Ⅰ. 서 론
국내의 노인 인구는 급격히 증가하여 2016년 12월 현 재 65세 이상 노인 인구가 전체 인구의 13.5%를 차지하 여 고령사회 진입을 앞두고 있다(한영일, 2017). 노인 인구의 급격한 증가는 치매 인구의 증가와 연관되어, 한 국의 치매 인구의 증가 속도 역시 급격하다는 보고를 쉽 게 접할 수 있다(서유진, 2015). 노인 인구의 증가에 따 른 치매 인구의 증가는 전 세계가 당면한 문제로 세계보 건기구는 치매를 해결해야할 주요 공중보건 문제로 인식 하였다. 치매는 노인성 및 퇴행성 질환의 특성상 장기적 관리가 필요한 질환으로 치매 질환을 앓는 개인과 가족 에게 보건적, 사회적 관리가 필요하여 사회적, 경제적 비용 이 많이 요구된다(World Health Oragazniation [WHO], 2012).
우리나라는 2008년에 치매와의 전쟁을 선포한 뒤 2011년에 치매관리법을 제정하여 노인을 대상으로 치매 예방과 관리를 위해 진단 및 치료 지원, 사회적 인프라 등을 마련하는 정책을 계획하고 실행하기 위해 국가적 노력을 이어가고 있다(법제처, 2017). 2012년에는 분 당서울대학교병원이 중앙치매센터로 지정되어 치매 관 리법에 해당하는 정책 및 연구를 계획하고, 실행하고 있 다. 보건복지부는 치매관리 사업의 일환으로 치매의 조 기발견과 조기치료의 중요성을 인식하여 지역사회에서 검진 후 치매와 고위험군을 위한 인지훈련 프로그램을 운영하고 있으며, 이 인지훈련 프로그램은 비약물적 접 근 방법의 하나로, 치매 증상의 진전을 늦추는 것을 목적 으로 하여 치매지원센터, 보건소에서 운영한다(김도균, 2016; 양영애 등, 2016).
초기치매 노인에게는 사회적 관계를 유지하며 긍정적 정서를 느낄 수 있도록 격려하고 할 수 있는 것들을 지속 하게 하여 독립성을 유지하도록 권고하는 치매 중재 원 칙에 따라 초기치매 노인을 위해 지역사회에서 실행하는 인지재활 중재는 집단 형태의 즐겁고 목적 있는 활동으 로의 참여를 촉진하는 내용이 포함되어야 할 것이다. 초 기치매 노인에게 나타날 수 있는 우울이 인지저하를 촉 진한다는 점을 감안할 때 집단에서의 즐겁고, 목적있는 활동은 동기와 활력을 자극하여 초기치매 노인의 전반적 인 기능에 긍정적인 영향을 미칠 것이다(Schaber & Lieberman, 2010; National Collaborating Centre for Mental Health, 2007; Shin, Lee, Kim, & Jeon, 2013).
초기치매 노인의 인지재활 중재의 효과는 치매 증상의 완화와 치매 노인 및 가족의 정신적 부담 감소로 입증되 고 있지만 관련 연구는 지속되어야 할 필요가 있다 (Medical Advisory Secretariat, 2008). 인지재활 중 재로 빈번하게 시도되고 있는 것으로는 간단한 신체활동, 인지활동, 놀이 및 수공예 등의 목적있는 활동, 사회적 상호작용으로 이를 혼합한 복합 중재의 효과가 여러 연구에서 증명되었다(Burgener, Yang, Gilbert, & Marsh-Yant, 2008; Lee, Lee, Kim, Yang, & Park, 2014; Wisconsin Department of Health Services, 2015). 이러한 복합 중재의 효과는 주로 치매 노인의 인 지와 행동에 임상적인 변화를 측정하여 왔는데, Baglio 등(2015)은 이 효과를 기능적자기공명영상(functional Magnetic Resonance Imaging; fMRI)으로 증명하여 점차 복합 중재의 효과가 명백해지고 있다.
