Ⅰ. 서 론
수명 연장으로 인한 노인과 노인 여성운전자의 증가 그리고 적극적인 지역사회 삶의 방식변화로 인해 운전면 허를 소지한 노인이 증가하고 있다(Korner-Bitensky, Kua, von Zweck, & Van Benthem, 2009). 국내에서 노인 운전자의 증가는 노인의 교통사고 증가로 이어져 국가적 문제로 대두되고 있으며 안전운전 불이행과 관련 된 사고가 전체 사고의 59.6%에 이른다(Kang & Jo, 2012; Korea Road Traffic Authority, 2012). 여기서 안전운전이란 개념은 사고를 낮추며 운전자가 자동차의 장치를 정확하게 조작하고 타인에게 해가 없도록 운전하는 것을 의미한다(Korea Road Traffic Authority, 2011).
안전운전은 실제로 신체적 특성, 감각적 특성, 인지적 능력에 영향을 주고받는 복합적인 활동이다(Edwards, Delahunt, & Mahncke, 2009a; Korner-Bitensky et al., 2009; Marottoli et al., 2007a). 노인운전자의 경우 운동기능, 시각, 인지의 감소와 같은 연령과 관련된 기능 저하로 인해 운전역량의 저하가 초래된다(Gaines, Burke, Marx, Wagner, & Parrish, 2011; Jeong, Jung, Yoo, Park, Classen, & Winter, 2014). 연령의 증가로 인한 운전역량의 감소는 노인 운전자의 독립성과 사회고립 그리고 우울 등 다양한 영역에 부정적인 영향 을 미치는 것으로 보고된다(Edwards et al., 2009b; Ragland, Satariano, & MacLeod, 2005). 뿐만 아니라 노인 운전자의 의학적 상태나 복용하고 있는 약물 역시 안전운전에 영향을 주고 있다(Marottoli et al., 2007a).
운전역량의 감소를 보이는 노인운전자를 대상으로 한 운전중재 프로그램은 인지, 교육, 신체 프로그램으로 구 분할 수 있다. 인지 프로그램은 노화로 인해 감퇴되는 중 요한 인지기능인 추론, 판단, 공간능력, 정보처리와 기억 등에 대한 중재로 구성된다(Ross, Schmidt, & Ball, 2013). 교육 프로그램은 노인운전자의 능력과 사회역할 과 연관된 자기조절(self-regulation)의 향상을 목적으 로 하며, 차량 개조에 대한 인식과 조언을 제공하는 차량 조절 프로그램(CarFit)도 교육프로그램 중의 하나이다 (Donorfio, Mohyde, Coughlin, & D’Ambrosio, 2008; Gaines et al., 2011). 노인운전자를 위한 신체 프로그램 은 선행연구에서 운전과 연관있는 요소에 근거하여 신체 축, 상지의 협응 및 기민성 그리고 손의 힘, 보행과 발의 변형에 대한 중재로 구성된다(Marottoli et al., 2007a).
선행연구에서는 노인운전자를 대상으로 한 다양한 운 전중재프로그램이 실생활에서 운전활동에 미치는 효과 를 각 프로그램 별 효과로 구분하여 살펴보았다(Ross et al., 2013). 그 결과 인지 그리고 신체 프로그램의 경우 일상생활의 기동력의 유지에 대한 효과가 명확하지만 교 육 프로그램의 경우 효과가 명확하지 않았다. 운전중재 프로그램으로 교육 프로그램을 실시한 또 다른 연구들 중 하나의 연구에서는 운전행동에서 유의미한 변화가 없 었던 반면 다른 연구에서는 주행운전에서 수행의 향상 이 나타나기도 했는데 이는 결과변수 설정의 중요성을 보여준다(Gaines et al., 2011; Marottoli et al., 2007b). 또한 노인 운전자의 운전재훈련 효과를 고찰한 연구에서는 운전인식과 운전행동의 향상이 있었지만 자 동차 사고감소의 효과는 없는 것으로 나타나 동일한 중 재를 실시하여도 결과변수에 따라 상이한 효과가 나타날 수 있음을 시사한다(Korner-Bitensky et al., 2009). 이러한 결과는 유사한 중재를 실시하여도 운전의 복합적 인 특성으로 인해 효과가 달리 나타나기 때문이다 (Korner-Bitensky et al., 2009). 이와 같이 선행연구 에서는 노인운전자의 사고위험의 증가와 다양한 중재프 로그램의 효과에 대해 보고되고 있으나 노인운전자에게 시행한 중재의 결과는 결과변수의 특성에 적합하게 명확 히 정리되지 못하였음을 알 수 있다(Anstey, Wood, Lord, & Walker, 2005; Korner-Bitensky et al., 2009).
