Ⅰ. 서 론
2012년 치매 유병률 조사에 의하면 65세 이상 노인의 치매 유병률은 9.18%로 추정되며, 2010년에 치매의 연 간 총 진료비는 주요 만성노인성 질환 중 2위를 차지하였 다(Ministry of Health and Welfare, 2012). 따라서 우 리사회에서는 치매로 인한 개인 및 사회의 부담을 경감 하고 환자와 가족의 삶의 질 향상을 위해 치매의 예방 및 치료에 적극적인 노력과 관심이 요구되고 있다(Kim, 2007).
심리·사회적 접근법 중 회상치료는 잊혀져있던 개인 의 경험, 감정, 자기개념, 의식적 기억을 불러 일으켜서 과거에 경험한 감정을 다시 느끼고 통합하는 치료방법으 로 대상자의 교육 연한이나 증상의 경중에 크게 구애받 지 않고 적용가능하다는 장점을 가진다(Bulter, 1963).
선행연구에서 회상치료는 치매환자의 인지장애 뿐 아 니라 발언 빈도, 비언어 표현 등을 증진시키고 문제 행동 의 완화와 정서적 안정 및 사회적 교류를 늘려 자아존중 감과 삶의 질을 증진시키는 역할을 한다고 입증하였다 (Jeong & Lee, 2010; Kwon, Lee, & Kim, 2011; Lim & Park, 2013). 다양한 회상치료 연구를 살펴보면 음성 이나 사진만을 이용한 활동보다는 작업 활동을 병행하였 을 경우에 회상의 효과가 더 크다는 연구가 있었으며 특 히, 치매환자에게 과거에 했던 익숙한 작업중심의 회상 프로그램을 제공하는 것이 기억력과 자존감, 상호작용에 효과적이었다(Huang, Li, Yang, & Chen, 2009; Kim & Jung, 2011; Yamagami, Oosawa, Ito, & Yamaguchi, 2007; Yamaguchi, Maki, & Yamagami, 2010). 또한 음향과 함께 움직이는 영상을 제공하는 시청각자료를 활 용한 회상치료 프로그램은 표상작용 효과로 뇌에 잔영을 남겨 노인의 인지기능 향상에 도움을 줄 수 있으며, 치료 에 대한 거부감을 줄이면서 집중력을 향상시킬 수 있어 치매환자에게 적합한 프로그램이라 할 수 있다(Kim, Yoo, & Han, 2000; Lee & Choe, 2011).
전래동화는 치매환자들에게 친숙한 이야기로 자기방 어를 적게 하도록 하면서 자신의 문제를 인식하도록 하 는 매개체 역할을 하여 경험과 생각들을 이끌어 냄으로 치매환자의 기억력 회복과 함께 상호작용을 높여준다 (Mun, 2005). 선행연구를 보면 전래동화를 이용한 회상 중심의 독서요법이 경증치매환자의 인지기능과 상호작 용, 우울 및 자아존중감에 효과가 있다는 연구가 있었다 (Hwang, 2010).
플래시애니메이션은 TV나 영화에 비하여 대상자의 인지수준에 맞게 제작가능하며 적절한 음향 효과의 삽입 과 배경을 흐리게 하여 주제를 뚜렷하게 강조하는 화면 효과기능과 속도의 조절을 통해 화면의 변화를 적게 하 여 특정 장면에서 집중할 수 있도록 하는 장치설정이 가 능하다는 등의 장점이 있다(Song, 2005). 플래시애니메 이션을 치매환자에게 활용한 선행연구는 없었으나 영상 동화를 이용한 치료프로그램을 일반 노인에게 적용하였 을 때 음성동화 프로그램에 비해 언어회상증진에 더 효 과적이었다는 보고가 있었다(Lee & Choe, 2011). 또한 TV 프로그램보다 치매환자 개인에게 친숙한 사진들로 만든 시청각 영상을 제공하였을 때 치매환자의 집중력과 심리적 안정감이 향상되었고, 보호자의 부담감 감소에도 보다 효과적임을 확인할 수 있었다(Yasuda, Kuwabara, Kuwahara, Abe, & Tetsutani, 2009).
