Kim, & Chang, 2009). 또한 참여와 직접적인 관계가 있는 뇌졸중 환자의 인지기능 ICF 핵심지표를 측정하기 위해 임상에서 흔히 사용하는 평가도구가 간이 정신상태 검사(Mini-Mental State Examination; MMSE)나 인 지 능력 평가(Cognitive Capacity Screening Examination; CCSE)이다. MMSE와 같은 평가 도구는 단일합산으로 측정되며, 비정상적인 항목이 있어도 정상으로 판정될 수 있다(Schwamm, Van Dyke, Kiernan, Merrin, & Mueller, 1987). 이러한 결과는 뇌졸중 환자의 인지기능 핵심지표에 따른 각각의 요인이 참여에 어떠한 상관성이 나 영향력을 나타내는지 정확히 확인할 수 없는 제한점 이 있다.

    뇌졸중 환자는 일정 수준의 신경학적 안정이 나타나더 라도 인지기능 문제로 지역사회 복귀에 많은 어려움을 가진다(Salzer & Baron, 2006). ICF에 언급된 인지 요 인의 단일화된 평가와 활동ㆍ참여 간의 상관성과 상대적 인 영향력 분석을 통해 체계화된 중재가 필요하지만 관 련 연구가 부족한 실정이다. 따라서 본 연구의 목적은 뇌 졸중 후 입원 환자를 대상으로 ICF 핵심지표에 따른 인 지 요인과 활동ㆍ참여 간에 상관관계를 확인하고, 참여 에 영향을 미치는 인지 요인을 분석함으로써 뇌졸중 환 자의 활동ㆍ참여의 향상을 위한 중재접근에 기초 자료를 제공하고자 한다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 연구 절차 및 대상자 선정

    본 연구는 연세대학교 미래캠퍼스 생명윤리심의위원 회(Yonsei University Mirae Institutional Review Board)의 승인을 받은 후 진행되었다(승인번호: 1041849 -201807-BM-064-01). 2018년 8월부터 10월까지 경남, 경기, 충남 지역의 재활(전문)병원, 요양병원에 직 접 방문하여 평가가 진행되었다. 본 연구에 포함된 연구 대상자는 뇌졸중 후 입원 환자로 했으며, 총 67명이 모집 되었다. 본 연구를 위한 대상자 선정 기준은 아래와 같다.

    • 1) 허혈성 또는 출혈성으로 인해 뇌졸중 진단을 받은 자

    • 2) 연령이 19~69세 사이인 자

    • 3) 뇌졸중 발병 후 3개월 이상으로 입원치료중인 자

    • 4) 한글판 수정바델지수(Korean version of Modified Barthel Index; K-MBI) 21점 이상으로 최대한의 도움으로 일상생활활동이 가능한 자

    • 5) 한국어판 간이 정신상태 판별검사(Korean Mini- Mental State Examination; K-MMSE) 29점 이 하인 자

    • 6) 연구 참여에 동의한 자

    2. 연구변인

    본 연구의 독립변수는 뇌졸중 환자의 인지 요인으로써 ICF 인지기능 핵심지표를 기준으로 의식수준, 지남력, 기억력, 주의집중, 언어영역, 구성능력, 계산능력, 사고 력, 실행기능으로 지정하였다. 종속변인은 참여로 ICF 모델에 따라 활동과 참여 영역으로 두 개의 종속변수(일 상적 활동, 사회적 역할)가 통계분석을 위해 사용되었다.

    3. 연구 도구

    본 연구의 도구는 독립변수 및 종속변수 측정을 위한 것으로 구분된다. 인지 요인 중 의식수준, 지남력, 기억 력, 주의집중, 언어영역, 구성능력, 계산능력, 사고력 평 가를 위한 도구는 신경행동학적 인지상태 검사(Korean Neurobehavior Cognitive Status Examination; K-NCSE), 실행기능 평가를 위한 도구는 Kims 전두엽 -관리기능 신경심리검사 II(Kims Frontal-Executive Function Neuropsychology Test II; K-FENT II)가 사용되었다. 종속변수인 참여는 한글판 Life-Habits Assessment 3.1(Korean version LIFE-H 3.1)을 사 용하여 측정하였다.

