Ⅰ. 서 론
주의력결핍과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD)는 과잉행동, 충동성과 부주의함을 특징 으로 하는 신경행동학적 장애로서 주로 전학령기와 학령기 에 빈번하게 나타난다(APA, 2013). ADHD 아동은 전두엽 의 기능 중 반응을 억제하고 유지하는 결함으로 실행기능과 자기조절에 어려움을 보이며, 이는 복잡한 문제해결 전략과 조직 기술을 필요로 하는 과제 수행을 어렵게 한다(Barkley, 1998; Mash & Barkley, 2007; Tant & Douglas, 1982). 여기서 실행기능(Executive Function; EF)이란 인간의 목표 지향적 사고, 행동, 정서를 통제하는 의식적인 인지과 정으로, 일상생활과 학습상황에서 이루어지는 다양한 문제 해결과 적응적 행동을 수행하기 위해 필수적인 복잡한 사고 과정이다(Jurado & Rosselli, 2007; Zelazo & Carlson, 2012). 실행기능에는 행동의 개시, 계획 세우기, 가설 형성, 인지적 융통성, 의사결정, 판단, 피드백을 이용하는 능력, 자기 조절 능력이 포함된다. 더하여 여러 가지 복잡한 정보 를 활성화시켜 유지하고 동시에 처리하는 작업 기억, 오류를 확인하고 수정할 수 있는 자기 교정 능력이 실행기능의 주요한 측면이다(Shin et al., 2006).
ADHD를 가진 아동과 청소년의 실행기능 특성에 관한 연구는 지속적으로 보고되고 있다(Ahn & Shin, 2010; Song, 2009; Song, 2010). ADHD 청소년이 경험하는 실행 기능의 어려움에는 낮은 자긍심, 좌절감을 견디는 인내력의 부족, 학습 성과의 저하, 서투른 구성 능력, 문제해 결 능력, 계획 수립 및 사회적 기술들이 포함된다(Voelker et al., 1989). 또한 Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher 와 Metevia(2001)와 Brown(2006)는 ADHD 아동 대부 분이 현저한 실행기능 이상을 보이며 이러한 실행기능의 발달 이상이 ADHD의 필수 요소라고 주장한다. 즉, ADHD 의 주요한 3가지 증상인 부주의, 충동성 및 과잉활동이 억제능력과 같은 실행기능에서의 결함 때문이라고 보고하 고 있다.
이와 같이 ADHD의 실행기능 특성을 살펴보는 연구들 은 꾸준히 제시되고 있지만 실행기능의 중재에 초점을 둔 연구는 제한적이다(Song, 2010). 실행기능의 결함이 ADHD의 대표적인 문제점으로 지적되고 있음에도 불구 하고 국내연구는 여러 장애에 대한 전반적인 동향을 분 석하거나 실행기능에 관련된 측정도구를 분석하는 수준 에 머물고 있다(Shin, Lee, Kwon, Yun, & Kim, 2009; Song & Byun, 2007). Jo 등(2010)은 국내·외 실행기 능의 향상을 위한 프로그램(중재)의 동향을 분석하였으 나 ADHD에 대한 중재는 총 5편에 그쳐 그 특성을 알아 보기에는 제한적이었다. 이에 본 연구는 ADHD 아동· 청소년을 대상으로 실시한 실행기능 중재에 대한 고찰을 통해 아동·청소년 대상의 실행기능 중재에 대한 근거를 제공하고 그에 따른 중재 적용의 활성화를 할 수 있는 토 대를 마련하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구설계 및 자료 수집 방법
본 연구는 ADHD 아동과 청소년을 대상으로 한 실행 기능 중재의 효과를 검증한 무작위 대조군 실험연구들에 대한 체계적 문헌 고찰 연구이다. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) 그룹이 제시한 체계적 문헌고찰 보고지침 에 따라 수행되었으며, Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Study Design(PICO-SD) 에 따라 다음과 같은 선정기준을 구성하였다(Liberati et al., 2009).
2. 선정기준
3. 문헌검색과정
본 연구는 ADHD 아동과 청소년을 대상으로 한 실행기 능 중재의 효과를 검토하기 위하여 Proquest, Scopus, Pubmed 데이터베이스를 사용하여 2009년 1월부터 2018 년 4월까지 국외 학술지에 게재된 문헌을 수집하였다. 검색어는 “ADHD” AND “Executive function” AND “Intervention OR Therapy OR Effect OR Occupational therapy” AND “RCT OR Randomized control trial”를 사용하였다. 수집된 문헌은 3명의 연구자가 논문의 제목과 초록이 본 연구의 목적에 부합되는지 검토하였다.
