서 론
직업 활동은 인간에게 있어 소득보장의 중요한 수단으 로 생존과도 직결되는 인생의 가장 중요한 과업 가운데 하나로써 경제적 안정과 개인의 사회적인 지위보장, 자 아실현에 미치는 영향이 매우 크다(Lee, 2012). 장애인 은 신체적·정신적 손상으로 인해 안정적인 고용을 유지 하는데 어려움이 있다. 장애인에게 직업은 내적으로 개 인의 경제적 안정과 독립적 생활을 이끌고 외적으로는 사회 구성원으로써 참여의 기회와 지위획득, 동료와의 상호관계 및 소속감, 주어진 업무에서 오는 만족감, 심리 적 안정감 등을 유발하여 인간다운 삶을 누릴 수 있게 한 다. 이러한 직업이 지닌 가치측면에서 볼 때 직업재활은 장애인들로 하여금 직업을 갖도록 하고 지속적으로 일하 게 함으로써 그들이 사회적 역할을 계속할 수 있도록 돕고 한 개인의 가치를 확증하게 한다(Hwang, Kim, Han & Rhee, 1998).
Ministry of Government Legislation (2016)는 2000년도 장애인고용촉진에 관련된 법을 장애인고용촉 진 및 직업재활법으로 개정하여 국가·지방자치단체 및 공공기관의 장애인 의무고용률을 상향하는 등 현행 제도 의 운영상 나타난 일부 미비점을 보완하여 장애인에게 일자리를 제공할 수 있는 기회를 확대함으로써 장애인의 직업재활은 더 활발히 진행되었다.
보건복지부에서 수행하고 있는 직업재활지원사업은 일반고용이 어려운 장애인이 준비된 작업환경에서 직업 훈련을 받거나 직업생활을 영위할 수 있도록 장애인직업 재활시설을 대상으로 지원하며 직업재활지원사업은 직 업지도, 직업평가, 직업적응훈련, 지원고용, 취업알선 및 취업 후 적응지도, 직업능력개발훈련 등 취업 및 안정적 직업생활유지를 목표로 직접적 직업재활서비스를 제공 하고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2009). Kwon (2012)의 장애인의 생활실태 및 욕구에 대한 조 사연구에 의하면 총 272명의 응답자 중 22.7%는 직업이 있고 22.7%는 직업교육을 원하는 것으로 나타났다. 한 국장애인고용공단 직업능력개발원에서는 한해 취업 희 망 장애인 약 1,000명을 대상으로 직종에 따른 직무수행 능력향상을 위한 훈련을 실시하고 있다.
하지만 직업능력개발원의 훈련생들은 직업능력 개발 을 통한 사회진출에 어려움을 겪고 있다. Kwon, Kim과 Gu (2013)의 연구에서는 훈련생들이 가진 장애유형, 장 애정도, 지적 수준, 교육 수준과 같은 인적자원과 능력이 매우 다양한 것에 비해 직업훈련은 현실적으로 획일화된 방식으로 진행되어 한계가 존재한다고 하였으며 직업훈 련 시 장애인의 개별 특성을 고려한 다각적인 지원프로 그램을 적용할 필요가 있다고 하였다. 또한 장애인들의 직업재활을 방해하는 주요 요인인 전문가의 효율적인 직 업능력개발을 위한 중재접근의 중요성을 언급하였다.
작업치료사는 직업 수행에 제한이 있는 사람들의 개별 적인 문제점을 찾아내고 분석하여 적절한 평가를 시행하 고 문제를 해결하기 위해서 적절한 중재를 선택 하고 설 계한다(Arbesman & Logsdon, 2011). 작업치료사는 작업 활동에 환자를 능동적으로 참여시키고 더 좋은 수 행이 가능 하도록 환자 개개인의 특성에 따른 행동 평가 와 중재에 기초를 둔다. 이를 통해 목적있고 동기 유발적 이고 건설적인 창조적 직업 활동을 가능하게 한다(Park & Cheon, 2003). 현재 작업치료사는 직업재활 전문기 관에서 작업치료사와 직업평가 전문요원으로 별도로 배 치되어 활동하고 있으며 오늘날 작업치료사는 장애인공 단과 복지관 등에서 정신장애인의 사회복귀를 위해 일하고 있다(Kwon, Kim, & Gu, 2013). 하지만 대한작업치료 사협회에 등록된 작업치료사 5,233명 중 종합병원과 재 활병원에 근무하고 있는 사람이 2,932명(57.0%), 대학 교수 및 대학원생 등 기타 1,292명을 제외하면 병원 종 사자의 비율이 75.7%를 차지한다(Korean Association of Occupational Therapists [KAOT], 2013). 이러한 분포를 통해 알 수 있듯이 의료분야가 아닌 사회적 모델 을 기초로 한 작업치료영역인 직업재활 분야에 종사하는 작업치료사는 매우 부족하다.