    1) 신경행동학적 인지상태 검사(Korean Neurobehavior Cognitive Status Examination; K-NCSE)

    본 도구는 Kiernan, Mueller, Langston과 Van Dyke (1987)에 의해 개발되어 Kim 등(1994)에 의해 우리말 로 번안된 평가도구이다. 선별-측정 접근방식(screenmetric approach)으로써 선별 문항에 실패한 경우 측정 항목이 평가된다. 뇌졸중 환자의 전반적인 인지 수준을 독립적으로 측정하고 정교한 평가와 합리적 관리를 위한 기초 정보를 제공하며, 기능적 발달을 예측하는데 유용 한 척도로 활용된다.

    총 8항목, 10문항으로 의식수준, 지남력, 기억력(기 억등록, 회상), 주의집중, 언어영역(유창성, 언어이해, 언어반복, 사물 이름 말하기), 구성능력, 계산능력, 사고 력(유창성, 판단력)으로 구성되며, 뇌졸중 환자의 ICF 인지기능 핵심지표 중 8개 항목(의식기능, 지남력, 주의 력, 기억력, 지각, 고위인지, 언어의 정신기능, 계산)을 포함한다. 검사자간 신뢰도 .90, 검사-재검사 신뢰도 .88~1.00이다.

    2) Kims 전두엽-관리기능 신경심리검사 II(Kims Frontal-Executive Function Neuropsychology Test II; K-FENT II)

    Kim(2001)이 개발한 Kims 전두엽-관리기능 신경 심리검사의 개정판으로 실행기능 측정에 전문화된 국내 유일의 검사 배터리이다. 본 연구에서는 뇌졸중 환자의 ICF 인지기능 핵심지표 중 고위인지 요인 평가를 위해 사용되었다.

    총 5가지 항목으로 스트룹검사, 단어유창성, 도안유창 성, Auditory Verbal Learning Test(AVLT), Complex Figure Test(CFT)로 구성되며, 각 항목의 환산점수합을 지수점수(관리기능지수; Executive Function Quotient; EFQ)로 전환하였다. 내적일치도 .56, 검사-재검사 신뢰 도 .89이다.

    3) 한글판 Life-Habits Assessment 3.1(Korean version LIFE-H 3.1)

    Fougeyrollas 등(1998)에 의해 개발한 것으로 Lee (2015)에 의해 우리말로 번안된 평가도구로 ICF 활동과 참여 영역을 포괄적으로 포함하고 있다. 본 연구에서는 ICF에서 언급하는 ‘활동과 참여’ 9가지 영역에 대한 모든 항목의 분석을 위해 일상적 활동(daily activity) 6항목과 사회적 역할(social role) 6항목을 모두 평가하였다. 총 12항목, 77문항으로 일상적 활동은 영양(4문항), 건강(4 문항), 자기관리(8문항), 의사소통(8문항), 주거(8문 항), 이동(5문항)으로 구성되어져 있고, 사회적 역할은 책임(8문항), 대인관계(7문항), 지역사회생활(8문항), 교육(2문항), 일자리(8문항), 여가(7문항)로 구성되어 져 있다. 수행도 및 만족도 평가가 가능하며, 본 연구에서 는 수행도 결과 값을 활용하였다. 수행도는 10단계(0~9 점)로 어려움 정도와 도움 유형을 합하여 점수를 측정한 다. 0점은 일상적 활동이나 사회적 역할을 수행하지 못함, 9점은 수행에 어려움이 없고 도움이 필요하지 않음을 의미 한다. 수행도의 검사-재검사 .95, 검사자간 신뢰도 .89이다.

    4. 분석 방법

    본 연구에 포함된 자료에 대한 분석은 SPSS 25.0 통 계 프로그램을 사용하였다.

    연구대상자의 일반적 특성, 인지 수준, 참여 수준은 평균 및 표준편차를 나타내기 위해 기술통계가 사용되었다. 인지 기능을 평가한 K-NCSE, K-FENT II와 참여수준을 평가 한 Korean version LIFE-H 3.1의 수행도 간에 상관관계 확인 및 다중공정성 진단을 위해 Pearson 상관분석을 사용하였다. 이후 각 인지 요인과 참여의 각 영역별 상대적 인 영향력을 분석하기 위해 다중회귀 분석을 사용하였다. 다중회귀분석은 많은 관련 독립변수 중에서 포함될 변수의 명확성을 선정하기 위해 단계선택(stepwise selection) 방법으로 진행되었고, 설명력 확인 및 2차 다중공정성 진단 은 Durbin-Watson을 활용하였다.

