Ⅰ. 서 론
건강 개념의 새로운 체계로써 2001년 세계보건기구 (World Health Organization; WHO)에서 제시한 모델인 국제 기능. 장애. 건강 분류(International Classification of Functioning, Activity Limitation and Health; ICF) 에서는 특정 영역에서의 개인들의 기능적 수준은 신체기 능 및 구조(생리학, 해부학적 손상), 참여(활동과 참여의 제한), 환경적 요소(물리적, 사회적, 인식적 측면), 개별적 요소(개별적 특성에 의한 내적 영향)의 상호작용의 결과 라고 본다(Üstün, Chatterji, Bickenbach, Kostanjsek, & Schneider, 2003; WHO, 2011). ICF에서는 이 세 가지의 하위 구성요소 중 참여를 ‘삶의 상황에 대한 개입 (involvement)’이라고 정의하고, 이는 사회적 건강 (social health)과 기능(functioning)을 중립적으로 나 타내는 표현으로 사용된다(Magasi & Post, 2010).
참여는 아동이 가정과 사회에서 성공적으로 기능하기 위해 필요한 사회적 기대를 이해하게 하고 신체적, 사회 적 능력의 획득을 가능하게 한다(Brown & Gordon, 1987). 임상 전문가들에게 아동 및 청소년의 활동 참여 를 용이하게 하는 환경적 요소와 활동의 강도, 흥미에 영 향을 주는 요인들의 이해의 필요성에 대해 강조하고 있 으며, 작업 수행 영역의 한 부분인 높이 및 여가에 대한 발달이나 기능적 측면에 대한 평가에 있어서도 실제 참 여 활동뿐만 아니라 참여에 영향을 주는 요소의 평가는 중요하다(Engel-Yegera, 2009; Kimiecik, Horn, & Shurin, 1996).
활동에 대한 참여 측정은 아동의 참여를 강화시키기 위한 중재 계획을 세우는데 도움이 되며, 아동의 개별적 치료 목표를 설정하는데 의미있는 역할을 한다(Engel- Yeger, Jarus, Anaby, & Law, 2009; King et al., 2003). 또한, 참여를 방해하는 사회적, 물리적 환경의 장 애물을 파악하고 실생활의 경험을 제공하는 생태학적 중 재를 제공하기 위해 참여 측정은 중요하다(King, Baldwin, Currie, & Evans, 2005).
아동 및 청소년 참여 평가도구에 관한 최근 국내 연구 경향을 살펴보면, 한글판 School Function Assessment (SFA)의 타당도 및 신뢰도 연구, 학령기 아동을 위한 활 동 참여 평가도구(activity participation assessment) 의 개발, 아동용 참여평가도구 한글판 LIFE-H 1.0 타당 도 연구, 라쉬 분석을 이용한 학령기 아동을 위한 활동 참여 평가도구(activity participation assessment)의 타당도 연구가 이루어졌다(Kim, Hong, & Lee, 2018; Kim et al., 2013; Shin, Park, Lee, & Park, 2014; Woo, Lee, Kim, Kim, Hong, & Lee, 2017). School Function Assessment(SFA)는 Coster 등(1998)에 의해 개발되었으며 초등학생을 대상으로 수행환경 참여 영역, 과제지원영역, 활동수행영역과 관련된 수행 수준 을 평가하기 위해 고안된 도구이다(Shin et al., 2014). 아동을 위한 활동 참여 평가도구(activity participation assessment)는 국내의 문화적 특성을 반영하여 아동의 사회적 역할과 작업에 참여하는 능력을 측정할 수 있도 록 개발된 도구로 초등학생을 대상으로 한다(Kim et al., 2013). Life Habits Assessment(Life-H 1.0)은 일상 활동영역과 사회역할영역으로 구성되며 0~4세용, 5~13세용으로 구성되어 있다(Woo et al., 2017). 아동 참여 평가도구에 관한 연구는 이루어지고 있으나, 아동 및 청소년을 평가하기에 연령대의 제한이 있거나 참여를 평가하는 범위의 제한이 있다.
