서 론
작업치료사가 임상에서 클라이언트와 관계를 형성하고 유지해가는 과정을 치료적 관계라고 한다. 치료적 관계는 작업치료 중재 성과에 결정적이다(Cole & McLean, 2003). 치료적 관계에서 작업치료사는 클라이언트에게 필요한 학습을 경험할 수 있도록 활동을 계획하고 지시하고 실행을 도와주는 교사역할을 하기도 하고, 활동을 감독하 고 평가하고 진행을 관리하는 감독자의 역할을 하기도 한 다. 또한 클라이언트에게 중요한 학습을 위한 하나의 방법 으로 역할 모델이 되기도 하고, 클라이언트의 문제를 확인 하고 치료목표 설정을 돕고 해결해가도록 지원해주기도 한다. 그 외, 클라이언트에게 영향을 미치는 환경을 조정 하는 방법을 제시하거나 직접적으로 변화시켜주는 환경관 리자 등 다양한 역할을 수행한다(Barris, Kielhofner, & Watts, 1983; Mosey, 1973; Willson, 1983).
다양한 역할을 수행하기 위해서 필요한 중요한 자질이 있다. 클라이언트와 자유롭고 자연스러운 대화가 가능해 야하고, 현재 삶의 상황에서 그들을 돕기 위해 감정적인 측면에서 클라이언트와 결속하는 감정적 교류를 할 수 있는 공감능력이 필요하고, 클라이언트의 요구에 대한 각성을 가지고 클라이언트에게 미치는 영향력에 대하여 인식하는 민감성이 필요하다(American Occupational Therapy Association, 2014). 클라이언트를 고유의 흥 미와 가치를 가진 유일한 존재로 인식하고 존중하는 마 음이 필요하며, 클라이언트에게 온정을 보여야 한다. 치 료사가 먼저 클라이언트에게 마음을 열고 다가갈 수 있 어야 하고, 일방적인 개방을 요구하지 않고, 치료사가 클 라이언트에게 자신에 관하여 적절하게 드러낼 줄 알아야 한다. 클라이언트에게 중재와 관련된 내용을 전달할 때 에는 간략하고 직접적으로 전달해야하며, 피드백은 어떠 한 사건이 발생한 즉시 제공하는 것이 좋다(Mary Beth, 2017).
우리가 사람과 그 사람의 행동을 보는 방식은 우리가 가지고 있는 가정(assumption)과 태도와 연결된다. 사 람에게 어떻게 반응할 것인 가에 영향을 주는 다른 요인 으로 인해 전문가가 도움이 되지 않는 방식으로 중재를 할 수도 있다(Stanley & Standen, 2000). 치료사가 어 떤 사건이나 행동에 대하여 반응하는 태도는 전문지식보 다 더 강한 영향을 미치며 부적절한 반응을 야기하기도 한다(Carr, Taylor, & Robinson, 1991).
작업치료 과정의 내적인 부분으로 ‘자신의 치료적 사용 (therapeutic use of self)’이 있다(American Occupational Therapy Association, 2014). 작업치료임상체계-3 (Occupational Therapy Practice Framework-3: OTPF-3)에서는 작업치료사가 임상적 추론과 이야기하 기(narrative), 공감, 클라이언트 중심, 협동적 접근을 통하 여 클라이언트와 치료적 관계를 형성하고 관리해가는 것이 라 정의하고, Punwar와 Peloquin(2000)은 자신을 알고, 클라이언트를 이해하며 의사소통을 조절하면서 치료적 관 계를 이끌어가는 치료적 전략이라고 하였다. 다시 말해, 치료적인 관계를 형성하고 치료적 목표를 이루기 위하여 앞서 설명한 자질을 활용하는 것이다.
