조현병 환자에게 적용된 작업치료 중재에 대한 체계적 고찰

Journal Information

Journal ID (publisher-id): KJOT

Title: Korean Journal of Occupational Therapy

Abbreviated Title: Korea J. Occup. Ther.

ISSN (print): 1226-0134

ISSN (electronic): 2671-4450

Publisher: The Korean Society Of Occupational Therapy

Article Information

Date received: 30 April 2016

Date revision received: 23 June 2016

Date accepted: 28 September 2016

Publication date (print): September 2016

Volume: 24

Issue: 3

Pages: 35-53

Publisher ID: JKSOT-24-3-35

DOI: 10.14519/jksot.2016.24.3.03

조현병 환자에게 적용된 작업치료 중재에 대한 체계적 고찰

Translated Title (en): A Systematic Review of Occupational Therapy Interventions Applied to Patients With Schizophrenia

김주희^*

Ju-Hee Kim

고석범^**

Seok-Beom Ko

박혜연^***

Hae-Yean Park

[*] 연세대학교 대학원 작업치료학과

[*] Dept. of Occupational therapy, The Graduate School, Yonsei University

[**] 로이병원 작업치료실

[**] Dept. of Occupational Therapy, ROI Hospital

[***] 연세대학교 보건과학대학 작업치료학과

[***] Dept. of Occupational Therapy, College of Health Science, Yonsei University

Author notes:

Correspondence to: Corresponding author: Park, Hae-Yean (haepark@yonsei.ac.kr /Dept. of Occupational Therapy, College of Health Science Yonsei University)

Abstract

목적 :

본 연구의 목적은 국내외 작업치료사들에 의해 실시되고 있는 조현병 환자에 대한 중재들을 분석하 여 정신재활 분야에서의 작업치료에 대한 근거를 제시하는 것이다.

연구방법 :

Scopus, PubMed, Google Scholar, RISS, KISS, 국립중앙도서관을 통하여 2005년부터 2015 년 까지의 논문을 검색하였다. 주요 검색용어는 “Schizophrenia AND Occupational therapy”, “조현병 (또는 정신분열병, 정신분열증) AND 작업치료”를 사용하였다. 2차 분류 후, 배제기준을 적용하여 총 12개의 논문이 분석 대상으로 사용되었다.

결과 :

결과는 연구의 질적 수준 및 동향, 중재의 종류와 환경, 중재 후 평가된 종속변인, 사용된 평가도구를 중심으로 정리하였다. 논문의 편수는 증가하는 추세였으며, 연구 디자인이 다양해지는 양상을 보였다. 중재는 활동, 환자중심의 접근, 인지 훈련이 가장 많이 시행되었으며, 병원 환경에서의 중재가 절반 이상을 차지하였다. 중재 후 종속변인으로는 증상이 가장 많이 평가되었고 평가도구는 Scale for Assessment of Negative Symptoms (SANS)가 가장 많이 사용되었다.

결론 :

본 연구는 국내외에서 조현병 환자에게 실시된 작업치료 중재에 대해 조사함으로써 국내의 정신과 작업치료에 적용하기 위한 근거를 마련하고자 하였다. 앞으로는 정신재활 분야에서 작업치료사의 역할을 명확히 하고, 다양한 작업치료 중재들이 이루어져야 할 것이다.

Translated Abstract

Objective:

The objective of this study was to analyze interventions for patients with schizophrenia carried out by domestic and foreign occupational therapists to provide evidence for occupational therapy for psychiatric rehabilitation.

Methods:

Scopus, Pubmed, Google Scholar, RISS, KISS, and the National Library of Korea were searched from 2005 to 2015. The key search terms used were “Schizophrenia AND Occupational therapy”. After the secondary classification, the exclusion criteria were applied. A total of 12 papers were used in the analysis.

Results:

The results of this study revealed the level of quality and trends, the types of interventions and environment, dependent variables, and assessment tools. The number of papers tended to be increasing, and the study design has become more diverse. The most frequently conducted interventions applied to schizophrenia were activities, a client-centered approach, and cognitive training interventions, and more than half of the interventions were conducted in a hospital. ‘Symptom’ was the dependent variable most frequently selected, and ‘Scale for Assessment for Negative Symptoms (SANS)’ was the most frequently used assessment tool found in the studies.

Conclusion:

Through this study, we provided evidence for the use of occupational therapy in mental rehabilitation. In the future, researchers should clarify the role of the occupational therapist for mental rehabilitation. In addition, studies are needed for a variety of interventions.