그러므로 중재프로그램의 효과를 측정하는 종속변수 에 따라 상이한 효과를 검증하기 위해 본 연구에서는 결 과변수는 크게 두 가지로 정리하였다. 즉, 운전중단 (driving cessation)이나 운전행동(driving behavior) 과 같이 운전상태를 알아본 연구는 운전행동으로, 실제 차량을 이용한 주행검사(road test)결과를 본 연구는 운 전기술로 구분하였다(Bedard et al., 2008; Edwards et al., 2009a; Edwards et al., 2009b; Gaines et al., 2011; Marottoli et al., 2007a; Marottoli et al., 2007b). 그리고 메타분석을 통해 국외에서 노인운전자 를 대상으로 운전중재 프로그램이 실시된 연구결과를 통 합하여 노인운전자의 운전행동과 운전기술의 향상에 효 과적이었는지를 알아보고자 한다. 이를 통해 궁극적으로 는 운전중재 프로그램의 효과를 명확하게 하여 지역사회 운전재활분야에 근무하는 작업치료사에게 개입의 근거 를 제시하고자 함이 본 연구의 목적이다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구대상 및 자료수집
본 연구의 대상은 2005년 1월부터 2015년 11월까지 출판된 문헌 중 노인을 대상으로 운전중재 프로그램을 실시한 논문이며 선별이나 결과비교를 위해 표준화된 평 가도구로 결과변수를 측정한 연구를 대상으로 하였다. 온라인 검색엔진으로 PubMed, Scopus, ProQuest, Web of science, Science Direct, Cochrane Library, Google Scholar를 이용하여 자료를 수집하였고, 이차적 인 검색으로써 검색논문의 참고문헌을 추가 검색하는 방 법을 사용하였다. 문헌 검색에 사용한 주제어는 노인 (older), 운전(driving), 중재(intervention), 무작위 대 조군 연구(Randomized Controlled Trials; RCT)를 사 용하였다.
2. 논문의 선정기준
본 연구에서 메타분석을 위한 대상논문의 선정기준은 다음과 같다. 두 명의 연구자가 검색된 논문을 독립적으 로 선정하였으며, 선정결과가 일치되지 않을 경우 토의 를 통하여 의견을 일치시켰다. 총 1,040편의 논문이 검 색되었으며 선정기준에 부적합한 1,034편을 제외한 총 6편을 메타분석에 사용하였다(Figure 1).
3. 분석 방법
1) 질적 메타분석방법
최종 선정된 논문은 2명의 연구자가 독립적으로 Jadad 척도를 사용하여 문헌의 질적인 평가를 수행하였 다. Jadad는 RCT 문헌의 질적 평가도구이며 무작위화 적절성, 연구참여 대상자의 처리군 할당 시 사용된 일련 번호와 이중 눈가림법의 적절성, 실험군과 대조군의 처 치비교의 적절성, 대상자 추적관찰율 기술의 적절성 등 5개의 문항으로 구성되어 있다. 총 5점 만점으로 5개의 항목에 각 1점씩 점수를 부여하여 평가하고 평가점수 0~2점(질이 낮음), 3~5점(질이 높음)으로 평가되어진 다(Jadad et al., 1996).
2) 계량적 메타분석방법
선정된 논문은 Comprehensive Meta-Analysis 2.0 (Biostat, Englewood, NJ, USA) 프로그램을 사용하여 계량적 메타분석을 실시하였다. 계량적 메타분석이란 여 러 연구비교나 종합이 가능한 동일한 척도인 효과크기 (effect size)의 산정, 통합의 과정이다. 먼저 자료의 통 계적 이질성 검정을 시행하고 추정된 통합효과크기에 대 해 누적 효과크기(cumulative effect size)를 분석한 후 출편편의를 보기 위해 깔대기 점도표법(funnel plots)을 시행하였다.
