Ⅰ. 서 론
먹기 또는 삼킴(swallowing)이란 입안에서 음식물을 유지하거나 정교하게 조절하여, 입에서부터 위까지 안전하 게 전달되는 복합적인 과정이다(American Occupational Therapy Association〔AOTA〕, 2000; Cook et al., 1989). 정상적인 삼킴과정은 음식물을 씹어서 음식덩이 를 형성하는 구강준비단계와 음식덩이를 삼킴반사가 일 어나는 전구협궁(anterior faucial arch)까지 전달하는 구강단계, 삼킴반응이 나타나서 음식물이 인두를 지나 식도에 도착하는 인두단계, 전달된 음식이 식도를 따라 위까지 내려가는 식도단계의 4단계로 구분되며, 삼킴장 애는 음식이 입에서 위까지 전달되는 이러한 과정 중에 서 어느 한부분에서든 문제가 생기게 되면 발생한다 (Logemann, 1998). 이러한 삼킴장애는 급성기 뇌졸중 환자의 51.0~78.0%에서 발생하는 것으로 보고되고 있 으며 뇌졸중 환자에서 나타나는 삼킴장애의 양상은 손상 된 뇌부위에 따라 다양하게 나타난다(Martino et al., 2005). 대뇌손상의 경우 구강준비단계, 구강단계, 인두 단계에 걸쳐 삼킴에 문제가 나타나는 반면 뇌줄기 손상 은 인두단계에 한정되어 나타나는 경우가 많으나 예후가 좋지 않다(송영진, 이한석과 정원미, 2007; Kim, Kim, Hyun, & Lee, 2014).
체계적인 삼킴기능 검사는 삼킴장애의 원인을 정확하 게 파악하여 폐렴의 위험성을 낮추고, 신체 전반의 예후 를 증진시킬 수 있다(Carnaby, Hankey, & Pizzi, 2006; Donnan & Dewey, 2005). 따라서 뇌졸중 환자의 삼킴 장애 치료전략을 수립하기 위해서는 환자에게 맞춘 적절 한 평가를 하는 것이 필수적이다. 삼킴장애의 평가는 다 양한 방법이 제시되어 있으며, 그 중 병력, 기침, 구토반사, 입과 혀의 움직임, 자세조절능력, 호흡상태, 지각력과 감 각능력, 인지기능 등을 관찰하는 방법은 음식물을 입으로 섭취하지 않은 상태에서 시행할 수 있다(Smith & Jenks, 2006). 또한 비디오투시 삼킴검사(VideoFluoroscopic Swallowing Study; VFSS), 광섬유내시경 삼킴평가 (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing; FEES), 초음파(ultrasonography), 섬광조영술(scintigraphy), 압력측정법(manometry), 컴퓨터단층촬영(computed tomography)등은 육안으로 관찰하기에 제한적인 과정 들에 대해 장비를 이용하여 평가할 수 있다(Kim & Jung, 2011).
이처럼 다양한 방법들이 제시되어있고 특히 장비를 사 용하여 평가를 할 경우 정량화된 평가를 할 수 있고 정확 한 진단이 가능하다고 알려져 있다(송영진 등, 2007). 그럼에도 불구하고 국내 의료기관 실태를 살펴보면, VFSS, FEES, 흉부 x-ray, 초음파검사와 같은 객관적 인 진단을 내릴 수 있는 장비를 구비한 곳은 59.0%에 불과하다. 또한 가장 표준화된 검사로 사용되는 VFSS를 시행하기 위해 장비를 보유하고 있는 기관은 39.0%에 그쳤다. 따라서 많은 기관에서 삼킴에 대한 객관적인 진 단이 어려울 뿐만 아니라 치료사가 환자의 특성에 맞는 평가도구를 선별하여 사용하는 데에도 어려움이 따르게 된다(Woo, Chang, Cha, & Oh, 2009). 특히 뇌졸중 환 자의 삼킴장애는 손상부위에 따라 다양한 양상으로 나타 나고 예후도 달라지기 때문에, 환자의 증상에 대한 정확 한 평가는 반드시 필요한 과정이다(Daniels, Braileys, & Foundas, 1999; Martino, Terrault, Ezerzer, Mikulis, & Diamant, 2001). 그럼에도 불구하고 실제 작업치료임상에서는 VFSS 장비가 없는 경우 각 기관마 다 임의로 마련한 기준을 사용하는 경우가 많고, 정확한 평가가 이루어지지 않아 환자에 대한 정밀한 진단 없이 대부분의 환자에게 보편적으로 사용하는 감각자극 등과 같은 치료를 적용하는 경우가 많다(Woo, Chang, Cha, & Oh, 2009). 이러한 정형화된 치료는 환자의 회복을 더디게 만들고 이는 환자 개인 및 의료보험에 시간적, 경 제적 부담을 안겨주게 된다. 이 때문에 환자의 진단명 및 상태를 고려한 정확한 평가를 통해 환자에게 적절한 치 료를 제공하는 것은 필수적이라 할 수 있다.