Bedell(2011)에 의해 개발된 CASP는 미국에서 개발 되어 스페인어, 프랑스어, 독일어, 히브리어 및 만다린어 로 번역되어 아동 및 청소년의 참여정도를 측정하기 위 하여 널리 사용되고 있다. CASP는 아동 및 청소년의 가 정, 학교 및 지역사회 활동에 참여하는 정도를 측정하는 평가도구로 만 6~18세의 아동 및 청소년의 참여에 대하 여 평가할 수 있다. 보호자 측정 방식으로 같은 연령대의 어린이와 비교하여 가정, 학교 및 지역사회생활 상황 및 활동에 대한 아동 및 청소년의 참여 범위와 제한을 구체 적으로 측정한다. 평가영역은 (1) 가정 참여, (2) 학교 참여, (3) 지역사회 참여 및 (4) 가정 및 공동체 생활 활 동의 네 가지 하위 범주로 나누어진 총 20개의 항목으로 구성되어있다(Bedell, 2009).
다양한 언어로 번역되어 널리 사용되고 있으며 장애의 유무에 상관없이 아동 및 청소년의 가정, 학교 및 지역사 회의 다양한 측면에서 참여 정도를 측정할 수 있는 장점 이 있는 평가도구가 아직 국내에 소개되지 않아 아동 및 청소년의 참여 평가에 어려움이 있다. 그러므로 국내에 서 활용되도록 CASP에 대한 연구가 필요하다.
본 연구는 아동 및 청소년의 작업수행을 이해하기 위 해 놀이 및 여가 활동 참여에 대한 자료를 얻기 위한 목적 으로 국내 작업치료에서 아직 연구되지 않은 CASP를 한 국 문화에 맞게 구성하기 위하여 타당도와 신뢰도를 검 증하여 국내 작업치료사들이 체계적으로 아동 및 청소년 의 참여를 평가할 수 있도록 하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 대상 및 기간
본 연구는 장애 및 비장애 아동 및 청소년 총 60명을 대상으로 2018년 9월부터 2019년 1월까지 약 5개월간 진행되었다. 자료는 인천 소재의 재활병원에 사전 동의를 구하고 설문지를 배포한 후 설문에 응한 장애 및 비장애 아동 및 청소년의 보호자의 응답 결과를 수집하여 분석하였 다. The Child and Adolescent Scale of Participation (CASP)는 장애 유무에 상관없이 만 6~18세까지 평가가 가능한 평가도구로 연구대상자 중에 장애 집단은 22명이었 으며 비장애 집단은 38명이었다. 연구대상자 선정은 연세 대학교 원주캠퍼스 생명윤리 심의위원회(Institutional Review Board; IRB)의 심사를 거쳐 승인을 받은 후 진행하 였으며, 연구 대상자의 선정 기준은 다음과 같다.
아동 및 청소년의 참여 척도인 CASP는 학령기 아동인 8~19세 아동을 대상으로 하는 평가도구로 8세 미만의 미취학 아동은 제외되었다.
대상자들에게 ‘연구대상자 설명문 및 동의서’에 근거 하여 연구의 목적과 방법을 설명하였으며 연구 동의서에 서명한 대상자의 보호자들만 연구에 참여하였다.
2. 연구 도구
1) The Child and Adolescent Scale of Participation(CASP)
CASP는 아동 및 청소년의 가정, 학교 및 지역사회 활 동에 참여하는 정도를 측정하는 평가도구로 만 6-18세 의 아동 및 청소년의 참여에 대하여 평가할 수 있다. 보호 자 측정 방식으로 같은 연령대의 어린이와 비교하여 가 정, 학교 및 지역사회생활 상황 및 활동에 대한 아동 및 청소년의 참여 범위와 제한을 구체적으로 측정한다. 평 가영역은 가정 참여, 학교 참여, 지역 사회 참여 및 가정 및 공동체 생활 활동의 네 가지 하위 범주로 총 20개의 항목으로 구성된다(Bedell, 2009)(Table 1).
CASP의 평가 척도는 5단계로 나뉘며, 연령 기대치 (완전 참여), 다소 제한적, 매우 제한적, 불가능, 해당 없 음으로 나뉜다(Table 2).