2016년도 중증장애인 장애유형별 구직자수 현황을 보면 지적장애가 2,552명(43.8%)로 가장 많았으며 다 음이 지체장애 819명(14.1%), 정신장애 758명(13.0%), 청각장애 568명(9.8%) 등의 순으로 나타났다(Korea Employment Agency for the Disabled, 2016). 전체 적인 비율을 보면 지적장애인이 다른 장애에 비해 2배 이상 구직자수가 높은 것으로 나타났다. 지적장애인에게 는 낮은 인지기능이 작업수행을 방해하는 중요한 요인이 된다. 그러므로 지적장애인에게 직업재활 훈련을 하는 경우 일반인과 다르게 스스로 사회에 적응할 수 있는 기 술들을 습득할 수 있는 것이 아니라 학교나 여러 기관에 서 사회적응에 필요한 다양한 기술들에 대해 학습 및 훈 련을 바탕으로 배워야 한다(Cha, 2013).
1991년도부터 2010년도의 국내 직업재활연구는 취업 관련 논문(23.6%), 전환교육(10.2%), 직업평가(9.1%), 정책관련논문(6.9%) 그리고 직업재활과정(6.5%)로 나 타났다(Na, 2011). 특히, Song과 Yu (2011)의 연구에 따르면 국내의 1990년도부터 2010년까지의 지적장애 인의 직업재활연구 중 질적 연구 및 관찰연구방법은 거 의 나타나지 않았다고 한다. 이를 통해 국내에서 질적 수 준이 높은 직업재활프로그램 중재관련 실험연구가 부족 하다는 것을 확인할 수 있었다. 국내 지적장애인 관련 직 업재활 연구는 부족한 실정이므로 본 연구는 국외 논문 을 통해 지적장애인의 직업재활프로그램의 종류와 효과 에 대해 체계적으로 분석하여 국내 임상현장에 있는 작 업치료사에게 직업재활과 관련된 중재 전략에 대한 기초 자료를 제공하고자 한다.
연구 방법
1연구대상 및 데이터 수집
본 연구는 2007년 1월부터 2016년 12월까지 지적장 애인을 위한 지역사회중심 직업재활프로그램을 실시한 연구들을 검토하기 위하여 RISS, Google Scholar 데이 터베이스를 사용하여 해외 학술지에 게재된 문헌을 수집 하였다. 문헌 검색에 사용한 주요 검색어는 ‘Vocational Rehabilitation Program AND Intellectual disabilities’, ‘Employ program AND Intellectual disabilities’을 사 용하였다.
2논문의 선정기준
본 연구에서 체계적 고찰을 위한 논문을 검색한 결과 총 30개의 논문이 검색되었다. 검색된 논문은 1차적으 2명의 연구자가 논문의 제목과 초록이 본 연구의 목적에 부합되는지 검토하였다. 의견이 다를 경우 논의하여 최 종적으로 15개의 논문을 재선별 하였다. 원문확인은 필 요한 경우에만 실시하였다. 이렇게 선별된 논문은 포함 및 배제기준에 따라 선정하였으며 선정결과가 일치되지 않을 경우 토의를 통하여 논문을 선정하였다. 그 결과, 총 7편의 논문을 본 연구의 분석 대상으로 선정하였다 (Figure 1).