그러므로 흡인에 대한 민감도와 특이도가 높고 전세계 적으로 가장 빈번하게 쓰이는 VFSS 장비가 없더라도 대 체해서 사용할 수 있는 장비를 확인하고, 장비가 아예 구 비되어있지 않은 경우에도 사용 할 수 있는 평가도구를 확인하는 것은 필요한 과정이다. 나아가 삼킴단계에 따 라 사용 할 수 있는 평가도구들을 나누어 제시하고, 단계 안에서도 좀 더 세부적으로 기능들을 나누어 그에 맞게 사용 할 수 있는 평가도구를 제시한다면 환자의 진단명 및 상태에 맞는 평가도구를 선택 및 적용하는 데에 큰 도 움을 줄 수 있을 것이라 생각한다. 따라서 본 연구는 체계 적 문헌고찰을 통해 임상에서 쓰이고 있는 삼킴기능평가 에는 어떤 것들이 있는지 알아보고, 각 평가들의 특성을 파악하여 작업치료사들이 삼킴기능평가를 선택할 때 환 자의 특성에 맞는 보다 효과적인 평가도구를 선택할 수 있도록 돕고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
2. 문헌검색전략
1) 문헌검색 데이터베이스 및 검색어
검색기간은 2005년 1월부터 2015년 9월까지, 10년 간 온라인 데이터에 등록된 논문을 포함하였다. 해외데 이터베이스는 PubMed, Medline(ProQuest), EBSCO host(CINAHL Plus with full text)를 이용하였고 국내 는 국회도서관(national assembly library of Korea)을 이용하였다. 검색어는 모두 동일하게 (dysphagia OR “deglutition disorder” OR “swallowing disorder”) AND (stroke OR Apoplexy OR CVA OR “Cerebrovascular accident” OR “Cerebrovascular apoplexy” OR “vascular accident”) AND (test OR evaluation OR assessment OR measurement OR screening OR tool OR scale OR checklist)의 검색용 어를 사용하였다.
2) 포함기준 및 배제기준
성인 뇌졸중환자를 대상으로 삼킴기능의 효과를 보고 한 연구, 한국어 및 영어로 쓰인 논문, 키워드에 시험 (test), 평가(assessment), 사정(evaluation), 측정 (measurement), 도구(tool), 검사(screening), 등급 (scale), 체크리스트(checklist)가 포함된 경우, 전문 보 기가 가능한 연구, 무작위 통제 실험연구 및 유사실험 연 구를 포함기준으로 정하였다. 반면, 결과가 도출되지 않 은 프로토콜 연구, 삼킴장애에 대한 중재가 없는 연구는 제외하였다.
3. 문헌선택과정
문헌의 수집과 선별은 저자들이 각각 개별적으로 검토 후 진행하였다. 의견의 불일치가 생길경우 의견일치가 이루어질 수 있도록 자료선정기준과 연구를 재검토하여 합의점을 찾았다. 자료의 선별을 위해 Moher, Liberati, Tetzlaff와 Altman (2009)이 제시한 PRISMA 흐름도 를 이용하여 자료를 수집하고 분석하였다. 또한 PRISMA 채크리스트를 체계적 문헌고찰 보고지침으로 활용하였 다. 한글 및 영어이외의 언어로 작성된 문헌, 대상자가 아동이거나 뇌졸중이 아닌 경우, 연구설계가 무작위 통 제 실험연구 및 유사실험 연구가 아닌 경우, 각 데이터베 이스에서 검색된 문헌이 중복된 경우, 연구에 사용된 중 재가 치료적 행위가 아닌 경우에 제외하였고 1차로 초록 검토 후에는 원문검토를 통해 문헌을 선별하였다. 포함 기준에 만족하는 문헌 33편이 선별되었고 PEDro scale 에서 3점 이하의 낮은 점수를 받은 문헌은 추가적으로 제외시켜 최종 32편의 문헌을 선별하였다(Figure 1).