Ⅰ. 서 론

세계보건기구(World Health Organization; WHO)는 심각도, 만성화, 이른 발병, 유병율로 인해 엄청난 인적, 경제적 비용의 원인이 되는 조현병(schizophrenia)을 선 진국에서 발생하는 10대 장애중 하나로 분류하였다 (Kirkpatrick, Miller, Garcia-Rizo, & Fernandez- Egea, 2014). 신경심리학적 관점에서 보면 교란된 계획, 억제의 부족, 상황에 맞지 않는 반응, 인지적 유연성 감소, 낮은 문제 해결 능력 등의 전두엽 기능장애는 조현병 환자 에게서 흔히 관찰된다(Semkovska, Bedard, Godbout, Limoge, & Stip, 2004). 또한 인지적 손상뿐만 아니라 일상생활 기능이 감소하는데, 특히 음성증상을 동반한 환자의 경우 인지기능과 일상생활기능의 저하가 두드러 진다(Godbout, Limoges, Allard, Braun, & Stip, 2007). 음성증상이란 동기결핍 및 무감동과 같은 증상들이 핵심 적인데, 이러한 음성 증상은 치료하기가 매우 어려우며 높은 정서적 긴장도, 환경 변화의 취약성을 동반하기 때문에 사회적으로 위축되거나 회피하는 경향이 있다 (Brewer, Edwards, Anderson, Robinson, & Pantelis, 1996; Tatsumi, Yotsumoto, Nakamae, & Hashimoto, 2011).

조현병 환자에게 clozapine, olanzapine 등의 항정신 병약물이 발병 초기에 매우 효과적이며 장기적인 치료를 통해 재발의 위험성을 줄일 수 있지만 음성 증상 및 사회 적 기능과 관련된 인지기능의 손상에는 제한된 영향을 미친다(Fleischhacker et al., 2014; Song, Hahm, Park, Hong, & Paik, 2015). 그뿐만 아니라 약물치료를 받고 있는 환자들은 흔히 경련, 지연성 운동장애 등의 신 경학적 부작용을 경험하며, 약물의 용량이 많거나 다중 약물을 사용할 경우 낮은 인지기능을 보인다(Chae et al., 2000; Kim et al., 2013). 또한 약물치료를 받고 있 는 환자의 80.0% 이상은 약물로 인해 체중의 증가를 경 험하는데, 이러한 체중의 증가는 치료 순응도와 임상적 결과에 악영향을 미칠 뿐만 아니라 삶의 질 저하, 사회적 낙인, 병적 상태, 사망률과 관련되어 있기 때문에 비약물 적 치료는 정신증의 치료에서 매우 중요하다(Alvarez- Jimenez, Hetrick, Gonzalez-Blanch, Gleeson, & McGorry, 2008).

약물치료만을 진행하는 것 보다 심리사회적 치료를 병 행한 치료가 재발 방지와 기능 향상에 효과적인데, 심리 사회적 치료에는 왜곡된 인지기능 향상을 위한 인지치료, 문제해결능력과 대인관계 향상을 위한 집단치료, 사회기술 훈련, 가족치료 등이 있다(대한신경정신의학회, 2005). 질병의 특성상 빠르게 학습할 수 있는 능력은 저하되지 만, 반복적이고 점진적인 학습 능력이 유지되는 편이기 때문에 조현병의 치료에서는 반복적 강화와 단서를 제공 하는 것들이 효과적이다(Choi, Song, Jae Kal, & Choi, 2014). 대부분의 정신과 낮 병원에서는 미술, 공예, 레크 레이션 활동 등의 작업치료가 시행되고 있으며, 이러한 수공예 등의 활동들은 작업치료의 수단으로써 주의력, 집중력, 문제해결능력 등의 인지적 능력을 요구하고 이 활동은 작업치료사에 의해 분석된다(Foruzandeh & Parvin, 2013; Ohno & Inoqe, 2014).

점점 정신장애인들의 주관적 삶의 질에 대한 관심이 높아지면서 과거 병원 중심의 격리와 수용에서 벗어나 지역사회에서 생활하는 환자들이 많아져 자연스럽게 이 에 대한 관심 또한 높아졌다(양옥경, 1992). 최근 정신 보건서비스 지침에 의하면 1997년 정신보건법이 시행된 이후 지역사회에 정신질환자를 위한 시설들이 많이 생겨 나기 시작했고, 2015년을 기준으로 1,988개의 정신보 건기관과 시설이 설립되었다. 현재 국가정신건강증진사 업의 추진 방향은 정신질환에 대한 편견해소와 우호적 환경조성, 치료수준 향상 및 재활체계 구축이며, 이를 통 한 ‘국민의 정신건강문제 해결을 통한 개인의 삶의 가치 향상과 사회적 비용 절감 및 국가 경쟁력 확보’를 목표로 하고 있다(보건복지부, 2015).

