Ⅰ. 서 론
우리나라는 세계에서 가장 빠른 속도로 인구의 고령화 가 진행되고 있다(Choi et al., 2014). 이에 따라 노인성 질환의 인구 증가가 동반되고 있는데 대표적인 노인성 질환으로 치매를 들 수 있다(Kim & Lee, 2016). 치매는 가벼운 기억력 손상부터 시작되지만 인지 손상, 행동 문 제, 일상생활의 제한, 신체기능 소실로 진행되어 가족의 부담이 큰 질환이다(Pendleton & Schultz-Krohn, 2013). 따라서 질병의 초기 단계부터 면밀한 관리가 필 요하다. 특히, 초기 치매는 기억력 손상이 특징이고, 이로 인해 일상생활활동에 제한을 초래한다(Bier, Desrosiers, & Gagnon, 2006).
일상생활활동의 수행 저하는 자신감 저하, 우울, 불안 등 부정적인 정서의 경험을 초래하여 인지의 퇴행을 가 속시킬 뿐 아니라, 치매환자와 가족의 삶에 부정적 영향 을 미치게 한다(Bourgeois et al., 2016; Kim & Jung, 2015). 일상생활활동을 목표로 한 중재는 독립성 향상 과 사회활동 참여촉진 뿐 아니라 보호자의 부담감소에 효과가 있기 때문에 초기 치매환자를 대상으로 한 기억 력 훈련은 일상생활활동의 참여를 촉진하기 위한 내용이 적절하다(Jeong, Lee, Hwang, & Youn, 2010).
초기 치매환자에게 적용할 수 있는 효과적인 기억력 훈련 방법은 오차배제학습과 시간차회상훈련이라고 보고 되고 있다(Grandmaison & Simard, 2003; Thivierge, Simard, Jean, & Grandmaison, 2008). 오차배제학습 은 처음에 정보를 학습 할 때 오류를 제거하여 기억의 효 율을 높이는 방법이다(Bier, Vanier, & Meulemans, 2002). 시간차회상훈련은 정보의 회상간격을 늘려가며 반복적으로 학습하는 방법으로, 내현기억을 사용하기 때 문에 치매환자에게 적절하고 효과적이다(Ban & Jun, 2012; Metzler-Baddeley & Snowden, 2005). 특히, 이 두 가지를 병행한 기억력 훈련은 가장 효과적이라고 보고되어 왔다(Grandmaison & Simard, 2003; Lee & Kim, 2009; Thivierge, Jean, & Simard, 2014).
해외 연구를 살펴보면, 오차배제학습과 시간차회상훈 련을 병행하여 직접 일상생활활동을 훈련하고 그 효과를 검증하였다. Lekeu 등(2002)은 오차배제학습과 시간차 회상훈련을 병행하여 치매환자에게 핸드폰 사용법을 재 학습시켜 효과를 보고하였고, 그 이후, Kessels, van Loon과 Wester (2007), Bier 등(2008), Ehlhardt 등 (2008), Thivierge 등(2014)의 연구에서 오차배제학 습과 시간차회상훈련의 병행이 절차적 과제를 재학습하 는데 효과적임을 검증하였다. 그러나 국내에서는 치매환 자를 대상으로 오차배제학습과 시간차회상훈련을 시행 하여 단어 연상, 국기-나라이름 연상 등 일상적인 생활 과 관련이 적은 단편적인 기억력을 훈련하여 그 효과를 검증하였다(Ban et al., 2012; Kong et al., 2014; Lee & Kim, 2013). 치매 환자를 위한 인지재활의 목표는 개 인이 실생활에서 겪는 문제로부터 도출되어야 하며 의미 있고 구체적으로 설정되어야 한다는 측면에서 볼 때, Lee(2014), Lee와 Yoo (2013)의 연구는 경도 치매 환 자에게 주변 인물과 이름을 매칭하여 기억하는 훈련을 하여 그 효과를 보고하였다는 점에서 치매 환자에게 의 미 있는 기억력 훈련 중재를 시도하였다고 볼 수 있다 (Lee, 2015). 그러나 기억력 저하로 인한 일과 관리의 문제를 점차적으로 경험하는 초기 치매환자는 일과 활동 내용을 기억하는 훈련이 필요함에도 불구하고, 일상생활 활동 유지를 위한 기억력 훈련에 대한 연구는 아직 이루 어지지 않았다.
