Journal Search Engine
Download PDF Export Citation Korean Bibliography PMC Previewer
ISSN : 1226-0134(Print)
ISSN : 2671-4450(Online)
Journal of Korean Society of Occupational Therapy Vol.30 No.3 pp.75-92
DOI : https://doi.org/10.14519/kjot.2022.30.3.06

A Systematic Literature Review on Adults With Neurodevelopmental Disorder in Snoezelen (Multisensory Environment) Intervention

Byoung-Ho Kang*, Eun-Young Yoo**
*Dept. of Occupational Therapy, Graduate School, Yonsei University, Master’s Course
**Dept. of Occupational Therapy, College of Software and Digital Healthcare Convergence, Yonsei University, Professor
Corresponding author: Yoo, Eun-Young (splash@yonsei.ac.kr /Dept. of Occupational Therapy, College of Software and Digital Healthcare Convergence, Yonsei University)
04/04/2022 11/06/2022 14/06/2022

Abstract

Objective:

This study systematically analyzed the effect of intervention for Snoezelen (multisensory environment) targeting adults with a neuro-developmental disorder.


Methods:

All studies published as of December 2021 were collected from the EBSCOhost, Embase, PubMED, KISS, and RISS databases. The 13 finally selected studies were systematically reviewed to present the demographic characteristics of the subjects, the form used to provide Snoezelen intervention, the dependent variables and assessment tools, and the results of the intervention.


Results:

Among the finally selected studies, none were extracted from the Korean database. The average age of the subjects who participated in the study was 35.8 years. The most common characteristics of the subjects who participated in the study were those with intellectual disabilities. Most of the studies observed dependent variables related to the subject's challenge behavior and mainly reported their effects using behavioral observation methods. A total of 10 (76.2%) studies reported positive effects from a Snoezelen intervention. The average time of providing such intervention was approximately 30 min, with at least 6 sessions.


Conclusion:

This study confirmed that a Snoezelen intervention is an appropriate intervention method having a positive effect on adults with a neurodevelopmental disorder. Therefore, it is believed that this study can be used as a basis for clinical information for adults with such a disorder in the future or as basic data in related fields.



성인 발달장애인을 위한 스노즐렌(Snoezelen) 중재에 관한 체계적 고찰

강 병호*, 유 은영**
*연세대학교 일반대학원 작업치료학과 석사과정
**연세대학교 소프트웨어디지털헬스케어융합대학 작업치료학과 교수

초록

목적 :

성인 발달장애인을 대상으로 한 국내·외 스노즐렌(다감각환경) 중재를 체계적으로 분석하여 알아 보고자 하였다.


연구방법 :

EBSCOhost, Embase, PubMED, KISS, RISS 데이터베이스에서 2021년 12월까지 게재된 모 든 문헌들을 대상으로 분석하였다. 최종 선정된 13편의 연구를 체계적으로 고찰하여 대상자의 인구학적 특성, 종속변수 및 중재효과, 사용된 평가도구, 스노즐렌 중재 제공의 형태 등을 제시하였다.


결과 :

선정된 모든 연구는 국외에서 진행된 실험연구였으며, 연구에 참여한 대상자의 평균연령은 약 35.8 세였다. 스노즐렌 중재 대상자는 지적장애인이 가장 많았으며, 다수의 연구에서 대상자의 도전행동과 관 련된 종속변인을 설정하였다. 최종 선정된 13개의 연구 중 한 가지 이상의 영역에서 스노즐렌 중재의 긍정적인 영향을 보고한 연구는 총 10개(76.2%)로 대부분의 연구에서 중재의 효과가 있음을 보고하였 으며, 효과는 주로 행동관찰법을 사용하여 평가했다. 스노즐렌 제공의 평균 시간은 약 30분으로 개별 중 재로 진행된 연구가 주를 이뤘다.


결론 :

본 연구에서 스노즐렌 중재가 성인 발달장애인에게 긍정적인 영향을 미치는 적절한 중재방법임을 확인하였다. 따라서 본 연구는 향후 성인 발달장애인을 대상으로 하여 임상적판단의 근거로 사용되거나 관련 분야의 기초자료로 활용 될 수 있을 것으로 사료된다.



    Ⅰ. 서 론

    미국정신의학회의 정신질환 진단및통계 매뉴얼-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-5)에 따르면 뇌 손상과 관련된 중추 신경계의 장애를 신경발달장애(neurodevelopmental disorders)라고 지칭한다(American Psychiatric Association [APA], 2013). 신경발달장애는 지적장애, 자폐스펙트 럼장애, 의사소통 장애, 주의력 결핍/과잉 행동장애, 특정 학습장애, 운동장애 6가지 하위분류의 발달장애로 정의 된다(APA, 2013). 발달장애는 발달시기에 감각처리능 력의 문제가 시작되어 감정, 운동, 학습, 행동, 의사소통 등의 어려움으로 이어진다(Park & Shin, 2016;Ra, Kong, & Chang, 2018). 또한, 이로 인한 일상생활활동 의 문제를 겪는다(Jeong, 2017). 발달장애인의 주변 환 경과 관계 형성의 어려움, 자해, 공격행동과 같은 도전행 동(challenging behavior) 등의 문제는 근본적으로 해 결되지 않고 성인기에도 지속된다(Kim & Park, 2020;McTiernan, Leader, Healy, & Mannion, 2011). 특히, 성인 발달장애인의 자신이나 타인에게 해가 되는 행동적 특성은 지역사회내의 복지 서비스 이용에 심각한 제약을 주거나 서비스 접근을 어렵게 만들어 사회적, 작업적 참 여를 제한시킨다(Emerson et al., 2001).

    발달장애인에게 제공되는 환경의 중요성에 관한 연구 는 지속적으로 진행되고 있다(Kang & Yun, 2022; Kim & Jin, 2010; Lim, Park, Kim, & Jang, 2015). 발달장 애인은 감각처리의 어려움으로 인하여 환경에 더욱 민감 하게 반응하는데, Vogel(2008)는 이러한 발달장애인을 위한 일상생활공간 연구에서 환경 개선을 위한 원칙들을 제시하였다. 이 중에는 안정적 공간을 구성하는 비위협 성, 심리적 안정을 줄 수 있는 예측가능성, 감각적 기회를 충분히 제공할 수 있는 감각운동 환경 등이 있다(Kim, Jung, & Kim, 2018).