4. 문헌의 질 평가
최종적으로 선별된 문헌의 질을 평가하기 위하여 Physiotherapy Evidence Database(PEDro) scale을 사용하였다. PEDro scale은 재활의학문헌에서 폭넓게 사용되는 기준이며 근거중심치료를 위해 개발된 도구로 문헌의 외적타당도와 내적타당도를 검증할 수 있고 (Maher et al., 2003), 치료법 중심의 질적 수준을 평가 할 수 있다. 총 11항목으로 이루어져 있으며, 항목에 해 당하는 경우 1점을, 해당하지 않거나 불확실한 경우 0점 을 준다. 총점은 1번 항목을 제외하고 매기므로 10점이다 (Maher et al., 2003; Tooth, McCluskey, Hoffmann, McKenna, & Lovarini, 2005). 점수기준은 3점 이하일 경우 낮은 질적 수준, 4~5점은 중등도의 질적 수준, 6~8 점은 높은 질적 수준, 9~10점은 아주 높은 질적 수준을 가진 문헌임을 의미한다(Foley, Teasell, Bhogal, & Speechley, 2003; Maher, 2000). 33편의 문헌을 저자 들이 각각 점수를 매긴 후 의견이 일치하지 않을 경우는 논의를 통해 합의점을 찾았다. 낮은 질적 수준에 해당하 는 3점 이하의 문헌 1편은 이후 분석에서 제외하였다 (Table 1).
Table 1
PEDro Scale for Researches
| No. | Author | Itema | Total | Quality | Evidence levelb | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EV | IV | SR | |||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||||
| 1 | Dennis et al. (2006) | Y | Y | Y | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 7 | Good | Ⅰ |
| 2 | Ebihara et al. (2006) | Y | Y | N | Y | Y | Y | N | Y | Y | Y | Y | 8 | Good | Ⅰ |
| 3 | Power et al. (2006) | Y | Y | N | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 6 | Good | Ⅰ |
| 4 | Kim & Kim (2007) | Y | N | N | Y | N | N | N | N | Y | Y | Y | 4 | Fair | Ⅱ |
| 5 | Bülow et al. (2008) | Y | Y | N | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 6 | Good | Ⅰ |
| 6 | Yang et al. (2008) | Y | Y | N | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 6 | Good | Ⅰ |
| 7 | Diniz et al. (2009) | Y | Y | Y | N | N | N | N | Y | N | Y | N | 4 | Fair | Ⅰ |
| 8 | Khedr et al. (2009) | Y | Y | N | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 6 | Good | Ⅰ |
| 9 | Lim et al. (2009) | Y | Y | N | N | N | Y | N | N | Y | Y | N | 4 | Fair | Ⅰ |
| 10 | Jayasekeran et al. (2010) | Y | Y | N | Y | Y | N | N | N | Y | Y | Y | 6 | Good | Ⅰ |
| 11 | Khedr & Abo-Elfetoh (2010) | Y | Y | N | Y | N | N | Y | Y | Y | Y | Y | 7 | Good | Ⅰ |
| 12 | Baek et al. (2011) | Y | Y | N | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 6 | Good | Ⅰ |
| 13 | Kim et al. (2011) | Y | Y | N | Y | N | N | N | N | Y | Y | Y | 5 | Fair | Ⅰ |
| 14 | Middleton et al. (2011) | Y | Y | Y | Y | Y | N | N | Y | Y | Y | Y | 8 | Good | Ⅰ |
| 15 | Feng et al. (2012) | Y | Y | Y | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 7 | Good | Ⅰ |
| 16 | Kang et al. (2012) | Y | N | N | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 5 | Fair | Ⅱ |
| 17 | Michou et al. (2012) | Y | N | N | N | N | N | Y | Y | Y | Y | Y | 5 | Fair | Ⅱ |
| 18 | Park et al. (2012) | Y | Y | N | Y | Y | N | Y | Y | Y | N | N | 6 | Good | Ⅰ |
| 19 | Yang et al. (2012) | Y | Y | N | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | 9 | Excellent | Ⅰ |
| 20 | Kang et al. (2013) | Y | Y | N | Y | N | N | N | Y | Y | N | Y | 5 | Fair | Ⅰ |