이러한 선행연구의 제한점을 보완하기 위해 본 연구에 서는 오차배제학습을 병행한 시간차회상훈련으로 초기 치매환자에게 일상생활활동의 참여를 촉진시키기 위한 일과 활동을 훈련하여 각 회기별로 수행 양상을 파악하 고, 언어성 기억력과 일상생활 관련 기억력에 미치는 효 과를 검증하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구대상
본 연구는 치매로 진단받은 노인 2명을 대상으로 2016년 5월 30일부터 6월 24일까지 시행하였다. 훈련 방법과 내용을 이해하며, 연구를 수행하기 위한 대상자 의 선정 기준은 다음과 같았다.
1) 신경과전문의에 의해 치매를 진단받은 자
2) 임상치매척도(Clinical Dementia Rating; CDR) 상 0.5 또는 1인 경도 치매인 자
3) 한국판 간이정신상태 검사(Mini-Mental State Examination-Korean; MMSE-K) 19점 이상인 자
4) 일과 관리에 어려움을 호소하는 자
6) 실어증 또는 시력, 청력에 제한이 없는 자
6) 이전에 유사 연구에 참여하지 않은 자
7) 대상자와 보호자가 본 연구에 동의한 자
대상자 선정에 필요한 정보는 보호자 면담을 통해 수 집하였으며, 상기 대상자와 보호자는 연구의 목적을 알 고 참여에 동의를 하였다. 본 연구에 선정된 대상자의 일 반적인 특성은 Table 1에 제시하였다.
Table 1
General Characteristics of Subjects
| Characteristics | Subject 1 | Subject 2 |
|---|---|---|
| Gender | Male | Male |
| Age (yr) | 71 | 80 |
| Onset | 2016. 2 | 2015. 1 |
| Degree | Doctor | Bachelor |
| CDR | 1 | 0.5 |
| MMSE-K | 26 | 19 |
대상자 1은 치매로 진단받은 71세의 남성으로 강원도 W시에 거주하였고, 가정에서 부인과 함께 살고 있었다. 임상치매척도 점수 1로 경도 치매가 확인되었으며, 한국 판 간이정신상태 검사 점수는 26점이었다. 최종학력은 박사학위를 소지한 대학원졸업이고, 과거에 교사와 목회 자로 재직하였으며, 현재는 퇴직 상태이다.
대상자 2는 치매로 진단받은 80세 남성으로 서울특별 시 Y구에 거주하였고, 가정에서 부인, 딸과 함께 살고 있 었다. 임상치매척도 점수 0.5로 경도 치매가 확인되었으 며, 한국판 간이정신상태 검사 점수는 19점이었다. 최종 학력은 대학졸업이고, 교사로 재직하였으며, 현재는 퇴 직 상태이다.
대상자 1, 2는 실험 당시 각각 보건소와 치매지원센터 에서 인지자극, 지남력 훈련, 수공예, 신체활동, 음악활동 위주의 그룹인지재활 프로그램에 참여하고 있었다.
2. 연구설계
본 연구는 단일대상연구 방법(single subject experimental research design) 중 BA로 설계하였으며, 중재기간(B) 6회기, 일반화기간(A) 3회기로 3주간 총 9회에 걸쳐 연 구를 실시하였다.
3. 연구과정
본 연구는 사전평가, 중재기간(B), 일반화기간(A)으 로 구성하여 실시하였다(Figure 1).
1) 사전평가
보호자와 사전 인터뷰를 통해 사회 인구학적 특징, 병 력 등을 파악하였고, 훈련 내용을 구성하기 위해 초기 치 매 환자의 일상생활활동 참여를 촉진시키기 위한 활동 중 수단적 일상생활과 사회 참여에 속하는 항목으로, 대 상자에게 규칙적으로 참여가 필요한 활동 5가지를 각각 정하였다. 월요일부터 금요일까지 각 요일에 1개의 활동 을 매칭 하여 기억하기로 한 요일-일과 활동 매칭의 개 수는 모두 5개였으며, 종교 활동, 운동, 신문보기 등이 이 에 해당되었다.
