서 론
우리나라 2014년 장애인 실태조사(Statistics Korea, 2015)에 의하면, 장애인 출현율은 5.59%로 장애 등록 률은 2011년도에 비해 2.1% 감소한 것으로 나타났다. 그러나 장애인 1인 가구 비율은 24.3%로 10년 전에 비 해 2배로 높아진 것으로 나타났고 장애인의 77.2%가 만 성질환을 갖고 있다. 이러한 장애인의 건강관리를 위해 국립재활원 중심으로 장애유형별 건강관리 프로그램, 병 원기반 재활체육과 지역사회중심재활사업(Community Based Rehabilitation; CBR)을 운영하고 있지만, 여전 히 장애인의 주관적인 건강상태는 14.8%로 ‘좋음 또는 매우 좋음’이라고 응답하여 비장애인의 34.6%보다 훨씬 낮았다(Ministry of Health and Welfare, 2015).
장애인의 건강상태는 여러 측면에서 열악한 상태이며 특히 치료적인 차원을 넘어서 적극적인 관심과 스스로 건강관리를 하고자 하는 예방적인 의식이 필요하다. 건 강에 대한 개인의 참여와 책임감을 강조하고 개개인이 건강한 삶의 주체가 되어 독립적인 일상생활수행과 사회 적인 참여가 가능토록 해야 한다(Korea Institute for Health and Affairs, 2007). 이에 대하여 World Health Organization(2001)은 건강상태란 단순한 질병이나 장 애의 부재만을 말하는 것이 아니라 신체적, 정신적, 사회 적으로 완전히 안녕한 상태라고 정의한다. 특히, 장애인 은 개인의 특성상 신체적, 심리적, 사회적으로 불리 (handicap)한 상태에서 환경에 대한 영향을 크게 받는 집단이다(Tak & Shin, 2013).
장애인이 생활하고 있는 환경은 모든 영역을 포괄하는 개념으로, 가정, 직장, 교통, 시설, 지역사회, 제도 등이 모두 포함된다(Oh & Jung, 2010). 즉, 장애인의 사회참 여를 결정하는 것은 개인적 요인과 더불어 환경적 요인이 있으며, 최근에는 개인적 요인과 환경적 요인이 상호작용 을 통해 장애인의 지역사회 참여를 결정하는 주요한 변인 이라고 한다(Shin, 2007; Stucki et al., 2002). WHO (World Health Organization)의 ICF(International Classification of Functioning, disability and health) 에서 언급하고 있는 참여는 개인의 건강상태, 개인적 요소 와 환경적 요소의 상호작용 산물이라고도 표현한다. 이는 작업치료 재활의 최종 목표이자 결과와 관련이 있으며, 환자들의 기능을 회복시킬 뿐만 아니라 독립적인 일상생 활을 수행하고 사회에 참여할 수 있도록 하는 것에서 작업 치료의 목적과도 일맥상통 한다(Byun, Kim, & Park; 2015).
건강과 사회참여에 관련한 국내외 선행연구들을 살펴 보면, 건강의 다양한 측면과 사회참여와의 밀접한 관계 를 보여줬다. 적극적인 사회참여는 낮은 우울감과 높은 행 복감 같은 정신건강에 긍정적인 효과를 보이며 노인에 관 한 사회참여와 신체적 건강이나 지각하는 주관적인 건강의 관계에 주목한 다양한 연구가 수행되어 왔다(Choi & Bohman, 2007; Fiorillo & Sabatini, 2011; Jun, 2004; Kim, 2013; Kim & Lee, 2008; Ko, Oh, Baek, & Lee, 2012; Oh, 2007). 그러나 기존 연구들은 대부분 일반 노인 을 대상으로 개인적 특성에만 초점을 두고 있다. 일부에서 는 신체기능의 변화로 인해 활동 및 참여에 대한 많은 어려 움을 겪게 됨에도 불구하고 장애와 관련된 국내 여러 연구 에서는 삶의 질과 같은 광범위한 측정이나 신체기능에 대 한 측정만을 우선시하고 있다(Byun et al., 2015; Kim et al., 2005; Ko et al., 2012). 또한, 장애인의 사회참여를 촉진하는 것이 그들의 삶의 질에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 잘 알려졌지만, 장애인의 건강 요인과 장애 정도와 같은 기능에 따라 지역사회 내에서의 사회참여와의 관련된 연구는 미비한 실정이다.
