서 론
일상에서 수행하는 작업을 완수하려면 목표성취를 위 한 실행기능이 필요하다(Lezak, 1982). 실행기능이란 목표 지향적 사고와 행동을 위한 인지기능으로(Ardila, 2008; Dawson & Guare, 2010), 새로운 요구가 제시되 는 상황에서 적절하게 행동할 수 있도록 한다.
실행기능은 작업을 수행하는 상황에서 관찰 가능한 수행 실행기능과, 수행 실행기능을 구성하는 행동 수준의 기초 실행기능이 있다(Fitzpatrick & Baum, 2012). 수행 실행 기능은 시작(initiation), 조직화(organization), 순서화 (sequencing), 판단/결정(judgement/decision-making), 완료(completion) 등을 포함한다(Baum et al., 2008). 기초 실행기능은 인지적 억제, 작업 기억, 인지적 유연성 이 있다(Lehto, Juujarvi, Kooistra, & Pulkkinen, 2003; Miyake et al., 2000). 작업치료 실행 체계에서 수행 실 행기능이 수행 기술에 대응된다면, 기초 실행기능은 클 라이언트 요소에 대응된다.
실행기능은 생애 첫해에서 청소년기까지 지속적으로 발달하지만, 가장 특징적인 변화는 학령전기 동안 발생한 다(Garon, Bryson, & Smith, 2008). 학령전기 실행기능 은 이후 학업 성취 및 학교 적응에 영향을 준다(Blair & Razza, 2007; Bull, Espy, & Wiebe, 2008; Clark, Pritchard, & Woodward, 2010; Roebers, Rőthlisberger, Cimeli, Michel, & Neuenschwander, 2011).
학령전기 실행기능의 중요성이 부각되면서 실행기능 발달 프로그램들이 개발되고 효과성이 검증되었다. 만 5 세 아동을 대상으로 Traverso, Viterbori와 Usai(2015) 는 억제 조절, 작업 기억, 인지적 유연성에 초점을 둔 놀 이 기반 실행기능 프로그램을 진행하였고 해당 프로그램 이 만족지연, 억제, 인지적 전환, 작업 기억을 향상시키는 것을 보고하였다. Rőthlisberger, Neuenschwander, Cimeli, Michel와 Roebers(2012)의 연구에서도 기초 실행기능 과제를 활용한 그룹 실행기능 프로그램이 만 5, 6세 유치원 아동들의 인지 억제, 작업 기억, 인지적 유연 성을 향상시키는 결과를 보고하였다. 또한, 실행기능 증 진 활동을 포함한 마음의 도구 프로그램(tools of the mind program)은 학령전기 아동의 실행기능 향상에 효 과가 있음이 검증되었다(Diamond, Barnett, Thomas, & Munro, 2007).
실행기능을 담당하는 전두엽 및 전두엽과 연결되어 기 능하는 구조들에 손상을 입은 뇌성마비 아동은 실행기능 을 포함한 인지기능의 저하를 나타낸다(Blair, Zelazo, & Greenberg, 2005; Sⵁrensen, Liverⵁd, Lerdal, Vestrheim, & Skranes, 2016). 뇌성마비 아동은 비장 애 아동보다 낮은 인지 억제, 작업 기억, 인지적 유연성을 나타낸다(Kolk & Talvik, 2000; Pirila, Van der Meere, Rantanen, Jokiluoma, & Eriksson, 2011; Roze et al., 2009; Sherlock, Anderson, & Doyle 2005; Skranes et al., 2008). 낮은 실행기능은 뇌성마비 아동의 일상생 활 수행을 저하시킬 수 있으며 나아가 사회 참여와 학습 문제를 일으킬 수 있다(Bottcher, Flachs, & Uldall, 2010; Katz & Hartman-Maeir, 2005; Lezak, 1982). 뇌성마비 아동의 실행기능 수준을 제시하는 연구는 많지 만, 뇌성마비 아동의 실행기능 중재에 대한 보고는 매우 소수이다. 최근, 뇌성마비 아동을 대상으로 실행기능 증 진 요소를 포함한 가족 중심협력 프로그램(Program of Intensified Habilitation; PIH)이 초인지, 전환하기 향상 효과가 있음이 보고되었다(Sⵁrensen et al., 2016). 하 지만, 실행기능에 초점을 맞춘 뇌성마비 아동 대상 프로그 램을 보고하는 기존 연구는 미비한 실정이다.