4. 질적 수준 분석
본 연구에 포함된 논문에 대한 신뢰도를 높이고자 질적 수준 분석을 실시하였다. 본 연구에 포함된 선정논문은 15편 모두 무작위 대조군 연구(RCTs)로 Physiotherapy Evidence Database(PEDro) scale을 사용하여 방법론 적 질적 평가를 실시하였다(Tooth, McCluskey, Hoffmann, McKenna, & Lovarini, 2005). PEDro scale 총 10개의 내부 타당도 항목으로 연구의 질적 평가를 할 수 있는 도 구이다. 각 항목에 ‘예’ 또는 ‘아니요’를 적용해서 1에서 10등급으로 나타낸다(Table 1). 본 연구의 세 명의 저자 가 독립적으로 평가하였고, PEDro 점수가 다를 시 의견 을 상의하여 최종 점수를 결정하였다. 각 논문별 PEDro 점수는 Appendix 1에 제시되어있다.
5. 자료의 근거 분석 및 제시방법
본 연구에서는 근거제시 방법으로 PICO(Patient, Intervention, Comparison, Outcome)방법을 사용했다 (Appendix 1). PICO는 임상적인 질문에 대해 찾은 근거 들을 정리하는 방법으로, PICO의 틀은 대상자(patient), 중 재(intervention), 대조법(comparison), 결과(outcome) 로 제시된다. 또한 이는 연구들을 분석하여 체계적이며 명백한 근거를 제시하기 위해 사용된다(Law & MacDermid, 2008).
Appendix 1.
Characteristics of Included Studies
[i] AWMA: Automated Working Memory Assessment, BGB: Brain Game Brian, BPT: Behavioral Parent Training, BRIEF: Behavior Rating Inventory of Executive function, CBTT: Corsi Block Tapping Task, CG: Control Group, Cog-Fun: Cognitive-Functional intervention, COI: Comprehension of Instruction, CWMT A: CogMed Working Memory Training Active, CWMT Placebo: CogMed Working Memory Training Placebo, D-KEFS: Delis Kaplan Executive Functioning System, EF: Executive Function, EG: Experimental Group, LNST: Letter Number Sequencing Test, Nonverbal WM storage+: Nonverbal Working Memory Storage plus Processing and Manipulation, PAC: Paying Attention in Class, ROCF: The Rey-Osterrieth Complex Figure Test, SSRT: Stop task, TMT: Trail-Making Test, WLI: Word List Interference, WM: Working Memory
Ⅲ. 연구 결과
1. 일반적 특성 및 문헌선택 과정
각 데이터베이스에서 총 736편의 문헌이 검색되었으 며, 중복된 문헌 30편을 제거하였다. 이후 선택된 706편 의 문헌 제목과 초록을 검토하여 포함 및 배제기준에 따 라 선정하였고, 초록이나 포스터로만 제시된 연구, 고찰 및 질적 연구는 제외하였다. 1차 검토 후 선별된 27편의 문헌은 전문을 찾아 포함 및 배제기준에 따라 재선별을 하였고, 14편의 논문이 제외되어 총 13편의 문헌이 최종 선택되었다(Figure 1).
2. 논문의 질적 평가
본 연구에서 선정된 총 13편의 연구에 대한 질적 평가 는 아래의 표와 같다(Table 1). PEDro 질적 평가 결과 5편의 연구가 6점을 받은 것으로 평가되었다. 가장 높은 점수인 10점을 받은 연구는 2편이였지만, 총 10편의 연 구에서 치료사에게 맹검법을 실시하지 않았으며, 8편의 연구가 대상자에게 맹검법을 실시하지 않았다. 하지만, 연구결과에는 큰 영향을 미치지 않는다고 판단하여, 연 구에 모두 포함시켰다.