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 연구대상자 특성

    본 연구에 포함된 연구대상자는 총 67명이 모집되었다. 남성 45명(67.2%), 여성 22명(32.8%)이며, 나이는 30~39세 3명(4.50%), 40~49세 9명(13.50%), 50~59 세 19명(28.50%)이었고 60~69세가 36명(53.50%)으 로 가장 많았다. MBI 점수는 평균 54.79점(SD 27.57)으 로 중간 정도 도움으로 나타났고, K-MMSE 점수는 평균 22.58점(SD 6.87)으로 경도 수준이었다. 발병기간은 1~2년이 13명(19.40%), 2~3년은 30명(44.78%), 3~4 년은 11명(16.42%), 4~5년은 7명(10.45%), 5년 이상은 6명(8.96%)이었다. 손상위치는 우뇌 손상이 23명 (34.30%), 좌뇌 손상이 41명(61.20%), 양측뇌손상이 3명(4.50%)으로 나타났다(Table 1).

    2. 요인별 결과

    1) 인지

    (1) 신경행동학적 인지상태 검사(Korean Neurobehavior Cognitive Status Examination; K-NCSE)

    연구대상자의 의식수준은 모두 명료(alert)하였고, 각 요인별 평균 및 표준편차에서 지남력 9.2점(SD 3.6점) 으로 경도(mild), 주의집중 5.8점(SD 3.2점)으로 경도 (mild), 언어영역 21.1점(SD 8.7점)으로 경도(mild), 구성능력 2.4점(SD 2.4점)으로 보통(moderate), 기억 력 4.2점(SD 3.6점)으로 심각(severe), 계산력 2.6점 (SD 1.7점)으로 경도(mild), 사고력 8.8점(SD 5.5점) 으로 명료(alert)로 나타났다(Table 2).

    (2) Kims 전두엽-관리기능 신경심리검사 II(Kims Frontal -Executive Function Neuropsychology Test II; K-FENT II)

    연구대상자의 실행기능(executive function)은 평균 관리기능지수 57.69(SD 17.0)로 백분위 .2~.3 사이의 값으로 나타났다(Table 2).

    2) 참여

    (1) 한글판 Life-Habits Assessment 3.1(Korean version LIFE-H 3.1)

    연구대상자의 일상적 활동(daily activity) 참여수준 은 평균 3.9점(SD 2.78점)으로 ‘어려움 없이 수행하지 만 사람의 도움이나 기술적(또는 적응) 지원’부터 ‘어 려움이 있지만 수행하나 사람의 도움이나 기술적(또 는 적응) 지원이 필요’한 수준으로 나타났다. 사회적 역 할(social role) 참여수준은 평균 2.7점(SD 2.4점)으로 ‘어려움이 있지만 수행하나 사람의 도움 또는 사람의 도움이나 기술적(또는 적응) 지원이 필요’한 수준으 로 나타났다(Table 2).

    3. 인지 요인과 참여 간의 상관관계

    참여 수준 중 일상적 활동(daily activity)과 상관성이 높은 인지 요인은 언어영역(r = .527, p < .001), 실행기 능(r = .488, p < .001), 계산능력(r = .477, p < .001), 주의집중(r = .460, p < .001), 구성능력(r = .445, p < .001), 지남력(r = .443, p < .001), 사고력(r = .409, p < .001), 기억력(r = .371, p < .001) 순으로 나타났 다(Table 3).

    사회적 역할(social role)은 언어영역(r = .481, p < .001), 기억력(r = .480, p < .001), 주의집중(r = .460, p < .001), 사고력(r = .399, p < .001), 실행기능(r = .395, p < .001), 지남력(r = .349, p < .001), 구성능력(r = .330, p < .001), 계산능력(r = .325, p < .001) 순으로 나타났다(Table 3).