실행기능은 작업 수행 중에 발현이 되고, 작업을 통해 서 향상될 수 있다. 작업치료란 일상을 이루는 활동, 즉 작업을 치료적으로 사용하여 클라이언트가 자신이 살아 가는 환경에서 삶에 참여하도록 하는 것이다(AOTA, 2014). 작업 기반 중재란 중재의 근본 구성을 작업으로 하여 클라이언트가 작업을 수행하는 과정을 통해 기능을 향상시키고 목적한 작업을 할 수 있도록 하는 것이다 (Fisher, 2013). 이에 본 연구는 미술활동 프로그램을 고안하여 작업 참여 과정에서 학령전기 뇌성마비 아동의 수행 실행기능을 향상시키고자 하였다. 이와 더불어 수 행 실행기능을 구성하는 기초 실행기능을 향상시키는 보 드 게임을 적용하였다. 본 연구의 목적은 수행-기초 실 행기능 그룹 프로그램이 학령전기 뇌성마비 아동의 실행 기능에 미치는 영향을 알아보고자 함에 있다.
연구 방법
1연구 대상
본 연구에 참가한 아동은 뇌성마비 진단을 받은 학령 전기 아동 17명으로, 치료군(9명)과 대조군(8명)에 무 작위 배정되었다. 참가 아동 모집은 서울시 소재 병원에 서 외래치료를 받는 아동을 대상으로 게시판 공지를 통 해 이루어졌다. 모집된 아동은 28명, 선정기준을 충족하 는 아동은 19명이었고 2명이 개인일정의 사유로 중도 탈 락하였다. 참가 선정기준은 다음과 같다.
(1) 뇌성마비로 진단 받은 학령전기 아동
(2) 기본적인 도형(8개), 색(8개), 숫자(1∼10)를 인지 하는 아동
(3) 한국형 덴버 발달 선별 검사-Ⅱ(Korean-Denver Developmental Screening Test-Ⅱ; K-DDST- Ⅱ)의 미세운동 발달 및 적응행동 영역에서 사람 세 부분 그리기, ‘□’ 모방하기, ‘＋’ 모방하기, 언어발달 항목에서 2개 반대말 이해, 4개 색 구별, 전치사 이해 가 가능한 아동(Shin, Han, Oh, Oh, & Ha, 2002)
(4) 대운동 기능 분류 체계(Gross Motor Function Classification System; GMFCS) 3레벨 이상으로 독립적인 착석과 워커로 이동이 가능한 아동(Palisano et al., 1997)
(5) 손기민성 능력 분류 체계(Manual Ability Classification System; MACS) 3레벨 이상으로 느리지만 미술활동 이 가능한 아동(Eliasson et al., 2006)
일반적인 특성, 마비 유형, GMFCS, MACS, 적응행동 수준(K-Vineland adaptive behavior scale-Ⅱ), , 보 호자 학력, 경제수준의 모든 영역에서 집단 간 유의한 차 이가 없었다(Hwang, Kim, & Hong, 2015)(Table 1). 이는 치료군과 대조군이 동질적임을 나타낸다.
Table 1
General Characteristics of the Subjects
본 연구는 연구윤리위원회 승인을 받았다(IRB, 2017 -01-24-01). 대조군은 치료 대기 집단으로 본 연구 종료 후 치료군과 동일한 실행기능 중재를 받았다.
