서 론
우리나라에서 2005년 특수교육진흥법 중 일부가 개 정되어 그 동안 만성질환자 혹은 만성질환이 있는 병 허 약 아동으로 분류되던 대상이 “건강장애”로 분류되었다. 건강장애란 심장장애, 신장장애, 간 장애, 백혈병, 소아암 등 만성질환으로 인해 3개월 이상의 장기입원 또는 통원 치료 등 계속적인 의료적 지원이 필요하여 학교생활, 학 업수행 등에 있어서 교육적 지원을 지속적으로 받아야 하는 자를 말하며(행정자치부, 2005), 미국의 IDEA (Individual with Disabilities Education Act)에서는 기 타 건강장애로 정의하고 있다(Thies, 1999).
건강장애아동 및 청소년들의 질환에 따른 신체기능의 문제점들은 다양하다. 급성 림프구성 백혈병 아동들은 발목관절범위, 근력, 대동작 및 소동작 감소를 나타내며 에너지 소비의 감소 및 골 괴사와 같은 근골격계 합병증 과 신경근 침범 위험에 노출된다(Arico et al., 2003; Karimova et al., 2006; Marchese et al., 2008). 이러 한 이차적 합병증은 결국 활동제한과 일상생활에서의 경 험 및 참여제한을 야기한다(Marchese, Chiarello, & Lange, 2004). 소아천식 환아의 경우 호흡의 짧음, 기 침, 천명과 같은 증상은 운동능력의 감소 외에도 사회적, 교육적, 감정적 손상에 영향을 미치게 되고(Juniper, Guyatt, feeny, ferrie, & Griffith, 1996; Juniper, 1997), 소아 류마티스 아동들은 건강한 또래들에 비해 심폐기능 감소로 일상생활수행능력의 저하를 보이게 된 다(Lelieveld et al., 2007; van Brussel et al., 2007). 이와 같이 건강장애아동 및 청소년들의 신체기능 저하는 일상생활 수행능력 저하 및 참여 제한을 유발하고, 심리 사회적 손상은 물론 더 나아가 학교복귀와 사회참여에 영향을 미치는 요소로 작용한다. 따라서 Oh, Lee, Kim과 Park (2013)은 소아암 아동의 사회적응 증진을 위해서 아동의 신체적 측면을 고려해야 하며, 신체기능을 유지 하기 위한 추후 감시 및 재활의 필요성을 강조하였고, van Oort, Tupper, Rosenberg, Farthing과 Baxter- Jones (2013)는 신체적 활동이 소아류마티스 환자의 성장에 필요한 요소라고 하였다.
하지만, 건강장애아동 및 청소년들을 대상으로 한 기 존 연구들은 대부분이 심리사회적 기능 향상이나 학업수 행 및 학교복귀를 위한 중재에 중점을 두고 있으며, 특수 교육이나 간호, 예술치료분야에서 관심 있게 다루어지고 있다. 반면, 장애학생의 학교기능과 관련 평가를 바탕으 로 적절한 재활프로그램을 마련 할 수 있도록 지원하고 클라이언트의 요소(신체기능과 구조 등)와 수행기술(운 동기술, 처리기술, 의사소통기술 등)에 대한 중재를 제공 하는 보건전문분야인 작업치료영역에서의 연구는 국내 외적으로 미비한 수준이다.
이에 본 연구는 체계적 고찰을 통해 건강장애아동 및 청소년들의 신체기능 증진을 위한 중재, 효과 및 평가, 대상 진단군에 대하여 알아보고 건강장애를 대상으로 하는 작업치료의 영역 확대에 기초자료로 제공하고자 하였다.
연구 방법
1.자료수집 및 분석
검색방법과 자료선정
2000년 이후부터 2014년까지 학회지 온라인 데이터 베이스에 등록된 논문을 포함하였다. 데이터베이스는 PubMed, CINAHL, Embase, RISS를 이용하였다. 2015 년 5월에서 6월까지, “health impairment children OR chronic illness adolescent” AND “cancer OR diabetes mellitus OR asthma OR juvenile idiopathic arthritis ” AND “physical exercise OR physical intervention” 의 검색용어를 사용하여 검색하였다. 제 1저자가 제목과 초록을 중심으로 문헌을 확인하여 43개의 연구가 선정되 었고, 원문 확인 후 총 18개의 연구가 최종적으로 선정되 었다(Figure 1).