따라서 본 연구에서는 지역사회에 거주하는 장애인 중 활동 및 참여에 제한이 많은 뇌졸중을 대상으로 ICF 분류 기반으로 설계된 한국판 세계보건기구 장애평가조사표 2.0(Korean version of the world health organization disability assessment schedule 2.0)과 한국판 지역사회 참여 지표(Korean version of the community participation indications)를 바탕으로 장애인의 포괄적인 건강상태를 파악하고 개인의 건강상태 요인에 따라 지역사회 참여에 어떠한 영향을 미치는지 알아보고자 한다.
연구 방법
1연구 대상 및 기간
본 연구는 2018년 1월 12일부터 2018년 3월 10일까 지 지역사회에 거주하고 있는 장애인을 대상으로 하였다. 지역사회에 거주하는 장애인을 중심으로 뇌졸중으로 인 해 뇌병변과 지체 장애를 진단받은 자 102명을 대상으로 하였다. 본 연구 대상 수는 통계학적 평가 방법 G*Power 에 의하여 총 107명의 대상자가 필요하다는 결과가 나왔 지만 연구 참여를 거부한 5명을 제외하였다. 대상자의 선 정 기준은 다음과 같다.
2연구 절차
본 연구의 목적을 충분히 이해하고 연구에 참여하고자 하는 대상자에게 자발적 참여에 대한 동의를 서면으로 받았다. 대상자와 관련된 정보는 연구 이외의 목적으로 사용되지 않도록 하고 연구를 진행하였다. 모든 자료의 수 집은 건양대학교 IRB(Institutional Review Board)의 승 인을 받은 후 실시하였다(IRB 과제번호 2017-086). 일반 적 특성은 성별, 나이, 교육수준, 경제수준, 가족 형태, 유 병기간, 이동 보조기기의 유무를 조사하였고 건강상태에 대한 개인적 요인과 환경적 요인, 지역사회 참여도를 조사 하였다. 설문에 참가한 모든 대상자에게 세계보건기구 장 애평가조사표 2.0(Korean version of the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0; WHODAS 2.0)과 지역사회 참여 지표(Korean version of the Community Participation Indications; K-CPI)를 사 용하여 평가하였다. 설문지는 직접 기입하거나 기입이 어 려운 대상자에게는 연구자가 설문지를 읽어주고 응답하도 록 하여 설문지를 작성하였다.
3연구 도구
한국판 세계보건기구 장애평가조사표 2.0(Korean version of the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0; WHODAS 2.0)
세계보건기구(WHO)에서 장애평가조사표로 활용하 고 있는 WHODAS 2.0은 Yoon 등(2004)이 WHO의 승 인을 얻어 한국어로 번안하였다. ICF의 개념에 근거하여 장애인 개인의 기능 및 장애를 다면적으로 측정하기 위 해 새롭게 개발된 도구이다. 일상적 생활환경에서의 기 능 제약을 중심으로 건강상태를 평가하는 도구로 6개의 하위 영역으로 총 36문항으로 구성되어 있다. 본 연구에 서는 연구 대상자가 직업이 없으므로 일상생활 활동 영 역에 직업 관련 문항은 제외하고 32문항만 사용하였으 며, 개인적 요인은 이해와 의사소통, 돌아다니기, 자기관 리 영역으로 구분하고 환경 요인은 타인과 어울리기, 일 상생활 활동, 사회참여로 구분하였다. 각 문항은 5점 리 커트(1점: 전혀 어렵지 않았다; 5점: 매우 심하게 어려웠 다/전혀 할 수가 없었다) 척도로 되어있다. 점수가 높을 수록 건강상태가 나쁘다는 것을 의미한다. 본 도구의 신 뢰도는 .94이다(Yoon et al., 2004).