대상자가 실험의 포함 기준에 적절한지 판단하고자 한 국판 간이정신상태 검사를 사용하여 인지 수준을 파악하 였다. 종속변수인 언어성 기억력을 파악하기 위해 한국판 기억평가 검사(Korean version of Memory Assessment Scales; K-MAS)를 사용하였다.
2) 중재방법
(1) 중재기간(B)
중재기간(B)은 회당 40-45분간, 주 3회, 2주 동안 총 6회기에 걸쳐 이루어졌다. 사전 인터뷰를 통해 파악한 요일-일과 활동 매칭 내용을 가로 9cm, 세로 6.5cm의 크기에 굴림체, 70pt의 카드로 제작하여 보여주고, 읽어 주며 오차배제학습을 병행한 시간차회상훈련으로 기억 하도록 하였다(Figure 2).
중재방법은 Lee (2014)의 연구에서 적용되었던 방법 을 사용하였다. 본 연구는 대상자의 가정이나 치매지원 센터 내 조용한 환경에서 실시하였고, 같은 시간에 이루 어졌다. 자세한 훈련 방법은 요일-일과 활동이 매칭 된 카드를 보여주며 “0요일에는 000을 하는 것을 기억 하 세요”라고 하였다. 지연회상은 30초, 1분, 2분, 4분, 8분 으로 단계화하는 시간차회상훈련을 사용하였다. 회상 시 오차가 발생하는 것을 예방하기 위해 3초 이상 대답하지 못하고 머뭇대는 경우나 정확히 알지 못하는 경우“기억 이 안 나시면 추측하지 마시고, 잘 모르겠다고 말씀해주 세요. 정답을 알려 드릴게요”라고 지시했다. 이 방법이 오차배제학습이다. 가장 처음에는 한 개의 요일-일과 활 동을 기억하도록 한 뒤, 30초 뒤에 회상하도록 하였다. 성공하면 지연회상 시간을 늘려 다른 한 개의 요일-일과 활동을 기억하도록 한 뒤, 1분 뒤에 회상하도록 하였다. 이와 같은 방식으로 실수 없이 8분까지의 지연회상이 성 공하면, 2개의 요일-일과 활동을 기억하도록 한 뒤, 30 초 뒤에 회상하도록 했다. 한편, 중간 단계에서 실패하는 경우는 이전 시간과 이전 단계로 되돌아갔다. 예를 들어 요일-일과 활동을 4분 지연회상에서 실패한 경우, 요일 -일과 활동을 2분 지연회상을 시도하였다. 같은 회기 동 안 5개의 요일-일과 활동을 적어도 한 번씩은 기억하도 록 훈련 내용을 구성하였고, 회상 간격 동안에는 간단한 지면 활동이나 시지각 및 소근육 활동을 실시하였다 (Table 2)(Figure 3).
Table 2
Activities During Recall Interval
| Color a picture | String beads | Hidden catch |
|---|---|---|
| Mathematics problem solution | Puzzle | Understand of emotion |
| Form search | Tangram | Make figure |
중재를 마치고 10분 뒤에는 회기별 요일-일과 활동 회상 성공률을 측정하였다.
4. 종속변수 및 측정을 위한 평가도구
시간차회상훈련을 통해 회기별 요일-일과 활동 회상 성공률, 언어성 기억력, 실제 생활 중 중재 내용 기억 정 도를 측정하였다. 회기별 요일-일과 활동 회상 성공률은 중재가 학습 및 유지되는지를 알아보고자 하는 종속변수 로, 중재기간과 일반화기간의 모든 회기에 측정하였다. 언어성 기억력은 시간차회상훈련의 효과가 언어성 기억 력의 향상으로 나타나는지를 알아보고자 하는 종속변수 로, 중재 전과 중재 후에 한국판 기억평가 검사로 측정하 였다. 실제 생활 중 중재 내용 기억 정도는 중재 효과가 실제 생활에서 일반화되어 나타나는지를 알아보고자 하 는 종속변수로, 일과 회상 성공률이 안정된 시점인 중재 4~6회기(B2)와 일반화기간(A)에 측정하였다.
1) 회기별 요일-일과 활동 회상 성공률
40~45분간의 중재를 모두 마친 후, 10분 뒤에 요일만 쓰여 있는 카드 5장을 5번씩 총 25회를 제시하여 각 요 일과 매칭 하여 기억 훈련했던 활동을 회상하도록 하고, 성공 횟수를 회상 성공률로 환산하였다. 일반화기간에는 중재 없이 같은 방법으로 측정하였다.