2.분석내용
대상연구의 근거 수준
대상 연구의 근거 수준은 Arbesmen, Sheer와 Liebeman (2008)에 의해 개발된 근거 수준 분류표에 따라 제시하였다(Table 1).
Table 1.
Hierarchy of Levels of Evidence for Evidence-based Practice N (%)
중재내용 및 결과에 대한 측정도구 및 영역
건강장애아동 및 청소년의 신체기능 증진을 위해 적용 된 중재내용과 중재결과에 대한 측정도구 및 영역에 대 하여 연구의 근거수준이 높은 순서대로 제시하였다 (Table 3).
Table 3.
Evidence of Interventions on Improved of Physical Function in Children and Adolescents With Health Impairment
| Author (yr) | Level | Type of disease | Intervention | Outcome | |
|---|---|---|---|---|---|
| Outcome measurement tool (area) | Effect | ||||
| Savoye et al., (2014) | I | Type 2 diabetes | Bright body program (high-intensity ex.) | Oral glucose tolerance test | SIG |
| Kauhanen et al., (2014) | I | Cancer | Active video game | Blood test, The Fitbit Tracker, three-dimensional accelerometer, physical activity questionnaire, M-ABC test (motor & functional ability), PedsQL (QoL) | INC |
| Wicher et al., (2010) | I | Asthma | Swimming training | Spirometric assessment and methacholine challenge test, MIP, MEP (respiratory function) | SIG |
| Speyer, Herbinet, Vuillemin, Briancon, & Chastagner (2010) | I | Cancer | Aerobic training, stretching, active video game | HRQoL (QoL) | SIG |
| Hartmen et al., (2009) | I | Cancer | Exercise to maintain hand & leg function, stretching ex. to ankle dorsiflexion mobility, short-burst high intensity ex. | BSID, ROM, BMD of total body (motor & functional ability) | NS |
| Hinds et al,, (2007) | I | Cancer | Aerobic training | The wrist actigraph, The daily sleep diary-parent, The fatigue scale (motor & functional ability) | VAR |
| Basaran et al., (2006) | I | Asthma | Intensive basketball training, respiratory exercise | PAQLQ, PWC 170 (respiratory function) | SIG |
| Marchese, Chiarello, & Lange (2004) | I | Cancer | Muscle stretching, aerobic training, strengthening | AROM, Muscle strength, TUDS, 9 meter run walk test (motor & functional ability), PedsQL (QoL) | SIG |
| Apti, Kasapcopur, Mengi, Ozturk, & Mentin (2014) | II | Juvenile idiopathic arthritis | Aerobic training combined with ROM ex. | Incremental treadmill test (respiratory function), ROM (motor & functional ability), CHAQ (QoL) | SIG |
| Thorsteinsson et al., (2013) | II | Cancer | Multimodal intervention (physical, educational, social) | Muscles strength, sit-to-stand test, TUG, Flamingo balance test (motor & functional ability), cycle ergometer test (respiratory function) | INC |
| Adolfsson, Nilsson, Albertsson-Wikland, & Lindblad (2012) | II | Type 1 diabetes | Aerobic training of different intensities (cycle) | VO2, Hormone response (respiratory function) | NS |
| San Juan et al., (2007) | II | Cancer | Strength ex., aerobic trai ning (cycle,running, walking, jumping ex.) | TUG, TUDS, Muscle strength & endurance (motor & functional ability) | SIG |
| van Oort, Tupper, Rosenberg, Farthing, & Baxter-Jones (2013) | V | Juvenile idiopathic arthritis | Resistance ex. | Dynamometer (motor function), CHAQ (QoL) | SIG |
| Geyer, Lyons, Amazeen, Alishio, & Laura (2011) | V | Cancer | Therapeutic yoga | PedsQL (QoL) | SIG |
| Gohar, Comito, Price, & Marchese (2011) | V | Cancer | Stretching, strengthening, aerobic ex. | GMFM(motor & functional ability), PedsQL (QoL) | VAR |
[i] AROM: Active Range of Motion, BMD: Bone Mineral Density, BSID: Bayley Scale of Infant Development, CHAQ: Childhood Health Assessment Questionnaire, ex.: Exercise, GMFM: Gross Motor Function Measure, HRQoL: Health-Related Quality of Life, JIA: Juvenile Idiopathic Arthritis, M-ABC: Movement Assessment Battery for Children, MEP: Maximal Expiratory Pressure, MIP: Maximal Inspiratory Pressure, NS: no significant differences found between groups, PAQLQ: Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire, PWC 170 test: Physical Work Capacity at a heart rate of 170 beats per minute, SIG: treatment of interest yielded significantly better results than contrast group, TUDS: Timed Up Down Stairs, TUG: Timed Up and Go, VAR: variable results found, VO2max: maximal work capacity
근거제시 방법 및 중재효과
최종적으로 선정된 연구들 중 체계적 고찰 2편, 전문가 의견수렴 연구 1편을 제외한 연구에 대하여 저자, 대상자 질환, 중재내용, 결과로 근거를 제시하였고, 중재에 대한 효과는 평가도구 내에서 실험 군과 대조군의 통계학적인 차이가 명확한 경우 SIG (treatment of interest yielded significantly better results than contrast group), 통계 학적으로 차이가 나타나지 않는 경우 NS (no significant differences found between groups), 하위영역별 결과 가 통계학적으로 유의미하게 달라 다양한 결과가 나온 경 우 VAR (variable results found), 결론을 내릴 수 없는 결과가 나온 경우 INC (inclusive results)로 기록하였다 (Polatajko & Cantin, 2006)(Table 3).