2연구 과정
본 연구는 사전-사후검사 통제집단 설계(pretestposttest control group design)를 사용하였다. 치료 전･후 운동처리기술평가(Assessment of Motor and Process Skills; AMPS), 해-달 과제, 8개 상자 과제, 아동 색 선로 과제2(Children's Color Trails Test-2; CCTT-2)를 사용하여 치료군과 대조군을 평가하였다. 치료군에게 수행-기초 실행기능 그룹 프로그램을 주 1회 12주를 적용하였다(Fisher & Jones, 2010; Gerstadt, Hong, & Diamond, 1994; Hughes, 1998; Kim, 2013; Shin & Koo, 2007). 대조군은 동일 기간 동안 치료를 받지 않았다(Figure 1).
Figure 1.
Experimental Procedure
AMPS: Assessment of Motor and Process Skills, CCTT-2: Children’s Color Trails Test-2
치료군은 A, B, C반으로 나뉘어 치료를 받았다. 치료 프로그램은 회기 당 50분으로 수행 실행기능(35분)과 기초 실행기능(15분)으로 구성된 수행-기초 실행기능 프로그램을 적용하였으며, 본 연구의 치료 기간은 2017 년 2월부터 4월까지 진행되었다. 그룹 진행은 임상 9년 차 연구자와 임상 7년차 작업치료사가 진행하였으며, 작 업치료학과 실습 학생 2명이 보조하였다.
3측정 도구 및 방법
AMPS(Assessment of Motor and Process Skills)
AMPS는 자연스러운 과제 환경에서 일상생활활동 수 행에 대한 신체적 노력, 효율성, 안정성, 독립성 측면을 측정하는 평가도구이다(Fisher & Jones, 2010). 평가 대상 연령은 만 3∼100세이다. 운동 기술 16개, 처리 기 술 20개 항목으로 구성되어 있다. 운동 기술 항목에서 자세잡기, 대상물 손에 넣고 유지하기, 자신과 대상 움직 이기, 수행 지속하기를 관찰하고, 처리 기술 항목에서 지 식 적용, 시간 조직화, 공간과 대상물 조직화, 수행조절을 평가한다. 각 항목은 4점(유능한 수행의 질), 3점(의문 스러운 수행의 질), 2점(비효율적인 수행의 질), 1점(심 각한 수행의 질)로 채점한다. 매우 쉬운 과제부터 매우 어려운 과제까지 110개 일상생활활동 과제 중 2∼3개 과제 수행 관찰을 통해 평가한다. AMPS 소프트웨어 프 로그램을 통해 각 항목의 점수를 입력하여 로짓(logit)값 을 얻는다. 로짓값의 범위는 운동 기술이 –3∼4, 처리 기 술이 –4∼3이며, 로짓 값이 높을수록 일상 활동에서 수 행 기술이 좋음을 의미한다. 처리 기술 영역의 검사-재 검사 신뢰도는 두 가지 과제를 실시하였을 때 r = .85였 다(Kirkely & Fisher, 1999).
AMPS는 특정 실행기능을 나눠서 측정하지는 않으나, 기능적 인지수행 능력 정보를 제공하며, 시작, 계획, 순서 화, 모니터링, 문제 해결, 지식 사용, 조직화를 평가할 수 있으므로 실행기능 평가를 포함한다(Poulin, Korner- Bitensky, Dawson, & Bherer, 2012; Van Zelst, Miller, Russo, Murchland, & Crotty, 2006). 본 연구에 서는 AMPS의 운동과 처리 기술을 모두 측정하였으나, 실행기능 요소가 반영되는 처리 기술(Assessment of Motor and Process Skills-Process skills; AMPS-P) 을 분석하였다.
참가 아동들이 수행한 AMPS 과제는 손닿는 곳에 놓 여 있는 상의 입기(P-6), 양말과 신발 신기 과제(P-4) 였으나, 기능적 문제로 양말과 신발 신기 과제를 수행할 수 없는 3명의 아동은 간식 먹기와 음료수 마시기 (P-13) 과제를 수행하였다. 각 아동들은 치료 전 후 동 일한 상황에서 같은 과제를 수행하였다.