3질적 수준 분석
본 연구에 포함된 연구들의 질적 수준 평가를 위해서 Arbesman, Scheer와 Liverman (2008)에 의해 개발 된 총 5단계의 질적 근거 수준 분석모델을 사용하였다. 가장 높은 근거수준인 Level Ⅰ(체계적 고찰, 메타분석, 무작위대조실험연구), Level Ⅱ(두 집단 비무작위 연 구), Level Ⅲ(단일 집단 비무작위 연구), Level Ⅳ(개별 실험연구, 조사연구), Level Ⅴ(사례연구)로 연구들을 분류하고 있다. 분석 대상 논문 총 7편의 검색ᄋ도 별 질 적 수준의 변화를 살펴본 결과, 수준 Ⅲ에 해당하는 논문 이 3편으로 전체의 42.9%였으며, 수준 Ⅳ에 해당하는 논문은 2편으로 전체의 28.5%를 차지하였다. 수준Ⅰ에 해당하는 연구는 1편, 수준 Ⅲ은 3편으로 RCT보다 단일 집단연구가 더 많았다(Table 1).
Table 1
Level of Quality Each Study (N=7)
4자료의 근거 분석 및 제시방법
본 연구에서 사용된 근거 제시방법은 지적장애인을 대 상으로 실시 한 직업재활프로그램의 유형과 중재결과에 대하여 분석하여 기술하였다. 또한 전체 연구들에 대한 구체적이면서 체계적인 근거제시를 위해 PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) 형식을 사용하 여 저자/연도, 연구대상자, 프로그램 명칭, 강도/기간, 중 재형태, 프로그램 제공자, 종속변인, 결과 순으로 나열하 였다(Appendix 1).
연구 결과
1중재 프로그램 유형
본 연구에서는 지적장애인에게 직업재활의 효과를 검 증한 총 7개의 논문을 직업재활프로그램 유형별로 분류 하여 분석하였다. 지적장애인을 위한 직업재활 프로그램 으로는 직무에 대한 이해를 돕는 직업훈련, 학습기술훈 련, 일상생활활동(Activities of Daily Living; ADL) 및 수단적 일상생활활동(Instrumental Activities of Daily Living; IADL)훈련, 가상현실훈련이 있었으며 총 7편의 논문 중 직업훈련을 실시한 논문이 4편(57.1%), 학습기 술훈련 1편(14.3%), 가상현실훈련 1편(14.3%)이고 직 업기술훈련과 ADL/IADL훈련을 함께한 논문은 1편 (14.3%)으로 나타났다(Table 2).
Table 2
Classification of the Use Type of Program (N=7)
| Usage type | n (%) |
|---|---|
| Vocational training | 4 (57.1) |
| Academic skill training | 1 (14.3) |
| ADL/IADL skill training | 1 (14.3) |
| Virtual reality training | 1 (14.3) |
| Total | 7 (100.0) |
가장 많은 비중을 차지한 직업훈련(vocational training)을 실시한 논문은 총 4편이다. Mechling와 Ortega-Hurndon (2007)의 연구에서는 하루에 4달간 일주일에 4번씩 한 회에 3번씩 Transition Program for Young Adults (TPYA)적용하였다. TPYA는 지역사회 직업기술을 기반으로 한 3가지 점진적인 중재(꽃에 물주 기, 꽃에 물주고 편지 전달하기, 꽃에 물주고 편지전달하 고 휴지 갈기)를 실시하는 프로그램이다. 먼저 지역사회 를 기반으로 한 장소에서 3가지 중재가 실시 된 후 Computer-Based Video Instruction (CBVI)를 통해 더 다양한 단계의 중재를 실시한다. 각 중재는 순차적으 로 실시하였고 참가자들은 직업능력 일반화 기술 및 유 지 기술에서 향상을 보였다. Lifshitz와 Klein (2007)의 연구에서는 약하거나 중등도 지적장애인 노동자의 경우 직업재활센터에서 하루 7시간동안 실제 고용을 실시하 였고 IADL 및 가정기술도 추가로 1시간동안 실시하였 다. 심한 지적장애인의 경우 부분적인 작업에의 참여를 목표로만 하였으며 취직을 준비하고 있는 지적장애인 청 소년의 경우 특수학교환경에서 하루 4시간씩 직업훈련 을 실시하였다. 그 결과 직업재활센터에서 중재를 실시 한 실험군이 집중력, 행동조절, 인지능력에서 유의한 효 과가 나타났다. Cimera (2011)의 연구에서는 보호작업 장에서 ‘Value add’프로그램을 적용한 실험군의 고용률 이 높지 않았고 더 많은 훈련비용이 발생한다고 언급한 다. Allen, Burke, Howard, Wallace과 Bowen (2012) 의 연구에서는 오디오단서 프로그램을 통한 직업훈련, 직업기술훈련, 직업기술일반화훈련을 시행하였다. 직업 훈련에는 주기적인 걷기 및 일반적인 판매원으로 고용되 어 훈련하였고 직업기술훈련은 머리나 손의 움직임을 사 용한 악수 및 인사하기 훈련을 실시하였다. 각 중재 시 참가자가 착용하고 있는 이어폰을 통해서 즉각적으로 상 황에 맞는 행동에 대해 피드백을 제공한다. 그 결과 직업 능력 일반화 및 유지능력이 향상되었다.