연구 결과
1.대상연구의 근거 수준
18개의 대상연구 중 체계적 고찰 연구 및 무작위 대조 군 실험연구가 10개(56.0%)로 가장 많았고, 비 무작위 두 집단 연구가 4개(22.2%), 전문가들의 의견모음 및 사전연구가 4개(22.2%)였다(Table 1).
2.선정된 연구에서의 대상 진단군
선정된 18개의 연구에서 대상자들의 진단 군을 살펴 보면, 10개 연구에서 소아암을 대상으로 하여 56.0%이 었다. 그 다음으로는 종류 1형, 종류 2형 소아당뇨를 대 상으로 한 연구가 3개로 16.7%, 소아천식을 대상으로 한 연구가 3개로 16.7%, 소아류마티스를 대상으로 한 연구가 2개로 11.1%이었다(Table 2).
3.중재방법의 내용
백혈병을 비롯한 소아암을 겪고 있는 아동 및 청소년 들의 신체기능 증진을 위한 중재에는 유산소훈련 프로 그램이 가장 많이 4회(30.8%) 적용되었고 그 다음으로 스트레칭(근거수준 I , II), 저항운동(근거 수준 V)을 비 롯한 근력강화운동, 비디오게임을 통한 신체적 활동(근 거 수준 I) 중재 각각 2회(15.4%)가 적용되었다. 치료적 요가(근거 수준 V), 순간적 고강도 운동, 신체적 활동에 교육적, 사회적 중재를 포함하는 다각적 중재(근거 수준 II)는 각각 1회(7.7%)씩 적용되었다. 소아류마티스를 겪고 있는 아동 및 청소년들의 신체기능 증진을 위한 중 재에는 유산소훈련에 관절가동범위 운동이 결합된 운동 (근거 수준 I), 저항운동(근거 수준 V)이 각각 1회 (50.0%)씩 적용되었다. 천식을 겪고 있는 아동 및 청소 년들을 대상으로 한 신체기능 증진 중재에는 유산소훈련 (근거 수준 I) 2회(66.7%), 호흡훈련(근거 수준 I)이 1 회(33.3%)적용되었다. 제 1형, 제 2형 당뇨를 갖는 아동 및 청소년들의 신체기능 증진을 위한 중재에는 유산소훈 련(근거 수준 I, II)만이 2회(100.0%)로 적용되었다 (Table 3).
4.중재결과에 대한 측정영역 및 평가도구
중재결과에 대한 효과를 알아보기 위해 사용된 결과측 정 영역은 운동 및 기능적 능력, 삶의 질, 호흡능력이었다.