많은 연구들을 통해 회상치료가 유용한 치매중재프로 그램임이 확인되었고 국외에서는 사회복지사, 간호사, 작업치료사 등 다양한 분야에서 활성화되어져 있으나, 국내에서는 회상치료중재의 대부분이 사회복지사나 간 호사가 수행하고 있으며 작업치료사들에 의한 회상치료 중재가 부족한 실정이다(Lim & Park, 2013). 이에 본 연구에서는 치매환자에게 친숙한 내용의 전래동화를 활 용한 플래시애니메이션을 매개체로 작업중심의 회상치 료의 효과를 알아보고, 이를 통해 작업치료분야에서 치 매환자에게 적용할 수 있는 다양한 회상치료중재방안을 모색하고자 하였다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 대상자
본 연구는 C시 C노인전문병원에 입원한 65세 이상 치 매환자 중, 다음 조건을 충족하고 보호자에게 동의를 얻 은 대상자에게 실시하였다. 첫째, 신경과 또는 정신건강 의학과 전문의에 의하여 치매로 진단 받은 자, 둘째, 임상 치매평가척도(Clinical Dementia Rating; CDR) 1~3점 이며 상호작용 저하와 문제행동을 보이는 자, 셋째, 시· 청각에 장애가 없고 의사소통이 가능한 자로 하였다.
2. 연구 설계
본 연구는 2013년 8월부터 동년 9월까지 짝짓기를 이 용한 두 집단 사전-사후 설계(pretest-posttest control group design with matching)로 실시되었다. 입원한 치 매환자 중 선별기준에 적합한 30여명을 일차적으로 선 별한 후, 최종적으로 실험군과 대조군에 각 12명씩 나누 어 총 24명의 대상자를 선정하였다. 사전평가는 중재 적 용 전 1주 간, 사후평가는 중재 적용 후 1주 간 측정하였 다(Figure 1).
3. 측정 도구
1) 인지기능평가
(1) 간이정신상태검사-한국판 (Mini Mental State Exam-Korean; MMSE-K)
Folstein, Folstein과 McHugh (1975)에 의해 미국 에서 고안된 간이정신상태 검사는 Kwon과 Park (1989)이 한국판으로 번역하여 표준화 하였다. 총 30점 만점에 24점 이상은 확정적 정상, 20∼23점은 치매 의 심, 19점 이하는 확정적 치매로 판별 되며 검사자간 신뢰 도는 .82이다.
(2) 노인용 작업인지 평가도구 (Loewnstein Occupational Therapy Cognitive Assessment for Geriatric Population; LOTCA-G)
LOTCA-G는 LOTCA를 노인환자들에게 사용하기 적절하게 수정한 도구로 노인들의 인지기능 각 영역의 분화된 정보를 제공하는 도구이다(Katz, Elazar, & Itzkovich, 1995). 본 연구에서는 Cha와 Lee (2008)가 수정 ․ 보완한 한국판 LOTCA-G를 사용하였다. 한국판 LOTCA-G의 전체 Cronbach’s α 신뢰도 계수는 .88이 며 타당도 점수 평균은 5점 만점 중 4.10점이다.
2) 상호작용평가
(1) 사회행동척도 (Social Behavior Scale; SBS)
사회행동척도는 Trower 등(1978)이 개발하였다. 전 체 21개의 문항으로 구성되어 있으며 적절한 반응일 때 는 5점, 매우 부적절한 반응일 때는 1점으로 평가하는 5점 리커트(likert) 척도이다. 일상생활이나 치료과정 중 각 개인이 나타내는 언어적인 면과 비언어적인 행동을 측정하기 위한 것이다. 평가도구의 Cronbach’s α계수 는 .99이며, 하위영역 별 신뢰도는 .97~.98로 높게 나타 났다.
