서 론
자폐스펙트럼장애(Autism Spectrum Disorder; ASD)는 초기 아동기부터 다양한 분야에 걸쳐 사회적 상 호작용 및 사회적 의사소통의 결함이 지속적으로 나타나 고, 제한적이고 반복적인 행동 패턴이나 관심, 활동이 나 타나는 것을 특징으로 하는 신경발달장애이며, 비정상적 운동 징후를 포함하는 운동 결함이 자주 나타난다 (American Psychiatric Association, 2013).
자폐스펙트럼장애를 진단 받은 아동·청소년들의 뇌 를 Magnetic Resonance Imaging(MRI)를 통해 촬영하 여 비교한 결과, 정상 발달의 뇌에 비해서 일차운동피질 의 기능적 연결과 해부학적 연결 모두에 이상이 있는 것 으로 관찰되었으며, 이는 기본적인 운동 수행에 영향을 미친다는 것을 암시하고 있다(Carper, Seraphina, Treiber, Fishman, & Muller, 2015). 그리고 효율적인 운동 계획 을 위한 정보의 통합에 어려움을 보이고, 감각 입력과 운 동 출력에서의 가변성이 증가되어 운동 조절에서 어려움 을 나타낸다(Gowen & Hamilton, 2013).
최근 발표된 연구들을 살펴보면 자폐스펙트럼장애 아 동들의 운동기능 손상에 대하여 중요하게 보고하고 있으 며, 영유아기에서 아동기 전반에 걸쳐 미세운동기능과 대 운동기능의 발달 지연이 관찰되고 시간이 지남에 따라 그 격차가 더 벌어졌다고 보고되었다(Heathcock, Tanner, Robson, Young, & Lane, 2015; Lloyd, MacDonald, & Lord, 2011; Ozonoff et al., 2008; Whyatt & Craig, 2012). 위의 연구들에서 자폐스펙트럼장애 아동들에게 운동기능의 발달 지연 및 손상이 있음을 밝혔으며, 운동기 능에 대한 중재가 필요하다고 주장하였다(Heathcock et al., 2015).
자폐스펙트럼장애 아동의 운동기능 손상이 일상생활 에서의 작업 수행에도 영향을 미친다. Alaniz, Galit, Necesito과 Rosario(2015)는 정상 발달을 하고 있는 아동들보다 장악력과 핀치력이 낮게 평가되고, 장악력과 핀치력이 기능적 수행과, 글씨쓰기, 연필 조절 능력 발달 에 중요한 요소 중 하나라고 보고하였다. 더 나아가 운동 기능의 향상이 독립성과 안전, 삶의 질의 향상을 가져오 며, 개개인의 건강을 향상시키는데 도움을 준다(Azar, McKeen, Carr, Sutherland, & Horton, 2016).
운동기능 손상이 자폐스펙트럼장애 아동의 잠재적인 특징이며, 자폐스펙트럼장애 아동의 중재는 운동 협응과 관련된 운동 수행을 개선하기 위한 중재를 포함해야 한 다(Fournier, Hass, Naik, Lodha, & Cauraugh, 2010). 또한 작업치료 평가가 필요하고, 평가를 통해 나타난 증 상을 조기에 중재해야 한다(May et al., 2016).
이처럼 최근에 자폐스펙트럼장애 아동들의 운동기능 향상에 대한 관심이 높아지고 있으며, 국외에서는 운동 기능의 향상을 위한 중재 효과와 관련된 연구들이 늘어 나고 있는 실정이다. 그러나 Yoo, Lee, Kim과 Han(2016) 에 따르면 2011년부터 2015년까지 5년간 대한작업치 료학회지에 수록된 206건의 연구 중 자폐스펙트럼장애 를 대상으로 실시한 연구는 총 5건이었으며, 이 중 운동 기능과 관련된 연구는 없었다. 작업치료사들이 임상에서 자폐스펙트럼장애 아동들을 대상으로 운동기능과 관련 해서 중재를 하고 있지만 연구를 시행하고 출판하는데 어려움이 있다고 사료된다. 따라서 본 연구는 국외에서 연구되고 있는 운동기능 향상을 위한 중재들을 알아보고 체계적으로 분석함으로써 국내의 임상가와 연구가들에 게 정보 및 근거를 제공하고자 한다.