    4. 참여 수준에 영향을 미치는 인지 요인

    1) 일상적 활동과 인지 요인

    일상적 활동과 인지 요인 간의 상대적인 영향력에 대 한 단계선택(stepwise selection) 분석 결과는 언어영 역과 구성능력을 제외하고 모두 통계적으로 유효하지 않 았으며 제외되었다.

    회귀모형 적합성은 F = 17.93, p < .001로 적합한 것으로 나타났고, 수정된 R2 값은 .339로 33.9%의 설명 력으로 나타났다. 최종적으로 통계적 유의성을 가지는 요인 중 언어영역은 t = 4.01, p < .001, 구성능력은 t = 2.85, p < .01로 나타났다.

    언어영역(B = .135, p < .001)은 일상적 활동에 유의 한 정(+)적 영향을 미치며, 언어영역이 1 증가하였을 때 일상적 활동은 0.135 만큼 높아지는 것으로 나타났다. 구성능력(B = .345, p < .01)은 일상적 활동에 유의한 정(+)적 영향을 미치며 구성능력이 1 증가하였을 때 일 상적 활동은 0.345 만큼 높아지는 것으로 나타났다.

    언어영역과 구성능력 중 일상적 활동에 대한 상대적 영향력을 비교한 결과는 언어영역 β = .425, 구성능력 β = .303으로 언어영역이 구성능력 보다 상대적으로 높은 영향력으로 나타났다(Table 4).

    2) 사회적 역할과 인지 요인

    사회적 역할과 인지 요인 간의 단계선택(stepwise selection) 분석 결과는 언어영역과 기억력을 제외하고 모두 통계적으로 유효하지 않았으며 제외되었다.

    회귀모형 적합성은 F = 13.20, p < .001로 적합한 것으로 나타났고, 수정된 R2 값은 .270로 27.0%의 설명 력으로 나타났다. 최종적으로 통계적 유의성을 가지는 요인 중 언어영역은 t = 2.36, p < .05, 기억력은 t = 2.35, p < .05로 나타났다.

    언어영역(B = .084, p < .05)은 사회적 역할에 유의한 영향을 미치며 정(+)적이므로 언어영역이 1 증가하였을 때 사회적 역할은 0.084 만큼 높아지는 것으로 나타났다. 기억력(B = .202, p < .05)은 사회적 역할에 유의한 영향 을 미치며 정(+)적이므로 기억력이 1 증가하였을 때 사 회적 역할은 0.202 만큼 높아지는 것으로 나타났다.

    언어영역과 기억력 중 사회적 역할에 대한 상대적 영향 력을 비교한 결과는 언어영역 β = .305, 기억력 β = .303으로 언어영역이 기억력보다 상대적으로 높은 영향 력이 있는 것으로 나타났다(Table 5).

    Ⅳ. 고 찰

    본 연구는 입원중인 뇌졸중 환자의 ICF 핵심지표 인지 요인에 대해 분석하고, 각 인지 요인과 참여의 일상적 활 동(daily activity)과 사회적 역할(social role) 간의 상 관성을 알아보고, 다중회귀분석을 통해 상대적 영향력을 분석하고자 하였다. 연구대상자는 19~69세 사이의 뇌 졸중 환자 67명으로 수집된 모든 자료는 통계분석에 활 용되었다.

    연구대상자의 K-MBI 점수는 최소 2점부터 최대 93 점(완전의존부터 완전 독립 수준)까지 분포되었고, 평균 54점(SD 27.57)으로 중간 정도의 도움이 필요한 것으 로 나타났다. 참여에서 일상적 활동의 점수분포는 0점부 터 9점(수행할 수 없는 수준부터 수행에 어려움이 없고 도움이 필요하지 않는 수준)까지 나타났다. 평균 3.9점 (SD 2.8)으로 활동에 어려움이 있는/없는 수준이었지만 사람의 도움이나 기술적(또는 적응) 지원이 필요했고, 사회적 역할도 최소 0점부터 최대 9점까지로 일상적 활 동과 동일한 분포를 보였다. 평균 2.7점(SD 2.4)으로 어 려움이 있는 수준으로 사람의 도움이나 기술적(또는 적 응) 지원이 필요했다. K-MMSE 점수는 최소 3점부터 최대 29점으로 심각한 인지장애부터 정상 수준까지 분 포되었으며, 평균 22.58점(SD 6.87)으로 대부분의 인 지 수준이 경도로 나타났다. K-NCSE에서 각 인지 요인 점수는 의식수준과 사고력은 명료(alert)하였고, 지남력, 주의집중, 언어영역과 계산력은 경도(mild)였으며, 구성 능력은 보통(moderate), 기억력과 실행기능은 각각 심 각(severe)과 하위 0.2~0.3% 수준이었다.