해-달 과제
아동의 인지 억제 능력을 측정하기 위해 낮-밤 과제를 Kim(2013)이 수정 보완한 해-달 과제를 사용하였다 (Gerstadt et al., 1994). 해-달 과제에서 아동은 제시 되는 카드와 반대로 반응을 해야 한다. 아동은 “해” 카드 에 “달”, “달” 카드에 “해”라고 언어적으로 반응해야 한 다. 아동은 시각적으로 들어오는 우세 자극을 억제하고 규칙에 따라 반응해야 하기 때문에 인지적 억제 능력을 필요로 한다. 검사 전 연습카드 2장, 측정카드 16장으로 구성되어 있다. 카드는 정해진 순서대로 제시된다(달, 해, 해, 달, 해, 달, 달, 해, 해, 달, 해, 달, 달, 해, 달, 해). 아동이 지시에 맞게 대답한 횟수를 기록한다. 총점 범위 는 0∼16점이다. 점수가 높을수록 인지적 억제 능력이 좋음을 의미한다.
8개 상자 과제
아동의 작업 기억 능력을 측정하기 위해 8개 상자 과 제를 Kim(2013)이 수정 보완한 과제를 사용하였다 (Hughes, 1998). 색이 다른 8개 종이컵 안에 동전을 찾 는 과제로 검사자는 아동에게 종이컵 안에 동전을 찾도 록 지시한다. 과제 시작 시 모든 종이컵에 동전이 있는 상태에서 아동에게 하나의 컵을 선택하여 동전을 찾도록 하고, 그 색의 컵에는 동전이 없음을 알려준다. 검사자는 아동의 눈을 가리고 종이컵의 위치를 바꾼다. 아동에게 컵을 뒤집어 동전을 찾게 한다. 이전에 동전을 찾았던 컵 을 뒤집어서 동전이 없으면 그 자리에 컵을 내려놓는다. 이 경우 감점된다. 검사자는 매 시도 이후 아동의 눈을 가리고 종이컵 위치를 바꾼다. 아동은 자신이 동전을 찾 았던 종이컵의 색을 기억하며 검사를 수행해야 하기 때 문에 작업 기억 능력을 필요로 한다. 아동이 7개 동전을 실수 없이 찾으면 8점이고 동전이 없는 종이컵을 한번 들을 때마다 1점 감점으로 점수의 범위는 0∼8이다.
CCTT-2(Children’s Color Trails Test-2)
CCTT-2는 실행기능의 인지적 유연성 중 주의전환 능력을 측정하는 검사도구로 대상 연령은 5-15세 아동 이다(Shin & Koo, 2007). CCTT-2 수행 시 아동은 숫 자를 오름차순으로 연결하며, 빨간색과 노란색을 번갈아 가며 순차적으로 숫자를 이어가야 하기 때문에 전환 능 력이 필요하다. CCTT-2의 검사자간 신뢰도는 0.75이 며, 완성 시간에 따른 요인 타당성은 0.93이다. 본 연구 에서는 완료시간을 측정하였다.
4치료 프로그램
수행 실행기능 활동
수행 실행기능 활동은 요리과제를 사용한 실행기능 평가 도구인 아동 부엌 과제 평가(Children's Kitchen Task Assessmen; CKTA)를 바탕으로 시작(initiation), 조직화 (organization), 순서화(sequencing), 완료(completion) 요소를 포함하는 미술과제를 구성하여 적용하였다(Rocke, Hays, Edwards, & Berg, 2008)(Table 2). 수행 실행기 능 활동의 대표적 회기를 설명하면, 아동이 치료실에 들어와 오늘의 활동을 책자에서 찾아서 확인 하는 것은 시작, 책자 를 확인 후 오늘 필요한 재료를 책상으로 가져오는 것은 조직화, 과제 순서에 따라 수행하는 것은 순서화, 활동이 끝나면 스스로 활동이 끝났음을 인식하고 과제 제출판에 결과물을 붙이는 것은 완료 요소로 분류하여 활동을 구성하 였다(Table 2). CKTA에서는 글로 작성된 레시피를 통해 요리 활동을 제공하였으나, 학령전기 아동들은 글을 읽고 해석하는데 어려움이 있기 때문에 사진을 통해 활동 순서를 제시하였다.
