Ⅰ. 서 론
뇌졸중은 뇌의 일부에 혈액을 공급하는 혈관이 터지거 나 막혀서 발생하는 것으로 사망까지 초래하며 국소 또 는 전반적 뇌기능장애를 보이는 임상징후를 통칭한다(김 양호 등, 2010; Padilla, Byers-Connon, & Lohman, 2012). 과학기술의 발달과 더불어 건강증진에 대한 인 식의 변화에도 불구하고 노인인구의 증가와 생활환경변 화에 따른 성인병의 증가로 인해 뇌졸중의 발생빈도가 증가하고 있다. 2013년 사망원인 통계 결과에 따르면 뇌 졸중은 인구 10만 명당 50.3명에게 나타났으며 단일질 환 사망 원인 중 두 번째로 높게 나타났다(통계청, 2014). 뇌졸중 환자는 뇌손상 부위와 정도에 따라 운 동·감각·지각·시각·언어장애, 성격과 지능 변화 등 을 수반하게 된다. 또한 뇌졸중 후 우울증은 일반적인 현 상으로 독립기능의 손실, 기타 활동의 낮은 수준, 낮은 추론능력 등이 나타나며, 일상생활활동의 저조한 수행과 병전 사회활동의 재개 실패는 뇌졸중 환자의 우울증과 관련된 중요한 요인이 된다(Feibel & Springer, 1982; Mihajlo, Lynne, Heng, & Chong, 2002; Wade, Legh- Smith, & Hewer, 1987).
일상생활활동은 개인의 생활을 지속하기 위해 매일 행하는 활동이나 과제로 식사, 옷 입고 벗기, 목욕하기, 개인위생, 화장실위생, 이동 등과 같은 기본적 일상생활 활동과 양육, 운전과 지역사회에서의 이동, 쇼핑하기, 식 사준비와 청소 등의 도구적 일상생활활동으로 분류된다 (American Occupational Therapy Association 〔AOTA〕, 2014). 이러한 개인적 욕구 해결 및 환경에 서의 관리 능력과 같은 일상생활활동의 능력이 부족할 경우 의존성의 증가를 가져오게 되고 일상생활활동의 의존도가 높을수록 삶의 질 또한 낮아지게 된다(Jung, 2000; Kim et al., 2009; Pendleton & Schults- Krohn, 2006). 또한 장기간에 걸친 의존은 타인들이 환 자를 지각하고 바라보는 시각의 영향으로 인해 자존감 의 상실을 초래하게 된다(정지은과 김민태, 2011; Lee, 2009; McGrath & McGrath, 2001; Pendleton & Schults-Krohn, 2006). 즉 뇌졸중 환자의 기능 장애 는 일상생활활동의 통합적인 조화과정에 영향을 주게 되고 우울증을 유발하며 자존감과 삶의 질을 저하시키 게 된다(Kang, 2000). 반면 일상생활활동의 독립적 수 행이 높아질수록 뇌졸중 환자의 삶의 질 또한 높아지므 로 뇌졸중 환자의 일상생활활동에 대한 독립성을 목표 로 하는 재활치료 참여를 통해 일상생활활동 능력을 증 진시키는 것은 중요하다(박지환 등, 2010; 박창일과 문 재호, 2007; Jung, 2000; 2006, Oh, 2010; Shim, 2013).
그러나 질환이 장기화되고 만성화되는 과정에서 환자 는 누군가의 지속적인 도움이 필요하게 된다(Jo, 1998). 우리나라 실정상 뇌졸중의 적극적인 치료를 위 해 병원에 입원을 하게 된 경우 가족 돌봄 제공자들의 보조를 필요로 할 뿐 아니라 퇴원 후에도 가족들은 많은 시간을 들여서 돌봄을 제공해야 한다. 또한 효과적인 재 활치료를 위하여 요양보호사의 계속적인 지지가 필요하 게 되므로 환자의 회복은 요양보호사에 의해 많은 영향 을 받을 수 있다(Park, 2009). 실제로 뇌졸중 환자의 장애는 신체적 기능과 일상생활활동의 감소로 기동성이 저하되어 오랫동안 자기 관리 수행을 못하므로 지속적 인 가족의 돌봄과 지지를 필요로 한다(Pedretti & Early, 2001). 지지체계로서의 가족이 더욱 강조되는 이유는 가족이 환자를 지지해 주는 정도에 따라 재활의 효과가 달라지기 때문이다(Kim, 1994). 즉 가족지지의 수준은 환자의 자기 관리 수행에 영향을 미치며 환자의 건강상태와 심리적 상태는 물론 질병으로부터의 회복에 직접적이고 즉각적인 영향을 미치는 매우 중요한 요인 이 될 수 있다(Kim, 1995; Na, 2003). 따라서 환자의 자존감과 삶의 질 향상을 위해서 환자의 실제적 일상생 활활동 능력에 맞춘 보호자의 돌봄과 지지가 필요하며, 이를 위해서 보호자가 환자의 능력을 정확하게 파악하 는 것이 필요할 것이다.