3. 논문의 일반적 특성
2009년부터 2018년까지 10년간 국외저널에 게재된 ADHD 대상의 실행기능에 관한 연구 중 본 연구에서 최 종 선정된 13편의 연구특성을 분석하였다(Table 2). 13 편 모두 학술지에 게재된 연구이며, 원문보기가 가능한 연구였다. 연구의 분야는 심리학이 69.20%로 가장 높은 비율을 차지했으며, 모두 무작위 대조군 연구를 분석하였 다. 표본 수는 101명 이상이 38.40%였으며, 50명 이하 와 51명에서 100명 사이가 모두 30.80%로 뒤를 이었다. 환경적인 부분에서는 치료환경이 38.40%로 가장 높은 빈도를 차지했으며, 학교환경과 지역사회가 그 뒤를 이었 다. 대상자 또는 부모에게 동의를 얻은 연구는 92.30%의 빈도를 차지했으며, Institutional Review Board(IRB) 는 총 12편의 연구가 승인 받은 것을 알 수 있다.
4. 분석된 실행기능 관련 요소
ADHD를 대상으로 한 총 13편의 연구에서 실행기능 의 효과를 보기위해 사용한 한 가지 이상의 평가도구를 종속변수 영역을 두어 분석하였다(Table 3). 기타는 2개 이하의 논문에서 사용된 영역을 표시한 것으로 문제해 결력(problem solving), 구조화(construction), 주사 (scanning) 등의 총 6영역으로 구성되어있다. 가장 빈번 한 영역은 작업기억(Working Memory; WM)이 총 10 편에서 분석되었으며, 억제(8편), 그 외(7편) 영역이 뒤 를 이었다.
5. 실행기능 중재 영역별 분석
총 13편의 연구에서 실행기능 중재를 영역별로 나누었을 때, 크게 신체적 영역과 인지적 영역으로 나누어 분석하였다 (Table 4). 신체적 영역에서는 신체적 활동이 15.40%로 많은 비중을 차지하였고, 선택적 운동프로그램이 그 뒤를 이었다. 인지적 영역을 보았을 때, CogMed Working Memor Training(CWMT)과 Behavioral Parent Training (BPT)을 접목한 영역이 15.40%로 가장 많았다.
1) 신체적 영역 분석
Qian 등(2017)의 연구에 의하면, 신체적 활동은 방 과 후 이루어진 중재로, 행동관리에 대한 개념적인 문제 에 집중하는 훈련을 실시하였다. 방과 후 일주일에 5번 씩 중재가 실시되었다. 중재를 실시한 후 억제, 작업기억 그리고 모니터링에서 유의한 효과를 나타내었다. 또한, Memarmoghaddam, Torbati, Sohrabi, Mashhadi와 Kashi(2016)의 연구에서는 ADHD 아동들에게 강도, 지속시간, 빈도, 운동 훈련의 유형을 통제하는 선택적인 운동 프로그램을 주 3회 8주 동안 실시하였다. 이 훈련을 통해 억제, 인지적 유연성 그리고 선택적 집중력에서 유 의미한 효과를 나타내었다.
2) 인지적 영역 분석
Chacko 등(2017)의 연구와, Steeger, Gondoli, Gibson과 Morrissey(2015)의 연구에서는 CWMT와 BPT를 병행한 중재를 실시하였고, Van der Donk, Hiemstra-Beernink, Tjeenk-Kalff, van der Leij와 Lindauer(2015)의 연구에서는 CWMT 중재를 실시하 였다. CWMT는 컴퓨터 기반의 작업기억 훈련 프로그램 으로 실행기능 요소 중 작업기억의 향상을 위한 중재이 며, BPT는 부모와 함께하는 역할극, 토의 등의 그룹 활 동 중재이다. CWMT은 작업기억 요소에 유의미한 효과 를 보여줬으며, CWMT와 BPT를 같이 사용한 중재서는 작업기억과, 전반적 실행기능 요소, 계획기술, 억제 등의 많은 실행기능의 요소에서 유의미한 효과를 나타내었다. Hahn-Markowitz, Berger, Manor와 maeir(2017)의 연구에서 실시한 Cog-Fun 중재는 아이와 부모에게 의 미 있는 기능적 목표를 적용해서 실행하는 전략으로, 목 표의 일상생활 전이를 위해 익숙한 환경에서 중재를 실 시하였다. Executive skill training은 인지행동치료 이 론을 따르는 ADHD 아동의 아동 훈련 프로그램의 영향 을 평가하기 위해 고안된 프로그램으로, ADHD 아동의 일상적인 기술 수행 능력을 향상시키는 것을 목표로 하 였다(Qian et al., 2017). Steiner, Frenette, Rene, Brennan과 Perrin(2014)에서 