| 21 | Lan et al. (2013) | Y | N | N | Y | N | N | Y | N | Y | Y | Y | 5 | Fair | Ⅱ |
| 22 | Park et al. (2013) | Y | Y | Y | Y | Y | N | Y | N | Y | N | Y | 7 | Good | Ⅰ |
| 23 | Rofes et al. (2013) | Y | Y | N | Y | Y | Y | N | Y | Y | N | Y | 7 | Good | Ⅰ |
| 24 | Shigematsu et al. (2013) | Y | Y | N | Y | Y | N | Y | Y | Y | Y | Y | 8 | Good | Ⅰ |
| 25 | Sorensen et al. (2013) | Y | N | N | Y | N | N | N | Y | Y | Y | N | 4 | Fair | Ⅱ |
| 26 | Titsworth et al. (2013) | Y | N | N | N | N | N | N | Y | Y | Y | N | 3 | Poor | Ⅱ |
| 27 | Yoon & Sung (2013) | Y | N | N | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 5 | Fair | Ⅱ |
| 28 | Kim et al. (2014) | Y | Y | N | Y | Y | Y | Y | N | Y | Y | Y | 8 | Good | Ⅰ |
| 29 | Lim et al. (2014) | Y | Y | N | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 6 | Good | Ⅰ |
| 30 | Michou et al. (2014) | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | 10 | Excellent | Ⅰ |
| 31 | Momosaki et al. (2013) | Y | Y | N | Y | Y | N | N | Y | Y | Y | Y | 7 | Good | Ⅰ |
| 32 | Noh & Kim (2014) | Y | N | N | Y | N | N | N | Y | Y | Y | Y | 5 | Fair | Ⅱ |
| 33 | Yoo & Kim (2014) | Y | N | N | Y | N | N | N | N | Y | Y | Y | 4 | Fair | Ⅱ |
[i] EV: External Validity, IV: Internal Validity, SR: Statistical Result, a1. eligibility criteria were specified, 2. subjects were randomly allocated to groups, 3. allocation was concealed, 4. the groups were similar at baseline regarding the most important prognostic, 5. there was blinding of all subjects, 6. there was blinding of all therapists who administered the therapy, 7. there was blinding of all assessors who measured at least one key outcome, 8. measures of at least one key outcome were obtained from more than 85.0% of the subjects initially allocated to groups, 9. all subjects for whom outcome measures were available received the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by "intention to treat”, 10. the results of between-group statistical comparisons are reported for at least one key outcome, 11. the study provides both point measures and measures of variability for at least one key outcome, bⅠ. randomized controlled trial, Ⅱ. controlled trial or quasi-experimental study with out randomization
Ⅲ. 연구 결과
1. 분석대상 논문의 특성
최종분석에 포함된 논문은 총 32편이었다. 그 중 23편 은 무작위 대조군 전후설계연구였고, 9편은 비무작위 대 조군 전후설계연구였다. 연구에 참여한 대상자수는 10 명에서 5,033명이었고, 2006년 연구 3편, 2007년 연구 1편, 2008년 연구 2편, 2009년 연구 3편, 2010년 연구 2편, 2011년 연구 3편, 2012년 연구 5편, 2013년 연구 7편, 2014년 연구 6편, 2015년 연구 0편으로 2013년 연구가 가장 많이 포함되었다. 32편의 논문에서 삼킴기 능을 측정하기 위하여 사용된 평가방법의 수는 총 45가 지였다. 가장 많이 사용된 평가도구는 VFSS(19편), PAS(9편), FDS(7편), radiography(3편), MEPs(3 편), FOIS(3편)의 순으로 나타났다. 평가의 보고방법은 점수(score) 및 단계(level, grade)로 제시하는 방법이 보편적이었고 도구의 특성에 따라 시간, 횟수, 비율, 예/ 아니오 방식으로 제시하는 경우도 있었다(Table 2).