가족지지, 일상생활활동능력, 보호자의 인식에 관한 선행연구를 살펴보면 뇌졸중 환자의 가족지지와 일상생 활활동 수행과의 관계를 분석하거나 환자의 일상생활활 동 수행능력과 수발자 유형에 따른 수발만족도를 연구하 고 뇌졸중 환자의 일상생활활동에 영향을 미치는 요인을 보는 것 등으로 일상생활활동에 대한 뇌졸중 환자 능력 과 보호자의 인식 비교에 대한 연구들은 미비한 실정이 었다(Kang, 2000; Lee & Kim, 2001; Na, 2003; Park, 2009; Sim, 2008).
이에 본 연구는 뇌졸중 환자의 일상생활활동 능력과 보호자가 생각하는 환자의 일상생활활동 능력 인식 정도 를 비교해 봄으로써 계속적인 간병이 필요한 뇌졸중 환 자에게 점차 독립적인 생활을 수행할 수 있도록 돕기 위 한 효율적인 재활중재의 기초자료 제공을 위해 시도하였 다. 본 연구의 목적은 뇌졸중 환자의 실제 일상생활활동 능력과 돌봄 제공자의 환자에 대한 일상생활활동 능력 인식정도 차이를 규명하기 위함이다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구대상 및 기간
본 연구는 부산, 대구, 거제에서 재활치료 중인 뇌졸중 환자 및 보호자 각각 95명을 대상으로 2015년 10월 5일 부터 11월 27일까지 시행되었고 환자의 선정조건은 다 음과 같다.
2. 연구도구
1) 간이 정신상태검사-한국판 (Mini-Mental State Examination-Korean; MMSE-K)
본 연구에서는 대상자 선정을 위해 인지판별검사를 이 용하였다. MMSE-K는 노인과 뇌손상 환자의 인지 손상 을 판별하고 이를 정량적으로 평가하는 도구로, 미국의 Folstein이 1975년 개발한 MMSE를 Kwon과 Park (1989)이 우리말로 번안하고 표준화한 것이다. 지남력 10점, 기억등록 3점, 기억회상 3점, 주의 집중 및 계산 5점, 언어기능 7점, 이해 및 판단 2점으로 총 12문항에 30점 만점으로 되어 있다. 검사결과는 0~30점으로 19 점 이하의 경우 ‘확정적 치매’, 20~23점은 ‘치매 의심’, 24점 이상은 ‘확정적 정상’으로 판별된다(Park & Kwon, 1989).
2) 한글판 수정바델지수 (Korea Modified Barthel Index; K-MBI)
K-MBI는 1965년 호주의 Mahoney와 Barthel이 고 안한 Barthel Index 평가도구를 1996년 오스트리아의 작업치료사 Shah와 Muncer가 제5판 MBI로 개발하였 고, 이를 Jung 등(2007)이 한국 실정에 맞도록 수정, 번 역 후 표준화 과정을 거쳐 개발한 것이다. Cronbach’s α=0.841로 신뢰도와 타당도가 검증된 평가도구로서 일상생활수행도를 평가하는 가장 보편화된 도구이다. 현 재 보건복지부(2011)에 의해 임상에서 장애등급 판정을 하는 도구로 사용된다. 개인위생, 목욕하기, 식사하기, 용 변처리, 계단오르내리기, 옷 입고 벗기, 배변조절, 소변조 절, 보행/휠체어, 의자/침대 이동의 총 10개의 일상생활 활동으로 구성되어 있다. 각 영역은 5단계의 점수를 주게 되고 100점을 만점으로 100점은 ‘완전 독립’, 91~99점 은 ‘최소 의존’, 75~90점은 ‘약간 의존’, 50~74점은 ‘부 분 의존’, 25~49점은 ‘최대 의존’, 0~24점은 ‘완전 의존’ 을 나타낸다(박지환 등, 2010; Bae, Lee, & Kang, 2012; Jung, et al., 2007; Shan, Vanclay, & Cooper, 1989).