3) 통계적 이질성 검정
통계적 이질성은 운전행동과 운전기술로 구분되어진 연구결과의 처리효과에 대한 측정과 신뢰구간의 요약자 료 크기가 통계적으로 다른지를 확인하기 위해 사용하였 다. 통계적 이질성 검정을 위해 카이제곱 검정을 실시하 였고 메타분석에서 연구수가 적으면 통계적 검정력이 낮 아 유의수준을 상향(검정통계량 Q에서의 p<.1)하여 연 구들간의 통계적 이질성이 있다고 보았다(Rosenthal & Rubin, 1982).
4) 중재로써 운전과 연관된 프로그램 효과크기의 산출
본 연구에서 효과크기는 표준화된 평균차(standardized mean difference)이며 95.0% 신뢰구간 고정효과 모형 을 사용하여 실험군의 평균이 대조군의 평균에 비해 표준 점수 척도로 비교 시 효과를 제시하였다. 결과변수를 운전 행동과 운전기술로 분류하여 효과크기를 계산하고, 효과 크기는 평균값 방향을 고려해 실험군이 대조군과 비교 시 좋은 실험효과를 보이면 (+), 대조군이 실험군보다 좋은 실험효과를 보이면 (-)로 하였다. 효과크기는 0.2이하의 값이면 ‘작다’(small), 0.5이면 ‘보통’(medium), 0.8이 상의 값은 ‘크다’(large)로 나누어 해석하였다(Cohen, 1988). 효과크기는 숫자로 제시할 뿐만 아니라 숲그림 (forest plot)을 사용하여 처리효과의 추정치들과 해당 신뢰구간, 메타분석 결과인 결합추정치와 신뢰구간을 제 시하였다.
5) 민감도 검정
민감도 검정은 운전행동과 운전기술로 구분한 추정된 통합 효과크기가 엄밀한지를 검정하기 위한 방법이며 제 시된 가정의 변화에 따라 통합추정치 값이 어떻게 영향 을 받는지 비교하기 위해 사용하였다(Lau, Ioannidis, & Schmid, 1997). 고정효과 모형 또는 확률효과 모형 방 법에 따라 각 모형의 결과를 비교하였다.
6) 출판편의 검정
출판편의(publication bias)는 통계적으로 유의한 결 과를 보인 연구의 경우 게재 및 출판할 가능성이 높으므로 메타분석의 문헌 탐색 시 더 많이 검색되고 결과 역시 왜 곡되는 편의(bias)가 있는지 확인하기 위해 사용하였다 (Simes, 1987). 출판편의 여부를 확인하기 위해 운전행 동과 운전기술 각각에서 깔대기 점도표법(funnel plot)을 사용하여 수직 축에는 표준오차(standard error), 수평 축에는 효과크기를 표시하였다. 이때 깔대기 점도표법의 점들이 한쪽으로 치우친 비대칭적 모양을 보이면 출판편 의가 있음을 의미한다(Lau et al., 1997).
Ⅲ. 연구 결과
1. 질적 메타분석의 결과
본 연구에서 분석대상 논문의 일반적 특성은 다음과 같다. 총 6편의 연구는 모두 영어로 출간된 RCT연구이며 60세 이상 노인 운전자를 대상으로 하였고 중재는 운전과 연관된 중재 프로그램을 사용 하였다. 연구 참여자는 총 1,232명이었고, 노인운전자 대상연구 4편, 시각적 문제를 동반한 노인운전자 대상연구 2편이었다. 출판연도는 2005년부터 2015년 11월까지이고, 치료프로그램은 인 지 프로그램 2편, 교육 프로그램 3편, 운동프로그램 1편이 었다. 치료회기는 1~84회기, 15~240분으로 다양하게 구성되었다. 결과측정도구는 운전행동 관련 driving questionnaire 1편, mobility questionnaire 2편 그리고 운전기술에 관련하여 on-road driving evaluation, road test, road test was based on the CDMV test 각 1편 이었다. 두 연구자의 분석대상 논문 6편에 대한 질적평가의 일치도는 83.3%로 신뢰할 만 하였으며, 질평가 결과는 5점 기준에서 3~5점(높은 질)인 논문 4편, 0~2점(낮은 질)인 논문 2편이었다(Table 1).