    스노즐렌(Snoezelen)은 다감각 환경(multisensory environment)이라고도 불리우며 발달장애인의 감각관 련 요구를 충족시키기 위해 개발된 중재방법이다(Kewin, 1994). 스노즐렌은 1980년대 후반 네덜란드에서 시작 되었으며 ‘킁킁거리다’ 또는 ‘탐색하다’를 의미하는 ‘Snuffelen’과 ‘졸다’를 의미하는 ‘Doezelen’에서 파생되 어 영국의 Hulsegge와 Verheul(1987)에 의해 처음 기 술되었다. 스노즐렌은 의도적으로 설계된 다감각 공간에 서 촉각, 시각, 후각, 청각 등과 같은 다양한 감각경험을 촉진한다. 또한 구성된 공간에서 감각조절을 향상시켜 참여자의 여가, 즐거움, 휴식, 이완유도를 목적으로 한다 (Hutchinson & Kewin, 1994;Lee & Yoo, 2006). 스 노즐렌은 다양한 대상군에게 제공되어 유용성이 입증되 어 왔으며 현재 학교, 병원, 장기요양시설, 치매센터, 재 활시설 등에서 사용되고 있다(Park, Oh, Kim, Kim, & Wee 2011). 그 예로 중증 지적장애 아동의 자기자극 행 동 감소와 치매환자의 문제행동, 우울, 무감동 감소의 효과성이 보고된바 있다(Lee, 2004;Van Weert, Van Dulmen, Spreeuwenberg, Ribbe, & Bensing, 2005;Yoo, Lee, & Hwang, 2005). 이 외에도 편안하고 즐거 운 여가의 목적에서부터 불안, 통증 완화와 같은 치료적 목적까지 그 효과성을 보고한 다양한 연구가 진행되었다 (Cheng, Hsu, Shen, Hsu, & Lin, 2017;Hwang & Kam, 2010;Lee et al., 2010; Manesh, Kalati, & Hosseini, 2015; Slevin & Mcclelland, 1999).

    선행연구를 통하여 확인한 국내 스노즐렌 중재는 작업 치료분야에서 감각 자극요법의 일환으로 사용됨과 더불 어 심리정서적인 측면의 예방 및 관리를 위한 중재방법 으로 활용될 수 있다(Park et al., 2011). 이처럼 스노즐 렌 중재는 감각 및 심리정서적 측면에서 치료적 도구로 활용성이 매우 높으나 임상적으로 활용할 수 있는 구체 적인 효과영역, 중재방법, 연구의 근거수준 등의 고찰연 구는 부족한 상태이다. 대부분의 선행연구는 아동부터 노인까지 다양한 특성의 대상자에게 인지, 감정, 이상행 동에 유의한 효과성을 보고하거나, 일부 치매노인만을 대상으로 분석하여 장애의 특성이 상이한 성인 신경발달 장애인에게 스노즐렌 중재를 제공하기위한 근거로 활용 하기에는 매우 제한적인 실정이다(Cho, Song, & Yoo, 2019;Han & Lee, 2008;Hogg, Cavet, Lambe, & Smeddle, 2001;Park, 2021). 따라서 본 연구에서는 국내ㆍ외 성인 신경발달장애인을 대상으로 한 스노즐렌 연구를 체계적으로 고찰하여 연구의 근거수준 및 대상자 의 특성, 종속변수 및 중재효과, 사용된 평가방법, 중재의 적용방식 등을 살펴봄으로써 향후 중재적용을 위한 임상 적 판단의 근거로 활용하고자 한다.

    Ⅱ. 연구 방법

    1. 문헌검색전략

    본 연구는 국내ㆍ외 성인 발달장애인을 대상으로 진행 한 스노즐렌 중재연구를 선별하여 체계적으로 고찰하기 위하여 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses(PRISMA)의 절차에 따 라 진행하였다(Figure1). 국내 문헌의 경우 Koreanstudies Infromation Service System(KISS), Research Information Sharing Service(RISS) 데이터 베이스를 사용하였으며, 국외 문헌의 경우 EBSCOhost, Embase, PubMED 데이터 베이스에서 문헌을 추출하였다.

    2. 검색 및 선정기준

    국내문헌 데이터베이스 검색에 사용된 검색어는 ‘스노 즐렌’ OR ‘스노젤렌’ OR ‘다감각환경’ OR ‘Snoezelen’ OR ‘Multisensory environment’를 사용하였다. 국외문헌 데이터베이스 검색에는 ‘Snoezelen’ OR ‘Multisensory environment’ OR ‘Multi-sensory environment’를 사 용하였다. 문헌 검색 시 국내ㆍ외 데이터베이스 모두 2021년 12월까지로 기간을 설정하여 검색을 진행하였 다. 또한 중재의 효과성에 대한 정보를 수집하기 위하여 실험연구인 무작위 대조군연구(randomized controlled trials), 준실험연구(quasiexperimental), 교차 실험연 구(crossover), 사전-사후 대조군 실험연구(pre-post control group), 반복 측정(repeated measures), 단일 대상 실험연구(single subjective design) 등 연구방법 을 확인할 수 있는 문헌을 선정하였다. 분석대상 문헌을 선정하는 선정기준과 배제기준은 다음과 같다.

    1) 연구 선정기준

    • (1) 스노즐렌 중재가 진행된 연구

    • (2) 신경발달장애를 대상으로 한 연구

    • (3) 만 19~64세 성인이 대상자가 포함된 연구

    2) 연구 배제기준

    • (1) 실험연구가 아닌 연구

    • (2) 전문 확인이 불가능한 연구

    • (3) 한국어, 영어로 기록되지 않은 연구

    3. 최종 문헌선정

    국내ㆍ외 데이터베이스에서 수집된 744개 문헌 중 중 복으로 수집된 문헌 258개(Endnote 프로그램 205개, 수기 53개)를 제외하였다. 486개의 문헌 중 스노즐렌 중 재 연구만을 선별하기 위하여 문헌의 제목과 초록을 확 인하였다. 이 과정에서 스노즐렌 관련 중재가 아닌 연구 216개, 실험 대상자가 연구 선정기준에 해당하지 않은 연구 174개, 실험연구가 아닌 연구(고찰연구, 질적연구 등) 59개, 한글 또는 영어로 작성된 논문이 아닌 연구 13개, 전문 확인이 불가능한 연구 3개를 제외하였다. 21 개의 문헌을 1차 선정한 뒤 최종 선정을 위한 전문 확인 작업을 진행하였다. 이 과정에서 스노즐렌 관련 중재가 아닌 연구 2개, 실험에 참여한 대상자가 연구 선정기준에 부합하지 않은 연구 2개, 실험연구가 아닌 연구 4개를 추가적으로 제외하여 최종 13개의 연구를 선정하였다.