    연구대상자의 인지 수준은 K-MMSE와 K-NCSE에 서 중등도임에도 불구하고 실행기능은 높은 손상을 보였 다. 이는 K-MMSE 뿐만 아니라 K-NCSE 평가도구도 실행기능의 수준과의 관계를 추론하는 것에 한계가 나타 날 수 있음을 보여준다. 실행기능은 메타인지 기능의 한 부분으로써 인지적 유연성, 언어, 시공간, 주의, 기억, 사 회적 행동 등의 요인들과 상호작용하면서 기초적인 인지 요인을 중앙에서 지휘하고 도와주는 목표지향적인 능력 이다. 이러한 실행기능이 손상될 경우 인지적 활동의 통 제, 조절, 통합에 주된 결함을 보이며 행동을 스스로 조 절하는 것이 제한된다(Song & Byun, 2007). Chu와 Kim(2009)은 “뇌졸중 환자의 실행기능은 ‘차별적 결손 (differential deficit)’으로 다른 인지 요인과 구분되어 질 필요”가 있다고 언급했다. 본 연구에서는 실행기능이 Park, Bang과 Kim(2014)의 연구와 유사하게 다른 인 지 요인, 활동과 참여에서 비교적 높은 상관성을 보였다. 현재까지 실행기능과 활동과 참여에 대한 연구는 기초적 인 단계이고 하나의 개념으로 정의하기에는 제한이 있다. 그러므로 실행기능과 다른 인지 요인 간의 관계와 그에 따른 활동과 참여의 상관성 및 영향력에 대한 구체적인 연구를 통해 보다 폭 넓은 해석이 필요할 것으로 사료된다.

    모든 인지 요인이 활동과 참여의 상관성에서 통계적으 로 유의하였다. 상관관계 값(일상적 활동; r = .371~ .527, 사회적 역할; r = .325~.481)이 비교적 높지 않게 나타난 것은 뇌졸중 환자의 참여 수준에는 인지 요인 뿐 만 아니라 신체기능, 연령, 사회적 지원, 정신/심리 등 다 양한 요소와 연관이 있기 때문이며, 본 연구대상자의 인 지수준이 경도 수준으로 다소 양호한 인지 수준을 보유 하고 있기 때문인 것으로 판단된다. 하지만 각 인지 요인 들 간에는 비교적 높은 상관성을 보여주고 있는데, 이러 한 결과는 참여 향상을 위해 적절한 인지 요인별 중재가 필요함을 의미한다. 또한 일상적 활동과 사회적 역할 간 에 높은 상관성(r = .718, p < .001)을 보이므로 뇌졸중 환자의 인지와 참여에 관한 ICF 핵심지표의 각 요인에 대해 구체적인 인과관계를 확인할 수 있는 연구가 필요 하다.

    일상적 활동에 유의한 영향력을 미치는 인지 요인은 구성능력과 언어영역이었고, 사회적 역할에 유의한 영향 력을 미치는 인지 요인은 기억력과 언어영역이었다. 구 성능력은 감각자극을 인식하고 해석할 수 있는 특별한 정신 기능으로 뇌졸중 환자의 참여에 중요한 요소이다. 그리고 기억력은 감각입력부터 인출까지의 과정에 전반 적인 역할을 담당하며, 보다 높은 수준의 인지 요인과의 관계가 요구된다. 기억력 수준이 감소될 경우 입력된 감 각에 대한 통합이나 분석의 어려움, 미래 행동에 대한 계 획이나 말하기와 같은 운동기술의 감소 등의 문제점을 보일 수 있다(Kwon et al., 2015). 또한 기억력은 재활 과정에서 중요한 요인으로 밝혀져 있으며, 뇌졸중 환자 의 학습과 독립성에 높은 연관성이 있는 것으로 밝혀졌 다(Kwon et al., 2015). 일상적 활동 평가의 하위 항목 을 살펴보았을 때 자기관리, 이동, 주거 등을 포함하고 있다. 일상적 활동은 환자가 다양한 과제에 참여하고 직 접 처리하는 것을 요구하는 기능적 독립성과 연관이 높 은 반면에 사회적 역할의 하위 항목은 접근성과 같은 여가나 대인관계 수준과 관련이 높다(Nareau et al., 2004).