Table 2
The Level of Participation With Activities of the Child and Adolescent Scale of Participation(CASP)
|
한글판 CASP를 구성하기 위하여 원저자인 Bedell로 부터 평가도구 번안 및 활용에 대한 승인을 얻었으며, 번안 및 역번역의 검증 방법을 실시하였다. 번안 과정 은 다음 세 단계로 진행되었다. 첫째, CASP를 작업치 료 근무경력이 4년 이상인 작업치료사 1인이 한글로 번안하였다. 둘째, 이중언어자 1인이 번안된 한글판을 영어로 역번역(back-translation)하였다. 셋째, 원저자 인 Bedell이 역번역 된 내용을 확인하였다. 이 과정은 원저자인 Bedell이 제시한 guidelines for translations and modifications(12-8-16)에 근거하여 지침사항 에 따라 진행되었다.
3. 연구 과정
1) 한글판 CASP의 타당도 검증 과정
(1) 문화타당도 검증 과정
한글판 CASP의 문화타당도 검증을 위해 임상경력 4년 이상의 작업치료사 총 17명을 대상으로 실시하였다. 본 연구에서는 Fehring(1987) 연구에서 제시한 내용타당 도 지수(Content Validity Index; CVI) 산출 방식을 사 용하였다. 절단점(cut-off)을 결정하는 기준은 연구의 목적에 맞게 학자가 주관적으로 판단할 수 있으며 본 연 구에서는 .75로 설정하고, 절단점 이하의 범위에 해당하 는 문항은 타당도가 떨어지는 것으로 간주하였다(Chung, Wong, & Griffiths, 2007). 각 문항의 적절성에 대해 매 우 적합(4), 적합(3), 부적합(2), 매우 부적합(1) 척도 로 평가한 뒤, 문항이 부적합(2점 이하)로 응답한 문항에 대해서는 그 이유를 기록하게 하였다.
4. 자료 분석
한글판 CASP의 타당도 및 신뢰도 검증을 위해 SPSS 18.0 프로그램을 이용하여 자료를 분석하였다. 한글판 CASP의 문화타당도에 대하여 기술 통계를 실시하였고, 장애 및 비장애 집단 간의 판별타당도에 대하여 만-휘트 니 U 검정(Mann-Whitney U-test)을 사용하여 분석 하였다. 한글판 CASP의 신뢰도에 대해서는 내적일치도 는 크론바흐 알파계수(Cronbach’s α if item deleted) 와 항목 총계 상관관계(item-total correlation)를 실시 하였으며, 검사-재검사 신뢰도는 스피어만 상관계수 (Spearman’s correlation)를 사용하여 분석하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 한글판 CASP의 타당도 검증 결과
1) 문화타당도 검증 결과
문화타당도 검증을 위해 내용타당도 지수(Content Validity Index; CVI) 산출 방식을 사용하였다. 본 연구 에서는 절단점(cut-off)을 .75으로 설정하였다. 결과를 산출한 결과 20개 항목에서 .75이상으로 타당성이 검증 되었다. 문항별 점수는 .88에서 1사이에 분포하였으며, 한글판 CASP의 문화타당도 지수는 .94로 나타났다 (Table 5). 부적합(2점 이하) 이하로 응답한 문항은 5, 7, 8번 문항이었으며, 각 문항에 대한 이유로는 ‘집 주변 에 대한 기준이 모호하다’, ‘최근 국내의 상황에서는 어렵 다’, ‘국내에서는 비교적 이루어지지 않는 활동이나 필요 하다고 생각된다’고 기록되었다. 부적합 이하로 응답한 응답자는 각 1명씩이었으며, 모든 문항의 타당성이 적합 하였기 때문에 별로도 내용을 수정하지 않았다.
2) 판별타당도 검증 결과
판별타당도 검증을 위해 장애 집단과 비장애 집단의 점수를 비교하였다. 총점은 비장애 집단이 장애 집단보 다 유의하게 높았다(p<.01)(Table 6). 항목별 점수에서 도 가정, 학교, 지역사회, 공동체 생활 항목 모두 비장애 집단이 장애 집단보다 점수가 통계적으로 유의하게 높았 다(p<.01).