한국판 지역사회 참여 지표(Korean version of the Community Participation Indicators; K-CPI)
Heinemann 등(2011)이 개발한 CPI는 Kim(2014) 이 한국어로 번안하였다. 장애인들의 객관적, 주관적인 관점에서 지역사회 참여를 측정하는 평가도구로 객관적 인 사회참여 척도 20문항, 주관적인 사회참여 척도 48문 항으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 객관적인 사회참 여 척도를 제외한 주관적인 사회참여 척도 문항만을 사 용하였다. 각 문항은 5점 리커트(1점: 거의 그렇지 않다; 5점: 항상 그렇다) 척도이며, 7개의 역 채점 문항이 포함 되어 있다. 점수가 높을수록 사회참여가 높다는 것을 의 미한다. 본 도구의 신뢰도는 .95이다(Kim et al., 2017).
4분석 방법
수집된 자료는 SPSS Version 21.0을 사용하였다. 연 구 대상자의 일반적 특성에 따라 지역사회 참여 총점을 비교하기 위하여 독립표본 T검정과 일원배치분산분석 (Analysis Of Variance; ANOVA)을 시행하여 분석하 였다. 연구 대상자의 건강상태 요인과 사회참여와의 상관 성을 알아보기 위해 피어슨 상관분석(Pearson correlation coefficient)을 시행하여 분석하였고 건강상태 요인이 사회참여에 미치는 영향을 알아보기 위해 위계적 회귀분 석(Hierarchical regression analysis)을 시행하여 분 석하였다. 통제 변수는 연구 대상자의 사회참여에 영향 을 미칠 수 있다고 판단되는 일반적 특성 중 경제수준, 유병기간, 이동 보조기기의 유무를 통제하였다. 통계학 적 유의수준 a는 .05로 설정하였다.
연구 결과
1장애인의 일반적 특성에 따른 지역사회 참여 비교
일반적 특성에 따른 지역사회 참여 총점을 비교한 결 과는 Table 1과 같다. 통계적으로 유의한 차이를 보인 항목은 경제수준, 유병기간, 이동 보조기기 유무로 나타 났다. 경제수준에서 주관적인 경제 수준이 높다고 한 대 상자를 기준으로 유의한 차이가 나타났다(F=5.01, p<.01). 유병기간에서는 6~10년인 대상자를 기준으로 유의한 차이를 보였으며(F=7.61, p<.01) 이동 보조기 기 유무에서는 보조기기를 사용하지 않는 대상자에게서 유의한 차이가 나타났다(t=-3.08, p<.01)(Table 1).