    4. 문헌의 질적 평가 및 근거제시 방법

    문헌의 질적 수준을 평가하기 위하여 Arbesman, Scheer와 Lieberman(2008)에 의해 개발 된 5단계 분류 기준을 사용하였으며, 문헌의 근거기반 연구수준(hierarchy of levels of evidence for evidence based practice)을 분석하여 도표로 제시하였다(Table 1).

    문헌의 질적 평가를 진행하기 위하여 비뚤림 위험 (risk of bias) 평가를 진행하였다. 무작위 대조군연구는 Risk of Bias(RoB) 2.0 도구를 사용하였으며 비무작위 대조군연구(Nonrandomized Controlled Trial; Non-RCT) 와 단일대상 실험연구 및 기술적 연구(descriptive study) 는 Risk Of Bias In Non-randomized Studies-of Interventions(ROBINS-I) 도구를 사용하여 평가하 였다(McGuinness & Higgins, 2020). 평가한 결과는 Robvis 도구를 사용하여 RoB, ROBINS-I의 요약도를 제 시하였다(Figure 2).

    최종 선정된 연구는 선행연구의 종속변수 분류에 따라 행동변화 측면인 도전행동(challenging behavior), 활동참여(engagement), 친사회적 행동(pro-social behavior)과 심리적(psychological) 측면, 신체적(physical) 측면으로 분류하였다(Park et al., 2011). 또한, PICOS (population, intervention, comparison, outcome and study type) 형식으로 분석하여 각 연구들에 대한 저자/ 연도, 대상자의 특성, 중재의 형태와 기간, 종속변수와 사 용된 평가도구, 연구 형태 순으로 나열한 결과를 표로 제 시하였다(Appendix 1;Methley et al., 2014).

    Ⅲ. 연구 결과

    1. 연구의 질적수준 및 비뚤림 평가 결과

    1) 분석대상 연구의 질적 수준

    1, 2차 선정과정을 통하여 최종 선정된 총 13편의 연 구는 모두 국외 데이터베이스에서 추출되었다. 또한 선정 된 모든 연구는 문헌의 근거 기반 연구수준 Level Ⅳ 이 상의 사전-사후 평가나 반복 측정 설계로 진행된 실험연 구였다. 비무작위 대조군연구가 7개(53.8%)로 가장 많 았으며, 무작위 대조군연구가 2개(15.4%), 단일대상 실 험연구가 3개(23.1%), 기술적 연구가 1개(7.7%)였다.

    2) 비뚤림 위험 평가

    무작위 대조군연구의 경우 RoB2.0 도구를 사용하여 비뚤림 위험 평가를 진행하였으며, 그 외의 문헌들은 ROBINS-I 도구를 사용하여 평가를 진행하였다. ROBINS-I 도구로 평가한 총 11편의 연구 중 7개는 중 등도의 비뚤림 위험, 4개는 높은 비뚤림 위험으로 평가하 였다. 높은 비뚤림 위험으로 평가된 문헌 중 3개의 문헌 은 중재결과 측정 항목에서 높은 비뚤림 위험이 있었으 며 다른 1개의 문헌은 보고된 연구결과 선택의 위험 항목 에서 높은 비뚤림 위험이 있었다. RoB2.0 도구로 평가된 총 2개의 무작위 대조군연구는 모두 비뚤림 위험 낮음으 로 평가하였다.

    2. 연구 대상자의 특성

    대상자의 평균연령이 제시된 연구들을 확인한 결과 연 령범위는 20세에서 50세 사이의 성인으로 평균연령은 약 35.8세였다. 대상자의 장애 유형으로는 지적장애 (Intellectual Disabilities; ID)인이 참여한 연구가 4개 (30.8%)로 가장 많았다. 이 외에 연구별 장애 유형은 지 적장애와 자폐스펙트럼장애(Autism Spectrum Disorder; ASD) 동반 연구 3개(23.1%), 학습장애(Learning Disability; LD) 연구 3개(23.1%), 자폐스펙트럼장애와 학습장애 동반 연구 1개(7.7%), 자폐스펙트럼장애 연 구 1개(7.7%), 지적장애와 정신질환(Mental Illness; MI) 동반 연구 1개(7.7%)였다(Table 2).

    3. 종속변수 및 중재효과

    최종 선정된 13개의 연구 중 스노즐렌의 긍정적인 영 향을 보고한 연구는 총 10개(76.2%)였다. 각 연구별 제 시된 종속변수에 따라 도전행동, 활동참여, 친사회적 행 동, 심리적 측면, 신체적 측면으로 분류한 결과는 다음과 같다(Table 3).

    종속변수로 대상자의 도전행동을 관찰한 연구는 총 9 개(69.2%)로 가장 많았다. 각 연구별 도전행동은 공격 행동(aggressive), 자해행동(self-injury), 상동행동 (stereotyped), 부적응행동(maladaptive behavior)으 로 상이하게 관찰되었다. 이 중 5개의 연구에서 도전행동 과 관련한 스노즐렌 중재의 효과성을 보고하였다.

    활동참여를 관찰한 연구는 6개(46.2%)였으며 과제 참여(engaged task), 과제집중(task concentration), 연구자에 의해 정의된 활동참여(defined engagement), 감각 지원물에 대한 능동적 반응(active behaviors toward sensorial stimuli)으로 관찰되었다. 이 중 4개 의 연구에서 스노즐렌 중재의 효과성을 보고하였다. 종 속변수로 친사회적 행동을 관찰한 연구 5개(38.5%)였 으며, 의사소통(communication), 보호자를 향한 사회적 행동(social behavior toward caregiver), 적응행동 (adaptive behavior)으로 관찰되었다. 이 중 2개의 연구 에서 스노즐렌 중재의 효과성을 보고하였다.