Table 1
Characteristics of Included Studies
| Study | Design | Participants | Intervention | Result measure | Result/ Dependent variables type | Jadad score | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Intervention/ score Type | Session/ Follow-up | Control method | ||||||
| Gaines et al. (2011) | RCT | 195, Older drivers≥60 | CarFit educational program /education type | Wait-list control | Driving questionnaire | 2 | ||
| Edwards et al. (2009a) | RCT | 568, Adults aged 63-91, “at risk” for mobility decline via poor UFOV performance | Speed of processing training /cognition type | Social/ computer-contact control | Mobility Questionnaire | 3 | ||
| Edwards et al. (2009b) | RCT | 134, Adults aged≥60, “at risk” for mobility decline via poor UFOV performance | Cognitive speed of processing training /cognition type | Social/computer-contact control | Mobility Questionnaire | 3 | ||
| Bedard et al. (2008) | RCT | 39 Older drivers≥65 | 55-Alive/mature driving program (in-class and on-road education intervention) /education type | Wait-list control | On-road driving evaluation | 2 | ||
| Marottoli et al. (2007a) | RCT | 178, Older drivers≥70 | Exercise program (targeting driving-related physical abilities) /physical type | Monthly in-home education modules | Road test | 3 | ||
| Marottoli et al. (2007b) | RCT | 118, adult drivers aged≥70 | 2 classroom sessions +2 on-road sessions /education type | Education modules | Road test was based on the CDMV test | 4 | ||
2. 계량적 메타분석의 결과
1) 통계적 이질성 검정
메타분석 대상논문의 Q통계량 검정에서 Q값은 운전 행동 0.71(p=0.70), 운전기술 1.90(p=0.39)으로 자 료는 동질적이므로(p>0.1) 각 논문 별 연구결과의 통합 에는 고정효과 모형이 적합하였다(Table 2).
2) 운전과 연관된 중재프로그램 효과크기
노인운전자를 대상으로 적용한 결과 운전행동 0.07 (95.0% 신뢰구간: -0.06~0.20)은 작은(small) 효과 크기, 운전기술 0.42(95.0% 신뢰구간: 0.20~0.64)는 보통(medium) 효과크기로 해석이 가능하다(Cohen, 1988). 운전기술의 메타분석 결과는 양(+)의 효과크기 를 보여 실험군의 측정값이 대조군보다 큰 것을 의미하 며, 운전기술에 대한 p값은 통계적으로 유의하였으나 (p<0.05) 운전행동에 대한 p값은 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05)(Figure 2, 3).
3) 민감도 검정
운전행동과 운전기술의 경우 확률효과 모형과 고정효 과모형의 효과크기 및 95.0% 신뢰구간을 비교 시 동일 하였다(Table 3). 따라서 운전행동과 운전기술은 모두 각 모형 방법에 따라 통합추정치 값이 달라지지 않았다.
4) 출판편의 검정
운전행동과 운전기술의 깔대기 점도표 분석의 결과 각 3개의 값들이 모두 영역 안에 분포하며 통합된 효과크기 가 운전행동(0.07)과 운전기술(0.42)을 중심으로 비교 적 대칭적인 모습을 보였다(Figure 4).
Ⅳ. 고 찰
본 연구의 목적은 지역사회 노인에게 운전중재 프로그 램을 실시한 효과를 알아보고자 함이다. 따라서 노인에 게 실시한 운전중재 프로그램에 대한 RCT 연구들을 선 정하여 운전행동과 운전기술로 결과변수를 분류하고 메 타분석을 시행하였다.
연구에서 운전중재 프로그램이 운전행동에 작은 효과 크기, 운전기술에 보통 효과크기를 보여 긍정적인 영향 을 미치는 것을 의미하며 그 중에서 운전기술에서 가장 큰 효과가 나타났다. 본 연구에서 선정된 연구들은 통계 적 이질성과 출판편의 역시 없어 객관적이며 신뢰할 수 있는 결과이므로 실제 임상적용에도 유용하다고 볼 수 있다. 이는 노인 운전자를 대상으로 하는 운전재활 분야 에서 근무하는 임상가들에게 효과적인 중재를 위한 근거 가 될 것이다.