Table 1
K-CPI by General Characteristics (N=102)
| Variables | K-CPI | |||
|---|---|---|---|---|
| n(%) | M ±SD | t/F | ||
| Gender | Male | 41(40.2) | 140.22±36.40 | -.31 |
| Female | 61(59.8) | 142.34±30.53 | ||
| Age | ≤49 | 6 (5.9) | 129.66±33.72 | .88 |
| 50~59 | 17(16.7) | 152.00±30.07 | ||
| 60~69 | 43(42.2) | 141.62±32.53 | ||
| 70~79 | 32(31.4) | 139.96±34.54 | ||
| ≥80 | 4 (3.9) | 125.25±34.58 | ||
| Education level | Uneducated | 11(10.8) | 117.45±26.06 | 2.17 |
| Elementary school | 21(20.6) | 150.04±26.13 | ||
| Middle school | 22(21.6) | 137.36±32.48 | ||
| High school | 37(36.3) | 145.81±34.94 | ||
| University | 11(10.8) | 142.91±36.73 | ||
| Economic level | High | 5 (4.9) | 180.40±16.65 | 5.01** |
| Middle | 57(55.9) | 143.35±31.45a | ||
| Low | 40(39.2) | 133.98±33.01a | ||
| Living situation | Alone | 23(22.5) | 139.52±24.28 | .05 |
| Spouse | 49(48.0) | 142.37±38.20 | ||
| Multi-family | 30(29.4) | 141.57±29.89 | ||
| Duration of disease(yr) | 1~5 | 40(39.2) | 150.03±31.52b | 7.61** |
| 6~10 | 30(29.4) | 123.03±29.37 | ||
| ≥11 | 32(31.4) | 148.13±31.49b | ||
| Mobility assistive | Yes | 69(67.6) | 134.82±33.31 | -3.08** |
| No | 33(32.4) | 155.42±27.44 | ||
5장애인의 건강상태 요인과 지역사회 참여 간의 상관관계
장애인 건강상태 요인과 지역사회 참여에 대한 상관관 계 분석 결과는 Table 2와 같다. 일반적 특성 비교 결과 가장 유의한 차이를 보였던 경제수준, 유병기간, 이동 보 조기기의 유무를 추가하였다. 일반적 특성에서 높은 경 제수준(r=-.26, p<0.01)과 보조도구를 사용하지 않는 것(r=.29, p<0.01)에 대한 사회참여 총점을 비교한 결 과 유의한 상관관계가 나타났다. 건강상태의 개인적 요 인 중 돌아다니기(r=-.38, p<.001), 의사소통(r=-.31, p<.01), 자기관리(r=-.16, p<.05) 순으로 유의한 상관 관계를 나타냈다. 건강상태의 환경적 요인 중 사회참여 (r=-.53, p<.001), 일상생활 활동(r=-.29, p<.01), 타인과 어울리기(r=-.21, p<.05) 순으로 유의한 높은 상관관계를 나타냈다(Table 2).
Table 2
The Correlation Cetween WHODAS 2.0 and K-CPI Factors (N=102)
| K-CPI | EL | DD | AT | UC | GA | SC | GP | LA | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EL | -0.26** | ||||||||
| DD | -0.04 | -0.04 | |||||||
| AT | 0.29** | -0.19 | -0.01 | ||||||
| UC | -0.31** | 0.32*** | -0.04 | -0.23** | |||||
| GA | -0.38*** | 0.12 | -0.02 | 0.57*** | 0.35*** | ||||
| SC | -0.16* | -0.16* | -0.13 | -0.21** | 0.08 | 0.51 | |||
| GP | -0.21* | -0.09 | 0 | 0.04 | 0.1 | 0.11 | 0.26** | ||
| LA | -0.29** | 0.21* | -0.01 | -0.32*** | -0.05 | 0.43 | 0.11 | 0.03 | |
| PS | 0.53*** | 0.29** | -0.03 | -0.48*** | 0.41*** | .67 *** | 0.34*** | 0.09 | .41 *** |
3장애인의 건강상태 요인이 지역사회 참여에 미치는 영향요인
지역사회 참여에 영향을 주는 요인들의 상대적 영향력 을 알아보기 위한 위계적 회귀분석 결과는 Table 3과 같 다. 모델 1은 일반적 특성의 경제수준, 유병기간, 이동 보 조기기 유무를 통제변수로 설정한 후 지역사회 참여에 미치는 영향으로서 10%의 설명력을 보였고(수정된 R2=.10) 회귀모형은 통계적으로 유의하였다(F=4.99, p<.01). 모델 2는 통제변수를 투입한 상태에서 건강상태 의 개인적 요인이 지역사회 참여에 미치는 영향을 분석 한 결과, 17%의 설명력을 보였고(수정된 R2=.17) 회귀 모형은 통계적으로 유의하였다(F=4.52, p<.001). 모델 3은 통제변수와 건강상태의 개인적 요인을 투입한 상태 에서 환경적 요인이 지역사회 참여에 미치는 영향을 분 석한 결과, 28%로 가장 높은 설명력을 보였고(수정된 R2=.28) 회귀모형은 통계적으로 유의하였다(F=5.46, p<.001)(Table 3).