    심리적 측면을 관찰한 연구는 4개(30.8%)였으며 이 완(relaxation), 각성수준(alertness state), 기억력 (memory)으로 관찰되었다. 이 중 3개의 연구에서 스노 즐렌 중재의 효과성을 보고하였다. 종속변수로 신체적 측면을 관찰한 연구는 1개(7.7%)였으며 신체균형 (standing balance)을 관찰하여 스노즐렌 중재의 효과 성을 보고하였다.

    4. 종속변수 평가방법

    각 연구별 사용된 평가방법은 Table 4와 같다. 도전행 동을 확인한 연구 중 대상자의 정의된 행동을 비디오 또 는 직접 관찰한 연구가 6개(46.2%)로 가장 많았다. 활 동참여를 확인한 연구 중 관찰방법으로 평가한 연구가 5 개(38.5%)로 가장 많았으며, 친사회적 행동을 확인한 연구 또한 관찰방법으로 평가한 연구가 3개(23.1%)로 가장 많았다. 심리적 측면을 확인한 연구 중 맥박수 또는 호흡을 함께 측정한 연구가 2개(15.4%)였으며, 신체적 측면을 확인한 연구에서는 표준화된 평가도구를 사용하 였다.

    5. 스노즐렌 중재 제공의 형태

    중재의 회기별 진행 시간으로 20분 이상 30분 미만 진행한 연구가 7개(53.8%)로 가장 많았다. 진행 시간이 30분 이상 40분 미만인 연구는 2개(15.4%) 40분 이상 50분 미만인 연구는 1개(7.7%)였으며, 60분 이상 진행 한 연구는 2개(15.4%)였다. 중재 시 개별 중재를 진행한 연구가 6개(46.2%)로 가장 많았으며, 2명이 한 그룹으 로 그룹 중재를 진행한 연구 2개(15.4%), 3명이 한 그룹 으로 진행된 연구 1개(7.7%), 4명 이상의 인원이 한 그 룹으로 진행된 연구가 2개(18.2%)였다. 전체 회기의 경 우 20회기 이상 30회기 미만인 연구가 4개(30.8%)로 가장 많았으며 10회기 미만인 연구가 1개(7.7%), 10회 기 이상 20회기 미만인 연구가 3개(23.1%), 30회기 이 상 40회기 미만인 연구가 1개(7.7%), 50회기 이상 60회 기 미만인 연구 1개(7.7%), 60회기 이상 70회기 미만인 연구가 1개(7.7%)였다. 중재가 제공된 장소의 면적을 보 고한 연구는 총 8개(61.5%)였으며 그 단위를 미터(m) 로 변환하여 중재 제공의 형태 정보와 함께 제시하였다 (Appendix 1).

    Ⅳ. 고 찰

    본 연구는 성인 발달장애인에게 스노즐렌 중재를 제공 한 연구의 근거수준 및 대상자의 특성, 종속변수 및 중재 효과, 사용된 평가방법, 중재의 적용방식 등을 종합적으 로 분석하여 추후 중재를 제공하기 위한 근거로 활용하 기 위하여 진행하였다.

    최종 선정된 연구의 질적 수준으로는 Level Ⅱ에 해당 하는 비무작위 대조군연구가 가장 많았다. 이는 성인 발 달장애인에게 스노즐렌 중재를 제공한 연구가 행동변화 영역의 효과성을 확인하기 위해 스노즐렌 환경과 다른 환경에서의 참여자의 행동변화를 관찰하거나, 스노즐렌 중재와 기존의 중재를 비교분석하여 더 효과적인 중재방 법을 보고하기 위해 진행된 결과로 사료된다. 또한, 최종 선정된 모든 연구는 국외에서 진행한 연구였다. 스노즐 렌 중재는 1990년부터 실험연구들이 발표되기 시작하였 는데, 국외의 경우 작업치료, 심리학, 의학분야 등 다양한 분야에서 스노즐렌 중재가 연구되어진 것과는 다르게 국 내의 스노즐렌 중재 연구는 2000년 이후 작업치료분야 에서 주로 연구되었다(Park et al., 2011). 국내 작업치 료 연구동향의 경우 성인은 주로 뇌졸중, 발달장애인은 주로 아동을 대상으로 연구가 진행되고 있으며, 따라서 성인 발달장애인을 대상으로 한 실험연구의 빈도가 적은 국내 현황과 본 연구의 선정 결과를 연결지어 해석해볼 수 있다(Yoo, Lee, Lee, Park, & Yoo, 2011).

    연구에 참여한 대상자는 지적장애, 자폐스펙트럼장애, 학습장애 또는 중복장애가 있는 발달장애인으로 확인되 었으며, 해당 발달장애의 특징은 지적인 능력과 사회적 상호작용의 제한으로 인한 의사소통의 어려움을 동반한 다는 점이다. 이로인하여 효과적인 의사소통이 어려우며, 의미있는 관계형성과 주변의 지지가 부족해짐에 따라 도 전행동을 보일 가능성이 커진다(Kim et al., 2018). 도 전행동은 자기 자신이나 타인에게 피해를 줄 수 있는 행 동을 의미하며, 발달장애인 당사자의 삶의 질을 저하 뿐 아니라 대상자의 보호자나 서비스 제공자의 부담을 증가 시키는 원인이 된다(Emerson et al., 1988;Kim & Kim, 2017). 본 연구의 종속변수 분석 결과에서도 가장 많은 연구들에서 대상자의 도전행동 감소를 목표로 하여 스노즐렌 중재를 제공하였음을 확인할 수 있었으며, 이 는 연구자들이 성인 발달장애인의 도전행동을 그 빈도가 감소되어야 할 주된 표적행동임과 동시에 중재 서비스의 주요 목표로서 인식하고 있음을 의미한다. 또한, 이를 통 하여 대상자 중심의 다감각 환경 접근법인 스노즐렌 중 재 역시 성인 발달장애인의 도전행동 감소를 주요 목표 로 하여 그 효과성이 연구되고 있음을 확인하였다.