2) 한국판 기억평가 검사 (Korean Version of Memory Assessment Scales; K-MAS)
대상자의 언어성 기억력을 평가하기 위해 한국판 기억 평가 검사를 사용하였다. 한국판 기억평가 검사는 언어 성 기억력과 비언어성 기억력을 검사하는 총 12개의 하 위 검사로 구성되어 있는데, 이 중 언어성 기억력을 평가 하기 위해 단어항목학습, 이야기 회상, 단어항목회상, 언 어 기억범위, 단어항목지연회상, 이야기지연회상의 6개 하위검사만을 사용하였다. 원점수와 나이와 교육연한에 따라 환산되는 표준점수로 구성된다. 검사-재검사 신뢰 도는 .90이다(이현수, 박병관, 안창일, 김미리혜, 정인과, 2001).
Ⅲ. 연구 결과
1. 회기별 요일-일과 활동 회상 성공률
3주간 총 9회기에 걸친 중재기간과 일반화기간 동안 회기별 회상 성공 횟수와 회상 성공률은 다음과 같다 (Table 3). 중재 1회기와 2회기에 회상 성공 횟수는 각각 11회(44%)와 3회(12%), 19회(76%)와 13회(52%)로 급격한 향상을 보였으며, 4회기까지 꾸준히 상승을 보였 다. 대상자 1은 5회기에 22회(88%)로 감소하였지만, 중 재 마지막 회기인 6회기에는 24회(96%)로 가장 높은 회상 성공률을 보였다. 대상자 2는 4회기부터 6회기까지 25회(100%)로 회상 성공률이 유지되었다. 중재기간 동 안의 평균 회상 성공률은 각각 80%와 73%였다. 이후 일반화기간 동안에는 회상 성공 횟수가 25회(100%)로 중재의 효과가 지속되었다(Figure 4, 5).
Table 3
Recall Success Number and Rate per Session
2. 한국판 기억평가 검사 점수 (Korean version of Memory Assessment Scales; K-MAS)
60세 이상, 13년 이상 교육연한의 규준점수에 따라 대 상자의 수행을 분석한 결과, 대상자 1의 경우, 단어습득 에서 3점의 향상을 보여 원점수의 가장 큰 향상을 보였 고, 문장즉각회상에서 백분위 점수가 13점의 향상을 보 였다. 한편, 단어회상, 단어지연회상은 사전평가와 변화 가 없었다. 대상자 2의 경우, 단어습득에서 원점수의 가 장 큰 향상을 보였고, 문장즉각회상과 문장지연회상에서 백분위 점수가 16점의 향상을 보였다. 그러나 언어기억 범위는 사전평가와 변화가 없었다. 대상자 모두 수행이 유지된 일부 항목을 제외하고 전반적으로 원점수의 향상 을 보였으나 표준점수상 의미 있는 향상은 드물게 관찰 되었다(Table 4)(Figure 6).
Table 4
Pre-test and Post-test Score of K-MAS
3. 실제 생활 중 중재 내용 기억 정도
훈련 효과의 실제 생활의 전이를 파악하기 위해 중재 기간 중 2주차(4~6회기)와 일반화기간(7~9회기) 총 10일 동안 실제 요일과 일과 활동을 연결 지어 기억할 수 있는지를 물어본 결과, 두 대상자 모두 10일 중 8일을 실제 요일과 연결 지어 일과 활동을 기억할 수 있었다. 또한, 일반화기간인 7~9회기 동안은 훈련 내용을 실제 생활에서 모두 기억할 수 있었다(Table 5).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 초기 치매환자에게 오차배제학습을 병행한 시간차회상훈련이 일상생활활동과 관련한 기억력에 효 과가 있는지 알아보고자 하였다. 시간차회상훈련을 시행 한 후, 대상자 모두 중재 시작 시점부터 일반화기간(A) 동안 회상 성공률이 증가되었음을 확인하였으며, 훈련이 지속될수록 실제 생활 중에서 훈련 내용을 기억하는 빈 도 또한 증가하는 추세를 보였다. 시간차회상훈련이 훈 련 내용을 기억하는지에 대한 효과를 살펴본 기존 단일 대상연구에서도 이와 비슷한 양상을 보였다(Kim, 2015; Lee, 2014).