Table 3
Factors on K-CPI by Multiple Regression Analysis (N=102)
| Variables | Model 1 | Model 2 | Model 3 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| β | t | β | t | β | t | ||
| Control variable | Economic level | -.21 | -2.22 * | -.18 | -1.79 | -.09 | -.98 |
| Duration of disease(yr) | -.05 | -.56 | -.07 | -.8 | -.06 | -.75 | |
| Assistive technology | .25 | 2.62 * | .07 | .64 | .03 | .35 | |
| Personal factors | Understanding and communicating | -.14 | -1.46 | -.09 | -.94 | ||
| Getting around | -.24 | -1.86 | 0 | 0 | |||
| Self-care | -.05 | -.46 | .02 | .23 | |||
| Environmental factors | Getting along with people | -.18 | -2.06 | ||||
| Life activities | -.1 | -.96 | |||||
| Participation in society | -.39 | -3.16 | |||||
| R2 | 0.13 | 0.22 | 0.34 | ||||
| Adjusted R2 | 0.1 | 0.17 | 0.28 | ||||
| F | 4.99** | 4.52*** | 5.46*** | ||||
고 찰
본 연구는 ICF 기반으로 지역사회에 거주하고 있는 장 애인을 대상으로 건강상태의 개인적 요인과 환경적 요인 이 사회참여에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
본 연구에서 통제변수로 설정된 경제수준, 유병기간, 이동 보조기기의 유무가 지역사회 참여에 미치는 영향에 관한 결과는 다음과 같다. 연구 대상자의 경제수준이 높 을수록 사회 참여가 높게 나타났다. 이는 경제수준이 높 은 대상자들은 자원의 접근성이 상대적으로 높고 장애를 야기하는 질병이나 장애를 경험한 후에도 적절한 치료를 받음으로써 사회참여를 하는데 제약을 받지 않았기 때문 이라고 알 수 있다(Jang, Cho, & Kawachi, 2010). 반 면, 경제수준이 낮은 대상자들은 사회참여에 영향을 미 치는 물리적 환경이 열악할 수 있고, 사회적 환경인 지역 사회의 안전과 사회참여 환경에 제한이 있어 접근하기 어 려운 것으로 이해할 수 있다(Beard et al, 2009; Clarke & George, 2005; Freedman, Grafoza, Schoeni, & Rogowski, 2008).
유병기간에서는 1~5년, 10년 이상인 대상자들에게서 지역사회 참여가 높게 나타났다. 유병기간이 1~5년인 대상자들은 급성기 상태가 지나고 지역사회에 적응하기 위하여 외래진료와 환경을 개선하는 노력을 하며 가정이 나 지역사회로 복귀하여 참여하려고 했다(Choi, 2005; Kim, 2011). 유병기간이 10년 이상인 대상자들은 Tak 과 Shin(2013) 연구에 의하면 손상기간이 오래 지속된 장애인일수록 사회활동 참여 기능이 오히려 더 높다는 결과와 일치하였다. 반면, 6~10년인 대상자들은 뇌졸중 발병 후 안정기에 접어들더라도 지역사회로 복귀하기 위 한 사회 적응의 과정에서 사회적 역할과 사회복귀에 대 한 한계를 느끼게 되기 때문에 사회참여에 대한 제약이 있는 것으로 나타냈다(You & Ann, 2009).
이동 보조기기의 유무에서는 보조기기를 사용하지 않 는 대상자에게서 사회참여가 높은 것으로 나타났다. 보 조기기 적용은 장애인들의 신체적인 기능 및 심리사회적 기능을 증진시켜 독립성과 사회참여의 기회를 제공해 주 는 수단이다(Kwon, 2006). 하지만 본 연구에서는 이동 보조기기를 사용하는 대상자가 사용하지 않는 대상자에 비해 신체기능의 변화로 활동 및 사회참여를 하는데 제 약이 있다는 것을 나타냈다.