그러나 해외 연구는 중재 방법이 자세히 기술되어 있 지 않거나 한국 노인의 흥미와 거리가 먼 내용으로 구성 되어 있다. 한국 노인을 대상으로 시행한 복합 중재에 대 한 연구는 Lee 등(2014)이 보고한 것으로 중재 내용이 한국 노인에게 비교적 친숙한 활동으로 구성되어 있으나 간단히 기술되어 있고, 적은 대상자에게 시행하였기 때 문에 임상에서 직접 실행하거나 그 효과를 일반화하는데 제한이 있다. 실제로 지역사회에서 이루어지는 초기치매 노인을 위한 인지재활 중재는 지침, 커리큘럼 및 시행하 는 인력이 기관별로 상이하여 중재 내용의 일관성 있는 질적 관리가 필요하고, 질적 관리를 위해 초기 치매 노인 을 대상으로 하는 인지훈련 중재의 개발이 필요하다는 지적이 있다(김상우와 이채정, 2014). 이러한 사회적 요 구에 따라 선행 연구의 제한점을 보완하여 학문적, 임상 적 증거를 축적할 필요가 있다.
본 연구의 첫 번째 목적은 신체활동, 인지활동, 놀이 및 수공예 등의 목적 있는 활동 및 사회적 상호작용을 포 함한 집단 복합 중재가 초기치매 노인의 인지기능과 우 울에 끼치는 효과를 확인하는 것이다. 두 번째 목적은 중 앙치매센터에서 개발하여 널리 보급된 활동에 기초한 집 단 복합 중재 프로토콜을 구체적으로 제시함으로써 지역 사회 치료기관에서 초기치매 노인을 대상으로 하는 중재 에 용이하게 활용하도록 돕는 데에 있다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 대상
본 연구는 강원도 소재 보건소의 담당자의 허락을 구 한 뒤 이루어졌으며, 모든 평가는 대상자로부터 정보 이 용 동의를 얻은 후 실시하였다. 대상자는 치매가 의심되 거나, 치매로 진단받아 강원도 소재 보건소를 방문한 노 인으로, 집단 복합 중재를 희망하여 참여하였다. 이들은 모두 자택에서 거주하였으며, 독립적인 이동이 가능하고 활동참여에 기능적 제한이 없었다. 또한 일상적인 의사 소통이 가능하고, 약물의 부작용이나 두드러지는 행동문 제가 없어 집단 중재의 진행을 저해하지 않는 수준의 기 능을 유지하고 있었다.
총 32명이 집단 복합 중재에 참여하였으나, 출석률이 50.0%를 넘지 않거나 사후평가를 실시하지 않은 대상자 는 제외하여 본 연구에서는 총 18명의 자료가 사용되었 다. 대상자의 일반적 정보는 Table 1에 제시하였다.
Table 1
General Characteristics of Subjects (N=18)
2. 연구 과정
1) 연구 설계
본 연구는 유사 실험연구로써 단일 집단 사전-사후 설 계(one group pretest-posttest design)이다. 실험 기 간은 2016년 4월부터 12월까지로 중재 첫 회기에 사전 평가, 중재 마지막 회기에 사후평가를 시행하였다. 중재 는 회당 90분, 주 1회, 8회기동안 총 3개 집단에 동일한 집단 복합 중재를 시행하였다(Figure 1).
2) 중재 내용
중재는 회당 90분, 주 1회, 총 8회기 시행하였고 강원 도 소재 보건소의 회의실에서 이루어졌다. 작업치료사 1 명이 중재를 진행하고 또 다른 작업치료사 1명, 간호사 1명, 작업치료학과 학생 3명이 중재를 보조하였다. Baglio 등(2015)의 복합중재 영역을 수정하여 한 회기 의 중재는 지남력 활동, 간단한 신체활동, 인지자극활동 으로서의 학습지 활동, 놀이 또는 수공예 활동을 포함한 목적있는 활동 순서로 진행하였다(Table 2). 지남력 활 동은 간단한 대화와 함께 이루어졌고, 간단한 신체활동 은 중앙치매센터(2014)에서 개발한 활동인 치매예방체 조의 일부를 사용하였고, 인지자극활동은 강원도광역치 매센터(2016)에서 제작한 “두뇌건강놀이책”을 활용하 였다. 놀이 또는 수공예 등의 목적 있는 활동은 Lee 등 (2014)의 활동을 일부 포함하고, 사회적 상호작용과 문 제해결능력이 요구되는 즐거운 활동으로 연구자가 고안 하였다.