    최종 선정된 연구 중 도전행동을 관찰한 9개 중 5개의 연구에서 스노즐렌 중재의 긍정적인 영향을 보고하였다. 이는 다감각적 접근인 스노즐렌 중재가 도전행동이 관찰 되는 대상자의 긍정적인 행동 변화에 기여할 수 있음을 시사한다. 반면 대상자의 도전행동 변화에 차이가 없다 고 보고한 Chan와 Chien(2017)의 연구에서는 통계학 적으로는 유의미하지는 않았지만 대조군이 더 높은 빈도 의 도전행동을 양상을 보였으며, Cuvo, May와 Post(2001)의 연구 또한 실외환경 비하여 효과가 없었 음을 보고하였지만 스노즐렌과 실내 일상생활공간의 조 건을 비교한 결과에서는 일상생활공간에 있을 때 더 높 은 빈도의 도전행동 양상이 관찰되었다는 점에서 성인 발달장애인의 도전행동에 관한 스노즐렌 중재의 긍정적 인 영향을 재고해볼 수 있다. McKee, Harris, Rice와 Silk(2007), Martin, Gaffan와 Williams(1998)의 연구 에서는 오히려 스노즐렌 중재기간동안 참여자의 도전행 동에 관한 부정적인 변화양상을 보고하였는데, 두 연구 의 결과는 모두 일상생활에서 관찰된 대상자의 도전행동 을 관찰한 중재의 일반화 효과를 결과로 제시하였으므로 해석에 주의할 필요가 있다. 또한, 두 연구 모두 스노즐렌 에서 참여자의 도전행동 빈도가 감소하였음을 보고하여 중재의 긍정적인 영향에 대한 일부 해석이 가능하였지만 추후 스노즐렌 중재의 일반화 효과에 관한 연구가 이루 어져야 할 것으로 사료된다.

    최종 선정된 연구들 중 대상자의 활동참여를 관찰한 6개 중 4개의 연구에서 스노즐렌 중재의 긍정적인 영향 을 보고하였다. 캐나다 작업수행참여모델(Canadian Model of Occupational Performance and Engagement; CMOP-E)에서는 활동참여를 사람, 작업, 환경 사이의 역동적인 상호의존 관계의 결과로 해석한다(Polatajko, Townsend, & Craik, 2007). 작업치료적 관점에서 대 상자의 의미있는 활동참여는 매우 중요하다. 그러나 발 달장애인의 활동참여는 사회적 상호작용의 결함, 의사소 통의 어려움, 도전행동 등으로 인해 어려움이 있다 (Kang, 2015). 본 연구를 통하여 확인한 활동참여를 관 찰한 다수의 연구에서 스노즐렌에서 대상자의 활동참여 증진을 보고하였으며, 이는 스노즐렌이 성인 발달장애인 의 활동참여에 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 시사한다. 반면, 스노즐렌 중재가 활동참여에 효과가 없다고 보고 한 Cuvo 등(2001)의 연구에서는 도전행동과 마찬가지 로 스노즐렌과 실외 환경과의 비교에 있어 그 효과가 없 었다고 보고하였으며, Martin 등(1998)의 연구에서는 스노즐렌 중재 이후 다른 환경에서의 측정한 대상자의 활동참여에 관한 효과를 분석하여 중재의 효과가 없음을 보고하였다. Cuvo 등(2001)의 연구는 실내 일상생활공 간의 조건을 비교한 결과 참여자의 활동참여의 긍정적인 영향을 확인하여 스노즐렌의 긍정적인 영향을 해석해볼 수 있으며, Martin 등(1998)의 연구는 도전행동과 마찬 가지로 추후 스노즐렌 중재의 일반화 효과에 관한 추가 적인 연구가 필요하다고 제언하였다.

    친사회적 행동에 관한 결과를 보고한 연구의 경우 5개 중 2개의 연구에서만이 긍정적인 변화를 보고하였다. 하 지만, 긍정적인 변화를 보고하지 않은 3개의 연구의 경우 일관된 패턴이나 유의미한 차이가 없었을 뿐 스노즐렌 환경에서의 의사소통이나, 보호자와의 상호작용, 의사소 통 및 관계형성의 결과로 참여자의 긍정적인 변화를 관 찰하였다는 점에서 스노즐렌 중재의 긍정적인 영향을 추 측해볼 수 있다(Chan & Chien, 2017;Martin et al., 1998;Mckee et al., 2007).

    심리적 측면에 관한 결과를 보고한 4개 중 3개의 연구 에서 긍정적인 변화를 보고하였다. 심리적 측면과 관련 된 종속변수를 관찰한 연구들 중 Lindsay 등(1997)의 연구에서만 긍정적인 변화를 보고하지 않았는데, 해당 연구에서는 대상자의 이완을 0점(반응이 없음)에서 4점 (치료에 매우 반응함)의 5점 리커트 척도 평가로 분석을 진행하였다. 이는 표준화된 평가도구나 심박수와 같은 객관적인 척도를 비교분석한 결과가 아니기에 결과 해석 에 주의할 필요가 있다. 심리적인 측면에 관한 스노즐렌 중재의 효과를 보고한 연구의 경우 이완, 각성상태, 기억 력에 대한 긍정적 영향을 보고하였지만 즐거움, 불안 같 은 대상자의 감정상태의 변화를 관찰한 연구는 전무하였 다. 이는 스스로 주관적인 평가를 진행하기 어려운 발달 장애인의 인지적 특성으로 인한 결과로 해석되지만, 참 여가 필수적인 스노즐렌 중재의 경우 대상자의 변화에 있어 동기부여를 위한 감정상태나 개인적인 감각 선호도 에 따른 영향을 배제할 수 없기에 고려되어야 한다. Matson, Bamburg와 Smalls(2004)의 연구에서는 성인 지적장애인의 스노즐렌 감각 지원물에 대한 선호반응을 측정하여 그 결과를 제공하였는데, 이는 국내에서 진행 된 Kim, Park, Kim와 Yoo(2011)의 치매노인을 대상으 로 한 감각별 선호도 조사의 결과와는 차이가 있었다. 치 매노인의 경우 촉각 감각물의 반응이 가장 높았지만 지 적장애인을 대상으로 한 연구에서는 시각적 자극물의 탐 색반응이 가장 높은 결과로 보고되었다(Kim et al., 2011). 이는 장애의 특징별로 선호하는 감각 지원물이 다를 수 있다는 점을 시사하며, 더 효율적인 중재제공을 위하여 자폐스펙트럼장애나 학습장애 등 다른 발달장애 인을 대상으로 한 스노즐렌 감각 선호도의 확인이 필요 하다. 신체적인 측면에 관한 스노즐렌 중재의 효과를 보 고한 연구는 신체균형에 대한 긍정적인 변화를 보고하였 으나 연구의 수가 다른 종속변인에 비하여 적어 해석에 주의가 필요하다.