Table 2
Characteristics of Analyzed Studies
| No. | Authors | Evaluation | Reporting of evaluation | Sample size |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Dennis et al. (2006) | 5033 | ||
| 2 | Ebihara et al. (2006) | 105 | ||
| 3 | Power et al. (2006) | 16 4 | ||
| 4 | Kim & Kim (2007) | 32 | ||
| 5 | Bülow et al. (2008) | 25 | ||
| 6 | Yang et al. (2008) | 11 | ||
| 7 | Diniz et al. (2009) | 61 | ||
| 8 | Khedr et al. (2009) | 26 | ||
| 9 | Lim et al. (2009) | 28 | ||
| 10 | Jayasekeran et al. (2010) | 50 | ||
| 11 | Khedr & Abo-Elfetoh (2010) | 22 | ||
| 12 | Baek et al. (2011) | 30 | ||
| 13 | Kim et al. (2011) | 20 | ||
| 14 | Middleton et al. (2011) | 1126 | ||
| 15 | Feng et al. (2012) | 120 | ||
| 16 | Kang et al. (2012) | 50 | ||
| 17 | Michou et al. (2012) | 35 | ||
| 18 | Park et al. (2012) | 20 | ||
| 19 | Yang et al. (2012) | 16 | ||
| 20 | Kang et al. (2013) | 10 | ||
| 21 | Lan et al. (2013) | 30 | ||
| 22 | Park et al. (2013) | 18 | ||
| 23 | Rofes et al. (2013) | 20 | ||
| 24 | Shigematsu et al. (2013) | 20 | ||
| 25 | Sorensen et al. (2013) | 146 | ||
| 26 | Yoon & Sung (2013) | 25 | ||
| 27 | Kim et al. (2014) | 17 | ||
| 28 | Lim et al. (2014) | 47 | ||
| 29 | Michou et al. (2014) | 18 | ||
| 30 | Momosaki et al. (2014) | 20 | ||
| 31 | Noh & Kim (2014) | 24 | ||
| 32 | Yoo & Kim (2014) | 33 |
[i] ANS: Actual Nutrition Statuss, ASHA NOMS: American Speech-language Hearing Association National Outcomes Measurement System Swallowing Scale, CPO: Cricopharyngeal Opening Duration, DD: Degree of Dysphagia, DOSS: Dysphagia Outcome and Severity Scale, DSR: Dysphagia Severity Rating, EAT-10: Eating Assessment Tool, FDS: Functional Dysphagia Scale, FMS: Functional Magnetic Stimulation using a parabolic coil, FOIS: Functional Oral Intake Scale, GNRI: Geriatric Nutritional Risk Index, GUSS: Gugging Swallowing Screen, HRM: High-Resolution Manometry, IOPI: Iowa Oral Performance Instrument, LCD: Laryngeal Closure Duration, LTSR: Latency of the Swallowing Reflex, MEPs: Motor Evoked Potentials, MRS: Modified Rankin Scale, OMFT: Oral Motor Function Test, OTT: Oral Transit Time, PAS: Penetration-Aspiration Scale, PES: Pharyngeal Electrical Stimulation, PTT: Pharyngeal Transit Time, rTMS: repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, SFSS: Swallow Function Scoring System, SSA: Standard Swallowing Assessment, SSQ: Sydney Swallow Questionnaire, SRT: Swallow Response Time, SWAL-QOL: Swallowing Quality of Life questionnaire, TTT: Total Transit Time, VAS: Visual Analog Scale, VDS: Videofluoroscopic Dysphagia Scale, VFSS: Videofluoroscopic Swallowing Study
2. 평가도구의 분류
1) 장비사용 유무에 따른 분류
총 45가지의 평가방법 중 장비를 사용한 평가는 20개, 장비를 사용하지 않은 평가도구는 25개였다. 장비를 사 용한 평가에서 VFSS 장비를 토대로 분석하는 평가방법 은 13개, 기타 다른 장비를 사용하는 경우가 7개였다. 장 비를 사용하지 않은 평가도구 중 논문에서 선별평가 및 채점가능한 평가도구는 18개였고, 임상평가는 7개였다 (Table 3).
Table 3
Categorization of Evaluation Tools With and Without Instrument
[i] ANS: Actual Nutrition Statuss, ASHA NOMS: American Speech-language Hearing Association National Outcomes Measurement System Swallowing Scale, CPO: Cricopharyngeal Opening Duration, DD: Degree of Dysphagia, DOSS: Dysphagia Outcome and Severity Scale, DSR: Dysphagia Severity Rating, EAT-10: Eating Assessment Tool, FDS: Functional Dysphagia Scale, FMS: Functional Magnetic Stimulation using a parabolic coil, FOIS: Functional Oral Intake Scale, GNRI: Geriatric Nutritional Risk Index, GUSS: Gugging Swallowing Screen, HRM: High-Resolution Manometry, IOPI: Iowa Oral Performance Instrument, LCD: Laryngeal Closure Duration, LTSR: Latency of the Swallowing Reflex, MEPs: Motor Evoked Potentials, MRS: Modified Rankin scale, OMFT: Oral Motor Function Test, OTT: Oral Transit Time, PAS : Penetration-Aspiration Scale, PES: Pharyngeal Electrical Stimulation, PTT: Pharyngeal Transit Time, rTMS: repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, SFSS: Swallow Function Scoring System, SSQ: Sydney Swallow Questionnaire, SRT: Swallow Response Time, SWAL-QOL: Swallowing Quality of Life questionnaire, TTT: Total Transit Time, VAS: Visual Analog Scale, VDS: Videofluoroscopic Dysphagia Scale, VFSS: Videofluoroscopic Swallowing Study
2) 삼킴단계에 따른 분류
구강준비단계, 구강단계, 인두단계, 식도단계 등 각 삼 킴단계에 따라 사용되는 평가도구를 분류하였다. 평가도 구 중 VFSS는 삼킴과정의 대부분에서 사용되었다. 구강 준비단계를 관찰할 수 있는 방법으로는 oropharyngeal swallowing function, OMFT 등 장비를 따로 필요로 하 지 않는 평가도구들이 많았고, 구강단계는 new VFSS scale, VDS 등이 있었다. 인두단계는 biomechanical assessment, new VFSS scale, VDS, FDS 등 VFSS 기반 평가도구들이 많이 사용되었고, 식도단계에서는 biomechanical assessment, HRM (High-Resolution Manometry), CPO (CricoPharyngeal Opening duration) 등 상부식도조임근에 대한 평가가 대부분이었다. 하지만 GUSS, EAT-10, SSQ, clinical assessment 등은 인두 단계 및 식도단계를 관찰하는데 사용되었다. 삼킴단계로 나눌 수 없는 부분을 평가하는 도구들도 있었다. 삼킴의 정도를 평가하는 도구는 ASHA, DD, DOSS 등이 있었고 식이타입을 측정하는 방법에는 DSR scale, FOIS 등이 있었다(Table 4).