3) 문제행동평가
(1) 신경정신행동검사-간편형 (Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire; NPI-Q)
NPI는 Cummings (1997) 등이 치매환자의 행동 및 심리 증상을 측정하기 위해 개발한 도구로 망상, 환각, 초조/공격성, 우울/낙담, 불안, 다행감/들뜬 기분, 무감동 /무관심, 탈억제, 과민/불안정, 이상 운동행동, 수면/야간 행동, 식욕/식습관의 변화 등 12가지 영역으로 나누어 측 정된다. 내적 일치도는 Cronbach’s α계수는 88이며, 평가자간 신뢰도는 90.0% 일치한다. 본 연구에서는 Kaufer 등(2000)이 개발하였고 Korean Association for Geriatric Psychiatry (2007)에서 번안하여 소개한 NPI-Q를 사용하였다. 각 항목은 보호자에 의해 작성되 며 환자증상의 심각도와 그로 인한 보호자의 고통정도로 나누어 심각도는 0~3점, 고통정도는 0~5점의 범위로 점수가 높을수록 증상이 심각한 것으로 본다.
4. 치료 방법
1) 전래동화 플래시애니메이션을 활용한 작업중심 회상치료 프로그램
(1) 작업중심 집단회상치료 프로그램
작업중심의 집단회상치료 프로그램은 인지적, 행동적 문제로 인해 긍정적인 관계형성에 어려움을 보이고 사회 적 활동의 참여가 감소되어 고립감을 경험하게 되는 치 매환자에게 적절한 치료프로그램이다(Lim & Park, 2013). 본 연구에서 사용한 회상치료 프로그램은 시청 각자료인 전래동화 플래시애니메이션과 함께 각 주제에 해당하는 사물을 제공하여 직접 체험해 보도록 하는 작 업중심방법으로 회상치료의 효과를 높이려 하였다.
회상치료 프로그램은 실험군을 병동 별로 2개의 소그 룹으로 나누어 환자 6명에 작업치료사 3명이 참가하는 방식으로 운영되었다. 프로그램의 일관성을 위해 주 치 료자는 고령자 ․ 작업치료전문가과정을 이수한 작업치료 사 1인이 전담하였고, 2명의 작업치료사가 보조치료자 역할을 하였다. 주 3회씩 6주간 총 18회기로 각 회기 당 40분간 도입기 5분, 중재기 30분, 정리기 5분으로 구성 되었다.
(2) 전래동화 플래시애니메이션 선정기준
선행연구를 수집한 결과, 연구에 사용할 전래동화 플 래시애니메이션은 다음과 같은 기준으로 선정하였다 (Han, 2012; Son, 2003).
첫째, 그림이나 내용이 추상적이지 않고 사실적으로 묘사된 것, 둘째, 내용전개가 단순하고 짧으며 주제가 분 명한 것, 셋째, 전래동화 혹은 옛이야기를 바탕으로 한 창작동화로 내용이 친숙한 것, 넷째, 간결한 문장과 정확 한 어휘를 사용하며 이야기 속도가 적절한 것을 기준으 로 하였다. 또한 치매환자의 집중력을 고려하여 각 회기 당 5~13분 분량의 영상을 제공하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 대상자의 일반적 특성에 따른 동질성검정
두 집단의 일반적 특성을 확인하기 위하여 24명의 대 상자들의 성별, 진단명, 연령, MMSE-K 사전점수를 분 석하였다. 이들 일반적 특성에 따른 두 집단의 동질성검 정을 실시한 결과, 두 집단 간에 유의한 차이가 나타나지 않음을 확인할 수 있었다(Table 1).