가장 많이 평가된 영역은 운동 및 기능적 능력 영역으로 근력검사 4회, 관절가동범위 3회, 이동능력검사(Timed Up and Go test; TUG), 2회, Bayley Scale of Infant Development (BSID), Timed Up and Down Stairs (TUDS), 대동작기능평가(Gross Motor Function Measure; GMFM), sit-to-stand test, 근지구력, 균형평 가가 각각 1회 사용되었다. 삶의 질의 변화를 알아보기 위한 평가도구로 Pediatric Quality of Life (PedsQL)이 3회, Health Related Quality of Life (HRQoL), Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ), Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ)이 각각 1회씩 사용되었다. 호흡능력은 9 meter run walk, Hallway 6 Minute Walk Test (SMWT), incremental treadmill test, 산소소비량(VO2), 최대흡기 압력(Maximal Inspiratory Pressure; MIP), 최대호기압 력(Maximal Expiratory Pressure; MEP), 분 당 170 심박 수에서의 신체적 작업 능력(Physical Working Capacity; PWC)평가가 각각 1회 사용되었다. 이 외에 뼈 미네랄 밀도 측정, 피로도, 수면효율성, 근 두께, 호르몬 반응, 2시간 이내의 글루코스 변화 등으로 중재결과를 평가 하였다(Table 3).
5.신체기능 증진을 위한 중재효과
총 18개의 연구 중 체계적 고찰, 전문가 의견수렴 연구 3편을 제외한 15편의 연구에 대하여 분석한 결과, 중재 후 평가에서 유의미한 향상을 보인 연구는 9개로 유산소 운동, 근력 및 저항운동, 스트레칭이 포함된 중재가 가장 많았다. 그리고 중재 후 유의미한 향상을 보이지 않거나 다양한 결과로 인해 결론을 내릴 수 없는 연구가 총 6개 로 비디오게임, 신체적 중재 외의 다각적 중재(교육, 사 회적 중재)가 결합된 형태의 중재내용이었다(Table 3).
고 찰
본 연구는 체계적 고찰을 통해 건강장애아동 및 청소 년들의 신체기능 증진을 위한 중재에 대해 알아보았다. 체계적 고찰에 제시된 근거들의 질적 수준이 중요한데 본 연구에서 분석한 대상 연구들은 체계적 고찰과 무작 위 실험 설계연구를 포함한 수준Ⅰ이 가장 높은 비율로 56.0% 차지하였다.
연구 대상자들의 진단 군을 분석한 결과 소아암 아동 및 청소년들을 대상으로 한 연구가 56.0%였다. 이는 소 아암 환자의 5년 생존율이 70.0% 넘게 되면서 암 환자 를 대상으로 하는 연구가 증가하고 있다는 것을 알 수 있 다(Calaminus, Weinspach, Teske, & Gobel, 2007). 그 다음으로 제1형, 제2형 당뇨를 갖는 아동 및 청소년, 천식을 갖는 아동 및 청소년들을 대상으로 한 연구는 각 각 16.7%로 차지하였다. 이러한 결과는 제 1형 당뇨가 아동기에 발생하는 만성질환 중 유병률이 가장 높은 질 병 중 하나(Slink, 2002)이고, 천식은 삶의 방식에 중대 한 변화를 동반하는 질환으로 선진국에서의 유병률 증가 가 관찰되고 있다는 사실을 뒷받침하고 있다(Lucas & Platts-Mills, 2006).
신체적 기능 중진을 위한 중재에는 건강장애아동 및 청소년들의 질병에 관계없이 유산소 운동의 중재가 공통 적으로 제공되었고 이에 따라 유의한 효과를 보인 연구 가 15편 중 9편이였다. 소아당뇨 아동 및 청소년들은 덜 활동적이고 정적인 움직임을 보여 단일하게 유산소 운동 을 중재하였다(Kriska et al., 2013). 소아암 환자는 화 학치료의 부작용으로 지연된 성장발달을 나타내며, 방사 선 치료로 인해 심혈관계에 문제가 발생되고 폐의 염증 과 감염위험의 증가를 보이므로 유산소 운동과 더불어 근력운동과 스트레칭, 순간적 고강도 운동, 요가가 제공 되었다(Marchese et al., 2008; van der Sluis & van der Heuvel-Eibrink, 2008). 이러한 중재는 종양과 골 수이식 병동에 있는 아동들의 근력과 관절가동범위, 지 구력, 일상생활, 그들에게 요구되는 독립성에 초점을 맞 춰야 한다는 작업치료 목표에 부합되는 것임을 알 수 있 다(Case smith, & O’Brien, 2010). 소아천식의 경우 호 흡의 유산소 운동, 호흡운동을 제공하였고, 소아류마티 스 건강장애아동 및 청소년들의 관절의 통증, 뻣뻣함, 피 로는 아동의 사회적 활동과 학교 참여감소에 중요한 예 측요인으로 작용하므로(Schanberg, Anthony, Gil, & Maurin, 2003), 유산소 운동 외에 관절가동범위 운동 및 저항운동을 제공하였다. 이외에도 류마티스 관절염이라 는 질환의 특징에 대하여 관절예방원칙, 피로 감소를 위 한 에너지 보존법칙과 같은 중재가 필요할 것이라 생각 된다.