국가 차원에서의 정신질환에 대한 접근이 이루어지고 있기 때문에 앞으로 만성정신질환, 특히 높은 비율을 차 지하고 있는 조현병 환자들을 위한 재활 서비스들의 질 이 보다 높아져야 한다. 작업치료는 20세기 초반 미국에 서 시작되어 심한 정신과적 문제를 가진 환자들의 치료 와 재활에 기여해왔다(Cook, Chambers, & Coleman, 2009). 주목표는 기능의 손상을 회복하고, 남은 기능을 증진하여 사회적응을 도우며, 환경 변화를 통해 장애를 극복해 행복한 삶을 살게 하는 것이다(Yoo, Lee, Lee, Park, & Yoo, 2011). 일본에서는 최근 조현병 환자의 기능향상을 위하여 초기 정신장애 환자들에게 작업치료 를 시도하고 있고(Tanaka et al., 2014), 영국에서도 약 11,000명의 작업치료사가 정신보건센터에서 치료를 실 행하고 있으며 몇몇 국가에서는 이를 모방하고 있다 (Cook, Chambers, & Coleman, 2009). 그러나 국내의 정신보건법에서는 타 분야의 전문가가 작업치료서비스 를 제공하도록 규정하고 있어 효과적인 정신장애인에 대 한 재활이 이루어지기 어렵다(Kang & Kim, 2011). 따 라서 본 연구에서는 국내외에서 작업치료사들에 의해 시 행되고 있는 조현병 환자에 대한 작업치료 중재들을 알 아보고 국내의 실정에 반영할 수 있는 의견을 제시하고 자 한다.

Ⅱ. 연구 방법

1. 검색 방법 및 분석 대상

2005년 1월부터 2015년 12월 까지 해외 학술지에 게재된 논문을 Scopus, PubMed와 Google Scholar를 통하여 검색하였다. 주요 검색용어는 “Schizophrenia AND Occupational therapy”를 사용하였다. 국내에서 실행된 연구의 경우 RISS, KISS, 국립중앙도서관을 통 해 “조현병(또는 정신분열병, 정신분열증) AND 작업치 료”라는 용어를 사용하여 검색하였다. 각 데이터베이스 에서 검색 된 총 728개의 논문 중 연구 대상자가 조현병 이 아닌 논문, 독립변수가 작업치료가 아닌 논문, 영어나 한국어로 작성되지 않는 논문, 리뷰논문, 학위논문, 데이 터베이스 간 중복된 논문은 제목과 초록 검토를 통해 제 외하였다. 그 결과 78개의 논문이 선정되었고, 아래의 배 제기준에 따른 분석을 통해 최종적으로 12개의 논문을 본 연구의 분석 대상으로 사용하였다. 높은 수준의 근거 를 제시하기 위하여 Arbesman, Scheer와 Lieberman (2008)에 의해 개발된 근거수준 5단계를 적용하였고, 중재 전-후 실험군의 데이터 값이 제시되어 있지 않은 Level Ⅳ, Ⅴ 연구는 분석에서 제외되었다. 작업치료 중 재가 대조군에게 적용된 경우 간단한 미술이나 읽기 활 동 등이 실시되었고, 대조군의 엄격한 통제를 위해 신체 적인 활동 등이 제한되었기 때문에 분석에서 제외되었다.

1) 배제기준

(1) 개별실험연구(single-subject design) 및 사례 연구(case study)인 것
(2) 작업치료 중재가 대조군으로 실시된 것
(3) 작업치료사가 직접적으로 중재에 참여하지 않은 것
(4) 작업치료 중재에 대한 실험연구가 아닌 것 (e.g., 신뢰도 및 타당도 연구, 요인분석 연구 등)

2. 분석 대상 연구의 질적 수준

본 연구에 포함된 연구들의 질적 수준 평가를 위해 Arbesman, Scheer와 Lieberman (2008)에 의해 개발 된 근거수준 5단계 모델을 사용하였다. 이 모델은 연구의 질적 수준을 평가하는 데 사용된다. 가장 높은 근거수준 인 Level Ⅰ(체계적 고찰, 메타분석, 무작위대조실험연 구)부터 Level Ⅴ(사례연구)까지 있어 이에 따라 연구들 을 분류하고 있다.

Figure 1

Search Process

Ⅲ. 연구 결과

1. 분석 대상 연구의 질적 수준 및 동향

본 연구의 대상 연구 12편 중 질적 수준을 분석하였다. 연구 방법에서 제시한 배제기준을 통해 걸러진 3개의 단 일대상연구와 사례연구는 분석에서 제외되었다. 그 결과 가장 높은 수준의 근거인 Ⅰ단계에 해당하는 연구는 7편 으로 전체 연구의 58.4%였고, Ⅱ단계에 해당하는 연구 는 4편으로 33.3%, 나머지 1개의 연구는 Ⅲ단계에 해당 하는 디자인으로 8.3%를 차지하였다(Table 1). Ⅰ단계 의 디자인은 모두 무작위 대조실험 연구(Randomized Controlled Trials; RCT)였다. 또한 년도 별 추이를 살 펴보았을 때 2005년에서 2010년까지의 연구는 3개로 적은 편이나, 2011년 이후에는 9편으로 그 수가 증가하 는 경향을 보였다. 연구의 디자인은 2005~2010년도 사 이에 나온 3개의 논문이 모두 RCT 연구였고, 2011년 이후의 논문들은 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ단계가 각각 4, 4, 1개로 골고 루 분포하는 경향을 보였다(Figure 2).

