Ⅰ. 서 론
인간은 출생 직후부터 평생에 걸쳐 신체의 감각기관을 통해 들어온 정보들의 의미를 해석하고 이에 대한 적절 한 반응을 결정한다(Kim, 2010). 즉 입력된 감각자극이 뇌에서 의미 있는 정보로 조직화되어 적절한 행동 반응 으로 표현되는 신경학적 과정을 거치는데 이를 감각처리 (sensory processing)라고 한다(Ayres, 1797). 적절 한 감각처리능력은 인간이 생활하는 환경에서 성공적인 적응반응을 이끌어내어 일상생활에서 의미 있는 참여와 수행을 가능하게 한다(Humphry, 2002). 하지만 뇌가 감각정보를 효율적으로 처리하거나 조직화하지 못하여 감각입력에 대한 반응이 적절하지 않을 수 있으며, 감각 처리의 문제는 아동의 경우 각 시기에 필요한 발달과업 을 지연시키거나 놀이와 일상적인 활동의 참여를 어렵게 하는 요인이 될 수 있다(Kim, 2004).
특히 입력된 감각에 대한 반응의 정도, 강도, 특성을 단계적인 방법으로 조직화하고 조절하지 못하는 양상을 감각조절장애(Sensory Modulation Disorder; SMD)라 하고 대표증상으로 감각자극에 대해 과소 또는 과민한 반응을 나타낸다(Miller, Anzalone, Lane, Cermak, & Osten, 2007). 감각조절장애는 주로 수면, 식사, 의복 착용, 놀이 등의 다양한 일상적인 활동에 참여하는데 부정적인 영향을 미친다고 보고되고 있다.
감각조절기능을 평가하기 위해서는 감각력에 관한 면담, 임상관찰, 표준화된 평가도구를 사용한다(Kim, 2003). 감각력 면담은 작업치료사가 감각조절에 어려움 을 가진 아동을 선별하기 위해서 가장 유용하고 흔하게 사용하는 임상적인 평가 방법 중 하나로 다양한 감각 자극에 대한 아동의 반응을 알아보기 위하여 부분적으로 구조화된 개방형 형태의 질문을 사용하며 주로 아동의 보호자에게 실시한다(Johnson-Ecker & Parham, 2000; Kinnealey, Oliver, & Wilbarger, 1995). 임상관찰은 준비된 감각상황 안에서 조절의 문제에 대해 평가하며 자극에 대하여 과민 또는 과소 반응이 야기되는 상황과 주어진 자극에 대한 아동의 반응을 관찰한다(Kim, 2003). 이와 같이 면담과 관찰은 자연스런 환경에서 아동의 감각조절능력을 평가할 수 있지만 결과에 대한 표준화된 기준을 제시하지 못하며, 특히 치료사의 임상 경험과 면담 기술에 따라 그 결과가 다르게 해석될 수 있다는 제한점이 있다(Kim, 2003).
감각조절기능을 평가할 수 있는 표준화된 평가도구 로는 감각프로파일(Sensory Profile; SP), 단축형 감각프로파일(Short Sensory Profile; SSP), 감각처리 척도(Sensory Processing Measure; SPM), Sensory Experiences Questionnaire(SEQ), Sense & Self- Regulation Checklist(SSRC), Sensory Over-Response Scales(SORS) 등이 있다. 이와 같이 아동의 감각조절 기능을 측정할 수 있는 평가도구들이 다수 있음에도 불구하고 이상의 평가도구들은 모두 외국에서 개발되어 국내의 문화와 언어 차이를 충분히 반영하지 못하고 있다. 또한 외국의 표본 집단을 대상으로 감각조절기능 수준을 제시하였기 때문에 국내 아동의 감각조절기능 정도를 비교하는 것에는 상당한 제약이 있다(Custers, Hoijtink, Net, & Helders, 2000; Sim, Bang, & Lee, 2009).