중재결과를 알아보기 위한 평가영역은 운동 및 기능적 능력, 삶의 질, 호흡능력으로 이 중 운동 및 기능적 능력 에 대한 평가가 가장 많이 실시되었다. 작업치료사는 아 동의 기능수행과 환경 참여에 대한 평가를 실시해야 하 므로 Brunininks-Oseretsky Test (BOT), Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) 외에 School Function Assessment (SFA)와 같은 평가도구를 통해 건강장애아동 및 청소년들의 신체적 능력뿐만 아니라 학 교복귀, 사회활동참여 및 일상생활수행능력에 대한 포괄 적인 평가를 실시해야 한다. 국내에서는 ‘장애인 등에 대 한 특수교육법’에 의하여 장애학생이 학교 또는 특수교 육센터에서 작업치료 등의 서비스를 받을 수 있도록 치 료지원 서비스 제도가 마련되어 있으나 치료지원 운영시 스템 및 학교작업치료에 대한 이해부족, 타당한 치료지 원 수가책정 등의 미흡으로 안정적인 정착이 요구되는 실정이다. 또한 전문가에 의한 치료지원 서비스 제공이 지적되고 있어(대한아동학교작업치료학회, 2012), 학교 작업치료에 대한 이해와 학교작업치료사로서의 자질향 상을 위해 우선적으로 장애아동의 특성과 중재에 대한 지식습득이 필요하다. 이에 본 연구는 학교작업치료 서 비스 대상자에 포함되는 건강장애아동 및 청소년들의 신 체기능 증진을 위한 중재를 제공하는데 있어서 기초적 자료를 마련했다는데 의의가 있다.
본 연구는 검색용어를 대표적인 건강장애관련 질환인 소아암, 소아천식, 소아당뇨, 소아류마티스 질환으로 제 한하여 건강장애에 포함되는 다른 여러 질환에 대한 연 구를 포함하지 못했으며, 원문보기 가능한 연구를 포함 기준으로 하여 분석대상 연구가 축소되었다는 제한점이 있었다. 또한 대상 연구의 근거 수준이 차이가 있어 중재 효과에 대해 동일하게 해석하기에는 제한이 있었다. 그 러므로 추후 연구에서는 건강장애에 해당하는 다양한 질 환을 포함하고 근거 수준이 높은 무작위 실험 연구를 선 별해서 건강장애아동 및 청소년의 신체기능 향상을 위한 중재에 대한 체계적 고찰이 필요할 것이다.
결 론
본 연구는 건강장애아동 및 청소년들의 신체기능 증진 을 위한 중재내용, 대상자, 결과측정을 위한 평가도구, 중 재들의 효과를 제시하여 학교아동 작업치료 영역에서 건 강장애아동 및 청소년들을 대상으로 한 신체기능 증진을 위한 중재의 임상적용근거를 제시하였다.
건강장애에 속하는 여러 질환들 중 암을 갖는 아동 및 청소년들을 대상으로 한 연구가 10개(56.0%)로 가장 많 았으며, 각 질환에 공통적으로 적용된 유산소 운동 중재 가 9개로, 유의한 효과를 보인 결과가 대부분이었다. 중 재결과를 측정하기 위한 영역은 운동 및 기능적 능력으로 측각기(goniometer)와 악력계(dynamometer) 및 균형 능력을 알아보기 위한 평가도구가 주로 사용되었다.
추후 연구에서는 신체기능 평가와 더불어, 중재 후 변 화된 신체기능이 일상생활수행능력 및 사회적 역할 수행 에 있어서 영향을 미쳤는지에 대한 포괄적인 평가가 이 루어져야 할 것이다. 또한 건강장애아동 및 청소년들의 궁극적 목표인 학교복귀 및 적응에 있어서의 신체기능 외에 영향을 미치는 요소는 무엇이며, 이들을 대상으로 한 학교작업치료 서비스 효과를 분석하는 실행연구가 필 요하다.