Table 2
Example of Performance Executive Function Activity
수행 실행기능 활동은 전반기 4회기, 중반기 4회기, 후 반기 4회기로 나누어 실행기능에 대한 단계적인 접근을 하였다. 전반기 수행 실행기능 활동은 본 프로그램에서 진행하는 미술활동에 필요한 따라 그리기, 색칠하기, 붙 이기 등을 익히는 기회를 제공하고, 수행 실행기능의 순 서화, 완료 요소에 초점을 두었다. 치료사는 작품을 완성 하는 순서를 설명하고, 아동이 작품을 만드는 동안 4컷의 순서 사진을 모두 제시하였다. 전반기 활동을 통해 과제 를 완성하기 위한 순서 이해를 돕고, 아동 스스로 순서에 맞게 수행하는 것을 목표로 하였다.
중반기 수행 실행기능 활동은 순서화, 완료 요소에 추 가로 시작, 조직화 요소를 포함하였다. 오늘의 활동을 책 자로 확인하기(시작), 필요한 도구를 챙기기(조직화), 순서에 따라 수행하기(순서화), 과제 제출하기(완료)의 요소들이 포함되었다. 전반기 활동에서는 4컷의 과제 순 서도를 제시하여 순서화 과정을 보조하였지만, 중반기 활동에서는 과제 순서 설명 후 완성된 과제 사진만을 제 시함으로써 아동들이 순서를 스스로 기억하여 진행하도 록 구성하였다. 겹쳐서 붙이는 것과 같이 활동 맥락을 논 리적으로 형성해 줌으로써 아동들이 각 순서에서 필요한 정보를 인출하는데 도움을 주었다.
후반기 수행 실행기능 활동은 수행 실행기능 요소들을 확립시키는 목적으로 공작활동을 제공함으로써 2차원 과제에서 3차원 과제로 확장하였으며, 아동들에게 익숙 하지 않은 재료와 조작을 포함하여 새로운 과제 상황에 서 실행기능이 발현되도록 하였다. 예를 들면, 전반기와 중반기에서는 아동들이 익숙하게 접하는 연필, 색연필, 가위, 색종이, 스티커와 같은 재료를 사용하였다면, 후반 기 활동에서는 수수깡, CD, CD 케이스, 로션통, 핀셋, 양 면테이프 등의 재료를 사용하였다.
기초 실행기능 활동
기초 실행기능 활동은 인지 억제, 작업 기억, 인지적 유연성에 초점을 둔 활동으로 각 영역이 수행 실행기능 활동 후 15분간 4회기씩 놀이 형태로 진행되었다. 기초 실행기능 활동의 구성은 다음과 같다.
(1)인지 억제
Kagan(1966)이 고안한 친숙한 그림 학령전 아동 과 제(preschool matching familiar figure task)를 기반 으로 인지 억제 활동을 구성하였다. 보드게임 놀이를 적 용하여 자극에 대해 우세한 언어/행동 억제를 요구하여 아동들의 인지 억제를 촉진하였다. 적용된 보드게임은 “zingo”라는 게임으로 아동은 자신의 그림판에 있는 블 록이 나왔을 때 “zingo”를 외쳐야 블록을 가져갈 수 있으 며, 다른 그림에 충동적으로 “zingo”를 외칠 경우 자신이 가지고 있는 블록 하나를 잃게 되는 규칙을 적용하였다. 자신의 그림판에 있는 블록이 나올 확률이 75%이므로 아동은 “zingo”를 외치는 우세 반응을 억제해야 했다.
(2)작업 기억
한국판 웩슬러 지능검사의 소검사 중 숫자 순서대로 회상하기와 반대 순서로 회상하기 활동을 구성하여 적용 하였다(Kwak, Park, & Kim, 2001). 모니터를 통해 아 동들에게 숫자를 10초간 제시하였다. 이후 아동들은 자 신의 앞에 있는 숫자 블록을 순서에 맞게 배열하였다. 반 대 순서로 회상하기 활동에서는 아동들은 숫자 블록을 반대로 배열하였다. 숫자 개수를 3∼5개로 변화시킴으 로써 작업 기억의 용량을 증진시켰다.