장애인 건강상태와 지역사회 참여와의 관련성은 건강 상태가 높을수록 사회참여가 높아지는 것으로 나타났다. 개인적 요인에서 돌아다니기, 의사소통, 자기관리 항목 이 지역사회 참여와 유의한 상관관계를 나타냈으며 환경 적 요인에서도 장애로 인한 사회참여, 일상생활 활동, 타 인과 어울리기 항목 모두 지역사회 참여와의 상관성을 보이는 것으로 나타났다. 이는 개인적 요인이나 환경적 요인 중 어느 하나의 요인에 의해 결정된다기보다는 개 인이 위치한 환경과의 상호작용을 함으로써 장애인의 사 회참여에 영향을 미친다는 Lim, Park과 Kim(2014)의 주장과 일치하였다.
장애인 건강상태의 개인적 요인과 환경적 요인이 지역 사회 참여에 미치는 영향요인은 통제변수를 설정한 후 위계적 회귀분석을 통하여 알아보았다. 모두 유의한 요 인으로 나타났으며, 모델의 설명력을 나타내는 수정된 결정계수(R2)은 28% 설명하는 것으로 나타났다. 모델 2에서 개인적 요인이 투입된 후 특정한 요인이 나타나지 는 않았지만 결과적으로 모델 3에서 환경적 요인이 투입 되었을 때 모두 중요한 요인으로 나타났다. 이러한 결과 는 Shin(2007) 연구에서 제시한 지역사회 참여가 개인 적 요인만으로 결정짓는 것이 아니라 환경적 요인에 의 해서도 영향을 받아 사회참여의 정도가 달라짐을 보여준 다는 것과 일치하였다. 최종적으로 환경적 요인이 투입 되었을 때 지역사회 참여가 더욱 촉진될 수 있다는 것을 나타냈다. 따라서, 본 연구는 특정 요인에 대해서만 연구 되었던 기존 연구들과 달리 장애인 건강상태의 개인적 요인과 환경적 요인 동시에 통제변수를 고려하여 지역사 회 참여에 미치는 영향을 알아보는데 의의를 둔다.
본 연구의 제한점은 서울, 경기, 충남, 대전 등으로 지 역을 분할하긴 했지만 그 분포율이 일정하지 않아 연구 결과를 지역사회 장애인 전체로 일반화시키는데 제한이 있다. 또한, 지역별 특이성을 제대로 반영하지 못하여 다 양한 변수들을 통제하지 못하였다. 본 연구 결과에서는 이러한 부분들이 큰 영향을 미치지는 않았지만 향후 연 구에서는 보다 많은 표본을 연구하여 대표성을 갖도록 하며 지역사회 참여에 영향을 미치는 다양한 요인들에 대해서도 깊게 고찰하며 연구가 진행되었으면 한다.
결 론
본 연구는 지역사회에 거주하고 있는 장애인 102명을 대상으로 건강상태의 개인적 요인과 환경적 요인이 사회 참여에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 본 연구 결과 지역사회 참여에 미치는 영향은 장애인 건강상태의 개인 적 요인과 환경적 요인 모두 유의한 상관관계를 보였다. 최종적으로 지역사회 참여에 영향을 미치는 변인을 분석 한 결과 환경적 요인이 주요 변인으로 분석되었다. 따라 서, 신체적 장애 요소를 포함하는 개인적 요인 뿐만 아니라 뇌졸중 환자들의 사회참여를 높이기 위해서는 장애인의 환경적 요인들을 고려한 작업치료 프로그램들이 개발될 필요가 있다. 장애인들에게 능동적인 참여 기회를 제공 하여 지역사회 구성원으로서의 존재의식을 가질 수 있도 록 하는 것이 작업치료사의 중요한 역할이라고 생각된다.