Table 1

Level of Evidence

Evidence level	Definition	Frequency (%)
Ⅰ	Systematic reviews	7 (58.4)
	Meta-analyses
	Randomized controlled trials
Ⅱ	Two groups, non-randomized studies	4 (33.3)
Ⅲ	One group, non-randomized studies	1(8.3)
Ⅳ	Single-subject designs	0 (0.0)
Ⅳ	Case series	0 (0.0)
Ⅴ	Case reports	0 (0.0)
	Narrative literature reviews
	Qualitative researches
	Total	12(100.0)

Figure 2

Trend in Level of Evidence of Occupational Therapy for Schizophrenia

2. 조현병 환자를 위한 작업치료 중재

1) 중재의 종류

조현병 환자를 위한 작업치료 중재 방법을 각 논문 에서 제시한 중재들의 용어를 고려하여 activities, client-centered approach, social skills training, self-management program, cognitive training 등 다 섯 가지로 분류하였다. 특정한 활동을 이용한 목적 지향 적 중재의 경우 activities로, 개별화된 대상자 중심의 중 재임이 명확하게 언급된 중재의 경우 client-centered approach로 분류하였다. 증상과 스트레스 관리에 관한 중재는 self-management program로 분류하였고, social skills training과 cognitive training은 명칭 그대 로 각 연구에서 언급되었다. 가장 많은 부분을 차지한 것 은 activity, client-centered approach, cognitive training이 각각 3편으로 25.0%씩 차지하였다. 또한 스 트레스나 증상 등의 자기관리 프로그램이 2편으로 16.7%를, 사회기술훈련이 1편으로 8.3%를 각각 차지하 였다(Table 2).

Table 2

Types of Occupational Therapy for Schizophrenia

Types	Article no.	Article (%)
Activities	1, 2,6	3 (25.0)
Client-centered approach	3, 4,5	3 (25.0)
Social skills training	7	1 (8.3)
Self-management program	8,9	2 (16.7)
Cognitive training	10, 11,12	3 (25.0)
Total		12 (100.0)

2) 중재가 적용된 환경

작업치료 중재가 적용된 환경을 기준으로 분석한 결과 병원 환경에서 실시된 연구는 7편으로 전체의 58.3%를 차지하였고, 지역사회를 기반으로 한 연구는 5편으로 전 체의 41.7%를 차지하였다(Table 3).

Table 3

Environments Provided the Intervention for Schizophrenia

Environments	Article (%)
Hospital	7 (58.3)
Community	5 (41.7)
Total	12 (100.0)

3. 중재 후 측정된 종속변인

작업치료 중재를 적용한 후에 평가된 종속변인의 종류 에 대해 Table 4에 제시하였다. 측정된 종속변인들은 크 게 10가지로 나누었으며, 그중 가장 큰 비중을 차지한 것은 ‘증상’으로 6개의 논문에서 측정되었다. 그 다음은 ‘인지적 기능’으로 5개의 논문에서 측정되었고, ‘사회적 기능’또한 4개의 논문에서 측정되었다. 나머지 7개의 종속변인들은 각각 1개 씩 논문에서 평가 되었으며, 자세 한 항목은 표로 제시하였다(Table 4).

Table 4

Dependent Variables Measured After the Intervention

Dependent variables	Frequency (%)
Symptoms	6(27.4)
Cognitive function	5(22.9)
Social function	4(18.2)
Activities and participation	1 (4.5)
Mood	1 (4.5)
Functional independence	1 (4.5)
Self-efficacy	1 (4.5)
Stress	1 (4.5)
Insight	1 (4.5)
Health	1 (4.5)
Total	22 (1.00)

4. 작업치료 중재의 효과를 평가하기 위해 사용된 평가도구

선정된 12편의 논문 중 9개의 논문에서 작업치료 중 재의 효과를 평가하기 위해 두 가지 이상의 평가도구를 사용하였다. 나머지 3개의 논문에서는 한 가지의 평가도 구만을 사용하였다. 가장 빈번하게 사용된 평가도구는 Scale for Assessment of Negative Symptoms (SANS)였으며, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) 이 그 뒤를 이었다. 나머지 평가도구의 경우 각각 한번 씩 적용되어 표로 제시하였다(Table 5).