3. 연구 방법
연구의 자료 수집은 현재 임상에 종사 중이며 경력 5 년 이상의 작업치료사 6명에 의해 이루어졌다. 환자와 보 호자 모두 K-MBI를 시행하는데, 환자의 경우 환자가 시 행하는 것을 작업치료사가 보고서에 직접 관찰·기록 하 였고, 보호자의 경우 환자의 K-MBI평가 시행을 보지 않 은 상황에서 작업치료사로부터 도구에 대한 충분한 설명 을 들은 후 문서화된 도구에 기입하도록 하였다.
4. 분석 방법
자료는 SPSS Version 21.0 통계프로그램을 이용하 여 분석하였으며, 유의수준 α=.05로 하였다. 수집된 자 료는 환자 한 명과 그를 돌보는 보호자 한 명을 하나의 그룹으로 보고, 총 95그룹을 대상으로 각 그룹에서 환자 를 직접 보고 평가한 K-MBI 총점과 보호자가 작성한 K-MBI 총점을 비교하여 다음과 같이 3개의 그룹으로 분류하였다. 환자의 기본적 일상생활활동 실행 기능보다 보호자가 더 낮게 인식하는 경우를 그룹 A(56.8%)로, 환자의 기본적 일상생활활동 실행 기능과 보호자 인식이 같은 경우를 그룹 B(6.4%)로, 환자의 기본적 일상생활 활동 실행 기능보다 보호자가 더 높게 인식하는 경우를 그룹 C(36.8%)로 분류하여 그룹 A와 그룹 C를 비교 분 석하였다(Table 1). 대상자의 일반적 특성은 빈도분석 을 사용하였고, 그룹 A와 그룹 C는 각 그룹 내에서 일상 생활활동에 대한 뇌졸중 환자 능력과 보호자 인식에 차 이가 있는지 확인하기 위해 독립표본 t-test를 이용하여 알아보았다. 즉, 독립표본 t-test를 통해 환자 능력의 총 점과 보호자 인식의 총점에 대한 평균을 비교하고 통계 적으로 유의한지 알아보았다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 대상자의 일반적 특성
환자의 성별은 남자가 61.1%(58명), 여자가 38.9% (37명)이었고, 연령은 50-59세가 40.0%(38명)로 가 장 많았다. 마비측은 오른쪽이 42.1%(40명), 왼쪽이 41.1%(39명)이었고, 발병기간은 4년 이상이 45.3% (43명)로 가장 많았다. 보호자는 요양보호사가 40.0%(38 명), 배우자가 35.8%(34명) 순이었고, 보호자의 성별은 여자가 67.4%(64명)로 남자보다 많았으며, 보호자의 연령은 50~59세 사이가 31.6%(30명)로 가장 많았다. 환자를 간병한 기간은 3년 초과가 36.8%(35명)로 가장 많았다(Table 2).
Table 2
General Characteristics of Subjects (N=95)
2. 환자의 능력과 보호자의 인식 비교
일상생활활동에 대해 환자의 능력과 보호자의 인식을 비교해본 결과 보호자가 인식하는 것보다 환자의 능력이 더 좋은 경우 환자의 능력은 79.93±13.20점, 보호자의 인식은 71.98±13.45점으로 유의하게 나타났으며 (t=3.09)(p<.05), 보호자가 인식하는 것보다 환자의 능 력이 더 좋지 않은 경우 환자의 능력은 69.63±9.82점, 보호자의 인식은 76.11±10.72점으로 유의하게 나타났 다(t=-2.63)(p<.05)(Table 3).
3. 보호자 인식보다 환자의 능력이 더 좋은 경우(그룹 A) 세부항목 비교
보호자 인식보다 환자의 능력이 더 좋은 경우 세부항목을 살펴보면 옷입고 벗기(t=2.967), 개인위생(t=2.765), 의자/침대이동(t=2.353), 화장실 사용(t=2.291)에서 유의미한 차이를 보였다(p<.05)(Table 4).
Table 4
Comparison of Detailed Item in Group A
4. 보호자 인식보다 환자의 능력이 더 좋지 않은 경우(그룹 C) 세부항목 비교
보호자 인식보다 환자의 능력이 더 좋지 않은 경우 세 부항목을 살펴보면 식사하기(t=-2.390), 목욕하기 (t=-2.101), 화장실 사용(t=-2.048)에서 유의미한 차이를 보였다(p<.05)(Table 5).