Table 4
Categorization of Evaluation Tool According to Purpose
[i] ANS: Actual Nutrition Statuss, ASHA NOMS: American Speech-language Hearing Association National Outcomes Measurement System Swallowing Scale, CPO: Cricopharyngeal Opening Duration, DD: Degree of Dysphagia, DOSS: Dysphagia Outcome and Severity Scale, DSR: Dysphagia Severity Rating, EAT-10: Eating Assessment Tool, FDS: Functional Dysphagia Scale, FMS: Functional Magnetic Stimulation using a parabolic coil, FOIS: Functional Oral Intake Scale, GNRI: Geriatric Nutritional Risk Index, GUSS: Gugging Swallowing Screen, HRM: High-Resolution Manometry, IOPI: Iowa Oral Performance Instrument, LCD: Laryngeal Closure Duration, LTSR: Latency of the Swallowing Reflex, MEPs: Motor Evoked Potentials, MRS: Modified Rankin scale, OMFT: Oral Motor Function Test, OTT: Oral Transit Time, PAS : Penetration-Aspiration Scale, PES: Pharyngeal Electrical Stimulation, PTT: Pharyngeal Transit Time, rTMS: repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, SFSS: Swallow Function Scoring System, SSQ: Sydney Swallow Questionnaire, SRT: Swallow Response Time, SWAL-QOL: Swallowing Quality of Life questionnaire, TTT: Total Transit Time, VAS: Visual Analog Scale, VDS: Videofluoroscopic Dysphagia Scale, VFSS: Videofluoroscopic Swallowing Study
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 근무환경의 장비구비여부에 따라 추가적으 로 사용할 수 있는 평가방법들을 제시하고, 그러한 장비 가 구비되어있지 않다면 대체방법으로 사용가능한 선별 검사, 정형화된 검사 및 임상적 검사방법 등을 제시하고 자 하였다. 또한 이를 통해 환자의 특성에 맞는 보다 효과 적인 평가도구를 선택할 수 있도록 돕는데 그 목적이 있 다. 본 연구에서는 문헌검색과정에 있어서 중재가 들어 가지 않는 연구들은 제외하였다. 이는 중재 전 후를 비교 하기 위해 사용된 평가도구만을 선별하려는 목적으로써, 임상에서의 평가도구는 일반적으로 치료 전 문제점을 파 악하고 치료 후 향상정도를 확인하는데 사용되기 때문이 다. 또한 신뢰도 있는 정보제공을 위하여 근거수준 1, 2 단계에 해당하는 연구만을 선별하였으며 문헌의 질을 평 가하기 위하여 PEDro scale을 사용하여 질적 수준을 측 정하였다. 본 연구는 평가방법에 대한 고찰연구이지만, 진단용도가 아니라 치료 전,후의 효과를 확인하기 위한 평가도구를 확인하고자 하였으므로 PEDro scale을 선 택, 적용하였다.