Table 2
Activity List
각 중재 활동의 의미를 자세히 설명하면 다음과 같다. 회기 시작 시 간단한 인사와 지남력을 확인한 뒤 오늘 할 활동을 소개하여 호기심을 갖게 하였고(10분), 적절한 각성수준을 갖고 다음 활동을 준비하는 목적으로 간단한 신체활동을 따라하고, 기억 및 응용하였다(20분). 중반 에는 인지 자극 및 훈련을 위한 학습지 활동을 한 뒤(20 분), 잠깐의 쉬는 시간을 가졌다(10분). 마지막은 친숙 하고 흥미 있는 활동을 통해 인지 자극 및 손사용 경험을 할 수 있는 놀이 또는 수공예 등의 목적 있는 활동을 하였 다(20분). 회기 마무리에는 당일 했던 활동을 회상하도 록 하고, 가장 즐거웠던 활동을 서로 이야기하거나 회기 중에 나타난 특별한 반응이나 사건을 떠올려보도록 하여 당일의 활동을 정리하였다. 이후, 지남력을 다시 확인 하 고, 다음 중재 날짜와 시간을 안내하였다(10분). 학습지 활동을 제외한 모든 활동은 동료 노인과의 사회적인 관 계를 갖도록 하기 위해 팀을 나누어 협동 또는 경쟁활동 으로 계획되었다. 특히, 사회적 상호작용을 촉진하기 위 해 서로 대화를 주고받으며 협동작업을 하고, 패배한 팀 이 승리한 팀에게 쉬는 시간에 안마를 해주거나 따뜻한 차를 만들어주는 등의 자연스러운 기회를 제공하였다. 각각의 활동은 Shin 등(2013)의 방법을 참고하여 활동 요약, 작업 수행, 치료적 수정의 3단계 활동 분석을 이용 하여 계획되었고, 상세분류는 활동에 해당하는 내용으로 제시하였다(Table 3).
Table 3
Activity Analysis
중재를 진행하는 작업치료사의 태도는 김기웅, 한지 원, 변혜진과 고지원(2015)의 권고사항을 참고하여 즐 겁고 자발적으로 참여하는 분위기를 만들기 위해 노력하 였다. 즉, 진행하는 작업치료사는 낮은 목소리로 간결하 게 대화하며 눈을 맞추며 반응을 기다리고 연구 대상자 와 함께 즐겁게 참여하고 대상자의 흥미와 의견을 존중 하는 것을 염두하며 참여하였다.
3. 연구 도구
1) 치매 선별용 간이정신상태검사 (Mini-Mental State Examination-Dementia Screening; MMSE-DS)
치매 선별용 간이정신상태검사는 개별적으로 독립된 공간에서 중재를 보조하는 작업치료사 1명과 간호사 1 명이 실시하였다. 검사는 지남력, 기억력, 주의집중력, 언 어능력, 실행능력, 판단 및 추상적 사고력으로 총 8개 영 역, 19개 문항으로 구성되어 있다. 총점은 30점으로 학력 과 나이를 감안하여 점수를 계산하며 점수가 높을수록 인지기능의 손상 가능성이 적은 것을 의미한다(Han et al., 2010).