Table 5

Applied Assessment Tools for Schizophrenia

Assessment tools	Frequency (%)
Scale for assessment of negative symptoms	3 (10.0)
Brief psychiatric rating scale	2 (6.8)
Wechsler adult intelligence scale	1 (3.2)
Behavioral assessment of the dysexecutive syndrome	1 (3.2)
Executive functions performance test	1 (3.2)
Routine task inventory-expanded	1 (3.2)
Activity card sort	1 (3.2)
Reintegration to normal living index	1 (3.2)
Rehabilitation evaluation hall and baker scale	1 (3.2)
Profile of mood states	1 (3.2)
Scale for assessment of positive symptoms	1 (3.2)
Positive and negative syndrome scale	1 (3.2)
Global assessment of functioning	1 (3.2)
Social functioning scale	1 (3.2)
Functional independence measure	1 (3.2)
Brief assessment of cognition in schizophrenia	1 (3.2)
Life assessment scale for mentally ill	1 (3.2)
Self-efficacy for community life scale	1 (3.2)
Scale of unawareness of mental disorder	1 (3.2)
Medical outcomes study 36-item short form	1 (3.2)
Work-related stress questionnaire for chronic psychiatric patients	1 (3.2)
Beck cognitive insight scale	1 (3.2)
Koren-dementia rating scale	1 (3.2)
Alzheimer’s disease assessment scale	1 (3.2)
Consortium to establish a registry for Alzheimer’s disease	1 (3.2)
Trail making test	1 (3.2)
Seoul-instrumental activities of daily living	1 (3.2)
Computerized neurocognitive function test	1 (3.2)
Total	31(100.0)

Ⅳ. 고 찰

본 연구에서는 조현병 환자에게 적용된 작업치료 중재 에 대한 체계적 고찰을 시행함으로써 국내외에서 어떤 서비스가 이루어지고 있는지 알아보고 국내의 정신과 작 업치료에 적용하기 위한 근거를 제시하고자 하였다. 이 를 위해 12편의 논문을 대상으로 선정하였고, ‘연구들의 질적 수준 및 동향, 중재의 종류 및 환경, 중재 후 측정된 종속변인, 작업치료 중재의 효과를 평가하기 위해 사용 된 평가도구’를 분석하였다. 자세한 내용은 Table 6에 제시하였다.