Table 5
Comparison of Detailed Item in Group C
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 뇌졸중 환자의 일상생활활동 능력과 환자의 일상생활에 직접 관여하는 보호자가 생각하는 환자의 일 상생활활동 능력에 대한 인식 정도의 차이를 규명함으로 써 환자의 일상생활활동 능력을 실제적인 생활환경 안에 서 활용하고 증진시킬 수 있는 효율적인 재활중재 방안 마련을 위한 기초자료를 제공하고자 하였다. 연구결과 일상생활활동에 대한 뇌졸중 환자의 능력과 보호자가 가 진 환자의 일상생활활동 능력 인식에 차이가 있음을 확 인할 수 있었다.
뇌졸중 환자는 복합적인 합병증을 동반하게 되어 간병 의 범위가 넓으며 치료과정 또한 어렵고 오래 걸린다. 이 러한 뇌졸중은 다양한 수준의 장애를 갖게 되어 지속적 인 간병이 필요하고 재발을 예방하기 위한 관리가 필요 한 질환이다(Lee, Kim, Park, Park, & Choi, 2002). 뇌 졸중으로 인한 개인적 욕구 해결과 환경에서의 관리 능 력 상실은 환자의 자존감 상실과 의존성의 증가를 가져 오고 일상생활활동의 독립적 수행이 낮아지면 뇌졸중 환 자의 삶의 질도 낮아지게 된다(Jung, 2000; Oh, 2010; Pendleton & Schults-Krohn, 2006; Shim, 2013). 또 한 환자의 일상생활동작을 기초로 한 구체적 자기효능감 정도가 낮을수록 보호자의 부담감 증가로 보호자의 삶의 질도 저하된다(Kim, 2005; Kim & Han, 2005; Ko et al., 2015). 즉 일상생활활동의 독립성은 뇌졸중 환자의 삶의 질을 향상시키는데 중요한 요인으로 작용하기 때문 에 일상생활활동 능력을 증진시키는 것은 뇌졸중 환자의 재활에 있어 삶의 기초가 되는 중요한 과제가 되며 보호 자의 삶에도 영향을 주게 된다(박창일과 문재호, 2007; Kim, 2009; Kim, 2005; Kim & Han, 2005; Oh, 2010; Paek, 2010; Shim, 2013). 따라서 환자의 일상생활활 동 능력 증진을 위한 재활중재가 필요하며 이를 위해서 는 재활의 시작점이라 할 수 있는 환자의 실제 일상생활 활동 능력의 파악이 무엇보다 중요할 것이다.
본 연구결과 보호자가 인식하는 것보다 환자의 능력이 더 좋은 경우는 56.8%, 보호자가 인식하는 것보다 환자 의 능력이 더 좋지 않은 경우는 36.8%로 본 연구에 참여 한 전체 95명의 보호자 중 6.4%를 제외한 93.6%가 환 자의 기본적 일상생활활동 실행 기능을 실제보다 더 낮 거나 높게 인식하고 있는 것으로 조사되었다.
국내 작업치료의 일상생활동작훈련 시 실제 작업치료 실에서의 일상생활동작 훈련 실행 영역의 범위가 저조한 이유가 병든 가족이 생기면 가족 본인들이 돌봄을 주는 것이 당연한 의무라 생각하는 한국의 문화 특성 때문일 수 있다는 Lee와 Chang (2014)의 연구와 그와 같은 이 유로 기본적 일상생활수행과 수단적 일상생활수행영역 모두 배우자가 없는 경우보다 배우자가 있는 경우 더 의 존하는 경향을 보여 수행도가 낮았다는 Oh (2010)의 선 행연구는 본 연구의 결과를 지지한다. 이는 대부분의 보 호자가 환자의 실제적인 일상생활활동 수행능력을 제대 로 파악하지 못하고 있고, 병든 가족을 돌보는 것이 당연 한 의무라는 생각으로 인해 환자의 일상생활수행영역이 더 의존적이 될 수 있음을 의미한다. 즉 뇌졸중 환자의 지속적인 간병이 환자의 건강상태와 심리적 상태를 회복 함에 있어서 즉각적인 영향을 미칠 수 있으나, 일상생활 활동 수행이 가능함에도 불구하고 간병에 의존하는 뇌졸 중 환자와 일상생활활동 능력에 상관없이 간병을 하는 돌봄 제공자가 많은 현실은 오히려 뇌졸중 환자 재활에 부정적인 영향을 줄 수 있다.