내적일치도는 .83이고, 검사자간 신뢰도는 .97(p<.001), 검사-재검사 신뢰도는 .83(p<.001)이다. 판별 타당도 는 임상 치매 척도(Clinical Dementia Rating; CDR)와 비교하였을때 .70(p<.05), 수렴타당도는 기존 3개의 간 이치매검사와 비교 하였을 때 .84~.94(p<.001)이다 (Kim et al., 2010).
2) 단축형 한국어판 노인우울척도 (Korean Version of Short Form Geriatric Depression Scale; SGDS-K)
단축형 한국어판 노인우울척도는 집단 환경에서 진행 자와 보조자의 도움을 받아 설문에 응답하는 형식으로 실시되었다. Yesavage 등(1983)에 의해 개발된 30문 항의 노인우울척도(Geriatric Depression Scale; GDS) 를 기초로 Cho 등(1999)이 번안한 자기보고형 검사도 구이다. 검사는 15개 문항으로, 총 15점으로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 우울이 높은 것을 의미하는데, 7점 이상인 경우에는 우울증을 의심할 수 있다(Cho et al., 1999).
내적일치도는 .89이고, 판별 타당도는 한국형 간이정 신상태검사(Mini Mental State Examination-Korea; MMSE-K)와 비교하였을때 -.97, 수렴 타당도는 한국 판 역학연구센터 우울척도(Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale; CES-D)와 해밀턴 우울 척도(Hamilton Rating Scale for Depression; HRS-D) 와 비교하였을 때 .69(p<.001), .75(p<.001)이다(Cho et al., 1999).
Ⅲ. 연구 결과
연구에 참여한 초기치매 노인 18명의 복합 중재 전 인 지기능은 치매 선별용 간이정신상태검사 결과 상 평균 22.50점(SD=3.35)이었고, 우울 수준은 단축형 한국어 판 노인우울척도 결과 상 4.78점(SD=3.64)으로 인지 기능의 저하가 명확하고, 전반적으로 우울하지 않은 집 단이었다. 그러나 연구대상자의 우울 수준을 자세히 살 펴보면, 우울증 의심에 해당되는 대상자는 6명(37.5%) 에 해당하였다.
초기치매 노인에게 집단 복합중재 시행 전·후의 인지 기능을 비교해보면 각각 평균 22.50점(SD=3.35), 평 균 24.44점(SD=3.09)으로, 복합중재 시행 후 1.94점 의 향상이 있었다. 이는 통계적으로 유의미한 변화로 분 석되었다(z=-3.37, p<0.01).
또한, 초기치매 노인에게 집단 복합중재시행 전·후의 우울 수준을 비교해보면 각각 평균 4.78점(SD=3.64), 평균 2.67점(SD=1.94)으로, 복합중재 시행 후 2.11점 의 감소가 있었다. 이는 통계적으로 유의미한 변화로 분 석되었다(z=-2.11, p<0.05). 특히, 중재 전 우울증 의 심에 해당되는 대상자 6명은 중재 후에 모두 정상 범위로 호전되었다.
즉, 초기치매 노인에게 집단 복합중재는 인지기능 퇴 행의 예방과 우울 수준의 감소에 효과가 있고, 이는 통계 적으로 유의미한 변화로 분석되었다(Table 4).
Ⅳ. 고 찰
본 연구에서는 초기치매 노인을 대상으로 회당 90분 씩, 주 1회, 총 8회기로 구성된 집단 복합 중재를 실시하 였고, 회기별 프로그램은 간단한 신체활동, 인지훈련 활 동, 놀이 또는 수공예 활동을 포함하여 제공하였다. 그 결과, 대상자들의 인지기능 평가점수는 유의하게 향상되 었고 우울 평가점수는 유의하게 감소하였다.