이 중 감각프로파일은 국내에서 감각조절기능을 평가 하기 위해 가장 많이 사용하고 있는 것으로 보고되었다 (Yoo, Jung, Park, & Choi, 2006). 하지만 현재 국내에 서 사용하고 있는 감각프로파일은 국내 아동을 대상으로 한 표준화 자료 없이 개발 당시의 점수체계와 해석기준 을 그대로 사용하고 있다. 또한 감각프로파일의 항목은 감각계(sensory system)별로 구성되어 있어 각각의 감각에 관한 조절의 어려움 정도를 측정하고 그 결과를 해석한다. 하지만 감각조절장애를 평가하는 것은 단순히 감각계별 문제여부와 그 정도를 알아보는 것에만 국한될 수 없으며 아동의 감각조절능력이 목적 있고 의미 있는 활동을 수행에 미치는 영향을 함께 고려해야 한다.
의미 있는 활동이란 인간 스스로의 참여와 일상에서의 역할 수행에 대한 만족을 느끼는 것으로 작업치료사는 아동의 작업 수행을 평가하고 개개인이 환경에서 의미 있는 활동을 하도록 치료적 중재를 제공해야 한다 (White, Mulligan, Merrill, & Wright, 2007). 또한 감각조절장애에 대한 초기 징후는 발달 장애의 지표가 될 수 있으며 가능한 감각조절의 문제를 조기에 발견하는 것은 감각조절의 어려움이 있는 아동을 명확히 선별하여 효과적인 중재 계획을 설정하는데 중요하다(Ben-Sasson, Carter, & Briggs-McGowan, 2009).
이에 본 연구에서는 기존에 감각프로파일이 가지고 있던 제한점을 보완하면서 학령전기 아동의 일상적 활동 내에서 관찰될 수 있는 감각조절의 어려움을 측정할 수 있는 감각조절기능 평가항목을 개발하고자 한다. 또한 학령전기 아동의 일상생활영역을 분류하고 전문가 패널을 대상으로 델파이 방법을 이용해 의견을 수렴하고 학령 전기 아동의 일상생활활동에 기반한 감각조절기능을 측정할 수 있는 평가항목을 개발하는 것이다.
Ⅱ. 연구 방법
본 연구는 2017년 11월부터 2018년 2월까지 4개월 동안 총 3단계 과정으로 진행되었다(Figure 1).
1. 연구 대상자
1) 델파이 조사
본 연구의 델파이 조사에 참여한 전문가 패널은 아동 작업치료 경력 5년 이상의 작업치료사로 감각조절장애 아동을 평가하고 중재 경험이 있는 자로 선정하였다. 전문가 패널은 총 21명으로 작업치료전공 교수 및 작업 치료사로 구성되었다(Table 1).
2) 보호자 이해도 조사
델파이 조사 이후 구성된 예비항목에 대해 서울특별시와 경기도에 거주하는 만 3~7세 아동의 보호자를 대상으로 이해도 조사를 실시하였다. 본 조사에 참여한 대상자는 일반 아동의 보호자 8명, 자폐 스펙트럼 장애 아동의 보호자 12명으로 예비항목에 대한 이해 정도와 평가지의 전반적인 구성을 평가하였다(Table 2).
2. 연구 과정
1) 1단계: 문헌고찰을 통한 일상생활영역 구성과 예비항목 수집
본 단계는 문헌고찰을 통해 학령전기 아동의 일상생활 영역을 구성하고 이와 관련된 감각조절행동에 관한 예비 항목을 수집하였다. 학령전기 아동의 일상생활활동에 기반을 둔 감각조절기능 평가도구를 개발하기 위해 Pubmed, Google Scholar, RISS, KISS에서 ‘학령전기’, ‘일상생활활동’, ‘감각조절’, ‘감각처리’, ‘감각조절장애’, ‘감각처리장애’ 등의 검색어를 중심으로 문헌고찰 하였으며, 학령전기 아동의 일상생활활동과 감각조절에 관한 출판 물을 함께 고찰하였다.
