Ⅰ. 서 론
우리나라의 65세 이상 노인 인구 비율은 2018년 14.3%이며, 2025년에는 20.3%로 초고령 사회가 될 전 망이다(Statics korea, 2018). 이러한 노인 인구 증가와 함께 치매 인구 또한 증가하고 있으며 치매노인의 인지 손상으로 인한 활동과 참여의 제한이 사회적인 문제가 되고 있다(Baek & Lee, 2013; Barberger-Gateau, Fabrigoule, Amieva, Helmer, & Dartigues, 2002).
세계보건기구(World Health Organization; WHO)가 국제 기능 장애 건강 분류(International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF)를 통하여 건강을 신체기능 및 구조(body function & body structure), 활동과 참여(activity & participation)로 분 류하면서부터 신체기능 및 구조의 치료만 중요시했던 치료 가 활동과 참여까지 확대 되어가고 있다(Korea institute for health and affairs, 2007; Perenboom & Chorus, 2003; WHO, 2001). ICF에서 활동과 참여의 정의를 개인 의 일상적인 행위나 임무 수행, 실질적인 생활 상황으로의 연루라고 제시하면서 ICF의 활동과 참여와 Occupational Therapy Practice Framework(OTPF)에서 제시하는 작 업치료의 목적인 활동과 참여 증진의 의미가 같은 뜻을 가진다고 보고 있다(Ko, Oh, Baek, & Lee, 2012; WHO, 2001). 그래서 작업치료사는 ICF를 바탕으로 활동과 참여에 관심을 가져야 한다(Christiansen, Baum, & Bass-Haugen, 2005).
치매노인의 증가로 인하여 활동과 참여에 대한 문제들 이 발생하고 있기 때문에 일상생활활동의 참여를 증진 시 키는 것은 치매 치료의 중요한 목표이다(WHO, 2001). 국내에서는 치매정책 및 치매 관련 연구가 2000년 이후 활발해 지고 있으며 치매노인을 대상으로 작업치료를 적 용 했을 때의 효과들이 많이 보고되고 있다(Kim & Kim, 2011). 그러나 기존의 연구들은 치매 노인의 인지장애, 기능적 장애, 문제행동 등 신체기능 증진을 위한 중재에 대한 연구만 진행되고 있다. 또한 활동과 참여에 관한 작 업치료 고찰 연구를 보면 특정 대상과 특정 중재에 관한 연구만 진행되어 있고 아직까지 활동과 참여의 증진을 위해 다양한 중재가 어떻게 적용되며, 중재 효과를 위해 어떤 평가가 사용되었는지 종합적으로 정리한 연구를 찾 아보기 힘든 실정이다(Berger, McAteer, Schreier, & Kaldenberg, 2013; Wolf, Chuh, Floyd, Mclnnis, & Williams, 2015; Yu & Mathiowetz, 2014). 이렇듯 치 매로 이행될 가능성이 높은 경도인지장애와 치매노인에 게 작업치료를 적용할 때 활동과 참여의 증진을 위해 어 떤 환경에서 중재가 이루어져야하며 어떤 중재방법을 사 용하는 것이 효과적인지에 대하여 선행연구를 근거로 하 여 정리를 하는 것이 필요하다.
본 연구에서는 경도인지장애 및 치매노인의 실제 활동 과 참여 수준을 높일 수 있는 작업치료 중재방법에 대하 여 체계적으로 고찰하고자 한다. 즉, 단순히 기능을 유지 또는 증진 시키는 것이 아닌 실제 활동과 참여 수준에 효 과를 줄 수 있는 작업치료의 구체적인 중재 환경, 세부 프로토콜, 측정 방법 및 치료효과 등에 대하여 연구하고 자 한다. 치매에 대한 정책이 점차 기능 중심의 병원 체계 에서 활동과 참여 중심의 지역사회 재활 모델로 변화되 고 있기 때문에 이러한 연구가 필요하다.
∐. 연구 방법
1. 검색 방법 및 논문 선정
2001년부터 2018년까지 게재된 논문을 MEDLINE, EMBASE, cochrane CENTRAL, PubMed, KISS, RISS, NDSL, KMBASE, KiSTi를 이용하여 검색하였다. 검색 용어는 “occupational therapy” and “dementia” or “mild cognitive impairment” and “participation”, “작 업치료” and “치매” or “경도인지장애” and “참여”를 사 용하였다. 검색된 논문은 본 연구의 포함기준, 배제기준 에 따라 선정하였다.