(3)인지적 유연성
차원 변경 카드분류(Dimensional Change Card Sort; DCCS)를 기반으로 인지적 유연성 활동을 구성하였다 (Zelazo, 2006). 빨간색 혹은 파란색 배경에 아동들에게 익숙한 사물을 모니터로 제시하였다. 아동들에게 빨간색 배경일 때 사물 명칭을 말하도록 지시하고, 파란색 배경 일 때 사물 개수를 말하도록 지시하였다. 아동은 배경색 에 따라 다른 응답을 해야 하는 인지적 전환 상황을 경험 하였다.
연구 결과
1집단 간 실행기능 평가 기저선
치료 전 집단 간 실행기능 동질성 검증을 위해 실시된 수행 실행기능(AMPS-P)과 기초 실행기능(해-달 과 제, 8개 상자 과제, CCTT-2) 점수에서 치료군과 대조 군은 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 3).
Table 3
Results of Pretest-posttest on Executive Function Score
| Treatment group | Control group | z(p)1 | ||
|---|---|---|---|---|
| AMPS-process skill | Pre-testM(SD) | -0.33(0.21) | -0.13(0.42) | -1.21 (.22) |
| Post-testM(SD) | 0.65(1.29) | 0.30(0.46) | -1.35 (.17) | |
| z(p)2 | -2.67(0.008)* | -2.54(0.011)* | ||
| Sun-moon task (Cognitive inhibition) | Pre-testM(SD) | 8.33(4.15) | 11.00 (4.75) | -1.35 (.17) |
| Post-testM(SD) | 13.67(1.87) | 13.63 (4.98) | -1.02 (.30) | |
| z(p)2 | -2.52(0.012)* | -0.68(0.496) | ||
| Eight boxes task (Working memory) | Pre-testM(SD) | 0.78(0.97) | 1.63(1.99) | -0.51 (.60) |
| Post-testM(SD) | 6.00(1.58) | 2.63(1.99) | -2.82 (.005) | |
| z(p)2 | -2.67(0.008)* | -1.85(0.063) | ||
| CCTT-2 (Cognitive flexibility) | Pre-testM(SD) | 4.11(1.23) | 3.15 (1.60) | -1.49 (.13) |
| Post-testM(SD) | 2.62(0.81) | 2.86(1.43) | -0.24 (.80) | |
| z(p)2 | -2.66(0.008)* | -2.10(0.03)* | ||
2집단 내 수행-기초 실행기능 프로그램의 효과성
치료군은 수행 실행기능과 기초 실행기능의 모든 점수 에서 치료 전과 비교하여 치료 후 유의한 향상을 보였다 (p<.05). 반면 대조군은 AMPS-P과 CCTT-2에서 유 의한 향상을 보였으나(p<.05), 해-달 과제, 8개 상자 과 제에서 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 3).
3집단 간 치료 전･후 실행기능 변화량 비교
치료군과 대조군간 치료 전･후 실행기능 변화량 비교 분석 결과, 모든 실행기능 점수에 대해 치료군은 대조군 보다 유의미한 향상을 나타냈다(p<.05)(Table 4).
Table 4
Results of Change Value on Executive Function Score
4집단 간 치료 전･후 AMPS-P 하위항목 변화량 비교
수행-기초 실행기능 프로그램이 어떤 처리 기술에 변화를 주었는지 알아보기 위해 AMPS-P 각 항목의 치료 전･후 변화량에 대하여 집단 간 비교를 하였다 (Table 5). 치료군이 대조군보다 유의한 향상을 나타 낸 항목은 집중하기(attends), 시작하기(initiates), 끝 내기(terminates), 조직화하기(organizes), 조정하기 (adjusts)였다(p<.05).