    언어영역은 일상적 활동과 사회적 역할 모두에 유의하 였다. 언어영역은 크게 유창성, 언어이해, 언어반복으로 나누어지며, 의사소통하는 체계적인 방법으로써 언어영 역의 향상은 의사소통 기능 향상을 위한 요인으로 밝혀 져 있다(Shin, Park, & Jeong, 2005). ICF에 따르면 활 동과 참여의 부분적 중복에서 언어영역과 밀접한 관계를 가지고 있는 의사소통은 ‘활동(a)’과 ‘참여(p)’ 모두에 관 여되고 해석될 수 있고, 참여의 제한 요소 9가지 중에 의 사소통을 언급하고 있다(WHO, 2001). 또한, 작업치료실 행체계(Occupational Therapy Practice Framework; OTPF)는 인간 작업수행에 영향을 주는 세 가지 기술 중 언어영역을 포함하고 있으며, Park과 Kang(2012)의 연 구에서도 뇌졸중 환자의 기능적 평가를 위해 ICF 활동과 참여를 추출한 결과 언어영역이 모두 포함되는 것으로 확인되었다. 본 연구 결과는 현재까지의 다양한 체계와 연구 결과를 뒷받침 한다. 결과적으로 ICF에서 언급하고 있는 활동과 참여는 언어영역과 대부분 관련이 있고, 일 상적 활동과 사회적 역할에 필수적이라고 할 수 있다. 하 지만 본 연구에서 사용된 K-NCSE의 언어영역은 유창 성, 언어이해, 언어반복의 하위 3개 항목을 합산한 값으 로 다른 항목에 비해 높은 민감도를 보이므로 분석 방법 에 따라 상이한 통계결과를 나타낼 수 있다.

    이전 연구를 살펴보면 참여 수준을 평가하기 위해 MBI를 활용하기도 한다(Jung et al., 2009). 그럼에 도 불구하고 Goh, Ramachandram, Ahmad-Fauzi와 Subamanian(2015)의 연구에서 LIFE-H 3.1과 바델 지수(Barthel Index)와의 상관관계 결과에서 일상적 활 동이 사회적 역할 보다 높게 나타났다. 이는 MBI는 일상 생활활동의 독립성 측정을 위한 도구이며, 대인관계와 같은 사회적 역할을 포함하지 않고 있음을 설명한다. 또 한, 본 연구의 결과와 같이 LIFE-H 3.1의 일상적 활동 과 사회적 역할이 높은 상관성을 나타내는 것은 ICF 모 델의 활동과 참여는 자기관리(self-care) 뿐만 아니라 대인관계, 이동과 사회적 상호작용 등 일상적 과제부터 인지 기능 등 보다 높은 요구가 필요한 영역이라는 것을 강조한다. ICF 모델과 관련된 참여 평가도구는 활동과 참여뿐만 아니라 부분적인 요인 간의 중복이나 개인/사 회적인 복잡하고 다양한 영역의 해석을 통해 뇌졸중 환 자의 참여 수준의 이해를 높일 필요가 있다(Resnik & Plow, 2009). 대부분 뇌졸중 환자를 위해 일상생활 독립 성을 평가하고 있고, 이는 참여평가도구를 거의 사용하 고 있지 않음을 의미한다(Lee, 2015). 입원 중인 뇌졸중 환자의 활동과 참여는 일상생활 독립뿐만 아니라 이동 및 접근성, 사회 통합과 같은 요소의 제약으로 인해 가정 및 지역사회로의 통합에 한계를 느낀다. 작업치료사는 이러한 제약을 해소하고 뇌졸중으로 나타날 수 있는 다 양한 요소의 장애를 증진 및 회복시켜 최대한의 독립성 을 성취하며, 더 나아가 지역사회에서의 참여를 목표로 해야한다(Stalker, Jones, & Ritchie, 1996). 그러므로 뇌졸중 환자의 사회 통합 및 참여를 증진하기 위해서는 참여 수준을 정확히 평가하고 이해하여야 하며, ICF 모 델에서 언급되는 활동과 참여를 포괄적으로 포함하는 평 가도구를 사용해야 할 필요성이 있다.