1차 검색을 한 결과 총 566편의 논문이 검색되었다. 이 중 176편의 연구가 중복되어 제외되었으며 이 후 논 문의 제목과 초록을 검토하여 348편의 논문이 제외되었 다. 다음으로 배제기준에 따라 작업치료사가 아닌 다른 전문가가 실행한 수공예활동이나 미술활동을 중재로 한 연구 12편을 포함한 34편의 논문이 제외되고 총 8편의 논문을 선정하였다(Figure 1).
2. 분석내용
1) 연구의 질적 수준
선정된 연구의 질 평가는 Physiotherapy Evidence Database scale (PEDro scale)을 사용하였다(OT seeker, 2003). PEDro scale은 10개의 내부 타당도 항목으로 질적 평가를 할 수 있는 도구이며 항목별로 ‘예’ 또는 ‘아 니오’를 체크하여 1등급에서 10등급으로 나타낸다. 본 연구에서는 두 명의 저자가 연구의 질 평가를 실시하여 의견 불일치를 보일 때 토의 과정을 통하여 정하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 연구의 질적 수준 분석
총 8편의 선정된 연구를 PEDro Scale을 사용하여 질 적 수준을 분석한 결과 randomised allocation은 5편, concealed allocation은 7편, comparable at baseline은 7편, blinded assessors는 3편, adequate follow-up은 2편, intention-to-treat analysis는 8편, between-group comparisons은 5편, point estimates and variability는 2편만 적용하였으며 공통적으로 blinded subjects와 blinded therapists는 8편의 연구 모두 적용되지 않았 다. 그리고 Wang, Holliday와 Fernie(2009)와 Baek과 Jung(2016)의 연구는 사례연구(case study)로 질적 수 준이 낮았으며 해외연구가 국내연구들 보다 질적 수준이 높았다(Table 1).
2. 참여향상을 위한 작업치료 중재
1) 중재 대상
중재를 적용한 대상자를 분석 한 결과 알츠하이머형 치매(Alzheimer’s Disease; AD)를 대상으로 한 연구가 3편으로 가장 많았으며 3편의 연구 중 1편의 연구는 알 츠하이머형 치매(AD)와 혈관성 치매(VD)가 혼합된 치 매를 대상으로 하였다. 그리고 경도인지장애와 세분화 되지 않은 치매를 대상으로 한 연구가 각각 2편이었으며 다른 1편의 연구는 경도 치매를 대상으로 중재를 적용하 였다(Table 2).
2) 중재 방법의 종류
치매노인의 활동과 참여 증진을 위한 작업치료 중재 방법은 각 연구에 나온 용어로 분류 하였으며 client centered approach는 2편으로 연구에서 적용된 중재는 Tailored Activity Program(TAP)와 Client-Centered Self-Care Intervention(CCSCI)이다. Community occupational therapy는 2편으로 방문재활서비스와 home-based occupational therapy를 적용 하였다. environmental intervention, multimodal intervention, functional tasks exercise, convergence tailed occupational therapy는 각각 1편이었다(Table 3).
3) 중재가 적용된 환경
작업치료 중재가 적용 된 환경을 알아보았을 때 가정 에서 중재를 적용 한 연구가 5편으로 가장 많았으며 요양 시설과 외래 환자 클리닉에서 중재를 적용한 연구가 각 각 2편, 1편이었다(Table 4).
4) 중재의 효과
치매노인의 활동과 참여 증진을 위한 중재에서는 client centered approach, convergence tailed occupational therapy가 참여 증진에 유의미한 효과를 보여주었다. community occupational therapy에서는 visiting rehabilitation service가 치매노인과 일반노인 모두의 일 상생활활동 증진에 유의미한 효과가 있었으며, home based occupational therapy는 일상생활활동 증진을 보 였지만 통계적으로 유의미하지 않았다(Table 5).