연구 방법
2.자료 수집 및 분석 대상
본 연구는 자폐스펙트럼장애 아동의 운동기능에 연관 된 중재를 실시한 연구들을 검토하였으며 웹 데이터베이 스를 사용하여 학회지에 게재된 문헌을 수집하였다. 2007년 1월부터 2017년 3월까지 10년간 국외 학술지에 게재된 논문을 PubMed와 Google Scholar, Medline (ProQuest)을 통하여 검색하였다. 주요 검색용어는 “Autism or Autistic Disorder or Asperger Syndrome or PDD-NOS AND Motor skills or Fine motor skills or Gross motor skills”을 사용하여 검색하였다. 각 데이 터베이스에서 검색 된 총 38,035개의 논문 중 연구 대상 자가 자폐스펙트럼장애 아동이 아닌 논문, 운동기능에 대 한 효과를 비교한 연구가 아닌 논문, 재활영역에서의 중재 가 아닌 논문, 영어로 작성되지 않은 논문, 고찰논문, 학위 논문, 데이터베이스 간 중복된 논문은 제목 및 초록 검토 를 통해 제외하였다. 그 결과 39개의 논문이 선정되었고, 아래의 배제기준에 따른 분석을 통해 최종적으로 15개의 논문을 본 연구의 분석 대상으로 선정되었다(Figure 1).
연구 결과
1.분석 대상 연구의 질적 수준 및 동향
연구 방법에서 제시한 배제기준에 따라 사례연구를 제외하고, 총 15편 연구의 질적 수준을 분석하였다. 그 결과 가장 높은 수준의 근거인 Ⅰ단계(Randomized Controlled Trials; RCT)에 해당하는 연구는 2편으로 13.3%였고, 6편의 연구가 Ⅱ단계(two groups, nonrandomized studies)로 40.0%, 6편의 연구가 Ⅳ단계 (single-subject designs)로 40.0%, 나머지 1편의 연 구는 Ⅴ단계(case reports)로 6.6%를 차지하였다 (Table 1). 연도 별 추이를 살펴보면 2007년에서 2012 년까지 2편, 2013년에서 2016년까지 8편, 2017년 1월 에서 3월까지 5편으로 연구가 급격하게 증가하는 경향 을 보였다(Figure 2).
Table 1
Level of Evidence for Studies N (%)
2.운동기능 향상을 위한 중재
중재를 적용한 분야
자폐스펙트럼장애 아동의 운동기능 향상을 위한 중재 를 적용한 분야에 대하여 주 저자와 중재를 시행한 자의 직업을 토대로 하여 분석한 결과 작업치료와 특수체육 분야가 각각 4편(26.6%), 물리치료, 신체 운동학, 의학 분야가 각각 2편(13.3%), 심리치료 1편(6.6%)으로 분 석되었다(Table 2).
중재의 종류
자폐스펙트럼장애 아동의 운동기능 향상을 위한 중재 의 종류를 각 논문에서 제시하고 있는 중재 방법을 기초 로 하여 3가지(신체적 활동, 운동게임, 재활승마)로 분류 하였다. 트램펄린이나 신체적 훈련 등의 신체 활동을 중 재로 시행한 경우 신체적 활동으로, 비디오 게임을 기반 으로 중재를 시행한 경우 운동게임으로, 말을 중재의 도 구로 사용한 경우 재활승마로 분류하였다. 그 결과 신체 적 활동이 7편(46.6%), 운동게임과 재활승마가 각각 4 편(26.6%)으로 분석되었다(Table 3).
중재 효과
본 연구들은 자폐스펙트럼장애 아동을 대상으로 운동 기능 향상에 대한 중재 효과를 보고자 하였으며, 중재 분 야별로 통계적으로 유의미한 운동기능의 향상이 있었는 지를 분석해본 결과 15편의 연구 중 14편의 연구에서 운 동기능이 통계적으로 유의미하게 향상되었다고 보고하 였으며, 비디오 게임을 통한 중재로 대운동기능의 변화 를 본 연구(1편)에서 통계적으로 유의미한 향상이 없었 다고 보고하였다. 각각의 연구별로 향상된 운동기능들을 표로 제시하였다(Table 4).
Table 4
Effectiveness of Intervention
3.연구 참가자의 일반적 특성
연구에서 사용된 참가자 선별 기준
선정된 15편의 연구들에서 참가자의 자폐스펙트럼장애 선별을 위해 사용된 진단도구들을 분석한 결과 Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders(DSM)-4가 5회(31.2%)으로 가장 많이 사용되었으며, Childhood Autism Rating Scale(CARS)-2와 Autism Diagnostic Observation Schedule(ADOS)-2가 각각 2회(12.5%), International Classification of Diseases(ICD)-10이 1회(6.2%)이었으며, 6편은 연구에서는 언급하지 않거나 병원 등의 기관에서 진단을 받은 참가자를 선정했다. 또한 6번 연구에서 DSM-4와 ICD-10 2가지를 진단도구로 사용하여 총합이 16개로 나타났다(Table 5).
Table 5
Research Diagnostic Criteria N (%)
연구 참가자 나이
선정된 15편의 연구들에서 참가자들의 나이를 중재의 종류 별로 분류해본 결과 신체적 활동은 4~12세, 운동게 임은 6~18세, 재활승마는 5~12세를 대상으로 연구를 실시하였다(Table 6).