    본 연구의 제한점으로 첫째, 뇌졸중 후 입원 환자만을 대상으로 연구가 진행되었다. 뇌졸중 후 입원 환자의 참 여 향상과 지역사회 복귀를 위해 연구가 진행되었지만 뇌졸중 환자는 시간의 빈도에 따라 사회 및 여가활동의 빈도가 점차 감소한다(Verberne et al., 2018). 특히 입 원 중인 뇌졸중 환자는 보호자나 간병인의 적극적인 도 움과 지역사회/여가 참여를 위한 기회와 도전이 낮기 때 문에 더 높은 감소율을 보인다. 그러므로 입원 환자 뿐만 아니라 뇌졸중 후 지역사회에 거주 중인 환자를 대상으 로 한 참여의 분석이 필요하다. 둘째, 운동기능이 참여 및 인지 요인과의 상관관계와 영향력 분석이 배제되었다. 일부 연구에서 운동기능은 참여와 상관성이 높고 통계적 으로 유의했지만, 다른 연구에서는 일상생활활동과 사회 참여에서 인지와 운동능력이 동일한 상관성을 보이지 않 았다(Song & Kim, 2017). 이는 뇌졸중 환자의 참여는 클라이언트의 배경과 문화, 손상수준, 심리사회적 등 다 양한 요인과 관계가 있기 때문이다. 그러므로 통계 결과 도 연구에 따라 상이한 결과를 보이며 모든 뇌졸중 환자 를 대상으로 일반화를 하기에는 제한이 있다.

    그러나 본 연구는 뇌졸중 후 입원 환자의 참여에 영향 을 미치는 각 인지 요인을 분석한 것에 의의가 있다. 또한 뇌졸중 환자의 인지와 참여 ICF 핵심지표에 따른 정교화 된 평가가 필요하며, 구체적인 해석이 요구됨을 알 수 있 었다. 따라서 본 연구는 뇌졸중 환자의 참여에 변화를 결 정할 수 있는 ICF 핵심지표의 각 인지 요인을 예측하고, 보다 정확한 중재 계획을 수립하기 위한 기초자료로 활 용될 것이다.

    Ⅴ. 결 론

    본 연구는 뇌졸중 후 입원 환자의 각 인지 요인별 수준 을 파악하고, 참여의 일상적 활동(daily activity)과 사회 적 역할(social role) 간의 상관성을 분석하며, 참여에 영 향을 미치는 인지 요인을 제시하고자 하였다. 67명의 뇌 졸중 환자를 대상으로 진행되었고, 확보한 자료를 토대 로 상관관계 및 다중회귀분석을 실시하였다. 모든 인지 요인은 참여와의 상관관계에서 통계적으로 유의하였다. 특히 일상적 활동은 언어영역, 실행기능, 계산능력 순으 로 높게 나타났고, 사회적 역할은 언어영역, 기억력, 주의 집중 순으로 나타났다. 다중회귀분석은 언어영역, 구성 능력, 기억력이 일상적 활동과 사회적 역할 간에 통계적 으로 유의하였다. 본 연구는 뇌졸중 후 입원 환자의 참여 에 영향을 미치는 인지수준을 각 요인별로 분석한 것에 의의가 있다. 따라서 본 연구는 뇌졸중 환자의 참여에 변 화를 결정할 수 있는 ICF 핵심지표의 각 인지 요인을 예 측하고, 보다 정확한 중재 계획을 수립하기 위한 기초자 료로 활용될 것이다.

    Figure

    Table

    Characteristic for Research Participant (N = 67)

    Level by Cognitive Factors (N = 67)

    Correlation by Cognitive Factor and Daily Activity of Participation

    Correlation by Cognitive Factor and Daily Activity of Participation

    Correlation by Cognitive Factor and Social Role of Participation

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