3. 중재 효과의 평가도구
1) 활동과 참여를 평가하기 위해 사용된 평가도구
본 연구에서 분석한 총 8편의 연구 중 활동과 참여 두 가지 모두를 평가한 연구는 6번 연구 한편뿐이었으며 1, 7번 연구는 참여만을 평가하기 위한 평가도구를 사용하 였으며 2, 3, 4, 5, 8번 연구는 활동만을 평가하기 위한 평가도구를 사용하였다. 평가도구 중 Modified Barthel Index (MBI)를 사용한 연구가 2편으로 가장 많은 사용 빈도를 보였다(Table 6).
2) 활동과 참여 외 다른 종속변인의 평가도구
활동과 참여와 동시에 측정된 종속변인 중 빈도수가 가장 높은 것은 인지 기능이 5편으로 가장 많이 사용하였 고 그 다음 문제행동, 삶의 질, 전반적 퇴화 척도가 각각 2편으로 두번째로 많은 빈도를 차지하였다. 그 밖의 종속 변인으로 치매평가척도, 작업수행, 신체기능 등에 관해 각각의 연구에서 측정된 것으로 나타났다(Table 7).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 경도인지장애 및 치매노인의 활동과 참여 증진을 위하여 작업치료를 실시한 연구들을 분석하여 중 재방법의 종류, 중재가 적용된 환경, 효과를 측정하기 위 해 사용된 평가도구를 알아보고자 하였다. 또한 경도인 지장애 및 치매노인의 삶의 질이 유지되도록 활동과 참 여의 증진을 위한 정보를 제공하고자 하였다.
최근 치매노인을 위한 작업치료 관련 연구가 2000년 초반까지는 부족하였지만 2000년대 후반부터는 약 10 년간 치매노인을 위한 작업치료 효과를 알아보기 위한 연구가 많이 이루어지고 있다(Jung & Lee, 2006; Song, Kang, & Lee, 2015). 본 연구 또한 최종 선정된 연구들 을 분석한 결과 모두 2008년 이후의 연구로 치매와 관련 된 연구가 최근 활발히 이루어지고 있었다. 하지만 연구 선정과정에서 확인 할 수 있듯이 치매노인의 활동과 참 여 증진을 위한 연구는 부족한 실정이었다. 그리고 12편 의 연구는 작업치료사가 아닌 다른 비전문가가 수공예활 동이나 미술활동을 통하여 작업치료를 하고 있었다.
선정된 연구의 질적 수준을 분석한 결과 무작위 배정 대조군 연구가 8편이었으며, 치매 환자에게 적용된 작업 치료에 관한 체계적 고찰에서 근거 수준이 높은 무작위 배정 대조군 연구가 1편에 불과하다는 연구 결과와 상반 된다(Kwag, Na, Kwang, & Nam, 2014). 이러한 상반 된 결과는 Kwag 등(2014)은 국내 연구만을 대상으로 하였으나 본 연구는 국내외 연구를 모두 검토하였기 때 문이다. 그리고 본 연구에서는 연구 선정기준에 사례연 구(case study)를 포함하므로 PEDro scale이 5점 이하 인 질적 수준이 낮은 연구가 선택되었다. 또한 이러한 연 구들의 대부분이 국내 연구이고 이렇게 질적 수준이 낮 은 연구들은 그 연구의 결과나 효과를 제시하는데 한계 가 있는 제한점이 있다. 그렇기 때문에 앞으로는 국내에 서 관련 연구를 진행할 때 질적 수준이 높은 연구 설계를 통하여 연구의 근거를 높일 필요성이 있다.
연구의 대상자는 알츠하이머형 치매가 가장 많았으며 다음으로 경도인지장애가 많았다. 이러한 결과는 알츠하 이머형 치매의 유병률이 전체 치매의 50~70%를 차지하 며 경도인지장애는 알츠하이머형 치매로 이행되는 중간 단계이기 때문이다(Kim & Han, 2012).
선정된 연구의 중재방법은 지역사회 작업치료와 클라 이언트 중심의 접근이 많았으며 다양한 접근을 통하여 중재가 이루어지고 있었다. 지역사회 작업치료는 치매노 인의 일상적인 작업수행 능력을 증진시키며 각 개인에게 적합한 맞춤형 프로그램이 적용되어야 한다(Gitlin, Hauck, Dennis, & Winter, 2005; Graff et al., 2007; Park, Jeong, & Ohrr, 2010). 이렇듯 지역사회 작업치 료와 클라이언트 중심의 접근이 치매노인의 활동과 참여 증진에 효과적인 치료방법이라고 선행연구들에서 제안 하고 있다. 향후 연구들은 활동과 참여 증진에 효과가 있 는 또 다른 중재방법들을 조사하고 치매노인에게 작업치 료를 적용할 때 본 연구의 결과를 참고하면 도움이 될 것 이다.