Table 6

Summary of Interventions for Schizophrenia

No.	Author (yr)	Participants		Intervention	Intervention intention/ duration	Dependent variables	Assessment tools	Results
1	Katz, & Keren (2011)	18 adult participants ages 22-38 diagnosed with schizophrenia		OGI FEP	18 sessions, two or three for week, 1-1.5 hour, 6–8 week	Executive function Activity and participation	Wechsler adult intelligence scale-digit span forward and backward Behavioral assessment of the dysexecutive syndrome Executive functions performance test Routine task inventory Activity card sort Reintegration to normal living index	No meaningful differences among the groups on pre–posttest change Meaningful differences within groups before & after intervention and moderate to high effect sizes
		Experimental group	Control group
		OGI (n=6) FEP (n=6)	Activity Training Approach (n=6)
2	Tatsumi, Yotsumoto, Nakamae, & Hashimoto (2011)	38 patients with chronic schizophrenia		Cooking activities following three factors; [1] participation in activities, [2] having a goal, and [3] doing step by step (+teatime)	Once a week, 1hour, 15 sessions	Psychotic symptoms Social skills Subjective mood	Brief psychiatric rating scale Scale for assessment of negative symptoms Rehabilitation evaluation hall and baker scale Profile of mood states	OT can help to increase a relationship allowing the patient to face the therapist and it might alleviate negative symptoms of schizophrenia
		Experimental group	Control group
		Occupational therapy (n=19)	Only teatime (n=19)
3	Foruzandeh, & Parvin (2013)	76 inpatients with chronic schizophrenia		Expressive, artistic, and recreational activities individualized and client-centered approach+rout ine care	6 months, at 3 h/day and 6 days/week	Positive symptoms Negative symptoms	Andreasen’s scale for assessment of positive symptoms Andreasen’s scale for assessment of negative symptoms	The OT group showed meaningful improvement in the total score for the SANS and SAPS at 6 months The routine care group did not show meaningful improvement
		Experimental group	Control group
		Occupational therapy (n=30)	Routine care (n=30)
4	Hoshii, Yotsumoto, Tatsumi, Tanaka, Mori, & Hashimoto (2013)	59 patients with chronic schizophrenia		subject-chosen activity(COPM was used in the process of extraction of the chosen activities)	2 hours, once a week, for 6 months	Psychiatric symptoms Psychosocial function	Positive and negative syndrome scale Global assessment of functioning	Doubtful scores of the positive scale, preoccupation rating of general psychopathology scale, and psychosocial function meaningfully improved only in the experimental group
		Experimental group	Control group
		Subjectchosen activity (n=30)	Therapist -chosen activity group (n=29)
5	Cook, Chambers, & Coleman (2009)	44 adults with schizophrenia or other psychotic conditions, and functional problems		Individualized and clientcentered approach and comprised 82 components within the 11 stages of the occupational therapy process	12 months for each participant	Social functioning Negative symptoms	Social functioning scale Scale for the assessment of negative symptoms	OT group showed clinically meaningful improvements that were not obvious in the control group
		Experimental group	Control group
		Occupational therapy (n=13)	Treatment as usual (n=14)
6	Tanaka et al. (2014)	46 patients with schizophrenia		Early occupational therapy for patients with acute schizophrenia (E-OTAS) (immediately after admission, one-on-one, simple structured activities&exercises, mainly non-verbal)	2–3 times a week, 10–30 min	Functional independence Psychiatric symptoms	FIM BPRS	The total FIM scores were meaningfully higher in the E-OTAS group than in the conventional OT group All groups showed improvement in BPRS scores
		Experimental group	Control group
		E-OTAS (n=26)	Conventional Occupationa ltherapy (n=20)
7	Ohno, & Inoue (2014)	16 schizophrenia or schizoaffective disorders		Strengthen cognitive functioning and to improve social functioning through the process of learning the various skills related to cooking	Once every week in 60-90 min sessions for six months	Cognitive function Social competence Self-efficacy	Brief assessment of cognition in schizophrenia-Japanese language version Life assessment scale for mentally Ill Self-efficacy for community life scale	Experimental group showed a meaningful improvement in verbal fluency, working memory, and total cognitive function scores No meaningful changes were observed in the Social skills training group
		Experimental group	Control group
		Cooking (n=8)	Social skills training (n=8)
8	Chan, Lee, & Chan (2007)	81 stable male acute psychiatric patients with schizophrenia		TRIP A ward-based illness management programme	2 week, 10 sessions, 50 min	Insight Health	Scale of unawareness of mental disorder Medical outcomes study 36-item short form	TRIP program group had meaningfully better insight & health than a control group during after-study measurement
		Experimental group	Control group
		TRIP program (n=44)
9	Lee, Tan, Ma, Tsai, & Liu (2006)	31 patients with chronic schizophrenia		Work-related stress management program	Once a week, 1 hr each time, for 12 weeks	Work-related stress and symptoms of psychiatric illness	Work-related stress questionnaire for chronic psychiatric patients	The reduce in stress was meaningfully greater when the participators were undergoing the work-related stress management program compared to the reduce of stress when they were not
		Experimental group	Control group
		Program next treatment (n=14)	Treatment next program (n=15)
10	Lam at al. (2015)	80 participants with schizophrenia spectrum disorders		Metacognitive training Group intervention sessions, which cover six different cognitive and social biases	8 sessions over 4 weeks, approximately 60 min	Cognitive flexibility and overconfidence in decisionmaking	Beck cognitive insight scale - Taiwanese version	The MCT is not only subjectively efficacious in samples, but increases metacognitive awareness of the processes fundamental delusional symptoms
		Experimental group	Control group
		MCT (n=38)	Treatment as usual (n=39)
11	Cho, Park, Yoo, & Min (2013)	12 subjects with schizophrenia		Computerbased congnitive training (REHACOM)	Twice per week during and an 8 week period, 16 times in total	Concentration Memory Executive function IADL	Korean-dementia rating scale Alzheimer’s disease assessment scale Consortium to establish a registry for Alzheimer’s disease Trail making test Seoul-instrumental activities of daily living	The participants showed significant improvements in their memory, concentration, executive function, and IADL There was a meaningful correlation between IADL and memory
		Experimental group	Control group
		REHACOM (n=12)	None
12	Song, Song, Kang, Song, Choi, & Jeong (2015)	20 schizophrenic patients		Computerized cognitive rehabilitation (RehaCom)	6 times for 3 weeks, 2 times a week	Cognitive function	Computerized neurocognitive function test	In RehaCom group, executive function and short-term memory after computerized cognitive training showed statistically meaningful improvement and attention concentration was not statistically meaningful
		Experimental group	Control group
		RehaCom (n=12)	No treatment (n=12)

[i] BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale, COPM: Canadian Occupational Performance Measure, E-OTAS: Early Occupational Therapy for patients with Acute Schizophrenia, FEP: Funtional Executive Program, FIM: Functional Independence Measure, IADL: Instrumental Activities of Daily Living, MCT: Meta Cognitive Training, OGI; Occupational Goal Intervention, OT: Occupational Therapy, SANS: Scale for Assessment of Negative Symptoms, SAPS: Scale for Assessment of Positive Symptoms, TRIP: Transforming Relapse and Instilling Prosperity

본 연구의 분석에 포함된 12편의 논문을 통해 조현병 환자에게 적용된 작업치료 중재를 분석한 결과 무작위 대조실험 연구가 58.3%를 차지하였고, 비무작위 대조실 험 연구가 41.7%를 차지하여 근거의 질적 수준이 높은 무작위 대조실험 연구가 비중이 더 높은 것을 볼 수 있었 다. 년도 별 추이를 살펴보았을 때도 10년 간 조현병 환 자의 작업치료 중재에 대한 연구들은 증가하였고, 본 연 구의 배제기준에 의해 단일대상연구와 사례연구가 포함되 지는 않았으나 연구의 질적 수준과 관계없이 실험 디자인 들이 좀 더 다양해진 경향을 보였다. 이는 Buchain, Vizzotto, Neto와 Elkis (2003)가 작업치료는 치료사 -환자-활동 간의 역동에 의해 중장기적인 결과를 제공 하며 조현병 환자의 기능을 향상시키기 때문에 유사 연 구들이 앞으로 더 필요하다고 주장한 것에도 상응하는 결과이다. Bejerholm과 Eklund (2004)는 작업치료사 가 조현병 환자에게 환경을 재구성하고 외부와의 상호작 용을 포함한 역할들을 되찾을 수 있도록 하는 중요한 역 할을 하고 있다고 하였다. 이러한 연구 결과들은 점점 조 현병 환자의 작업치료 중재에 대한 관심이 높아지고 있 으며, 더욱 다양한 연구들이 진행되고 있다는 것을 의미 한다.