Lee (2013)는 뇌졸중 후 기능적 회복 변화를 보았을 때 개인위생의 경우 발병 후 6개월이 지나면 조사 대상자 의 94.4%에 해당하는 환자들이 독립적으로 수행이 가능 하다고 하였다. 그러나 본 연구결과 개인위생에 대한 환 자의 능력이 있음에도 불구하고 보호자는 환자가 수행하 지 못할 것이라고 인식하고 있어 불필요한 도움이 더 제 공될 우려가 있었다. 반대로 식사의 경우 환자의 능력은 부족한데 보호자는 환자가 잘 수행한다고 인식하고 있어 연하곤란이 있는 환자라면 잘못된 식사로 합병증을 초래 하는 결과를 보일 수도 있었다.
박창일과 문재호(2007)는 재활치료와 함께 환자와 가족들을 교육시킨 경우 일반 병동에 비해 입원기간 또 한 짧았으나 계속적으로 가족들이 치료를 돕지 않을 경 우 다시 기능 상실로 이어졌다고 하였다. 또한 Kim (2009)의 연구에서 주 돌봄 제공자가 간병인인 경우 일 정한 비용을 지불하고 간병을 받기 때문에 보다 편하고 의존적으로 생활하려는 생각에서 가장 의존적으로 일상 생활을 수행하였으나, 주 돌봄 제공자가 친척인 경우 직 계가족에 비해 심리적 의지가 어려워 일상생활동작을 가 장 독립적으로 수행하였다는 것을 보여주었다. 이러한 결과는 주 돌봄 제공자가 환자에 대해 어떠한 인식을 가 지고 돌봄을 제공하는지가 중요함을 의미한다. 그러므로 돌봄 제공자들이 생각하는 환자의 일상생활활동 능력인 식의 정도에 따라 재활의 효과에 많은 영향을 줄 것이라 고 사료된다.
결국 뇌졸중 환자의 타인에 대한 의지는 환자의 자존 감 상실과 삶의 질 저하로 건강한 삶을 빼앗아 버리기 때 문에 뇌졸중 환자의 삶의 질 향상을 위해서는 일상생활 활동의 독립성을 향상시키는 것이 필요하다(박지환 등, 2010; Jung, 2000; Oh, 2010). 이를 위해서는 전문작 업치료사에 의한 일상생활활동의 독립성을 향상시키는 다양한 훈련 프로그램이 뒷받침 되어야 한다(Kim, 2009). 또한 환자의 필요에 맞춘 포괄적 치료 팀 구성 시 다양한 분야의 전문가들과 함께 환자와 보호자도 치 료 팀에 참여하면 그들도 뇌졸중에 대한 이해도를 높이 게 되고 성공적인 재활치료가 가능해지므로(박창일과 문 재호, 2007) 이를 위해 환자와 가족, 간병인과 협력하여 환자가 중심이 되는 클라이언트 중심적 접근(clientcentered approach)을 통한 훈련이 이루어져야 한다 (Pendleton & Schults-Krohn, 2006). 이러한 재활훈 련이 치료영역에서만 끝나지 않고 환자의 실생활에서 계 속적으로 실행되어지기 위해서는 보호자의 적극적인 지 지가 필요하기 때문에 환자의 실제 일상생활활동 능력을 보호자가 정확히 파악하고 실생활에서 환자에 대한 지지 정도를 조절하는 것이 중요하다. 그러므로 환자에 대한 보호자의 인식개선을 위해 작업치료사에 의한 보호자 교 육이 지속적으로 이루어져야 할 것이다.
본 연구의 제한점은 부산, 대구, 거제에서 재활치료 중 인 뇌졸중 환자와 보호자를 임의 표집 하였기에 연구결 과를 일반화 시키는 데는 한계를 가진다. 또한 일상생활 활동 중 기본적 일상생활활동 만을 평가하였기에 향후 도구적 일상생활활동 수준에 관한 연구와 이를 통한 환 자의 독립성을 향상시킬 수 있는 구체적 방안에 관한 연 구가 필요할 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구를 통해 일상생활활동에 대한 뇌졸중 환자의 능력과 비교해 보호자가 가진 환자의 일상생활활동 능력 인식이 낮거나 높은 것을 확인할 수 있었다. 이는 뇌졸중 환자가 일상생활활동 수행이 가능함에도 불구하고 간병 에 의존하거나 보호자가 환자의 일상생활활동 능력에 상 관없이 돌봄을 제공하는 것은 환자 돌봄에 대한 보호자 부담감의 증가와 환자의 자존감 상실로 이어져 재활치료 의 효과가 덜 나타날 수 있다는 것을 암시하였다. 본 연구 는 치료 시간 내에 이루어지는 작업치료 수행뿐만 아니 라 치료 시간 외의 일상적인 많은 시간에서 보호자의 적 절한 도움과 스스로의 노력이 얼마나 중요한가를 강조하 는데 의의가 있다.