본 연구에서 검토된 연구에서는 장비가 필요하지 않은 평가도구는 총 25개로 장비가 필요한 도구 20개보다 많 았다. 그러나 장비를 사용하지 않아도 되는 평가도구 중 대부분은 인두단계와 식도단계의 평가는 불가하였다. GUSS, EAT-10, SSQ, clinical assessment 등은 인두 단계 평가가 가능하였으나 기침반사의 유무, 목소리 변 화, 흡인의 위험성, 호흡 등 단편적인 부분만을 평가하도 록 되어있어서 인두단계의 연속적인 과정을 평가하기에 는 부족할 수 있을 것이라 사료된다. 이는 삼킴단계 중 눈으로 관찰이 불가능한 인두단계와 식도단계는 장비를 이용한 평가가 효과적이라는 문헌과 일치한 결과이다 (Logemann, 1998; Denk-Linnert, 2012). 또한 25개 중 임상적 관찰을 통해 이루어지는 임상평가는 7개였는 데 이는 현재 임상에서 사용하고 있는 표준화된 도구들 이 기능을 평가하는데 충분하지 않은 경우 보완적으로 사용될 수 있는 방법이라 사료된다. 장비를 필요로 하는 평가도구의 경우 20개 중 13개가 VFSS 기반 평가도구 에 해당하였다. 이는 VFSS가 다른 장비와 달리 구강준 비단계, 구강단계, 인두단계, 식도단계까지 포괄적으로 관찰이 가능한 도구이기 때문에 이를 기반으로 진단 및 평가를 내리는 도구가 많이 사용된 것으로 사료된다. 실 제 임상에서도 뇌졸중 환자는 구강준비단계, 구강단계뿐 아니라 인두단계문제도 가지기 때문에 삼킴을 평가하기 위해 VFSS를 많이 사용한다. 본 연구의 결과를 통해 인 두단계에 문제를 가지는 뇌졸중환자에게 VFSS는 적절 한 평가도구임을 재확인 할 수 있었다(Logemann, 1998; Mann, Hankey, & Cameron, 1999; Singh & Hamdy, 2006). 그러나 흡인성 폐렴, 기침반사민감도 등은 VFSS로 확인이 어려운 부분은 기타 장비들을 적절 하게 이용하는 것이 효율적일 것이다.
삼킴단계를 구체적으로 나누어 적용가능한 평가도구 를 살펴본 결과 구강준비단계는 장비의 도움없이 평가가 가능하였다. VFSS기반 평가도구들이 몇몇 사용되었으 나, 육안으로 확인가능한 단계인 만큼 VFSS의 사용이 필수조건은 아니라고 생각된다. 반면 혀, 볼, 입술의 근력 의 객관적 수치를 얻고자 한다면 IOPI를 이용한 치료 및 평가를 실시하는 것도 하나의 방법이 될 수 있을 것이다 (Adams, Mathisen, Baines, Lazarus, & Callister, 2013). 구강단계에 적용가능한 평가도구는 다른 단계에 서 제시한 도구들보다 상대적으로 적었다. 이는 저작 및 음식덩이 형성 시 정교한 움직임이 필요한 구강준비단계 나 1초 이내에 복합적인 움직임이 나타나는 인두단계에 비해 일어나는 움직임이 비교적 단순하기 때문이라 사료 된다. 그러나 삼킴단계가 일련의 과정임을 고려한다면, 구강단계에서 효율적으로 음식덩이를 이동시키는 것은 중요하기 때문에 사용된 평가도구의 수와 각 단계의 중 요도가 비례하지는 않을 것이다. 식도단계에서는 단계 전체를 확인할 수 있는 평가도구는 따로 사용되지 않았 고 인두단계의 연장선에 있는 상부식도조임근의 평가에 적절한 도구들을 제시하는데 그쳤다. 그 중 HRM은 상부 식도조임근의 압력을 측정하는데 용이한 도구로써 VFSS로는 측정이 불가능한 정량적 평가가 가능하다. 또 한 음식덩이가 통과하는 동안 압력의 변화 추이를 보는 것은 삼킴의 생리학적 정보를 줄 수 있다(Hoffman et al., 2013; McConnel, Cerenko, Jackson, & Guffin, 1988). 비록 식도단계이후는 작업치료적 중재보다는 내 과적 처치가 필요한 경우가 많으나, 인두단계와 식도단 계의 경계에 있는 상부식도조임근의 문제는 음식잔여물 의 역류를 발생시켜 흡인 및 침습을 유발할 수 있기 때문 에 삼킴 시 조임근의 넓이, 압력 등을 다양한 측면에서 주의깊게 관찰하는 것이 필요하다. 삼킴단계에 따라 나 눌 수 없는 평가도구들도 다수 있었다(Falsetti et al., 2009; Terre & Mearin, 2006). 이러한 평가도구들은 영양상태, 식이상태, 삼킴기능정도 등을 확인할 수 있는 도구들이었다. 특히 DD, DOSS, FOIS, GUSS 등은 삼킴 장애의 심각한 정도를 간단히 평가할 수 있는 도구로써 짧은 시간 내에 사용할 수 있다(Crary, Mann, & Groher, 2005; Ertekin et al., 2000; O’Neil, Purdy, Falk, & Gallo, 1999; Trapl et al., 2007). 비록 이러한 도구들은 환자의 세부적인 상태를 확인할 수 없지만, 임 상에서 보완적으로 사용한다면 삼킴장애의 회복 추이를 효과적으로 관찰할 수 있을 것이라 생각된다.