2중재 프로그램을 진행한 환경
한 편의 논문에서 2개 이상의 환경에서 적용된 경우를 포함하여 논문 편수보다 많은 결과가 나타났다. 직업재 활센터에서 실시된 연구는 총 5편으로 전체의 62.5%를 차지하였고, 보호작업장 1편(12.5%), 특수학교(12.5%), 가상현실센터 1편(12.5%)을 차지하였다(Table 3). 분 석된 연구의 모든 중재프로그램은 지역사회 환경을 기반 으로 진행되었다.
3중재 프로그램 제공자
직업재활프로그램 중재의 제공자를 분석해 보았을 때 Vocational rehabilitation counselors and professionals 에 의한 연구가 4편으로 전체의 57.1%를 차지하였고, 기타 전문가가 2편으로 28.6%, Virtual reality counselors 에 의한 연구가 1편으로 14.3%를 차지하였다(Table 4).
Table 4
Professional Provided in the Program (N=7)
| Usage type | n (%) |
|---|---|
| Vocational rehabilitation counselors and professionals (Occupational therapist, physical therapist, etc.) | 4 (57.1) |
| *Not otherwise specified experts | 2 (28.6) |
| Virtual reality counselors | 1 (14.3) |
| Total | 7 (100.0) |
4프로그램 적용 효과
지적장애인의 직업능력 향상을 위한 직업재활프로그 램의 효과를 검증한 총 7개의 논문을 프로그램의 기대효 과에 따라 분석하였다(Table 5). 총 12개의 기대효과가 제시되었지만 실제로 직업재활프로그램 중재 이후 유의 미한 효과를 나타낸 분야에는 집중력, 직업일반화능력, 직업유지능력, 행동조절능력, 자기결정, 독립성 향상 및 고용률 증가 등 7개로 나타났다.
Table 5
Classification of the Outcome (N=12)
| Usage type | n (%) | |
|---|---|---|
| Multiple skill | *Concentration | 7 (58.10) |
| Cognitive | ||
| *Generalization | ||
| *Maintenance | ||
| *Regulating behavior | ||
| Cost of services that each individual received | 1 (8.38) | |
| *The degree of self-determination | 1 (8.38) | |
| *The degree of independence | 1 (8.38) | |
| The wages earned | 1 (8.38) | |
| *Rates of employment | 1 (8.38) | |
| Total | 12 (100.0) | |
고 찰
본 연구는 지적장애인의 직업능력 향상을 위한 프로그 램에 대하여 체계적 고찰을 시행함으로써 국내 임상현장 의 작업치료사에게 직업재활과 관련된 중재 전략에 대한 기초자료를 제공하고자 하였다. 이를 위해 2007년부터 2016년까지 국외 학술지에 게재된 7편의 연구를 분석하 여 질적 수준 및 동향, 중재프로그램 유형, 중재프로그램 이 진행된 환경, 중재프로그램의 제공자, 그리고 프로그 램 적용효과를 분석하였다.