    발달장애인의 도전행동은 한가지로 정의되는 것이 아 닌 개인의 특성에 따라 다르게 관찰될 수 있으며 그 빈도 와 심각도 역시 매우 다양하게 관찰 될 수 있다. 이러한 도전행동의 특징으로 인해 13개 중 9개의 연구에서 행동 적 측면을 직접 관찰하는 평가방법을 사용하였다. 평가 측정의 경우 연구별로 다양하게 진행되었으며 1)대상자 를 직접 관찰하거나 2)대상자의 특성을 잘 아는 보호자 나 치료사에게 의뢰하여 관찰하였다. 1)의 경우 직접 관 찰기록, 비디오 녹화분석, 연구에서 분리된 평가자가 스 노즐렌 중재 장소 또는 일상생활에서 대상자의 행동을 관찰하였으며 2)의 경우 스노즐렌 중재 전-후에 대상자 를 잘 아는 자에게 평가도구를 사용하였다. 향후 성인 발 달장애인의 도전행동 평가 시 직접 관찰 또는 비디오 녹 화 관찰을 진행해볼 수 있으며, Jeong 등(2013)에 의하 여 한국어로 표준화된 평가도구인 한국형 문제행동 평가 척도(Korean version of the Behavior Problem Inventory; KBPI-01)와 같은 표준화된 평가도구를 대 상자의 일상생활활동을 지원하는 작업치료사, 사회복지 사, 활동보조사, 보호자 등 대상자의 특성에 대한 이해가 있는 자에게 진행할 수 있을 것으로 사료된다.

    선행연구의 스노즐렌 중재 가이드라인으로 빈도는 주 1회 이상, 제공시간은 최소 20분 이상으로 하여 총 6회 또는 그 이상으로 중재를 제공하며, 대상자에 따라 유동 적으로 제공할 수 있도록 하고 있다(Ball & Haight, 2005;Park et al., 2011). 본 연구의 결과를 통하여 분 석된 연구는 모두 해당 조건을 충족하고 있음을 알 수 있 다. 또한, 종속변수에 관한 긍정적인 변화를 보고한 연구 들의 스노즐렌 중재 제공시간의 평균 시간은 26분으로 회기별 약 30분이 제공되었다. 이를 통하여 성인 발달장 애인에게 스노즐렌 중재를 제공할 때는 최소 30분 이상 의 진행시간을 확보하는 것이 참여자의 긍정적인 변화를 목표하기 위해 필요하다고 사료된다. 스노즐렌 중재의 효과를 보고한 연구 중 중재 제공의 형태를 보고한 8개의 연구는 개별 중재연구 4개, 그룹 중재연구 4개였으며, 이 는 중재의 제공형태와 관계없이 스노즐렌 중재가 성인 발달장애인에게 효과적일 수 있음을 시사한다. 스노즐렌 중재의 총 진행회기는 평균 23회였지만, 연구 설계에 따 라 전체 진행 회기가 최소 6회에서 최대 60회까지 진행 되어 전체 스노즐렌 중재 제공의 회기를 일반화하여 결 과로 제시하는 것에 어려움이 있다.

    스노즐렌은 여가의 목적으로 설계되어 초기에는 감각 장애나 학습장애가 있는 대상자에게 주로 이용되어 왔지 만, 발달장애 아동부터 치매노인까지 다양한 대상자에게 조절된 감각자극을 제공하여 보완적인 치료방법으로 그 활용의 범위가 확대되어왔다. 본 연구를 통하여 성인 발 달장애인에게 스노즐렌 중재가 미치는 긍정적인 영향을 확인하였으며, 대상자의 특성을 고려한 중재적용 방식을 분석하여 중재의 실질적인 활용 가능성에 의의가 있다. 하지만, 본 연구는 선정된 연구의 설계와 결과 측정을 위 해 사용된 평가도구 및 적용방식이 달라 일반적인 경향 을 보고하는 것에 어려움이 있었으며, 연구 선정에 있어 한글이나 영문으로 기록된 문헌만을 검토하여 다른 언어 로 출판된 문헌의 경우 제외되었다는 한계를 갖는다. 또 한, 최종 선정된 13개의 연구는 모두 국외에서 진행된 연구로 국내에서 진행한 성인 발달장애인을 위한 스노즐 렌 실험연구는 찾아볼 수 없었으므로 향후 국내 실정에 맞춰진 성인 발달장애인을 위한 스노즐렌 중재 프로그램 의 효과성에 관한 추가적인 연구가 필요하다.

    Ⅴ. 결 론

    본 연구는 국내ㆍ외 성인 발달장애인을 대상으로 한 스노즐렌 중재 연구를 체계적으로 검토하여 그 효과성을 분석하기 위하여 진행하였다. 성인 발달장애인을 대상으 로 한 스노즐렌 중재의 종속변수는 도전행동의 감소를 확인하는 연구가 13개 중 9개로 가장 많았다. 또한 도전 행동을 연구한 9개 중 5개, 활동참여를 연구한 6개 중 4개, 친사회적 행동을 연구한 5개 중 2개, 심리적 측면을 연구한 4개 중 3개, 신체적 측면을 연구한 1개의 연구에 서 중재의 긍정적 효과를 보고하였다. 대상자의 변화를 측정하기 위한 평가방법으로는 행동관찰을 진행한 연구 가 13개 중 9개로 가장 많았다. 중재의 효과를 보고한 연구의 평균 중재 제공 시간은 1회기에 약 30분이였으 며, 최소 6회 이상 스노즐렌 중재를 제공하였다.

    국내ㆍ외 학술지에 게재된 문헌 중 성인 발달장애인에 게 스노즐렌 중재가 적용된 총 13편의 연구를 선정하여 분석하였으나 최종 선정된 문헌이 모두 국외 자료였다는 제한점이 있다. 재활 서비스 및 지역사회 서비스 환경에 서 발달장애인을 대상으로 제공할 수 있는 스노즐렌 중 재는 진행인과 참여자의 상호작용이 가능하며 상황에 맞 춰 대상자 중심으로 중재를 제공할 수 있는 대상자 중심 중재 제공방법이다. 따라서 국내 실정에 맞춰진 효과성 연구가 반드시 필요하며, 본 연구는 향후 국내 성인 발달 장애인을 위한 스노즐렌 중재를 위한 연구의 기초자료로 활용될 것으로 기대된다.