조현병 환자를 위한 작업치료 중재에서는 중재 방법과 중재가 적용된 환경을 각각 분석하였다. 중재 방법은 각 각의 연구들에서 제시한 용어를 고려하여 다섯 가지로 분류하였다. 그 중 가장 높은 비중을 차지한 것은 activities, client-centered approach, cognitive training이었다. activity에는 요리하기 등의 목적지향적 인 과제들이 적용되었다. Client-centered approach에 서는 캐나다 작업수행 측정(Canadian Occupational Performance Measure; COPM)을 통해 대상자가 직접 과제를 선정하거나, 개별화된 치료 프로그램이 제공되었 다. 중재들은 대부분 대조군에 비해 음성증상의 감소와 기능 향상에 효과적이었다는 결과를 제시하고 있다. 실제로 Hoshii, Yotsumoto, Tatsumi, Tanaka, Mori 와 Hashimoto (2013)의 연구에서는 입원 환자들에 대 한 대상자 중심의 작업치료를 적용했을 때 음성증상에 효과적이며, 장기 입원의 반복된 고리를 끊을 수 있다고 하였다. Twamley, Jeste와 Bellack (2003)의 연구에 서는 인지훈련이 인지적 기능, 정신과적 증상, 일상생활 기능에 긍정적인 영향을 미친다고 보고하였다. 본 연구 에서 분석된 cognitive training 또한 실제 인지기능의 향상에 도움이 된다고 보고하였으며, 주로 컴퓨터 기반 의 중재가 주를 이루었다.

제공된 중재들 중 58.3%가 병원 세팅에서 진행되었고 나머지는 지역사회에서 이루어졌다. Weiden과 Olfson (1995)는 조현병 환자의 재발에 대한 단기 입원의 연간 총 비용이 23억에 달한다고 하였고, Chan, Lee와 Chan (2007)는 ‘재발’을 ‘위기 개입이 필요하거나 입원이 필 요한 시점의 증상 발현’으로 규정하고 이것이 정신증상 을 가진 환자의 재활에서 큰 이슈가 된다고 하였다. 따라 서 작업치료가 만성 조현병 환자에게도 중요하지만 병원 에 입원 중인 급성기 환자에게도 중요한 역할을 한다고 보고하였다. 그뿐만 아니라 Cook, Chambers와 Coleman (2009)의 연구에서는 지역사회 기반의 작업치료를 적용 하였는데, 지역의 사례관리자가 대상자가 배운 기술의 일반화를 격려하여 일상생활에서의 독립성이 크게 향상 되었다고 보고하였다. 따라서 조현병 환자에 대한 작업 치료 중재는 병원과 지역사회에 모두 적용이 가능하며, 앞으로도 급성기 입원 환자에 대한 작업치료와 더불어 지역사회에 거주하는 만성 환자에 대한 중재가 이루어져 야 한다고 사료된다.

중재가 적용된 뒤 평가된 종속변인으로는 ‘증상’이 가 장 높은 비중을 차지하였으며, ‘인지적 기능’ 및 ‘사회적 기능’이 그 뒤를 이었다. Liddle (1987)의 연구에 의하 면 조현병 환자에게 있어 증상은 정신운동지연과 분열, 사실왜곡으로 나누어지며, 특히 정신운동지연과 분열은 사회적 기능의 손상과도 관련이 있다고 한다. 따라서 조 현병 환자의 중재에서 증상의 평가는 기본적이면서도 중 요한 요소라고 할 수 있다. 또한 조현병 환자의 인지적인 손상은 심각한 음성 증상과도 관련이 있다고 보고되었다 (Addington, Addington, & Maticka-Tyndale, 1991). 이처럼 조현병 환자의 증상은 사회적, 인지적 기능과 긴 밀한 관계가 있기 때문에, 작업치료 중재를 적용할 때에 는 종속변인들에 대한 관계를 명확히 해야 할 필요가 있 다. 또한 종속변인에 따른 적절한 평가도구를 사용하여 연구에 대한 타당성을 확보해야 할 것이다.