간호학에서는 환자들이 질병이나 고통에 대처할 수 있도 록 돕기 위하여 훈련된 지적 접근(disciplined intellectual approach)을 강조한다(Meleis, 2005). 심리치료/상담 분야에서 자신의 치료적 사용을 ‘치료적 동맹에 대한 치 료사의 기여’라고 한다(Martin, Garske, & Davis, 2000). 작업치료분야에서 ‘자신의 치료적 사용’에 대하여 일관된 개념을 가지고 있지는 않지만 이에 대하여 오랫 동안 중요하게 인식해왔고, 임상이 변화하면서 치료사가 클라이언트와 어떻게 상호작용해야하는지에 관한 사고 도 변화하였다(Taylor, 2008). Taylor, Lee, Kielhofer 와 Ketkar(2009)은 미국 작업치료사 1,000명을 대상 으로 자신의 치료적 사용에 대한 자신의 인식과 습득 경 로, 경험하는 치료적 관계의 어려움에 대하여 설문조사 한 결과, 자신의 치료적 사용에 대하여 대부분의 작업치 료사가 작업치료 임상에서 가장 중요한 기술이고 임상적 추론에서 중요한 요소라고 인식하고 있었지만 교육이 부 족하다고 보고하였다.
작업치료사는 치료 기술뿐만 아니라 클라이언트의 동 기를 자극하고 작업수행에 적극적으로 참여를 유도하기 위해서는 치료적 관계를 잘 이끌어가는 전략 또한 중요 하다. 국외에서는 작업치료 분야의 치료적 관계와 자신 의 치료적 사용에 대한 이론적인 강조를 벗어나, 점차 임 상적인 적용에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있다. 하 지만 국내에는 이에 대한 연구가 전무하다. 치료적 관계 와 자신의 치료적 사용의 전략은 문화에 따라 차이가 있 고, 차후 관련 교육 및 연구의 기초자료로 활용하기 위해 서는 국내 작업치료사의 치료적 자기 사용 및 치료적 관 계에 대한 실태를 파악할 필요가 있다. 이에 본 연구에서 는 임상에 있는 작업치료사를 대상으로 치료적 관계와 자신의 치료적 사용한 대한 인식 및 경험에 관하여 조사 하는 것이다.
연구 방법
1.연구기간 및 연구대상
본 연구는 전국의 작업치료실이 있는 병원 및 기관을 임의 표본추출하여 전화로 연구에 대하여 설명하고, 동의를 구한 후, 이메일을 통해 설문조사를 실시하였다. 설문지를 2017년 6월에 약 370명에게 설문지를 배부하였고, 6월부 터 7월까지 총 237부가 회수되어 회수율은 약 64.0%이었다.
2.연구도구
설문지는 미국 작업치료사 1000명을 대상으로 자신 의 치료적 사용에 관하여 조사한 Taylor 등(2009)의 설 문지 문항을 삭제 및 수정하였다. 작업치료 임상경력 8년 이상이며 학위과정은 박사수료 이상의 전문가 3인에게 3회에 걸쳐 설문지 구성 및 문항에 대하여 피드백을 받아 수정하였고, 내용타당도지수(Content Validity Index; CVI)가 0.8이상인 항목만 포함하였다. 설문지는 다섯 영 역-일반적 특성, 자신의 치료적 사용에 대한 인식수준, 학습 경험, 클라이언트의 행동이 치료적 관계에 미치는 영향, 치료적 관계가 치료사에게 미치는 영향-으로 구성 된다. 문항은 일반적 특성이 7문항, 자신의 치료적 사용 의 수준에 대한 인식이 3문항, 지식수준과 교육 경험이 8문항, 클라이언트의 행동이 치료적 관계에 미치는 영향 에 관하여 11문항, 치료적 관계가 치료사에게 미치는 영향 이 8문항이었다. 하위영역별 문항 내 일치도 Cronbach’s α는 0.85~0.96으로 높은 수준이었다. 점수체계는 ‘매 우 그렇다’, ‘그렇다’, ‘그렇지 않다’, ‘전혀 그렇지 않다’의 4점 척도 또는 ‘매우 자주’, ‘자주’, ‘가끔’, ‘전혀’의 4점 척도이었다(Table 1).