    Figure

    JKSOT-30-3-75_F1.gif

    PRISMA Flowchart

    JKSOT-30-3-75_F2.gif

    Risk of Bias for Studies for Snoezelen

    Table

    Levels of Evidence

    PICOS Table of Study

    Characteristics of Participants

    Dependent Variable & Significant Research

    Assessment Tool

    Reference

    1. American Psychiatric Association, D. S., & American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (Vol. 5). Washington, DC: American Psychiatric Association.
    2. Arbesman, M. , Scheer, J. , & Lieberman, D. (2008). Using AOTA’s critically appraised topic (CAT) and critically appraised paper (CAP) series to link evidence to practice. OT Practice, 13(12). Retrieved from https://hsrc.himmelfarb.gwu.edu/sphhs_prev_facpubs/636
    3. Ball, J. , & Haight, B. K. (2005). Creating a multisensory environment for dementia. Journal of Gerontological Nursing, 31(10), 4-9.
    4. Chan, J. S. L. , & Chien, W. T. (2017). A randomized controlled trial on evaluation of the clinical efficacy of massage therapy in a multisensory environment for residents with severe and profound intellectual disabilities: A pilot study. Journal of Intellectual Disability Research, 61(6), 532-548.
    5. Cheng, S. C. , Hsu, W. S. , Shen, S. H. , Hsu, M. C. , & Lin, M. F. (2017). Dose–response relationships of multisensory intervention on hospitalized patients with chronic schizophrenia. Journal of Nursing Research, 25(1), 13-20.
    6. Cho, E. H. , Song. H. E. , & Yoo, D. H. (2019). The trend of overseas studies on the intervention of multisensory environment: Systemic review. Journal of Korean Academy of Sensory Integration, 17(1), 54-64.
    7. Cuvo, A. J. , May, M. E. , & Post, T. M. (2001). Effects of living room, Snoezelen room, and outdoor activities on stereotypic behavior and engagement by adults with profound mental retardation. Research in Developmental Disabilities, 22(3), 183-204.
    8. Emerson, E. , Cummings, R. , Barrett, S. , Hughes, H. , McCool, C. , & Toogood, A. (1988). Challenging behaviour and community services 2. who are the people who challenge services?. Journal of British Institute of Mental Handicap, 16(1), 16-19.
    9. Emerson, E. , Kiernan, C. , Alborz, A. , Reeves, D. , Mason, H. , Swarbrick, R. , ... Hatton, C. (2001). The prevalence of challenging behaviors: A total population study. Research in Developmental Disabilities, 22(1), 77-93.
    10. Fava, L. , & Strauss, K. (2010). Multi-sensory rooms: Comparing effects of the Snoezelen and the stimulus preference environment on the behavior of adults with profound mental retardation. Research in Developmental Disabilities, 31(1), 160-171.
    11. Han, S. W. , & Lee, J. S. (2008). A review of the application of Snoezelen on BPSD of older people with dementia. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 16(4), 113-123.
    12. Hogg, J. , Cavet, J. , Lambe, L. , & Smeddle, M. (2001). The use of ‘Snoezelen’ as multisensory stimulation with people with intellectual disabilities: A review of the research. Research in Developmental Disabilities, 22(5), 353-372.
    13. Hulsegge, J. , & Verheul, A. (1987). Snoezelen: Another world. England.
    14. Hutchinson, R. , & Kewin, J. (Eds). (1994). Sensations and disability: Sensory environments for leisure, Snoezelen, education and therapy. Rompa.
    15. Hwang, K. C. , & Kam, J. A. (2010). Effects of intentional Snoezelen program on abnormal behaviors of the demented elderly. Journal of Special Education & Rehabilitation Science, 49(3), 109-130.
    16. Jeong, B. L. , Yoo, E. Y. , Jung, M. Y. , Kang, D. H. , Park, S. Y. , & Park, S. H. (2013). Validity and reliability of the Korean version of the behaviour problems inventory. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 26, 578-590.
    17. Jeong, B. L. (2017). The study of sensory processing skills in people with intellectual disabilities. Journal of the Korea Contents Association. 17(10), 280-288.
    18. Kang, S. R. & Yun, J. Y. (2022). Analysis of consulting experience in positive behavior support (PBS) consulting for challenging behavior support for adults with developmental disabilities. Journal of Emotional & Behavioral Disorders. 38(1), 45-77.
    19. Kewin, J. (1994). Snoezelen: The reason and the method. Sensations and disability: Sensory environments forlLeisure, Snoezelen, education and therapy. Chesterfield: ROMPA UK Publications, 6-17.
    20. Kang, Y. S. (2015). Identifying the barriers and facilitators to participation in physical activity for children and adolescents with developmental disabilities. Korean Journal of Sport Science, 13(3), 99-113.
    21. Kaplan, H. , Clopton, M. , Kaplan, M. , Messbauer, L. , & McPherson, K. (2006). Snoezelen multi-sensory environments: Task engagement and generalization. Research in Developmental Disabilities, 27(4), 443-455.
    22. Kim, J. R. , Park, H. Y. , Kim, J. S. , & Yoo, E. Y. (2011). A study on the preference of Snoezelen equipment of elderly people with dementia. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 19(2), 63-72.
    23. Kim, J. H. , & Park, H. O. (2020). A research trend on the studies related to adults with developmental disabilities. Journal of Developmental Disabilities, 24(4), 1-26.
    24. Kim, M. O. , & Kim, G. E. (2017). Issues and prospects on challenging behaviors supports of developmental disability. Journal of Critical Social Welfare, 56, 59-94.
    25. Kim, M. O. , Jung, E. H. , & Kim, B. R. (2018). Communication between service providers and people with developmental disabilities and challenging behavior: Focused on the effects of physical environment, service providers perception and relationship. Journal of Disability and Welfare, 41(41), 195-220.
    26. Lee, J. Y. , & Yoo, E. Y. (2006). The effects of implementation of multisensory environments (Snoezelen) on the emotional state of college students. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 14(2), 39-47.