2. 한글판 CASP의 신뢰도 검증 결과
1) 내적일치도 검증 결과
한글판 CASP의 항목별 내적일치도는 두 집단 모두 .748~.969 범위에 속하며 20항목에서 높은 수준의 결 과를 보였다(Table 7). 항목 총계 상관관계(item-total correlation)는 항목별로 내적일치도를 알아보기 위하여 사용되며 적어도 .30은 넘어야 신뢰도가 만족할 수준이 다(Field, 2005). 한글판 CASP의 크론바흐 알파계 수(Cronbach’s α if item deleted)는 두 집단 모두 .979~.981 범위에 속하며 20항목에서 높은 수준의 결 과를 보였다. 신뢰계수 측정법 중 가장 많이 알려진 크론 바흐 알파계수(Cronbach’s α) 중 alpha if item deleted 는 해당 항목을 삭제해도 일관성이 있는지에 대한 분석 으로 α값이 적어도 .70은 넘어야 신뢰도가 만족할 수준 이라고 볼 수 있다(Cronbach, 1951)(Table 7).
2) 검사-재검사 신뢰도 검증 결과
한글판 CASP의 검사-재검사 신뢰도 검증을 위해 본 연구에 참여한 장애 및 비장애 집단 아동 및 청소년 중 무작위로 선정하여 초기 검사일과 재검사일을 1주 간격 으로 측정하여 초기 검사와 재검사의 결과를 비교하였다. 초기검사와 재검사를 스피어만 상관계수(Spearman’s correlation)로 분석한 결과, 초기 검사와 재검사 간의 상관계수는 장애 집단은 .998이며, 비장애 집단은 .988 로 양호한 수준의 상관관계를 보였으며, 유의수준 p<.01 에서 통계학적으로 의미 있는 양의 상관관계를 보였다 (Table 8).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 CASP를 우리나라 문화에 맞게 번안하고, 타당도와 신뢰도를 검증함으로써 한글판 CASP를 개발 하고자 실시하였다.
본 연구에 참여한 연구 대상 집단 간(장애 아동과 비장 애 아동)의 성별과 나이에 따라서는 유의미한 차이를 보 이지 않았으나, 총점은 장애 집단의 점수가 비장애 집단 의 점수에 비해 유의미하게 낮았다. 선행연구에 따르면 성별이나 나이가 아닌 장애 유무에 따라 유의미한 차이 가 있었다(McDougall, Bedell, & Wright, 2013).
한글판 CASP의 번안 과정은 원저자인 Bedell로부터 평가도구 번안 및 활용에 대한 승인을 얻었으며, 번안 및 역번역의 검증 방법을 실시하였다. 번안 과정은 다음 세 단계로 진행되었다. 첫째, CASP를 작업치료 근무경력이 4년 이상인 작업치료사 1인이 한글로 번안하였다. 둘째, 이중언어자 1인이 번안된 한글판을 영어로 역번역 (back-translation)하였다. 셋째, 원저자인 Bedell이 역 번역 된 내용을 확인하였다. 저자의 검증을 거쳐 번안 과 정의 완성도를 높였다.
그리고 번안한 한글판 CASP의 타당도 검증을 위해 문 화타당도, 판별타당도 검증을 시행하였다. 문화타당도 검증 결과 한글판 CASP는 평균 94.00%가 타당하다고 응답하였으며 이는 높은 수준의 타당도를 보여준다. 판 별타당도를 검증하기 위하여 장애 집단과 비장애 집단을 비교한 결과 집단 간의 유의미한 차이를 보였다. 선행연 구인 Bedell(2009)의 CASP 연구에서도 장애 집단이 비장애 집단의 총점보다 유의미하게 낮은 결과를 보이며 장애 집단과 비장애 집단의 유의미한 차이를 보였다. 본 연구결과와 유사한 결과이다. 이는 장애 집단이 보다 복 잡한 인지 및 사회적 기술을 필요로 하는 학교 및 지역 사회 활동에서 한계가 있기 때문으로 사료된다(Bedell, 2009).
마지막으로 한글판 CASP의 신뢰도 검증을 위해 내적 일치도, 검사-재검사 신뢰도 검증을 시행하였다. 내적일 치도 검증 결과로는 두 집단 모두 높은 수준의 신뢰도 결 과를 보였다. Bedell(2011) 연구에서 내적일치도가 α ≥ 0.96으로 유사한 결과를 보이며, 이를 통하여 한글판 CASP의 내적일치도를 검증하였다. 검사-재검사 신뢰 도 검증 결과에서도 장애 집단과 비장애 집단 모두 높은 수준의 신뢰도 결과를 보였다. 선행연구인 Bedell (2011)의 연구에서의 검사-재검사 신뢰도 검증의 결과 와 유사한 결과이다. 이는 비슷한 결과를 토대로 한글판 CASP의 내용이 일관성과 안정성을 지니고 있음을 확인 할 수 있었다.