Table 1
Internal Reliability Coefficient
연구 결과
1.일반적 특성
설문지에 참여한 작업치료사는 총 237명으로 여성이 135명(57.0%), 남성이 102명(43.0%)으로 여성이 더 많았으나, 큰 차이는 없었다. 연령은 20대가 123명 (46.8%), 30대가 111명(51.9%), 40대가 3명(1.3%)으 로, 20대와 30대가 주를 이루고 40대의 수가 적었다. 교육 수준은 전문학사가 93명(39.2%), 학사 84명(35.4%)으 로 대부분을 차지하였다. 임상경력은 5년 이상~10년 미만 이 81명(34.2%), 3년 미만이 75명(31.6%), 10년 이상이 54명(22.8%)으로 다양하였다. 근무기관 형태는 요양병 원 123명(46.8%), 종합병원 및 대학병원 69명(29.1%), 재활병원 33명(13.9%) 순으로 요양병원이 거의 절반을 차지하였다. 지역은 부산·울산을 포함한 경상도가 71명 (30.0%), 서울·경기가 69명(29.0%)으로 본 연구 참여 자의 지역이 경상도와 서울·경기 지역에 편중되어 있었 다. 주로 만나는 클라이언트는 성인이 대부분을 차지하였 고, 하루 치료대상자의 수는 10명 이상~15명 미만, 15명 이상~20명 미만이 가장 많았다(Table 2).
Table 2
General Characteristics
2.자신의 치료적 사용에 대한 인식
‘클라이언트와의 관계를 치료의 성과를 결정짓는 중요 한 결정인자라고 생각하느냐’의 질문에 98.8%의 작업치 료사가 긍정적으로 응답하였다. ‘자신의 치료적 사용은 작업치료사에게 중요한 기술이냐’는 질문에 대하여 97.5%가 동의하였다. 반면, ‘자신의 치료적 사용을 잘 활 용하고 있느냐’는 질문에 83.5%가 긍정적으로 응답한 반면, 16.5%가 그렇지 않다고 하였다(Table 3).
Table 3
Awareness on Level of Therapeutic Use of Self
| Statement | Answers* n(%) | |||
|---|---|---|---|---|
| 4 | 3 | 2 | 1 | |
| I think that the relationship with the client is the critical factor which determines outcome | 168 (71.0) | 66 (27.8) | 3 (1.3) | 0 (0.0) |
| I think that therapeutic use of self is important skill as the occupational therapist | 144 (60.8) | 87 (36.7) | 3 (1.3) | 3 (1.3) |
| I think I applied therapeutic use of self strategically | 33 (13.9) | 165 (69.6) | 39 (16.5) | 0 (0.0) |
3.자신의 치료적 사용에 관한 학습 경험
자신의 치료적 사용에 관한 학습 경험에 관하여 물었 다. 관련 워크숍이나 교육 과정 경험 여부에 대해서는 72.1%, 대학(교) 과정에서 관련 수업 여부에 대해서는 70.9%가 부정적으로 응답하였고 임상실습을 통한 교육 경험에 대한 질문에는 56.9%가 부정적으로 응답하였다. 또한, 55.7%는 책을 통하여, 53.1%는 다른 분야의 전문 가와의 의사소통을 통하여 자신의 치료적 사용에 관하여 배웠다고하였다. '대학(교) 졸업 이후, 이에 관하여 충분 히 훈련받았느냐'는 질문에 60.7%가 부정적으로 응답하 였다(Table 4).
Table 4
Experience of the Learning on the ‘Therapeutic Use of Self’
| Statement | Answers* n(%) | |||
|---|---|---|---|---|
| 4 | 3 | 2 | 1 | |
| I took the class focused on the therapeutic use of self in the school | 6 (2.5) | 63 (26.6) | 129 (54.4) | 39 (16.5) |
| I learned the therapeutic use of self through the workshop or education course | 3 (1.3) | 63 (26.6) | 138 (58.2) | 33 (13.9) |
| I learned the therapeutic use of self through the supervision in the workplace | 15 (6.3) | 90 (38) | 114 (48.1) | 18 (7.6) |
| I learned the therapeutic use of self through the clinical training in the university(college) | 12 (5.1) | 90 (38) | 120 (50.6) | 15 (6.3) |
| I learned the therapeutic use of self by some books | 15 (6.3) | 117 (49.4) | 84 (35.4) | 21 (8.9) |
| I learned the therapeutic use of self by interacting with other professionals | 15 (6.3) | 111 (46.8) | 96 (40.5) | 15 (6.3) |
| I trained on the therapeutic use of self after I graduate from university(college) | 9 (3.8) | 84 (35.4) | 129 (54.4) | 15 (6.3) |
4.치료적 관계에 어려움을 야기하는 클라이 언트의 행동
치료적 관계 형성 및 유지를 힘들게 만드는 클라이언 트의 행동 유형 및 빈도에 관하여 질문하였다. 97.4%의 작업치료사가 치료에 대한 열정이 없는 클라이언트와의 치료적 관계 형성이 힘들다고 보고하였고, 92.4%는 자 존감이 낮은 클라이언트와의 치료적 관계 형성이 힘들다 고 응답하였다. 89.9%는 작업치료의 성과에 대하여 비 현실적인 기대를 하고 있는 클라이언트와, 89.8%는 공 격적인 행동을 보이는 클라이언트와 치료적 관계 형성 및 유지가 힘들다고 응답하였다(Table 5).