지적장애인을 대상으로 한 프로그램 유형들은 ‘Vocational training’, ‘Academic skill training’, ‘ADL/IADL skill training’ 그리고 ‘Virtual reality training’ 총 4가지 유형으 로 분류되었고 그 중 ‘Vocational training’의 빈도수가 가장 많았다. ‘Vocational training’은 직업준비훈련, 사회 성훈련 등을 통하여 장애인이 안정적인 직업생활을 할 수 있도록 교육 및 훈련하는 것을 말한다(Ahn, 2005). 이러한 훈련을 통하여 실제 장애인들이 고용과 관련하여 긍정적인 결과를 받고 있는 것으로 나타났다(Cho, Kim & Cho, 2010; Liu & Na, 2006). 직업과 관련된 ‘Academic skill training’으로는 신상기록, 주변상황인식, 수 개념, 시간/달 력보기, 금전계산능력 등이 포함되며 직업참여에 필수적인 요소이다(Cho, 2007). ‘ADL/IADL skill training’은 이동 과 생산적 활동과 같은 일상생활에 있어서 최대한의 독립성 을 확보하기 위한 노력에 초점을 두고 있으며 특히, 통상적 인 고용으로의 전환을 가장 상위 목표로 한다(Lee & Jung, 2005). 마지막으로 ‘Virtual reality training’는 역량모델 (capacity model)과 Kahnenman (1973)의 이론을 근거 로 프로그램의 방법에 따라 지적장애인의 각성과 동기수준 이 달라짐으로서 수행률을 높이고 목표를 달성하는 중재로 활용되고 있다.
지적장애인의 직업훈련 중재는 직업재활시설 및 보호 작업장에서 시행되는 연구가 가장 많았다. 우리나라의 경우 직업재활시설은 25년 이상의 역사와 지속적인 발 전을 통해 1999년 개정법에서는 장애인 직업재활시설을 장애인 작업활동시설, 보호작업시설, 직업훈련시설, 근 로작업시설, 생산품판매시설로 분류하였고 2011년 456 개소가 전국에 설치·운영되고 있다. 하지만 장애인고용 활성화를 모색한데 비해 수적으로만 증가하였을 뿐 고용 의 기회를 제공하는 대안으로는 정립되지 못하였기 때문 에 시설과 유형별로 역할과 기능을 확립하고 고용의 대 안으로서 제 기능을 발휘할 수 있도록 연구가 필요하다 (Ahn, 2005).
국외 연구에서 나타난 주된 직업재활프로그램 제공자 는 직업재활전문가였다. 미국에서는 적합한 자격과 지식 을 갖춘 직업재활전문가 양성을 위하여 직업적응전문가 및 직업평가사 자격위원회(Commission on Certification of Work Adjustment and Vocational Evaluation Specialist; CCWAVES)에서 자격시험을 실시하며 자격 기준은 대학이나 대학원에서 직업재활 관련과목을 이수 하는 것이다(Bae & Cho, 2002). 국내의 직업재활전문 가는 장애인고용촉진 및 직업재활법 제75조에 따르면 장애인의 직업지도, 직업적응훈련, 직업능력개발훈련, 취업 후 적응지도 등 장애인의 고용촉진 및 직업재활을 위한 업무를 담당하는 장애인 직업생활 상담원 등 전문 요원을 의미한다(Jung, 2010). 국내의 직업재활전문가 자격시험에 응시하기 위해서는 재활학과를 전공 또는 부 전공하여야 하며 직업재활 관련 12과목과 현장수업 30 시간을 이수하여야 한다(Korea Association of Vocational Rehabilitation Counselor, 2015). 2013년 기준 전국 59개 작업치료학과 중 약 15개 대학에서 직업재활 과목 을 개설하여 운영하고 있으며 일부 대학에서 직업평가나 직업적응훈련을 다루고 있다(Ku et al., 2013). 하지만 직업재활 분야에 종사하는 작업치료사의 역할에 대한 정 의가 명확하지 않아 현장에 있는 직업재활 전문가들의 전문능력에 대한 연구 및 연수교육과 양성프로그램 개발 이 계속적으로 이루어져야 하며 직업재활 전문가에 대한 자격기준이나 양성방법 등이 정립되어야 할 것이다.
직업재활프로그램 중재 이후 유의미한 효과를 나타낸 종속변인으로는 집중력, 직업일반화능력, 직업유지능력, 행동조절능력 등의 ‘복합적인 기술’이 가장 높은 비중을 차지하였고 ‘자기결정’, ‘독립성, 및 ‘고용률’이 그 뒤를 이 었다. 이러한 결과는 지역사회를 기반으로 직업재활프로 그램 중재 이후 직업준비도(자존감/직업의식/사회기술/ 직업기술)의 변화를 측정했을 때 직업의식, 직업기술 영 역에 효과가 있었고 자존감 영역에서는 향상된 평균치의 변화가 있었다는 Yu (2014)의 연구결과와 일치한다. 또 한 독립적인 일상생활유지능력, 직업능력, 이동능력 등 의 사회적응기술이 지적장애인의 안정적인 직업유지에 중요한 영향을 미친다는 Cho과 Kang (2016)의 연구를 통해 지적장애인의 직업일반화능력, 직업유지능력, 행 동조절능력 등의 직업능력을 향상시키는 직업재활프로 그램이 장애인의 직업유지에 있어 중요한 요소임을 시사 한다.