Table 5
Results of Change Value on AMPS Process Skills
고 찰
본 연구는 학령전기 뇌성마비 아동을 대상으로 수행 실행기능과 기초 실행기능을 포괄하는 수행-기초 실행 기능 프로그램을 개발하고, 프로그램의 효과성을 확인하 고자 하였다. 수행 실행기능 활동은 아동들에게 의미 있 는 미술활동을 치료적 작업으로 사용하여 시작, 조직화, 순서화, 완료 요소를 포함하여 구성하였다. 더불어 인지 억제, 작업 기억, 인지적 유연성을 향상시키는 기초 실행 기능 활동을 적용하였다. 치료 프로그램에 참여한 치료 군은 그렇지 않은 대조군과 비교하여 수행 실행기능과 기초 실행기능에서 유의미한 향상을 나타냈다.
학령전기 아동들을 대상으로 하는 기존 실행기능 중재 프로그램이 기초 실행기능에 초점을 두었다면, 본 연구에 서는 기초 실행기능 뿐만 아니라 수행 실행기능 활동을 포함하여 중재를 하였고 작업 수행 평가를 통해서 효과 를 측정하였다는 것에 의의를 갖는다(Rőthlisberger et al., 2012; Traverso et al., 2015). 뇌성마비 아동들의 실행기능 향상 프로그램이 최근에 보고되었다. Sⵁ rensen 등(2016)의 연구에서 가족 중심의 협력에 초점 을둔 PIH프로그램을 뇌성마비 아동에게 적용하였고, 초 인지, 전환하기 영역에서 프로그램 효과를 보고하였다. PIH프로그램이 일 년 동안 일주일 집중 입원치료와 2∼ 3개월 가정 프로그램을 4회기 반복하여 진행한 장기간 프로그램인 것과 다르게 본 프로그램은 외래에 기반을 둔 단기 집중 그룹 프로그램인 점에서 볼 때 본 연구에서 고안한 프로그램이 임상에서 더 쉽게 적용할 수 있는 장 점이 있다. Sⵁrensen 등(2016)의 연구에서 아동의 실 행기능을 부모와 선생님 보고로 측정한 반면, 본 연구는 수행 평가와 과제로 실행기능을 측정하여 프로그램 효과 를 객관적으로 측정했다는 데 장점과 차별성이 있다.
본 연구 결과는 뇌성마비 아동의 저하된 실행기능을 보고하는 기존 연구에 추가적인 증거를 제공한다(Kolk & Talvik, 2000; Pirila et al., 2011; Roze et al., 2009; Sherlock et al., 2005; Skranes et al., 2008). 비장애 6세 아동의 AMPS-P 점수는 0.59로짓인 반면 (Fisher & Jones, 2010), 본 연구의 뇌성마비 아동은 치료전 –0.33로짓(치료군), -0.13로짓(대조군)이었다. Kim(2016)의 연구에서 만 4세 아동의 해-달 과제 평균 은 13.1점, 8개 상자 과제 평균은 2.4점인 반면, 본 연구 의 만 6세 아동의 치료 전 해-달 과제 평균은 8.3점(치 료군), 11점(대조군), 8개 상자 과제의 평균은 0.8점(치 료군), 1.6점(대조군)이었다. 또한, CCTT-2의 만 6세 완성 시간은 평균은 약 83초인 반면, 본 연구의 뇌성마비 아동의 완성 시간은 약 246초(치료군), 189초(대조군) 이었다. 뇌성마비 아동은 비장애 아동보다 낮은 수준의 수행 및 기초 실행기능을 보인다.