Table 5
Effects of the Client's Behavior on the Therapeutic Relationships
| Statement | Answers* n(%) | |||
|---|---|---|---|---|
| 4 | 3 | 2 | 1 | |
| Client's hostility to me makes the therapeutic relationship more difficult | 45 (19.0) | 126 (53.2) | 57 (24.0) | 9 (3.8) |
| Client's suspicion of my professional skill and knowledge makes the therapeutic relationship more difficult | 24 (10.1) | 141 (59.5) | 63 (26.6) | 9 (3.8) |
| Client's defiant behavior against my advice and suggestion makes the therapeutic relationship more difficult | 36 (15.2) | 147 (62.0) | 39 (16.5) | 15 (5.0) |
| Client having trouble with rapport makes the therapeutic relationship more difficult | 66 (27.8) | 138 (58.2) | 24 (10.1) | 9 (3.8) |
| Client without enthusiasm makes the therapeutic relationship more difficult | 111 (46.8) | 120 (50.6) | 3 (1.3) | 3 (1.3) |
| Client having unrealistic expectation about outcome of the occupational therapy makes the therapeutic relationship more difficult | 54 (22.8) | 159 (67.1) | 24 (10.1) | 0 (0.0) |
| Client with low esteem makes the therapeutic relationship more difficult | 39 (16.5) | 180 (75.9) | 18 (7.6) | 0 (0.0) |
| Client with aggressive behavior makes the therapeutic relationship more difficult | 93 (39.2) | 120 (50.6) | 18 (7.6) | 6 (2.5) |
| Client with passive behavior makes the therapeutic relationship more difficult | 54 (22.8) | 144 (60.8) | 36 (15.2) | 3 (1.3) |
| Client having over dependence on the occupational makes the therapeutic relationship more difficult | 39 (16.5) | 123 (51.9) | 72 (30.4) | 3 (1.3) |
| Demanding client makes the therapeutic relationship more difficult | 39 (16.5) | 135 (57.0) | 63 (26.6) | 0 (0.0) |
5.치료적 관계가 치료사에게 미치는 영향
치료적 관계가 치료사에게 미치는 영향에 관하여 질문 하였다. 긍정적인 영향을 살펴보면, 98.7%의 작업치료 사가 자주 클라이언트와 즐겁게 상호작용을 하고, 97.5%가 클라이언트가 해준 칭찬으로 기쁘고, 91.2%가 클라이언트에 대하여 긍정적인 감정을 느낀다고 응답하 였다. 반면, 84.9%가 여가시간에도 자주 클라이언트를 도울 수 있는 방법에 대하여 고민하고, 84.8%가 클라이 언트가 기대하는 성과를 이루지 못하여 미안한 감정을 자주 느끼고, 79.7%가 클라이언트의 행동이나 태도를 이해하기 힘들다고 응답하였다(Table 6).