본 연구에서 운전행동에 작은 효과크기가 나타난 것은 결과변수를 운전행동으로 구분한 운전 안정성, 운전 어려 움, 운전중단을 포함하는 다양한 기능에 중재효과가 전이 됨을 설명한 선행연구와 일치하는 결과이다(Edwards et al., 2009a; Roenker, Cissell, Ball, Wadley, & Edwards, 2003). 또 다른 연구에서도 시각적 손상이 있 는 노인 운전자를 대상으로 중재를 실시한 2년 후에 실험 군에서 유의미하지는 않았으나 자기조절능력의 향상이 보고되어 운전행동에 긍정적인 영향을 미친다는 본 연구 결과와 일치한다(Owsley, McGwin, Phillips, McNeal, & Stalvey, 2004). 다만, 본 연구 결과에서 운전행동에 대한 긍정적인 효과가 보고되었으나 통계적으로 유의미 하지 않은 것은 중재 후 운전행동이 향상되기도 하지만 노인운전자의 조심성 증가가 오히려 운전행동을 억제하 기도 하기 때문으로 여겨진다(Anstey et al., 2005).
또한 본 연구결과는 노인 운전자를 대상으로 실시한 운전중재프로그램이 또 다른 결과변수인 운전기술의 향 상에 보다 더 효과적임을 증명하였다. 이러한 결과는 중재 를 통해 운전수행을 향상시키고 안전운전에 기여한다는 연구 결과를 뒷받침해주며(Marottoli et al., 2007b) 노 인 운전자의 운전기술 향상을 위해 임상현장에서 운전중 재 프로그램 적용이 유용함을 시사한다. 뿐만 아니라 운전 중재 프로그램은 운전행동과 운전기술의 향상으로 인한 독립성과 자존감의 증가로 심리적 만족감을 초래하며 일 상생활에서 일반화를 통해 삶의 질을 향상시키는 기회도 제공하게 된다(Edwards et al., 2009a; Ragland, 2005).
다만 본 연구에서는 메타분석을 시행하기에 노인운전 자를 대상으로 운전중재프로그램을 RCT로 실시한 문헌 이 적어 중재의 핵심접근법이 상이한 연구들을 함께 묶 어 메타분석을 시행하였고 시각적 문제를 가진 지역사회 노인대상자를 구분하지 않고 함께 결과를 산출하여 결과 의 일반화에 영향을 줄 수 있다. 또한 분석대상 논문 중 2편에서 연구비 지원과 이해상충 가능성을 언급하였으 나 이에 대해 AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)와 같은 질적 평가도구에 의해 면 밀히 평가하지 못한 제한점이 있다(Shea et al., 2007). 따라서 본 연구의 결과를 기반으로 각 운전중재 프로그 램에 따른 운전행동과 운전기술에 대한 효과크기를 분석 하고 각 논문의 이해상충여부까지 고려한 후속연구가 진 행되어야 할 것이다. 또한 추후 진단명으로 문헌의 구분 을 세분화하여 각 진단명과 중재에 따른 효과 및 종속변 수에 미치는 영향을 알아보는 것이 필요하다. 이러한 제 한점에도 불구하고 본 연구결과는 향후 지역사회 운전재 활에서 작업치료사의 효과적인 개입을 위한 근거의 기반 을 확립하였다는데 의의가 있다.
Ⅴ. 결 론
지역사회 노인에게 운전중재 프로그램은 운전행동에 작은 효과크기, 운전기술에 보통 효과크기가 나타남을 확인하였다. 통계적 이질성과 출판편의 역시 없는 것으 로 간주되어 지역사회 노인을 대상으로 실시한 운전중재 프로그램이 운전행동과 운전기술에 긍정적인 영향을 미 치고 있으며 임상에서 적용이 유용함을 시사하고 있다. 또한 운전행동보다는 운전기술의 효과크기가 좀 더 크고 통계적으로 유의미하여 보다 효과적임을 알 수 있었다. 이러한 결과는 운전재활 분야에서 근무하는 임상가들이 지역사회 노인운전자에게 운전중재 프로그램을 시행하 기 위한 유용한 근거가 될 수 있음을 보여준다.