    27. Lee, J. Y. , Yoo, E. Y. , Jung, M. Y. , Jung, B. I. , Kim, K, H, . & Oh, D. W. (2010). Verification of the effects of Snoezelen treatment on the behavioral problems of children with developmental disabilities using a quantitative EEG analysis. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 18(4),103-112.
    28. Lee, S. H. (2004). Snoezelen room’s therapeutic effects on self-stimulatory behavior in children with profound mental retardation. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 2(2), 73-81
    29. Lim, H. G. , Park, J. K. , Kim, E. R. , & Jang, J. S. (2015) Relationship between the environmental factors and social participation of individuals with disabilities based on the ICF. Journal of Special Education: Theory and Practice, 6(1), 87-110.
    30. Lindsay, W. R. , Black, E. , Broxholme, S. , Pitcaithly, D. , & Hornsby, N. (2001). Effects of four therapy procedures on communication in people with profound intellectual disabilities. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 14(2), 110.
    31. Lindsay, W. R. , Pitcaithly, D. , Geelen, N. , Buntin, L. , Broxholme, S. , & Ashby, M. (1997). A comparison of the effects of four therapy procedures on concentration and responsiveness in people with profound learning disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 41(3), 201-207.
    32. Martin, N. T. , Gaffan, E. A. , & Williams, T. (1998). Behavioural effects of long-term multi-sensory stimulation. British Journal of Clinical Psychology, 37(1), 69-82.
    33. Matson, J. L. , Bamburg, J. W. , & Smalls, Y. (2004). An analysis of Snoezelen equipment to reinforce persons with severe or profound mental retardation. Research in Developmental Disabilities, 25(1), 89-95.
    34. McGuinness, L. A. , & Higgins, J. P. T. (2020). Risk-of-bias visualization (ROBIS): An R package and shiny web app for visualizing risk-of-bias assessments. Research Synthesis Methods, 12(1), 55-61.
    35. McKee, S. A. , Harris, G. T. , Rice, M. E. , & Silk, L. (2007). Effects of a Snoezelen room on the behavior of three autistic clients. Research in Developmental Disabilities, 28(3, 304-316.
    36. McTiernan, A. , Leader, G. , Healy, O. , & Mannion, A. (2011). Analysis of risk factors and early predictors of challenging behavior for children with autism spectrum disorder. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(3), 1215-1222.
    37. Methley, A. M. , Campbell, S. , Chew-Graham, C. , McNally, R. , & Cheraghi-Sohi, S. (2014). PICO, PICOS and SPIDER: A comparison study of specificity and sensitivity in three search tools for qualitative systematic reviews. BMC Health Services Research, 14(1), 1-10.
    38. Novakovic, N. , Milovancevic, M. P. , Dejanovic, S. D. , & Aleksic, B. (2019). Effects of Snoezelen-multisensory environment on CARS scale in adolescents and adults with autism spectrum disorder. Research in Developmental Disabilities, 89, 51-58.
    39. Park, B. R. (2021). A systematic review on the intervention of multisensory environment for the elderly with dementia in Korea. Journal of Humanities and Social Science, 12(3), 1387-1398.
    40. Park, E. J. , & Shin, J. I. (2016). The effectiveness of sensory integration: Systematic review. Journal of Korea Academia-Industrial. 17(7), 144-153.
    41. Park, Y. R. , Oh, D. N. , Kim, K. S. , Kim, J. A. , & Wee, H. (2011). The analysis of intervention studies for Snoezelen. Korean Academic Society of Rehabilitation Nursing, 14(2), 95-102.
    42. Polatajko, H. J. , Townsend, E. A. , & Craik, J. (2007). Canadian model of occupational performance and engagement (CMOP-E). Enabling occupation II: Advancing an occupational therapy vision of health, well-being & justice through occupation, 23.
    43. Ra, D. Y. , Kong, M. J. , & Chang, K. Y. (2018). Application of occupation-based practice for neurodevelopmental children’s subway use. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 26(4), 27-41.
    44. Singh, N. N. , Lancioni, G. E. , Winton, A.S. W. , Molina, E. J. , Sage, M. , Brown, S. , & Groeneweg, J. (2004). Effects of Snoezelen room, activities of daily living skills training, and vocational skills training on aggression and self-injury by adults with mental retardation and mental illness. Research in Developmental Disabilities, 25(3), 285-293.
    45. Slevin, E. , & McCLELLAND, A. N. N. (1999). Multisensory environments: Are they therapeutic? A single‐subject evaluation of the clinical effectiveness of a multisensory environment. Journal of Clinical Nursing, 8(1), 48-56.
    46. Toro, B. (2019). Memory and standing balance after multisensory stimulation in a Snoezelen room in people with moderate learning disabilities. British Journal of Learning Disabilities, 47(4), 270-278.
    47. Van Weert, J. C. , Van Dulmen, A. M. , Spreeuwenberg, P. M. , Ribbe, M. W. , & Bensing, J. M. (2005). Behavioral and mood effects of Snoezelen integrated into 24‐hour dementia care. Journal of American Geriatrics Society, 53(1), 24-33.
    48. Vogel, C. L. (2008). Classroom design for living and learning with autism. Autism Asperger’s Digest, 7(1), 30-39.
    49. Yoo, E. Y. , Lee, J. Y. , & Hwang, S. Y. (2005). Outcomes of a multisensory environments for older people with dementia. Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 13(3), 33-42.
    50. Yoo, E. Y. , Lee J. S. , Lee J. Y. , Park, H. Y. , & Yoo, J. E. (2011). Research literature in Korean occupational therapy by using a Journal of Korean Society of Occupational Therapy. Journal of Korean Society of Occupational Therapy. 19(1).
    
    1. SEARCH
    2. Online Submission

      kjot.kr

    3. KSOT

      The Korean Society of
      Occupational Therapy

    4. Editorial Office
      Contact Information

      - Mobile : +82-10-8311-9310
      - E-mail: ksotoffice@nate.com
      - Address:
      135 Backun Hall, College of Software and Digital Healthcare Convergence, Yonsei University, 1, Yeonsedae-gil, Wonju-si, Gangwon-do, Republic of Korea, Postal code: 26493.