치매 노인의 치료는 약물적, 비약물적 접근으로 나뉘 며, 현재 수준을 유지하거나 질환의 진전속도를 늦추는 것이 목적이다. 최근 비약물적 접근에 대한 관심이 늘어 나고 있는 이유는 약물적 접근의 단점인 부작용 및 약물 이외에는 아무것도 할 수 없다는 좌절감 등과 비약물적 접근의 장점인 신경 가소성 때문이다(Lee & Kim, 2009; Takeda, Tanaka, Okochi, & Kazui, 2012). 비 약물적 접근에 대한 연구가 더 이루어져야 하지만, 비약 물적 접근은 약물이 가진 효과와 비슷한 효과를 가지며, 치매 노인 뿐 아니라 부양자의 부양부담과 스트레스를 줄여주는 긍정적인 영향도 있다(Brodaty & Arasaratnam, 2012; Gilhooly et al., 2016). 이와 같이 치매 노인에게 제공되는 중재의 효과에 따른 파급효과는 대상자에게 한 정되지 않고 부양자에게까지 영향을 미치기 때문에 중재 를 제공하는 작업치료사는 근거를 고려한 중재를 신중하 게 선택해야 한다. 본 연구에서 사용한 중재는 검증된 전 문가 집단에서 연구한 결과를 토대로 개발된 중앙치매센 터(2014)와 강원도광역치매센터(2016)의 활동을 기초 로 하였으며, 무작위 비교연구를 통해 효과성이 증명된 비약물적 접근을 가미하여 새롭게 구성한 프로토콜이라 는 점에서 접근법의 치료적 근거를 가지고 있다(Baglio et al., 2015).
복합 중재를 사용한 국내의 선행연구를 비교해보면, Jeong 등(2008)은 인지기능이, Lee 등(2014)과 Kim, Lee, Jung, Lee와 Kim (2015)은 작업수행의 만족도, 균형능력, 삶의 질이 통계적으로 유의미한 향상을 보인 것으로 보고했으나, 세 편의 연구 모두 중재 이후 대상자 의 우울에는 유의한 개선을 확인하지 못한 것으로 보고 했다. 이는 연구대상의 선정 기준에 따른 한계로 사료되 는데, 위의 연구에서는 연구대상에 중증의 치매 노인을 포함하거나 대상자의 규모가 6명 내외로 그 수가 적었기 때문이다. 본 연구에서는 이러한 한계를 보완하여 본 연 구는 초기 치매 노인만을 선별하여 포함하였고, 대상자 의 수를 늘려 시행했으며 그 결과, 복합중재가 인지기능 과 우울에 긍정적인 영향을 있었던 것을 확인하였다. 이 와 비슷한 중재를 사용한 Bagilo 등(2015)의 무작위 비 교연구는 복합 중재가 알츠하이머 치매 노인의 신경가소 성을 촉진하여, 인지, 행동, 운동 기능에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보고하였는데, 본 연구 결과를 지지하는 근거가 된다.
또한, 본 연구에서는 대상자의 흥미와 욕구를 고려한 상위하향식(top-down approach)의 복합중재를 사용 하였다. 상위하향식 접근은 제한점에 초점을 두는 하위 상향식(bottom-up approach)과는 달리 실제 생활에서 의 참여를 촉진하는 것으로, 일상생활의 수행을 위한 전 반적인 인지기능에 효과가 있다(Jeong et al., 2008). 본 연구에서 사용한 활동은 인지, 신체 활동 뿐 아니라 흥미 를 고려한 목적있는 활동을 삽입하고, 언어적 의사소통 을 유도하여 자연스러운 분위기에서의 참여를 촉진하였 다. 활동과 참여의 증가는 신경 가소성에 변화를 주며, 전반적인 삶의 질에 긍정적인 영향을 미치기 때문에 본 연구에서 측정하지 않았지만 2차 효과로 삶의 질이나 만 족도에 변화가 있었을 것으로 추측된다. 치매 노인의 삶 의 질은 우울과 신체 상태에 영향을 받는데(Lee, Lee, Yang, & Jun, 2008; Park & Ko, 2008), 적절한 신체 활동과 함께 긍정적 정서를 촉진하는 작업치료는 치매 노인과 부양자의 삶의 질 및 삶의 만족도를 향상시키기 때문에 작업치료사는 중재를 제공하는 과정에서 치매 노 인에게 긍정적 정서를 느끼도록 격려하는 분위기를 이끌 어냄으로써 치료의 효과를 증진할 수 있다(Gitlin, Hodgson, Jutkowitz, & Pizzi, 2010; Gitlin, Winter, Burke, Chernett, Dennis, & Hauck, 2008; Gitlin, Winter, Dennis, Hodgson, & Hauck, 2010). 삶의 질이 재활 치료의 궁극적인 목표라는 관점에서 볼 때, 긍정적 정서 촉진은 치매 노인을 위한 작업치료의 주된 전략이 될 수 있을 것이다. 그러나 체계적 관점에서 볼 때 치매 노인의 삶의 질은 인구사회학적 특징과 심리 상태, 사회 적 지지, 물리적 환경 등 여러 요인에 의해 영향을 받기 때문에 복합 중재와 삶의 질 사이에 직접적인 인과관계 를 추측하기에는 무리가 있다고 판단하여 본 연구에서는 삶의 질을 측정하지 않았다(Park, 2008).