그러나 중재 전, 후에 한국판 기억평가 검사로 시행한 언어성 기억력 평가 결과, 언어성 기억력의 향상은 통계 적으로 유의미한 향상이 관찰되지 않았는데, 이는 선행 연구들과 다른 결과이다. 같은 중재를 사용한 Lee와 Kim (2013)은 경도 인지장애 환자에게 숫자 외우기 검 사를 사용하여 기억력 증진을 보고하였고, Kong 등 (2014)은 치매 환자에게 숫자 외우기 검사와 한국판 치 매평가 검사(K-DRS)로 기억력의 증진을 보고하였다. 본 연구와 선행연구의 결과를 종합하면, 시간차회상훈련 효과의 전이 및 일반화는 일관치 않은 결과를 보고하고 있다. Lee (2015)는 치매환자를 위한 인지재활은 목표 설정이 명확해야 한다는 것을 강조하는데, 치매 증상으 로 인해 실생활에서 비롯되는 어려움을 해소하기 위한 일상생활을 목표로 설정해야 한다고 언급하고 있다. 즉, 치매환자에게는 기억력 훈련보다는 개인에게 관련 있는 과제에 초점을 맞춘 기억력 훈련이 효과적이다.
초기 치매환자의 경우, 의미 있는 목표활동을 통하여 일상생활에 필요한 기술을 습관화 시키고 규칙적인 일과 를 갖도록 하는 중재는 치매 증상의 진전속도를 늦추고, 가족의 생활을 만족스럽게 영위하는데 있어 중요하다. 치매의 중증도를 판단하는 기준 중에 일상생활활동 수준 이 포함된다는 점은 치매환자에게 일상생활의 참여를 유 지하기 위한 중재가 간과할 수 없다는 것을 의미한다 (Yang et al., 2012). 치매환자에게 일상생활활동의 지 속은 정신행동증상의 감소와 보호자 부담의 감소에 영향 을 미쳐 환자와 가족의 삶의 질이 증진되는 결과를 가져 온다(Jeong et al., 2010; Yang et al., 2012)는 점은 치매환자의 일상생활활동 중재의 당위성을 지지한다. 즉, 치매환자에게 일상생활활동을 촉진하는 중재는 치매의 진행을 예방하기 위해, 환자와 가족의 존엄을 위해 필수 불가결하다고 볼 수 있다.
이러한 측면에서 이 연구는 초기 치매환자에게 기억력 훈련을 통해 일상생활활동을 유지하기 위한 중재를 시도 하였다는 점에서 의의가 있다. 특히, 효과적인 기억력 훈 련으로 알려진 오차배제학습과 시간차회상훈련을 사용 하여 일과 기억을 훈련한 것은 기존 연구와 차별성을 가 지고 있고, 훈련의 효과가 지속되었다는 것에 특별한 의 의가 있다. 또한, 훈련기간 중 보호자에게 실제 요일에 해당하는 과제를 질문하도록 하여 실제 생활에서 훈련 내용을 적용하는지 알아보고자 한 것에 훈련의 일반화를 시도하였다고 할 수 있다.
이 연구의 제한점은 사례 수가 적어 훈련 효과를 일반 화 하는데 무리가 있을 수 있다는 점, 추적조사가 이루어 지지 않아 중재효과의 지속을 확인할 수 없었다는 점, 중 재가 기억력 증진의 효과를 명확하게 검증하지 못했다는 점, 기억력 훈련 내용이 실제 일과의 계획 및 수행에 영향 을 미쳤는지는 알 수 없었다는 점이다. 따라서 추후 연구 에서는 연구 결과의 일반화를 위해 많은 사례수를 대상 으로 시행하여야 할 것이고, 추적 조사를 추가하여 훈련 내용의 지속 여부와 지속 기간을 파악하는 것이 필요하 며, 중재빈도와 시간을 집중적으로 계획하여 기억력 증 진에 통계적으로 유의미한 효과가 있는지를 파악하는 것 이 필요하다. 또한, 훈련의 내용이 실제 일상생활활동의 계획 및 수행에 영향을 미쳤는지에 대한 연구가 이루어 져야 할 것이다.