Table 6
Effect of the Therapeutic Relationship on the Therapist
고 찰
최근 Taylor(2008)는 작업치료와 관련된 자신의 치 료적 사용 개념을 광범위하고 논리적으로 체계화하는 의 도적 관계성 모델(Intentional Relationship Model; IRM)을 제안하였다. 자신의 치료적 사용 개념에서 클라 이언트와 치료사와의 관계적 대화만을 다루는 심리치료 와 달리 작업치료에서는 작업참여까지 강조한다고 하였 다. Holmqvist, Holmefur와 Ivarsson(2013)의 연구에 서 작업치료사들은 자신의 치료적 사용을 ‘언어적, 비언 어적 의사소통 사용을 포함하여 자신을 치료적으로 사용 하는 것’, ‘내 자신을 치료적으로 사용하고자 할 때 행하 는 의식적인 행동’이라고 정의하였다. 작업치료사와의 치료적 관계에 대한 클라이언트의 긍정적인 지각은 치료 계획을 따르고 치료를 지속하는 데 영향을 준다(Mitchell & Selmes, 2007). 작업치료사들은 임상에서 자신의 치 료적 사용에 대하여 큰 가치를 두지만 충분한 훈련을 받 지 못하고 있다.
국외에서는 작업치료 분야의 치료적 관계와 자신의 치 료적 사용에 대한 이론적인 강조를 벗어나, 점차 임상적인 적용에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있다. 국내에서는 이에 대한 연구가 부족하고, 치료적 관계와 자신의 치료적 사용은 문화적인 특성을 반영하기 때문에 국내 연구가 필 요하다. 이를 위해서 임상의 작업치료사를 대상으로 실태 를 파악하는 것이 필요하다. 이에 본 연구에서는 국내 업치료사 237명을 대상으로 치료적 관계와 자신의 치료적 사용에 대한 인식 및 경험에 대하여 조사하였다.
본 연구결과, 70.0% 이상의 작업치료사가 클라이언트 와의 관계는 작업치료 성과를 결정짓는 중요한 요소이고, 자신의 치료적 사용이 작업치료사로서 중요한 기술이라 는 의견에 '매우 그렇다'라고 응답하였다. 미국 작업치료 사의 80.0% 이상이 치료적 관계와 자신의 치료적 사용 에 높은 가치를 둔다고 보고한 Taylor 등(2009)의 연구 결과보다 낮은 수준이지만, 국내 작업치료사들이 자신의 치료적 사용과 치료적 관계를 중요하게 생각하고 있음을 보여준다.
치료적 관계를 위하여 자신의 치료적 사용을 전략적으 로 활용하느냐는 질문에 '매우 그렇다'라고 생각하는 작 업치료사는 13.9%에 불과하였다. 또한 자신의 치료적 사용에 대한 학습경로를 분석한 결과, 책이나 임상에서 다른 분야의 전문가와 상호작용하면서 배우는 경우가 많 은 반면, 이에 관한 수업이나 워크숍, 임상에서의 슈퍼비 전, 임상실습을 통하여 학습하는 비율은 낮은 것으로 나 타났다. 미국 작업치료사의 50.0% 정도는 학교 교육을 제외한 교육 코스, 임상 실습, 다른 분야의 팀원과의 의 사소통을 통하여 스스로 충분히 훈련받았다고 느낀다고 보고한 연구결과와 비교하였을 때 국내 치료적 관계와 자신의 치료적 사용 전략에 관한 교육이 더욱 부족함을 알 수 있다(Taylor, 2009).