Table 6
Age of Participants
4.운동기능 향상을 위한 효과를 평가하기 위해 사용된 평가도구
선정된 15편의 연구들에서 사용된 평가도구 중 운동 기능과 관련 된 평가도구들만 수집한 결과 총 25개의 평 가도구가 사용되었으며 Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency(BOTMP)가 7회(28.0%)로 가장 빈번하게 사용되었고, Movement Assessment Battery for Children(MABC), Vineland Adaptive Behavior Scale(VABS), Test of Gross Motor Development (TGMD)가 각각 2회(8.0%) 사용된 것으로 분석되었다. 나머지 평가도구들은 각각 1회씩 사용되었으며 표로 제 시하였다(Table 7).
Table 7
Applied Assessment Tools for ASD’s Motor Skills N (%)
고 찰
본 연구는 자폐스펙트럼장애 아동의 운동기능 향상을 위해 적용된 연구들에 대하여 체계적 고찰을 시행함으로 써 국내의 작업치료사들에게 적용 및 연구를 하기 위한 근거를 제시하고자 하였다. 이를 위해 15편의 논문을 선 정하였고, ‘연구들의 질적 수준 및 동향, 중재를 적용한 분야 및 중재 종류, 중재 효과, 참가자의 일반적 특성, 운 동기능 평가를 위해 사용된 평가도구’를 분석하여 정리 하였다.
분석 대상 연구의 질적 수준 및 동향을 살펴보면 Ⅱ, Ⅳ 단계의 연구가 가장 많았으며, 2013년 이후 연구가 급격하게 증가하는 경향을 나타내었다. 이는 최근에 자 폐스펙트럼장애 아동들의 운동기능 향상에 대한 관심을 가지고 연구들을 진행하고 있다는 점을 시사한다. Heathcock 등(2015)에 따르면 작업치료 분야에서 자 폐스펙트럼장애 아동의 운동기능을 조기에 평가하기 위 한 프로토콜이 필요하며, 운동기능 향상을 위한 조기 중 재가 필요하다고 주장하였다. Alaniz 등(2015) 또한 자 폐스펙트럼장애 아동의 장악력과 핀치력을 측정하고 향 상시키는 것이 기능적 활동을 하는데 있어 중요한 요소 라고 하였다. 국내에서도 자폐스펙트럼장애 아동을 대상 으로 작업치료가 시행되고 있지만 운동기능 향상을 위한 중재 방법과 관련된 연구는 찾을 수 없었다. 이에 국외에 서 진행되고 있는 연구들의 중재 방법 및 효과를 살펴보 는 것이 국내 연구 및 임상에서의 근거를 제공할 수 있을 것이다.
운동기능 향상을 위한 중재에서는 분야와 종류, 효과 를 각각 분석하였다. 본 고찰에서는 자폐스펙트럼장애 아동의 운동기능에 대해 어떤 분야에서 관심을 가지고 연구 및 중재를 하고 있는지 알아본 결과 작업치료와 특 수체육이 가장 많은 빈도를 나타냈다. 그러나 Kim (2014)에 의하면 국내에서는 자폐스펙트럼장애를 가진 아동들이 언어치료를 받아본 경험이 가장 많고 놀이치료, 미술치료, 운동치료, 감각통합치료 순으로 치료 경험이 있다고 하였다. 자폐스펙트럼장애 아동들의 두드러진 특 징과 보호자 관심이 언어기능과 사회적 상호작용에 집중 되어 이러한 결과가 나왔다고 사료된다. 운동기능 향상 을 위한 접근 또한 자폐스펙트럼장애 아동들에게 중요한 요소이며, 작업치료 분야에서 운동기능 향상을 위한 연 구 및 체계적인 적용이 자폐스펙트럼장애 아동을 중재하 는데 긍정적인 가능성을 제공할 것이다.