Table 1
General Characteristics of Subjects and Test of Homogeneity
2. 인지기능의 변화
1) MMSE-K 점수의 변화
MMSE-K를 세부 하위항목으로 나누어 그 효과를 확 인하였을 때, 대조군에서는 사전사후 점수의 변화에 유 의한 차이가 나타나지 않았으나 실험군의 경우 총점과 하위항목 중 언어능력항목에서 유의한 변화가 나타났다 (p< .05). 또한 두 집단의 점수변화를 비교하였을 때 총 점의 유의한 차이가 있었다(p< .05)(Table 2).
Table 2
Comparison of the Change in Cognitive Function(MMSE-K)
2) LOTCA-G 점수의 변화
LOTCA-G의 세부하위항목 별 사전사후의 점수변화 를 확인한 결과, 실험군에서는 총점과 하위항목 중 시각 운동-조직력 항목에서 유의한 차이가 나타났으며, 대조 군의 경우에도 시각운동-조직력 항목에서 유의한 차이 가 있었다(p< .05). 두 집단 간의 점수변화를 비교하였 을 때도 총점을 비롯해 실행력과 기억력항목에서 유의한 차이가 있었다(p< .05)(Table 3).
Table 3
Comparison of the Change in Cognitive Function(LOTCA-G)
3. 상호작용의 변화
1) SBS 점수의 변화
SBS 세부 하위항목으로 나누어 상호작용 효과를 비교 하였을 때, 실험군의 경우 총점과 언어적, 비언어적, 대화 내용의 세 가지 하위항목 모두에서 유의한 변화가 있는 것으로 나타났으며 대조군에서는 실험군보다는 변화가 적지만 총점에서 유의한 차이가 있는 것을 확인할 수 있 었다(p< .05). 두 집단 간의 점수변화 비교에서는 총점 을 비롯한 모든 항목에서 유의한 차이가 있었다(p< .05) (Table 4).
Table 4
Comparison of the Change in Social Interaction(SBS)
4. 문제행동의 변화
1) NPI-Q 점수의 변화
NPI-Q를 세부 하위항목으로 나누어 그 효과를 확인 하였을 때, 실험군에서만 심각도와 고통정도의 총점, 초 조/공격성의 심각도 항목에서 유의한 변화가 나타났다 (p< .05). 두 집단 간의 점수변화 비교에서는 심각도와 고통정도의 총점과 초조/공격성의 심각도, 고통정도를 비롯하여 우울항목의 고통정도 등 총점과 2개의 하위항 목에서 유의한 차이가 있었다(p< .05)(Table 5).
Table 5
Comparison of the Change in Behavior Problem(NPI-Q)
Ⅳ. 고 찰
본 연구에서는 치매환자들에게 친숙한 내용의 전래동 화를 활용한 플래시애니메이션을 매개체로 작업중심의 회상치료를 적용하여 인지기능과 상호작용을 비롯한 문 제행동에 미치는 효과를 알아보고, 이를 통해 작업치료 분야에서 치매환자에게 적용할 수 있는 다양한 회상치료 중재방안을 모색하고자 하였다.
일반적으로 회상치료의 목적은 정서적 지지를 통해 감 정을 조절하고 흥미를 유발하며 상호작용과 인지기능을 향상시키고 문제행동을 감소시키는 것에 있다(Woods, Spector, Jones, Orrell, & Davies, 2005). 회상치료는 대상자의 학력이나 질병수준에 구애받지 않고 적용 가능 하며 인적 ․ 물적 측면에서도 효율적이라는 이점이 있어 요양시설에서 흔히 적용하고 있다.