중재 환경은 가정에서 많이 이루어지고 있었으며 이러 한 이유는 중재방법이 지역사회 대상자로 한 연구가 많 았기 때문이다. 이처럼 병원과 요양시설에서 주를 이루 던 치매노인의 작업치료가 점차 지역사회까지 광범위 해 지고 있다(Gitlin et al., 2005). 치매는 일상생활 활동을 하는데 어려움이 있어 지역사회 참여에 영향을 미치며 치매 치료의 목적인 오랜 시간 독립성을 유지시켜 주는 것에 따라서 지역사회 치매노인의 일상생활활동의 증진 과 하루 일과를 규칙화 하는 작업치료의 필요성이 강조 되고 있다(Kielhofner, 2002; Park et al., 2010; Yang et al., 2012). 그러나 아직까지 국내실정은 작업치료가 병원이나 요양시설에서 주로 시행되고 있다(Park et al., 2010). 그리고 병원이나 요양시설에 거주하는 치매노인 들은 치료보다는 케어에 초점을 두고 있어 일상생활활동 이 의존적일 수밖에 없으며 활동이나 참여수준 또한 감 소 할 것이다(Kim & Jung, 2013). 그렇기 때문에 앞으 로 작업치료는 지역사회로 나아가 치매노인들이 병원이 나 의존적인 요양시설에 가지 않고 가능하면 지역사회에 서 활동과 참여를 유지 할 수 있도록 노력해야 한다.
Wilkie, Peat, Thomas와 Croft(2006)은 노화가 진 행됨에 따라 건강상태에 큰 변화가 없어도 활동과 참여 에 제한을 경험하게 되는데도 불구하고 다수의 연구에서 삶의 질과 신체기능에 대한 측정만을 우선시하며 실제 활동범위나 참여에 대한 연구는 미비하다고 하였다. 마 찬가지로 본 연구의 중재 효과는 대부분 일상생활활동의 증진에 효과가 있었으며 참여 증진에 효과를 보인 연구 는 client centered approach와 convergence tailed occupational therapy뿐이었다. 중재 평가도구 결과 또 한 인지기능, 문제행동, 삶의 질 등 신체기능과 삶의 질에 관련된 평가 도구는 많았지만 참여와 관련된 평가도구는 적은 것을 확인 할 수 있었다. 앞으로는 실제 생활에서의 활동과 참여를 증진하고 측정하기 위한 중재방법과 평가 도구를 개발하고 사용하여 활동뿐만 아니라 참여에 대한 연구가 더 많이 이루어져야 할 것이다.
Ⅴ. 결 론
지금까지 이루어진 활동과 참여 증진을 위한 선행연구 들은 뇌졸중, 일반 성인 등 다양한 대상으로 고찰 연구가 이루어져 왔으나 경도인지장애와 치매노인을 대상으로 한 연구는 이루어지지 않았다. 또한 활동과 참여를 측정 한 평가도구만을 분석하였으며 어떠한 중재를 사용했는 지에 대해선 연구가 미비하였다. 그래서 본 연구는 경도 인지장애 및 치매노인의 활동과 참여 증진을 위한 작업 치료 효과에 관한 체계적 고찰을 실시하였다. 그 결과 경 도인지장애 및 치매노인을 대상으로 한 작업치료 연구가 증가하고 있으며 작업치료 환경이 병원에서 지역사회로 발전하면서 지역사회나 환자중심의 작업치료가 주를 이 루었다. 또한 활동과 참여에 대한 평가는 참여보다는 활 동에 치중되어 있었다.
따라서 본 연구는 체계적 고찰을 통하여 경도인지장애 와 치매노인의 삶의 질이 유지되도록 이들의 활동과 참 여의 증진을 위한 작업치료의 중재방법에 대한 근거와 정보를 제시하였다. 그리고 향후에는 작업치료사가 활동 과 참여를 다루는 전문가로서 이와 관련된 연구가 활발 히 이루어져야 할 것이다.