분석대상으로 선정된 15편의 연구들에서 운동기능을 향상시키기 위해 어떠한 형태의 중재를 사용했는지 알아 본 결과 신체적 활동을 사용해서 운동기능을 향상시킨 연구가 7건으로 가장 많았고, 사용된 신체적 활동은 트램 펄린, 스케이팅, 탁구, 운동 활동 프로그램(4건)으로 아 동들이 흥미를 느낄 수 있는 다양한 신체 활동들을 사용 하고 있었다. 그 다음으로는 운동게임과 재활승마가 4건 씩 사용하였다. 운동게임은 Makoto arena, Xbox 등의 비디오 게임기 등을 사용하여 시각적 피드백을 통해 운 동을 하는 것으로 아동들이 흥미를 가지고 활동에 참여 하였다. 재활승마는 말을 중재에 적용하는 것으로써 운 동기능과 함께 사회적 상호작용 능력 또한 영향을 줄 수 있다고 하였다. 15편의 연구들에서 사용된 중재들은 운 동기능 향상을 위해서 아동의 흥미를 유발하거나 동물 등을 동반한 신체활동들을 사용하였다. 작업치료 분야에 서의 중재 방법을 살펴보면 운동게임(2건)과 재활승마 (2건)이었다. 비디오 게임을 사용한 운동게임은 자폐스 펙트럼장애 아동들이 시각자극에 대한 관심이 높은 특징 을 이용하여 활동의 참여율이 높았다. 말과 교감하고 말 을 타면서 활동하는 재활승마는 자폐스펙트럼장애 아동 들의 운동기능 뿐만 아니라 사회적 상호작용 및 교감능 력 향상을 위해 적용되고 연구되고 있는 분야이다. 그밖 에 자폐스펙트럼장애 아동을 가장 많이 접하고 있는 감 각통합치료 분야에서도 운동기능 향상을 위한 체계적인 연구가 필요하다고 사료된다.
중재 효과는 분석된 15편의 연구 중 14(93.3%)편의 연구에서 운동기능과 관련하여 향상되었다고 보고되었 다. 효과가 없다고 보고된 한편의 연구는 Xbox를 사용한 운동게임 분야의 연구이며, TGMD-3 평가결과 대운동 기능에서 통계적으로 유의미한 변화가 없다고 하였다. 다른 연구들은 연구기간이 5주 이상 적용한 것에 비해 이 연구는 2주(1주에 3번)동안 총 6회기만 적용한 결과 로 대운동기능이 변화하기에는 짧은 기간임으로 추후 연 구에서는 5주 이상 적용하는 것이 필요하다고 사료된다.
선정된 연구 참가자들의 일반적인 특성을 살펴본 결과 자폐스펙트럼장애를 진단하는데 있어 DSM-4를 가장 많이 사용하고 있다고 분석되었으며, 참가자들의 나이는 3~18세로 아동과 청소년기 전반에 걸쳐 운동기능과 관 련된 중재를 시행하고 있다는 점을 알 수 있었다. 운동기 능의 효과를 평가하기 위해 사용된 평가도구는 총 24개 의 평가도구 중 2번 이상 사용된 평가도구는 단 3개뿐이 며, 그 중 BOT-1(2회), BOT-2(5회)가 총 7회(28.0%) 로 가장 많이 사용되었다. BOT-2는 4세에서 21세까지 의 아동과 청소년을 대상으로 미세운동기능과 대운동기 능을 측정하는 평가도구로써, 운동기능을 평가하는데 높은 타당도와 신뢰도를 가지고 있다(Bruininks & Bruininks, 2005). 그러므로 국내 연구에 적용하는데 있 어 BOT-2를 사용하여 운동기능을 평가하는 부분에 대 하여 고려할 수 있으며, 평가 시간이 부족하다면 BOT-2 SF(15~20분)를 사용할 수 있다.
본 연구는 국외에서 실시되고 있는 자폐스펙트럼장애 아동의 운동기능 관련 연구들을 분석함으로써 운동기능 과 관련된 중재 방법 및 효과에 대해 알 수 있었다. 그러 나 실제 임상에서는 더 많고 다양한 방법을 통해서 중재 가 이루어지고 있다고 사료된다. 본 연구에서 분석된 결 과를 바탕으로 국내 소아작업치료 임상 현장에서 자폐스 펙트럼장애 아동의 운동기능 향상을 위한 연구 및 중재 에 도움이 되길 기대한다.
결 론
본 연구에서는 자폐스펙트럼장애 아동의 운동기능 향 상을 위해 적용한 중재에 대해 알아보기 위하여 15편의 연구들을 중심으로 체계적 고찰을 실시하였다. 자폐스펙 트럼장애 아동의 운동기능 손상에 대한 근거 및 중재에 대한 연구가 최근 증가하고 있는 추세이다. 15편의 연구 중 실시한 분야는 작업치료와 특수체육이 각각 4편, 중재 방법은 신체적 활동이 7편, 중재 효과는 14편의 연구에 서 통계적으로 유의미한 효과가 있었다. 평가 도구는 BOTMP가 가장 많이 사용되었다. 추후에도 자폐스펙트 럼장애 아동의 운동기능에 대하여 작업치료 분야에서의 연구가 활발히 이루어져야 할 것이며, 다양한 중재를 적 용해야할 것이다. 본 연구는 자폐스펙트럼장애를 가진 아동의 운동기능에 대한 국외 연구들을 살펴봄으로써, 국내 소아작업치료 임상에서 자폐스펙트럼장애 아동들 에게 제공할 수 있는 중재 및 연구의 방향성을 제시한 것 에 의의가 있다.