학령전기 아동의 일상생활영역에 관한 선정은 일상 생활활동 평가도구 중 ‘아동을 위한 기능적 독립측정 (Functional Independent Measure of Children; WeeFIM)’과 ‘수정바델지수(Modified Barthel Index; MBI)’를 기반으로 하였으며 Occupational Therapy Practice Framework Domain & Process 3rd(OTPF) 의 일상생활영역을 참고하였다(AOTA, 2014; Ko & Oh, 2013; Mahoney & Barthel, 1965; McCabe & Granger, 1990). 일상생활영역에 해당하는 예비문항의 구성은 국내의 감각통합 관련 논문에서 기술된 감각력 (sensory history)면담 내용과 감각프로파일(Sensory Profile; SP) 및 Sensory Over-Response Scales (SORS)의 문항을 토대로 수집하였다.
2) 2단계: 델파이 조사를 통한 예비항목 선택
델파이 조사는 총 3차에 걸쳐 실시하였으며 21명의 전문가 패널을 대상으로 문헌 고찰을 토대로 구성된 예비항목이 학령전기 아동의 일상생활활동에 기반한 감각조절행동으로 측정하기에 적절한지 알아보았다. 1차 델파이 조사는 각 항목의 적절성에 대하여 5점 리커트 척도(1점: 매우 적절하지 않음, 5점: 매우 적절함)로 평정하도록 하였으며 예비항목 외에 감각조절행동으로 관찰할 수 있는 행동에 대해 의견을 구했다. 또한 전문가 패널이 부적절하다고 응답한 항목에 대해서는 그 이유에 대해 작성하고 수정방향에 관한 의견을 구하였다.
2차 델파이 조사는 1차 조사결과를 토대로 재구성된 항목들에 대해 적절성을 평정하도록 하였으며 1차 조사에서 전문가 패널이 표시한 평정척도를 표시하고 중앙값과 사분위간 범위를 제시하였다. 이는 다른 전문가 패널의 의견을 고려하면서 본인의 의견에 대해 수정할 수 있는 기회를 제공하고 함이다(Lee, 2001). 3차 델파이 조사는 2차 델파이 조사와 동일하게 진행하였다.
3) 3단계: 최종 예비항목 선정을 위한 보호자 이해도 조사
전문가 델파이 조사 후 최종적으로 예비항목을 선정하 기에 앞서 학령전기 아동의 보호자를 대상으로 항목에 관한 이해도와 평가지의 전반적인 구성에 대한 조사를 실시하였다. 이 단계는 개발된 예비항목이 보호자가 이해하는데 적절한지를 검토하는 일종의 안면 타당도를 확보하기 위한 절차로써 응답자들이 정확하게 질문을 이해하는지 확인하고 응답의 과정을 알아보려는 것이다 (Park & Hong, 2007). 항목 내용 중에서 이해할 수 없거나 어려운 단어가 있는지, 무엇을 묻는 내용인지에 대한 명확성에 대해 알아보았으며 설문지 작성에 소요되는 시간, 항목의 배치 및 구성, 글씨체 및 글씨 크기에 대해 조사를 실시하였다.
3. 분석 방법
본 연구에서는 대상자의 일반적 특성은 SPSS 25.0 version을 사용하여 자료를 분석하였다. 또한 평가항목의 내용타당도 검증을 위한 델파이 조사의 자료 분석은 Microsoft Excel 프로그램을 사용하였으며 내용타당도 지수(Content Validity Ratio; CVR), 평균, 표준편차, 안정도와 합의도를 산출하였다. 각 예비항목들의 적절성에 대해 5점 리커트 척도(1점: 매우 적절하지 않음, 2점: 적절하지 않음, 3점: 보통, 4점: 적절함, 5점: 매우 적절함)로 평정하여 내용타당도 지수를 산출하였으며 전문가 패널이 20인 이상이 경우 CVR값이 0.43 이상일 때 통계적으로 유의미하다고 해석하였다(Streiner & Norman, 2008). 내용타당도 지수를 산출하는 공식은 다음과 같다 (Lawshe, 1975).