외국의 경우 회상치료가 작업치료사를 비롯하여 사회복 지사, 간호사 등 다양한 전문 인력들에 의해 적용되고 있으 나 국내에서는 인력부족 등의 이유로 작업치료사의 개입이 부족한 것이 현실이다. 그러나 선행 연구들을 살펴보면 음성이나 사진만을 이용한 전통적 회상보다는 작업활동을 병행하였을 경우에 회상의 효과가 더 컸으며, 치매환자들 이 과거에 했던 친숙한 작업을 사용한 회상프로그램을 제공 하는 것이 인지 및 자존감, 상호작용에 보다 효과적이라고 하였다(Huang et al., 2009; Kim & Jung, 2011; Yamagami et al., 2007; Yamaguchi et al., 2010).
이는 회상치료중재를 작업치료와 병행하였을 때 효과 가 더욱 향상되는 것을 의미한다고 볼 수 있으며, 이를 뒷받침하기 위한 근거마련과 대상자들의 욕구를 충분히 반영하기 위해 작업치료사들의 다양한 시도와 지속적인 연구가 필요하다.
인지기능과 관련된 회상치료의 선행연구들을 살펴보 면 시설에 거주하는 알츠하이머 치매환자들에게 집단회 상치료를 적용하였을 때 기억력, 계산력, 집중력 및 언어 유창성 등의 인지기능효과를 비교한 연구와 16회기의 집단회상치료를 시설에 입소한 치매환자 16명에게 적용 하여 인지기능과 우울감에 미치는 영향을 확인한 연구가 있었다(Park, 2007; Sin, 2009). 본 연구에서 인지기능 의 변화를 측정하기 위해 사용한 MMSE-K의 점수를 살 펴보면 실험군에서 총점과 하위항목 중 언어능력항목에 서 유의한 변화가 나타났다. 또한 실험군과 대조군의 점 수변화량을 비교하였을 때 두 집단의 총점에서 유의한 차이가 있었다. LOTCA-G는 실험군의 총점과 하위항 목 중 시각운동-조직력 항목에서 유의한 차이가 나타났 으며, 대조군의 경우에도 시각운동-조직력 항목에서 유 의한 차이가 있었다. 두 집단 간의 점수변화를 비교하였 을 때도 총점을 비롯해 실행력과 기억력 항목에서 유의 한 차이가 있었다. 이렇듯 두 가지 인지기능평가 모두에 서 실험군의 인지기능에 긍정적인 변화가 있었음을 확인 할 수 있었으며, 이는 선행연구에서 기억력, 언어유창성 을 비롯한 인지기능이 향상되었던 것과 일치하는 내용이 다. 특히 LOTCA-G의 하위항목 중 시각운동-조직력항 목의 점수는 실험군과 대조군 모두에서 유의한 차이를 보였는데, 이는 두 집단에 동일하게 적용한 작업치료의 효과로 사료된다.
회상치료가 언어 및 상호작용에 미치는 영향을 확인한 선행연구로는 시설거주 치매환자 20명에게 집단회상치 료를 적용하였을 때 사회적 상호작용에 미치는 영향을 확인한 연구(Kwon, Jung, & Kim, 2012), 11명의 치매 환자에게 8회기의 회상치료를 적용하였을 때 인지기능 과 상호작용 및 사회적 참여에 미치는 영향을 본 연구 (Huang et al., 2009), 중등도 치매노인 7명을 단일집단 으로 하여 8회기의 작업중심 회상치료를 적용하였을 때 의사소통과 상호작용기술의 변화를 확인한 연구 등이 있 었다(Lim & Park, 2013). 본 연구에서 상호작용의 변화 를 측정하기 위해 실시한 평가도구인 SBS의 하위항목을 비교해보면 실험군에서는 언어적, 비언어적, 대화내용의 세 하위항목과 총점에서 모두 통계적으로 유의한 차이가 있었으나 대조군에서는 총점에서만 유의한 차이가 나타 났다. 두 집단 간의 점수변화량을 비교한 결과에서는 총 점을 비롯한 세 가지 하위항목 모두에서 유의한 차이가 있었다. 이는 앞서 언급한 기존 선행연구에서 회상치료 가 치매환자의 언어능력과 상호작용을 향상시킨다는 결 과와 일치하는 내용이다. 또한 본 연구에서는 실험군에 비하면 작지만, 대조군에서도 SBS총점의 유의한 차이가 나타났다. 이는 주 5회 실시되는 작업치료를 통해 대조군 에서도 언어적 또는 비언어적 상호작용의 빈도가 향상되 었고 대화내용의 질 역시 풍부해졌기 때문에 점수가 향 상된 것으로 보인다.