또한, 비약물적 접근은 “무엇”을 중재하는지 뿐 아니라 “어떻게” 중재하는지도 중요하다(Yamaguchi, Maki, & Yamagami, 2010). 특히, 초기치매 노인은 사회적 관계 유지 및 참여를 촉진하기 위해 구조화된 집단 중재로 스트레 스나 부정정서를 감소시키는 효과를 기대한다(Logsdon, McCurry, & Teri, 2007; National Collaborating Centre for Mental Health, 2007; De Kloet, Joȅls, & Holsboer, 2005). 치매 노인에게 집단 중재가 강조되며 집단 중재를 실행하는 중재자의 역할이 중요함에도 불구하고 집단 중재 자의 역량을 객관적으로 규명한 연구는 아직 없다. 치매 전문 집단 중재자의 역량에 대한 정의가 모호한 점을 보완하 기 위해 본 연구는 4년 이상의 집단 중재 경험이 있는 작업치료사가 시행하여 상황에 따라 과제 변경, 난이도 조정, 상호작용 유도 등의 방법으로 참여를 격려하고자 노력하였다.
본 연구는 한국 노인에게 비교적 친숙한 활동을 포함하 고 중앙치매센터에서 개발한 활동을 활용하였으며 활동 내용과 방법을 비교적 자세히 기술하여 임상에서 초기치 매 노인에게 복합 중재를 직접 시행하는데 참고하여 손쉽 게 적용 가능한 프로토콜을 제시한다는 데에 의의가 있다. 그러나 본 연구 결과의 일반화를 위해서는 몇 가지 보완해 야 할 사항이 있다. 추후 연구에서는 더 많은 대상자에게 중재를 시행하여 효과를 확인해야 하고, 연구 설계에 있어 실험군-대조군 연구 또는 무작위 비교연구 디자인으로 시행하여 결과를 검증할 필요가 있다. 또한, 중재를 전달 하는 중재자의 역량을 규명하는 연구가 필요한데, 이는 기존에 입증된 효과적인 중재를 일관적으로 시행하는데 유용한 안내지침이 될 것이며, 중재자를 모니터링하기 위 해, 중재자 자신의 점검을 위해 활용될 수 있을 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 집단 복합 중재가 초기치매 노인의 인지기 능과 우울에 미치는 효과를 알아보고자 하였다. 신체활 동, 인지활동, 놀이 및 수공예 등의 목적 있는 활동 및 사회적 상호작용을 포함한 집단 복합 중재는 초기치매 노인의 인지기능의 퇴행을 늦추고, 우울수준을 감소시키 는데 유의한 효과가 있었다. 치매 노인에게 적용할 중재 가 다양하게 연구되고 있지만 증거의 일반화와 타당화를 위해서는 대상자의 확대와 연구 설계의 보완이 필요하고 치료사의 태도나 역량 등 중재의 정확한 전달에 필요한 질적인 내용을 포함하는 연구가 이루어져야 할 것이다.