본 연구의 분석 결과로 나타난 직업재활프로그램의 유 형은 직업훈련, 일상생활훈련, 가상현실훈련 등 매우 다 양하기 때문에 각 중재별 프로토콜뿐만 아니라 장애영역 별로 다양한 변인(성별, 연령), 환경 및 문화적 요인을 고려한 직업재활프로그램의 프로토콜이 개발이 필요할 것이다. McDaniel (1976)에서는 같은 장애영역 내에서 도 공통적 성격유형은 고유하지 않다고 지적하였으며 장 애인은 장애유형별 보상 훈련과 직업적 조치가 달라야 하며 여러 가지 독특한 지도와 훈련이 필요하고 언급하 였다. Kim, Kim과 Jung (2014)의 연구에서도 장애인 고용안정을 위해 개인의 장애 특성을 잘 반영한 직업능 력개발 프로그램 구현을 강조하고 있다.
장애인재활 분야 중에서 직업재활은 자립생활 패러다 임과 당사자주의의 관점에서도 의료, 교육, 사회, 심리 등 관련 모든 분야의 재활을 통합하고 완성하는 분야이다 (Cho & Park, 2010). 하지만 장애인 직업재활 전문가 로서 작업치료사의 역할에 대한 정의는 부족한 실정이다. Ku 등. (2013)의 연구에서도 작업치료사를 양성하고 있 는 대학의 교육과정과 협회 보수교육과정에 직업재활 교 육과정을 개설을 통해 직업재활 전문가로서 작업치료사 의 역할을 분명하게 할 것을 강조하고 있다. 장애인 직업 재활영역에서 작업치료사는 각 장애영역의 특성에 맞는 직업군을 알고 직업재활프로그램을 진행하는 등 장애인 의 특성을 고려한 직업재활서비스를 제공하여 장애인의 고용과 삶의 질을 개선하데 중심적인 역할을 하여야 할 것이다.
본 연구는 다른 여러 장애에 대한 연구를 포함하지 못 하여 분석대상 연구가 축소되었다. 또한 분석 연구들 간 에 근거 수준에 차이가 있어 중재프로그램의 효과에 대 해 동일하게 해석하는데 제한이 있었다. 추후 연구에서 는 직업재활 대상에 다양한 장애를 포함하고 근거수준이 높은 연구를 분석해서 직업재활프로그램 중재 효과에 대 한 체계적 고찰이 필요할 것이다.
결 론
본 연구는 지적장애인의 직업재활프로그램을 알아보 고 그 중재와 관련된 효과를 알아보기 위하여 총 7편의 국외 논문을 중심으로 체계적 고찰을 실시하였다. 직업 재활프로그램에 대한 연구는 늘어나고 있는 추세이며 시 행되고 있는 직업재활프로그램 중 직업훈련이 가장 큰 비중을 차지하였다. 프로그램 중재 이후 집중력, 직업일 반화능력, 직업유지능력, 행동조절능력, 자기결정, 독립 성 향상 및 고용률이 증가가 나타났다. 본 연구는 직업재 활프로그램에 대한 종합적인 정보의 고찰을 통하여 장애 인 직업재활영역에서 작업치료서비스의 전문성과 질을 향상시키는데 도움을 줄 것이며 관련 영역을 확대하는 기초자료가 될 것이다. 또한 직업재활 전문가로서 작업 치료사의 역할을 분명히 하고 현재 종사자들에게도 직업 재활분야 작업치료사로써의 정체성을 분명히 하기위해 서 작업치료사를 양성하고 있는 대학 및 협회에서 직업 재활 교육과정을 운영하는 것이 필요하며 직업재활분야 작업치료사의 직무에 대한 연구를 통해 직업재활분야 작 업치료사의 역할을 정립하여야 할 것이다.