본 연구에서 장비가 없는 경우 인두단계 및 식도단계 를 효과적으로 평가할 수 있는 평가도구를 제시하는 데 는 제한이 있었으나, 그럼에도 불구하고 부분적이나마 장비를 사용하지 않고 인두단계를 평가할 수 있는 평가 도구를 제시하였다는 점, 삼킴단계를 세부적으로 나누어 그에 맞는 맞춤형 평가도구를 제시했다는 점에서 의의가 있다. 또한 gold standard라 일컬어지는 VFSS가 가려내 지 못하는 부분을 평가할 수 있는 도구들을 다수 제시하 고 평가도구 선택의 폭을 넓혀주었다는 점에서 의미를 가질 수 있을 것이다. 본 연구의 결과를 통해 임상에서 좀 더 환자의 개인적 특징과 상황을 고려하여 평가도구 를 선택하고 그에 따른 적절한 치료를 제공한다면, 뇌졸 중 환자의 삼킴장애의 치료효과 및 보조효과가 나타날 수 있을 것이라 사료된다.
체계적 고찰을 행하는데 있어 모든 문헌을 포함해야 하지만 저자들의 특성상 한글과 영어논문에 제한하여 시행한 점, 많은 데이터베이스 중 4가지만 선택적으로 검색하였다는 점, 삼킴장애 관련 자료에 대한 수기검색 은 하지 않았다는 점, 학위논문은 제외하였다는 점 등 이 제한점이다. 또한 이 때문에 임상적으로 많이 사용 되고 있는 몇몇 유용한 평가도구들이 보고에서 제외되 었다. 그럼에도 PRISMA 체크리스트 및 흐름도를 사용 하여 엄격한 기준으로 문헌을 검색하고 보고하였다는 점은 의미가 있다.
이미 삼킴평가도구에 대한 체계적 고찰을 한 몇몇 선 행연구가 있었으나 선행연구들이 삼킴기능선별검사에 한해 연구가 이루어졌고, 평가도구에 대한 민감도 및 타 당도를 제시하는 데에 그쳤기 때문에 본 연구와 차이를 둘 수 있다(Etges, Scheeren, Gomes, & Barbosa, 2014; Park, Bang, Han, & Chang, 2015; Poorjavad, & Jalaie, 2014). 장비의 사용유무에 따라, 삼킴단계에 따라 평가도구를 분류, 제시한 본 연구를 참고한다면, 임 상에서 작업치료사들이 환자에게 맞춘 적절한 평가도구 를 선택하는데 도움을 줄 수 있을 것이라 사료된다.
Ⅴ. 결 론
뇌졸중 환자의 삼킴장애 치료에 앞서 환자개개인에 맞 춘 적절한 평가를 하는 것은 반드시 필요한 과정이다. 따 라서 본 연구에서는 근무환경의 장비구비여부에 따라 사 용할 수 있는 평가방법들을 제시하고, 장비가 없을 경우 대체방법으로 사용가능한 선별검사, 정형화된 검사 및 임상적 검사방법 등을 알아보며, 더불어 삼킴단계에 따 라 적용가능한 평가도구를 정리하였다. 그 결과 장비를 사용한 평가 중 VFSS를 기반으로 한 평가도구가 13개 로 가장 많이 사용되었다. 그러나 VFSS로 관찰이 불가 능한 기침반사민감도 측정 및 흡인성 폐렴을 평가하기 위한 장비들도 사용되었음을 알 수 있었다. 또한 장비를 사용하지 않은 평가도구는 인두단계와 식도단계를 전반 적으로 관찰하기에는 부족함이 있었으나 구강준비단계 및 구강단계를 관찰하는 데에는 적절한 도구들이 많았다. 삼킴단계로 분류할 수 없는 평가도구들도 있었는데 이러 한 평가들은 영양상태를 확인하거나 삼킴의 향상정도를 확인하는데 도움이 되는 도구들임을 알 수 있었다. 이번 연구가 앞으로 국내임상의 작업치료사들에게 뇌졸중환 자의 삼킴평가도구에 대한 다양한 정보를 제공하고, 삼 킴평가도구의 선택의 폭을 넓혀주며, 환자의 상태와 진 단에 맞는 적절한 평가도구를 선택하고 사용하는데 도움 이 되리라 기대한다.