Ⅲ. 연구 결과
1. 일상생활영역 구성과 예비항목 개발
예비항목의 일상생활영역은 WeeFIM과 MBI의 일상 생활활동 하위영역과 OTPF에서 제시하는 일상생활영역 중 공통되는 영역으로 구성하였다. 이 과정을 통해 공통적으로 선정된 영역은 ‘옷 입기’, ‘식사하기’, ‘씻기 (목욕하기)’, ‘이동하기’였다. 대/소변 관리 및 용변처리는 ‘화장실 사용’으로 MBI의 개인위생은 WeeFIM과 OTPF에서 제시하는 ‘단장하기’로 명칭을 통합하였다(Table 3, 4). ‘잠자기 및 일어나기’ 영역은 OTPF에서 휴식 및 수면 (rest and sleep)에 해당되지만 문헌 고찰을 통해 알아 본 결과 학령전기 아동의 주요한 일상적 활동으로 판단 되어 최종적으로 일상생활영역으로 분류하였으며, 최종적으로 학령전기 아동의 일상생활활동을 7개 영역으로 구성하고 182개의 예비문항을 수집하였다(Kim, 2003).
2. 델파이 조사 결과
1차 델파이 조사 결과 182개의 초기항목 중 내용타당도 계수(Content Validity Ratio; CVR)가 0.43 미만인 82개 항목이 삭제되었다(Streiner & Norman, 2008). 또한 전문가들의 의견에 따라 의미상 통합 및 수정이 필요한 1개 항목과 개방형 질문으로 추가된 38개 항목을 합쳐 총 136개 항목이 선정되었다. 2차 델파이 조사 결과 CVR값 .43 이상의 기준에 미달된 3개 항목이 삭제되었 다. 또한 항목의 내용이 유사하여 한 문장으로 통합할 수 있는 것과 표현상 중의적 의미를 포함하거나 의미 전달이 명확치 않은 14개 항목은 수정하여 추가적으로 델파이 조사를 실시하였으며, 그 결과 14개 모든 항목이 CVR값 0.43 이상으로 통합 및 수정이 가능하였다. 최종적으 로 총 120개 항목이 선정되었다.
2차 델파이 조사를 통해 선정된 120개 항목 중 CVR값 0.43 미만인 10개 항목이 삭제되었다. 또한 내용이 유 사하여 통합 할 수 있는 5개 항목에 대해 자문위원의 검토 를 받아 수정 및 통합하여 최종적으로 105개의 예비항목 이 선정되었다(Table 5, 6).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 학령전기 아동의 일상생활활동에 기반한 감각조절기능 평가항목을 개발하기 위해 문헌고찰을 통한 예비항목을 수집하였으며 5년차 이상의 아동작업 치료사 21명을 대상으로 델파이 조사를 실시하였다. 이러한 과정을 통해 7개 일상생활영역, 105개 항목을 도출하였다.
예비항목의 학령전기 아동의 일상생활영역 구성은 아동의 일상생활활동 기능을 평가할 수 있는 기존의 평가도구들과 문헌고찰을 근거로 하였다. 이후 각 일상 생활활동별 감각조절장애로 나타날 수 있는 행동에 해당하는 항목을 수집하여 구성된 문항을 일상생활활동의 순서와 관련 내용별로 배치하였다. 또한 예비문항 중 내용이 중복되거나 유사한 의미를 전달하는 문항은 연구자 외 1인이 검도하여 수정 및 보완하였다. 위의 과정을 통해 학령전기 아동의 일생생활에 기반한 감각조절기능 평가 도구의 항목을 구성하는 행동 및 반응의 특성을 도출하고 관련 내용들을 세분화하였으며 일상생활영역별 측정 가능하고 대표성 있는 항목을 수집함으로서 내용타당도를 높이고자 하였다(Kim, 2002).
문헌고찰을 통해 수집된 최초 예비항목은 아동 작업치료 5년차 이상의 전문가 집단을 대상으로 총 3차에 걸친 델 파이 조사를 실시하여 항목을 수정하고 보완하는 단계를 거쳤다. 1차 델파이 조사 결과 CVR값 0.43 미만을 기준으로 예비항목 182개 중 82개 항목(약 45%)이 삭제되었다 (Lawshe, 1975). 삭제된 항목은 일반 아동에게도 관찰될 수 있는 내용, 감각조절의 문제만으로 보기 어려운 내용 (취향, 생활 환경의 차이, 인지능력 부족, 실행장애와 구분이 모호함 등), 연령의 제한이 있는 내용(저연령 혹은 고연령에게만 해당되는 내용) 등의 이유로 삭제되었다.