자신의 치료적 사용을 위해서는 유머, 공감, 온정, 자 기노출, 민감성 등 다양한 자질이 필요하다. 이는 치료사 자신의 인성에서 비롯되거나, 직접 임상에서 경험하면서 자신을 발견하고, 자신에 대한 지식이 쌓여가는 경험을 통하여 배우기도 한다(Edwards & Bess, 1998). 자신 의 치료적 사용에 대한 연구를 통하여 밝혀진 전략들도 있다. 예를 들어, 뇌손상 후 인지적 손상을 보이는 클라이 언트에게는 직접적인 의사소통과 주의를 집중시키는 태 도를 사용해야하며, 신체언어, 적극적인 경청이 도움이 된다고 하였다. 또한 뇌손상 환자들의 자조기술훈련 시 에는 클라이언트의 상황에 대한 이해를 바탕으로 한 신 뢰관계 형성이 중요하며, 다양한 의사소통 방법을 사용 하고 치료도구로서 치료사의 몸을 많이 사용하는 것이 도움이 된다고 하였다(Abreu & Peloquin, 2005; Daniels, Winding, & Borell, 2002; Guidetti, & Tham, 2002; Holmqvist et al., 2013). 또한 경험이 많은 작업 치료사들이 치료과정에 클라이언트를 더욱 잘 참여시킨 다(Jenkins, Mallett, O'Neill, McFadden, & Baird, 1994). 하지만, Taylor 등(2009)은 2/3 이상의 작업치 료사는 작업치료 분야만의‘자신의 치료적 사용’에 대 한 전략 및 지식이 부족하다고 느낀다고 보고하였다. 이 에 따라, 추후 많은 연구가 필요하며 경험적 연구를 통하 여 밝혀진 전략을 체계화하여 학생 및 입문 수준의 작업 치료사에게 교육하는 것은 이들의 치료과정에서의 시행 착오를 줄이고, 치료의 효율성을 높이는 데에 도움이 될 것이다. 특히, 본 연구에서 90.0% 이상의 작업치료사가 치료적 관계를 유지하기가 힘들다고 보고한 작업치료에 대한 열정이 없는 클라이언트, 작업치료 성과에 대하여 비현실적인 기대를 하는 클라이언트, 자존감이 낮은 클 라이언트와의 치료적 관계 형성을 위한 자신의 치료적 사용에 관한 전략에 관한 연구 및 교육이 필요할 것이다.
본 연구결과, 90.0% 이상의 작업치료사가 클라이언트 로부터 무엇인가를 배우고 긍정적으로 느끼고, 자주, 클 라이언트와 즐겁게 상호작용을 하며, 클라이언트가 해준 칭찬으로 기쁘다고 보고하였다. Lee와 Chung(2014)의 연구결과, 국내 작업치료사는 다른 직종에 비하여 다른 사람을 도우면서 주관적으로 느끼는 정서적인 만족감이 높다고 하였다. 이롤 통해 대부분의 작업치료사는 클라 이언트와의 상호작용을 긍정적으로 느끼고 있음을 알 수 있고 이는 작업치료사가 치료적 관계 및 자신의 치료적 사용에 대하여 꾸준히 관심을 가지고 연구하는 원동력이 될 것이다.
작업치료 분야에서 자신의 치료적 사용에 대한 문헌은 이론적 설명이 대부분을 차지하였지만, 임상적 적용을 위한 경험적 연구의 필요성이 강조되면서, 점차 연구가 활발해지고 있다. 본 연구는 국내에서 작업치료사의 치 료적 관계와 자신의 치료적 사용에 대한 인식 및 경험을 조사한 첫 연구이다. 본 연구는 연구 방법론적으로 대상 자의 수가 적고, 임의 표본추출로 대상자를 선정하였다 는 제한점이 있다(Davidson, 2006; Taylor et al., 2009). 하지만, 본 연구를 통하여 국내 치료적 관계와 자신의 치료적 사용 전략에 관한 교육의 필요성이 강조 되고, 차후 치료적 관계와 자신의 치료적 사용에 대한 국 내 연구의 기초자료로 활용할 수 있을 것이다.
추후에는 작업치료사의 인구사회학적 특성에 따른 치 료적 관계 및 자신의 치료적 사용의 비교에 관한 연구가 필요하고, 임상적인 적용을 위하여 특정 질환 및 상황에 서의 자신의 치료적 사용 전략에 관한 경험적 연구가 필 요할 것이다.
결 론
설문에 참여한 작업치료사 중 70.0%가 클라이언트와 의 치료적 관계와 자신의 치료적 사용이 중요하다고 인 식하고 있지만, 임상에서 전략적으로 활용하지 못하고 교육경험이 부족하다고 하였다. 치료에 대한 열정이 없 거나 비현실적인 기대를 하는 클라이언트, 자존감이 낮 은 클라이언트와의 치료적 관계 형성을 가장 힘들어하는 반면, 90.0%가 클라이언트와의 상호작용을 긍정적으로 느끼고 있었다. 작업치료 분야에서의 치료적 관계와 자 신의 치료적 사용에 대한 이론의 강조를 벗어나 추후에 는 다양한 영향요소와의 관련성에 관한 연구와 특정 질 환 및 상황에서의 자신의 치료적 사용 전략에 관한 경험 적 연구가 필요할 것이다.