EEG 중재는, EEG센서 를 착용하고 주의집중력 프로그램을 실시하였다. Attention training은 청각과 시각적 자극을 활용하여, 집중력 유지, 선택적 집중력, 집중력 전환 등을 훈련시키고자 하는 중 재였다(Tamm, Epstein, Peugh, Nakonezny, & Hughes, 2013). Plan My Life(PML) 중재는 계획하는 것과 조직화 하는 기술을 향상시키고자 하는 중재로, 계 획을 세우면서 어떤 전략이 좋은지, 지금 할 수 있는 계획 인지 등의 대한 내용을 포함하고 있었다(Boyer, Geurts, Prins, & Van der Oord, 2014). Braingame Brian 중 재는 CWPT와 비슷한 컴퓨터 기반 중재로 작업기억, 억제, 인지적 유연성에 관련된 프로그램을 실시하였다(Dovis, Van der Oord, Wiers, & Prins, 2015). Metacognitivie executive function training 중재는 그룹 중재로 4개의 새로운 활동을 일주일에 1번씩 진행하였다. 활동을 통해 집중력을 향상시키며 실행기능과 활동에 관련된 기술의 향상을 관찰하였다(Tamm & Nakonezny, 2015).
6. 중재결과의 영역별 효과
본 연구에서 분석한 13편의 연구에서 실행기능의 효 과를 나타낸 중재결과의 영역은 다음과 같다(Table 5). 작업 기억과 억제영역이 13편 중 7편으로 53.80%의 비 율을 나타내고 있으며, 가장 많은 연구에서 효과를 검증 하였다. 전반적 실행기능 영역이 전체의 46.20%의 비율 을 차지하면서 그 뒤를 이었고, 계획영역과 이동영역도 13편의 연구 중 30.60%의 비율로 효과를 검증한 것으로 나타났다.
7. 중재에 사용된 실행기능 평가도구 분석
본 연구에 포함된 13편에 연구에서 사용한 평가도구를 분석하였다(Table 6). 전체 사용된 평가도구는 총 41개로, Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF)를 사용한 연구가 9편(21.90%)으로 가장 많았 다. Trail Making Test(TMT)가 3편(7.30%), Stroop Test, Automated Working Memory Assessment (AWMA), Corsi Block Tapping Task(CBTT), Digit Span이 각 2편(5.10%)으로 뒤를 이었다.
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 ADHD 아동ᆞ과 청소년을 대상으로 실시한 실행기능 중재에 대한 고찰을 통해 아동 ᆞ청소년 대상의 실행기능 중재에 대한 근거를 제공하고 그에 따른 중재 적용의 활성화를 할 수 있는 토대를 마련하고자 하였다. 국외 학회지에 개제된 연구들을 대상으로 포함 및 배제 기준에 따라 총 13편의 연구가 선정되었고 질적 수준, 연구의 일반적 특성, 중재종류, 종속변인으로 사용된 실 행기능 영역, 실행기능에 유의미한 효과를 나타낸 종속 변인, 측정도구에 대해 분석하였다.
본 연구에 포함된 연구들의 PEDro 질적 평가를 실시 하였고, 모든 13편이 6점 이상의 점수를 나타내었다. 비 록, 10점 이상의 연구는 2편밖에 없었지만, 연구결과에 큰 영향을 미치지 않기 때문에, 제외시키지 않았다.
아동의 실행기능의 중재를 본 연구의 분야는 심리학이 69.20%로 가장 높은 비율을 차지하였다. 이는, 본 연구 에서 논문을 선정할 때, 약물중재를 실행기능 중재와 병 행하였거나 비교 한 연구들을 모두 제외하였고, ADHD 의 실행기능 연구의 토대가 된 연구들이 1970년대 신경 심리학적 연구들이었기 때문이라고 해석할 수 있다 (Song, 2010).
분석된 연구들의 실행기능 관련 요소를 확인해본 결 과, 가장 큰 비중을 차지한 관련 요소는 작업기억이었다. 작업기억은 제한된 용량 안에서 인간이 능동적으로 외부 정보를 조작함과 동시에 저장할 수 있는 인지능력을 의 미하며, 학습, 이해, 추론 및 계획 등의 고차원적인 다양 한 인지 과제를 수행하는데 중요한 기초 능력으로 작용 된다(Baddeley, 2007). 또한 실행기능 내에서 작업기 억이 1차적으로 핵심적인 부분을 차지하고 있다고 알려 져 있기에, 분석 연구에서 가장 큰 비중을 차지한다고 해 석할 수 있다(Rapport et al., 2008).