구체적으로 ‘항상 낮잠을 잔다’, ‘양말과 신발/옷을 종종 벗는다’, ‘선호하는 옷의 무늬와 색깔이 있다’, ‘치약 뚜껑을 열 수 있을 만큼의 충분한 힘이 부족하다’ 등의 항목으로 항목의 적절성이 낮았다. 특히 옷 입기 영역에서 약 39.00% 항목이 삭제되었는데 ‘지퍼 올리기가 어렵다’, ‘지퍼 끼우는 것이 어렵다’, ‘단추 구멍에 단추를 찾아 맞추는 것에 어려움이 있다’ 등의 항목으로 실행의 어려움과 과민반응 간 구별이 모호하고 연령에 따라 수행하기 어려운 일상생활활동이 포함되어 있기 때문인 것으로 분석된다.
2차 델파이 조사 결과에서 삭제된 항목 중에서도 ‘대변이 변기에 빠져서 변기 안에 있는 물이 엉덩이에 튀는 것을 싫어한다’, ‘헤어분무기 사용을 무서워한다’와 같이 일반적으로 아동들이 불편하다고 느낄 수 있는 상황으로 일반 아동에게도 관찰될 수 있어 항목의 적절도가 낮게 나온 결과로 사료된다. 3차 델파이 조사에서 삭제된 항목은 1, 2차 델파이 조사에서 삭제된 항목과 마찬가지로 일반 아동에게 보편적으로 나타날 수 있는 반응, 감각조절문제로 측정하기에는 적절성이 낮은 반응이 포함되었다. 그 예로 ‘자기 전에 졸려서 짜증낸다’, ‘옷을 조이는 것(허리 벨트나 바지 위를 접어 올리는 것)을 싫어한다’, ‘머리 감을 때 헤어캡 쓰는 것을 싫어한다’ 등의 항목이다. 3차 델파이 조사 결과를 통해 최종적으로 확정된 예비항목 105개는 평균 CVR값 0.89의 높은 분석되었다. 또한 합의도 0.81로 전문가 합의정도의 수준이 높았으며 안정도 0.13으로 추가적인 설문이 필요 없었다. 이에 본 연구를 통해 개발된 학령전기 아동의 일상생활활동에 기한 감각 조절기능 평가항목은 기존의 감각요소 위주의 감각조절 기능 평가에 대한 전환으로 일상생활에 기반한 감각조절 장애행동의 개념과 내용을 모색하고 학령 전 아동의 실제 일상생활에서 측정할 수 있는 감각조절장애 행동의 특성을 파악하여 제시하였다.
본 연구에서는 학령전기 아동의 일상생활활동에 기반한 감각조절기능 측정을 위한 항목을 개발하고 전문가 집단을 통한 내용타당도 검증을 실시하였다. 향후 연구에서는 학령전기 아동을 대상으로 평가도구로서의 유용성을 알아보기 위한 타당도 연구가 필요할 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 학령전기 아동의 일상생활활동에 기반한 감각조절기능을 평가할 수 있는 항목들을 개발하고자 하였다. 학령전기 아동의 일상생활활동에 기반한 감각조절 기능 평가도구개발 과정을 통해 총 7개 일상생활영역 (잠자기 및 일어나기, 옷 입기, 식사하기, 화장실 사용, 씻기, 단장하기, 이동하기)을 구성하였다. 또한 전문가 패널 검증을 통한 총 3차의 델파이 조사와 보호자 이해도 조사를 실시하여 최종적으로 105개 항목을 도출하였다. 최종 선정된 105개 평가항목의 평균 내용타당도 비율은 0.89, 안정도 0.13, 합의도는 0.81로 높게 분석되었다. 본 연구를 통해 학령 전 아동의 일상생활영역 내에서 관찰 될 수 있는 감각조절의 어려움을 평가할 수 있는 항목들을 도출하였다. 따라서 본 연구 결과는 전학령기 아동의 일상생활영역의 각 상황에 따라 작업의 참여를 제한하는 감각조절의 어려움을 파악하는데 정보를 제공 할 수 있을 것으로 기대한다.
Appendix Ⅰ
최종 예비항목 예시