문제행동과 관련된 선행연구를 살펴보면 회상치료가 치매환자의 흥분을 감소시키는 효과가 있다는 선행연구 결과와 회상치료가 치매환자의 우울 및 불안을 감소시킨 다는 연구 및 전반적인 문제행동을 감소시킨다는 연구들 이 있었다(Jacobo, Dario, & Kathleen, 2000; Jeong & Lee, 2010; Kim et al., 2000; Kwon et al., 2011, 2012). 본 연구결과, NPI-Q의 점수에서 12가지 하위항 목 모두 실험군의 점수가 하향된 것을 보아 전반적으로 문제행동이 완화되었음을 확인할 수 있었다. 특히 하위 항목 중 초조/공격성의 심각도 항목과 심각도와 고통정 도의 총점 등 에서는 실험군에서 통계적으로 유의한 차 이가 나타났다. 또한 두 집단 간의 점수변화량 비교에서 도 심각도와 고통정도의 총점과 초조/공격성의 심각도, 고통정도를 비롯하여 우울항목의 고통정도에서 유의한 차이가 있었다. 이는 회상치료가 우울과 문제행동에 긍 정적인 영향을 미친다는 선행연구들과 일치하는 내용이 다. 또한, Shim 등(2005)이 요양시설거주 치매환자들의 행동심리증상을 분석한 연구에서 행동심리증상 중 초조/ 공격성 문제행동이 가장 많이 나타나므로 치매환자의 문 제행동치료는 초조 및 공격성 행동을 조절하는 것이 중 요하다고한 연구를 지지할 수 있는 결과이다. 따라서 본 연구결과를 토대로 초조 및 공격성 행동을 완화시키기 위해 전래동화 플래시애니메이션을 활용한 작업중심 회 상치료를 효과적으로 적용할 수 있을 것이다.
본 연구에서는 치매환자에게 친숙한 전래동화 플래시 애니메이션을 매개체로 하여 주제와 관련된 활동을 집단 내에서 함께 수행하도록 하는 작업중심의 집단회상치료 프로그램을 사용하였다. 이를 통해 치매환자의 인지기능 과 상호작용이 향상되었고, 문제행동이 완화됨으로 인해 프로그램의 효과성을 확인할 수 있었다. 그럼에도 본 연 구는 특정 시설의 적은 수의 환자를 대상자로 하였다는 점, 추적조사를 수행하지 못하여 결과를 일반화하는데 한계가 있다는 점 등의 제한점이 있다. 그러므로 추후에 는 일반화를 위한 후속연구가 진행되어야 할 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 시설에 입소한 치매환자에게 친숙한 전래동 화를 주제로 하여 집중하기 쉽도록 충분한 반응시간을 제공하는 플래시애니메이션을 활용한 새로운 방식의 작 업중심 회상치료프로그램을 적용하였다. 연구결과를 통 해 실행력과 기억력 등의 인지기능 및 상호작용과 초조/ 공격성, 우울 등의 문제행동에서 유의한 효과를 확인하 였다. 이를 통해 시청각자료의 일환인 플래시 애니메이 션을 사용한 작업중심의 회상치료프로그램을 새로운 회 상치료프로토콜로 제시하는 것에 그 의의가 있다. 향후 이를 토대로 작업치료분야에서도 다양한 회상치료 프로 토콜이 개발되어 임상 현장에서 치매환자의 작업치료를 위한 근거로서 활용되기를 기대한다.