본 연구에 포함된 13편 논문의 중재들은 신체적 영역 과 인지적 영역으로 분류하여 분석되었고, 각 영역에서 효과적인 중재였음을 확인할 수 있었다. 결과에 따르면 인지적 영역이 신체적 영역보다 중재의 빈도가 높은 것 을 알 수 있었다. 이는 실행기능이 인간의 목표 지향적 사고, 행동, 정서를 통제하는 의식적인 인지과정이기 때 문이라고 해석할 수 있다(Zelazo & Carlson, 2012). 또 한, 중재 영역별 효과를 살펴보았을 때, 작업기억과 억제 에서 가장 유의미한 효과가 많이 나타난 것을 알 수 있었 다. 이는 분석된 13편의 논문 중 10편이 작업기억 요소 를 살펴본 논문이었으며 억제요소를 살펴본 연구가 8편 으로 그 뒤를 잇고 있기 때문이라고 해석할 수 있다.
분석한 연구들에서 사용한 평가도구의 빈도를 봤을 때, 총 사용된 평가도구는 41개였으며, 그 중 실행기능 행동평 정척도(Behaviour Rating Inventory of Executive Function; BRIEF)가 가장 큰 빈도로 사용되었다. BRIEF 는 아동의 실행기능을 측정하는 타당한 도구로 인정되고 있으며, 감정조절, 작업기억, 억제, 주의전환, 계획조직 등 의 전반적인 실행기능의 영역을 평가하기 때문에 가장 많 이 사용되었을 것으로 사료된다(Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000).
본 연구의 제한점으로는 분석한 실행기능 중재들이 모 두 국외의 연구들이었기 때문에 문화적 차이가 있을 수 있고, 그로 인해 국내 실정에 맞지 않는 중재 프로그램일 수도 있어 중재의 효과를 국내에 일반화하기 어려울 수 있다는 한계를 무시할 수 없다. 또한, 실행기능에 대한 조작적 정의를 정확히 하지 않았기 때문에, 본 연구에서 제시하지 않은 실행기능 영역이 있을 수 있다. 하지만, 제목에 실행기능을 언급하거나, 실행기능을 종속변수로 정한 연구만을 분석하였다는 점에서 실행기능의 조작적 정의에 대한 제한점을 보완했다고 볼 수 있다. 추후연구 에서는, 국내 실정에 맞는 ADHD 아동을 대상으로 한 실 행기능 중재에 대한 연구가 진행되어야 하며, ADHD 아 동의 실행기능 중재를 실시한 실험 연구들의 결과를 바 탕으로 메타분석 연구를 통해 어떤 중재가 가장 효과를 나타내는지에 대한 분석도 진행되어야 한다. 또한 효과 를 볼 수 있는 작업치료 중재 개발도 진행되어야 한다.
본 연구는 실행기능에 대한 중재와 그 효과를 보인 영 역을 제시함으로써 실행기능 중재에 대한 근거를 뒷받침 하는 역할을 할 수 있으며, 논문의 질적 수준이 높은 RCT 연구만을 분석하였다는 점에서 의의가 있다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 ADHD 아동 및 청소년의 실행기능 향상을 위해 실시한 중재의 특성과 동향을 파악하여 그 근거를 제공하는 것을 목적으로 최근 10년간 연구된 ADHD 아 동ᆞ과 청소년의 실행기능 중재에 대해 체계적 고찰을 실 시하였다. 연구를 통해 주의력 결핍 과잉행동 장애 아동 과 청소년의 실행기능 중재에 대한 동향 및 다양한 중재 법, 평가도구 및 중재효과의 영역을 알 수 있었다. ADHD 에 대한 실행기능 연구는 꾸준히 이루어지고 있지만 국 내 작업치료 분야에서는 관련연구가 전무한 실정이다. 실행기능 결함이 ADHD의 주요한 특징인 만큼 이에 대 한 작업치료사의 인식을 높일 필요성이 있으며 관련 연 구가 진행되어야 할 것이다.