타 문화권에서 개발된 도구를 우리나라에 도입하기 위 해서는 원 도구의 목적과 평가도구가 담고 있는 내용적 동등함을 유지하면서 한국 문화와 실정에 맞게 번안 및 구성된 후 신뢰도와 타당도 연구가 이루어져야 한다 (Cho et al., 2002). 본 연구는 번안 및 역번역의 검증, 원저자의 확인, 국내 전문가들을 통한 문화타당도 검증 과정을 통하여 원 도구의 목적과 평가도구가 담고 있는 내용적 동등함을 유지하였으며 아동 및 청소년의 가정, 학교, 지역사회, 공동체 생활 측면에서의 참여 정도를 평 가하는 유용한 도구로써 추후에 아동 및 청소년의 재활 전후에 참여를 비교하는데 사용될 수 있으며 효과적인 치료 중재를 위한 기초자료로 사용될 수 있다.
본 연구를 통해서 한글판 CASP의 높은 타당도와 신뢰 도가 검증되었으나 제한점이 있다. 첫째, 본 연구에서는 8~19세 아동 및 청소년 총 60명을 대상으로 시행하였 다. 연구결과를 일반화하기 위해서 연구대상자의 수가 적고, 장애유형이 뇌성마비로 편향되었다. 연구결과를 일반화하기 위해서는 다양한 연령대의 대상자를 구성하 여 수를 증가시키고 장애군의 범위를 확대하여서 다양한 장애군을 대상으로 연구를 하여야 한다. 둘째, 본 연구에 서는 장애진단 유무로만 두 집단으로 나누었다. 그러나 두 집단 간의 능력을 정확하게 변별하기 위해서는 장애 유무뿐만 아니라 연령에 따른 수준과 기능의 차이를 변 별하여 나누어야 한다. 따라서 향후 연구에서는 장애 유 무를 포함하여 연령에 따른 수준과 기능의 차이를 확실 히 구분하고 그에 따른 집단을 대상으로 한 연구가 필요 할 것이다.
하지만 본 연구는 장애의 유무에 상관없이 가정, 학교, 지역사회, 공동체 생활 측면에서 체계적으로 아동 및 청 소년의 참여를 평가할 수 있는 한글판 CASP의 타당도와 신뢰도를 검증하여 국내 임상현장에서 활용될 수 있는 기초자료를 제공하였다는데 의의가 있다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 한글판 CASP의 타당도와 신뢰도를 검증하 여 한국 문화에 맞게 아동 및 청소년의 참여 평가도구로 써 근거를 제시하고자 하였다. 한글판 CASP 개발을 위 하여 타당도 및 신뢰도를 검증하였다. 대상자는 8~19세 아동 및 청소년으로 장애 집단과 비장애 집단으로 총 60명 이었다. 타당도 검사에서 문화타당도는 .94, 판별타당도는 .000으로 높은 타당도의 결과였다. 신뢰도 검사에서 내적 일치도는 항목 총계 상관관계(item-total correlation) .748이상, 크론바흐 알파계수(Cronbach’s α if item deleted) .979이며, 검사-재검사 신뢰도는 장애 집단 .998, 비장애 집단 .988로 높은 신뢰도를 지니고 있음을 확인하였다.
본 연구는 높은 타당도와 신뢰도의 결과를 보여준다. 이는 한글판 CASP가 한국의 아동 및 청소년의 참여를 평가하기에 적절한 도구임을 보여준다. 한글판 CASP는 장애의 유무에 상관없이 가정, 학교, 지역사회, 공동체 생 활 측면에서 체계적으로 아동 및 청소년의 참여를 평가 할 수 있는 도구로, 본 연구를 통해 높은 수준의 타당도와 신뢰도가 확인되었다. 연구결과를 통하여 아동 및 청소 년의 작업수행 및 참여에 대한 정확한 자료를 바탕으로 작업치료 임상 및 연구에서 장애 학령기 아동 및 청소년 의 효과적인 참여 증진을 위한 치료 계획 수립의 기초자 료로 활용되기를 기대한다.
Appendix 1
The Domains and Categories of the Child and Adolescent Scale of Participation(CASP)