본 연구는 수행 실행기능 증진을 위해 미술활동을 사 용하였고, 일상생활활동을 통한 평가도구인 AMPS-P로 중재 효과를 확인하였다. 이러한 결과는 작업 활동을 사 용한 중재가 수행 기술을 향상시켰고 다른 성격의 과제 로 그 효과가 전이되었음을 가리킨다. 치료군은 대조군 에 비해서 AMPS 처리 기술 중 집중하기, 시작하기, 끝내 기, 조직화하기, 조정하기에서 유의미한 향상을 나타냈 다. 치료군 아동들의 치료 전 수행에서, 옷입기 중 다른 물건을 만지거나 불필요한 질문을 하는 등의 문제(집중 하기), 과제를 시작하지 못하고 검사자를 쳐다보기(시작 하기), 양말과 신발 신기에서 양말 신기를 완료하지 않은 상태에서 신발 신기(끝내기), 비효율적인 장소에 신발과 양말을 놓기(조직화하기), 옷을 입기 위해 하나 이상의 작업공간을 활용하기(조정하기)가 관찰되었다. 이와 같 은 문제들이 치료 후에는 현저하게 감소하였다. 본 연구 에서 제공된 미술활동에서 요구되었던 기술은 AMPS-P 와 대응될 수 있다. 미술 작품을 만들기 위해서 아동들은 지속적으로 집중하고, 치료실에 들어와 책자를 확인하거 나 과제 순서 설명 후 순서에 맞게 적절히 시작하고, 필요 한 재료를 작업공간으로 가져와서 조직화 및 조정을 하 고, 작품을 마쳤으면 제출판에 붙여서 과제를 끝내는 것 이 필요하였다.
뇌성마비 아동들을 대상으로 한 실행기능 중재에 대한 연구들은 미비하나, 소아정신과 진단을 받은 아동들에 대한 실행기능 중재 효과 보고는 풍부하다. 주의력결핍과 잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD) 아동의 경우 장애의 핵심 결함(core deficit)이 인지적 억제로 제안되기 때문에 ADHD 아동을 위한 실 행기능 향상 프로그램 개발이 활발하게 이루어지고 있다 (Barkley, 1997; Dovis, Van der Oord, Wiers, & Prins, 2015; Han, 2005; Kouijzer, de Moor, Gerrits, Congedo, & van Schie, 2009; Lee & Jo, 2008; Lorenzo, Pomares, & Lledo, 2013; Park & Song. 2016; Vries, Prins, Schmand, & Geurts, 2015; Yoon, 2007). ADHD 아동을 대상으로 한 실행기능 프 로그램 효과를 보고하는 대부분의 연구가 기초 실행기능 인 인지 억제, 작업 기억, 인지적 유연성에 초점을 두어 결과를 제시하고 있다. 본 연구에서 제시한 수행 실행기 능 증진 활동을 포함한 프로그램을 적용하여 ADHD를 비롯한 다양한 진단군 아동들의 수행 실행기능 향상을 검증하는 향후 연구가 필요하다.
향후 연구 방향에 대한 추가적 제언을 하면 다음과 같다. 본 연구는 수행 실행기능 활동과 기초 실행기능을 포함한 프로그램을 고안하여 다각적으로 접근하였다. 향 후 연구에서 수행 실행기능 활동 혹은 기초 실행기능 활 동만 제공한다면 각 활동의 독립적인 치료 효과를 검증 할 수 있을 것이라 기대된다.
AMPS-P 결과를 통해 수행 실행기능 활동이 일상생 활활동 과제에서 일반화 되는 것을 확인하였으나, 적용 된 프로그램 내용이 학교 활동과 밀접하게 연관되어 있 기 때문에 학습 상황에서의 과제를 통해 실행기능을 평 가하는 School AMPS를 이용한 추가 연구를 진행하면, 보다 현저한 실행기능 변화를 관찰할 수 있을 것이다.
결 론
본 연구에서는 수행-기초 실행기능 그룹치료 프로그 램이 학령전기 뇌성마비 아동의 실행기능에 미치는 효과 를 알아보았다. 치료군은 대조군보다 수행 실행기능과 기초 실행기능에서 유의미한 향상을 나타내었다. 본 연 구는 아동에게 의미 있는 작업인 미술활동을 통한 수행 실행기능 활동과 게임 활동을 통한 기초 실행기능 활동 을 제공함으로써 뇌성마비 아동의 실행기능 향상을 확인 하였다. 본 연구는 작업 기반 중재를 사용했고 그 효과를 객관적으로 측정한 점에서 의의가 있다. 향후 본 연구의 프로그램이 뇌성마비 아동의 실행기능 중재에 확장되는 것을 기대해 본다.