작업치료 중재의 효과를 평가하기 위해 사용된 평가도 구로는 Scale for Assessment of Negative Symptoms (SANS)가 3개의 논문에서 사용되어 가장 높은 비율을 차지하였고, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)가 2개의 논문에서 사용되었다. 나머지 평가도구의 경우 각 각 1개의 논문에서만 사용되었다. SANS는 조현병 환자 에게서 자주 관찰되는 음성증상을 평가하는 도구이며 (Andreasen, 1989), BPRS는 환자의 변화를 빠르게 평 가하기 위해 개발된 도구이다(Tool, 1988). 앞에서 언 급한 바와 같이, 본 연구에서 분석된 12개의 연구 중 종 속변인으로 증상을 평가한 논문의 비율이 가장 높았으며, 이와 연관 지어볼 때 조현병 환자의 작업치료 중재에서 음성증상의 평가가 중요함을 시사한다.

본 체계적 고찰 연구를 진행하면서 몇 가지의 논의점 들이 있었다. 첫 번째는 작업치료에 대한 임상적 의미에 관한 것이다. Twamley, Jeste와 Bellack (2003)의 인 지훈련에 관한 리뷰논문에서는 2개의 연구가 작업치료 중재를 대조군으로 사용하였고, Scheewe, Backx, Takken, Jorg, Strater, Kroes와 Cahn (2013)이 실시 한 운동치료의 효과에 대한 연구 등 많은 연구들에서 작 업치료 중재를 대조군에게 적용하였다. 이러한 연구들에 서는 작업치료가 단순한 그림그리기, 읽기, 레크레이션 활동으로 실시되었고, 대조군에 대한 엄격한 통제로 인 해 신체적 활동 등이 제한되어 효과가 상대적으로 낮은 것으로 나타났다. 하지만 본 연구에서 분석된 작업치료 중재들의 경우 단순한 활동에 그치지 않고 목표 지향적 활동, 환자 중심의 접근 등을 적용하였기 때문에 대부분 효과가 있다는 결과가 도출되었다. 또한 Lidberg와 Liljenberg (1995)의 연구에서 조현병 환자의 재활에서 팀 기반의 집중 사례 관리는 매우 효과적이라고 하였기 때문에, 앞으로 이루어질 연구에서는 타 분야에 대한 이 해와 더불어 조현병 환자의 중재에서 작업치료의 의미를 명확히 해야 할 것이다.

두 번째는 한국에서 실시되는 연구가 매우 제한적이라 는 점이다. 최근 10년 간 한국에서 조현병 환자에게 작업 치료 중재를 적용한 연구는 단 2개였고, 인지훈련을 실시 한 3개의 연구 중 2개의 연구가 이에 해당되었다. 2개의 연구 모두 RehaCom을 이용한 인지훈련이었으며, 인지 기능의 평가가 주를 이루었다. 이는 한국에서 이루어지 는 조현병 환자에 대한 중재에서 작업치료가 매우 제한 적임을 시사한다. 실제로 Jung과 Chang (2012)이 실시 한 선행연구에서는 체계적 고찰을 통하여 정신보건 작업 치료의 효과에 대한 근거를 마련하였으나 치매 환자에 대한 중재들이 주를 이루었고, 앞으로 다양한 진단에 대 한 다각적 중재와 효과 검증이 필요하다고 보고하였다. 앞으로 한국의 정신과 임상 현장에서는 조현병 환자에 대한 작업치료 중재가 더욱 활발히 이루어져야 하고, 해 외의 임상 연구들을 기반으로 하여 중재의 다양성을 확 보해야 할 것이다.

본 연구는 국내외에서 실시되고 있는 조현병 환자에 대한 작업치료 중재를 분석하였지만 임상심리사, 간호사 등 다른 분야의 전문가들에 의해 작업치료가 수행된 것 은 제외하였기 때문에 모든 작업치료 중재를 포함하지 않았다는 제한점이 있다. 그러나 본 연구는 국내외 작업 치료사들이 조현병 환자에 대해 실시하고 있는 중재들을 분석하여 앞으로 한국의 정신과 임상 현장에서 조현병 환자의 작업치료에 대한 방향을 제시하고자 한 것에 의 의가 있다.

Ⅴ. 결 론

본 연구에서는 조현병 환자에게 적용한 작업치료 중재 에 대해 알아보기 위하여 12편의 연구들을 중심으로 체 계적 고찰을 실시하였다. 조현병 환자에 대한 작업치료 중재는 증가하고 있는 추세였으며, 중재로는 대상자 중 심의 접근과 활동 그리고 인지훈련이 많이 적용되었다. 중재들은 절반 이상이 병원 환경에서 이루어지는 경향을 보였다. 중재 이후에는 증상이 가장 많이 평가되었고, 인 지 능력과 사회적 기능 또한 빈번히 평가되었다. 작업치 료의 효과를 평가하는 도구는 음성증상을 평가하는 SANS가 가장 많이 사용되었다. 추후에도 조현병 환자에 대한 작업치료 중재가 좀 더 활발히 이루어 져야 할 것이 며, 다양한 중재들에 대한 연구가 이루어져야 할 것이다. 본 연구는 종합적인 분석을 통해 정신과 임상 현장에서 조현병 환자들에게 작업치료 중재를 적용하기 위한 방향 을 제시한 것에 의의가 있다.

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