Ⅰ. 서 론
세계보건기구(World Health Organization; WHO)가 국 제 기능·장애·건강 분류(International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF)를 개발하 여 새로운 개념인 ‘참여’와 ‘환경적 요인’을 강조하면서, 아동의 활동 참여는 건강 및 웰빙을 나타낼 수 있는 중요 한 지표가 되었다(WHO, 2001). ICF에서는 ‘참여’를 “생활의 상황에 관여하는 것(p.10)”이라고 정의하였고, 이는 개인 및 환경적 요인에 영향을 받는다고 하였다 (WHO, 2001). 아동은 일상의 활동에 참여함으로써 필 요한 기술 및 역량 그리고 또래와의 관계를 증진시키고 자신의 삶에 좀 더 만족하며 살아간다(Law, 2002). 이 와 같이 활동 참여는 아동의 성장과 발달에 긍정적인 영 향을 미쳐 장애아동을 위한 재활 서비스의 최종 목표는 활동에서의 참여 증진이 되었다(King et al., 2002; Palisano et al., 2012).
비장애아동과 비교하였을 때, 장애아동이 의미 있는 작업에 참여하는 것은 개인 및 환경적 요소(예를 들어, 아동의 연령, 신체 및 인지적 기능, 가정의 연소득)에 영 향을 받아 더욱 어렵다(Coster et al., 2011; Law, Petrenchik, King, & Hurley, 2007). 장애아동의 성공 적인 활동참여를 돕는 작업치료 서비스를 제공하기 위해 그들의 활동참여 양상을 평가하는 것이 중요하며, 현재 이를 위해 평가도구들이 많이 개발되고 있는 실정이다 (Coster et al., 2011; Khetani, Graham, Davies, Law, & Simeonsson, 2015; Law, King, Petrenchik, Kertoy, & Anaby, 2012; King et al., 2007; Noreau et al., 2007). 평가도구의 유형은 도구를 직접적으로 사 용하는 대상자(예를 들어, 학령전기 아동, 학령기 아동, 청소년) 및 활동이 수행되는 장소(예를 들어, 학교, 지역 사회)에 따라 다양하다(Jeong, Law, Stratford, DeMatteo, & Kim, 2016).
국외에서 개발되고 한글판으로 개정된 Children’s Assessment of Participation and Enjoyment (CAPE) 는 6~21세 아동 및 청소년을 위한 여가활동에서의 참여 및 환경적 요인을 평가하고(Chang & Ryu, 2010), School Function Assessment (SFA)는 7세~12세 학 령기 아동을 위한 학교활동에서의 참여 및 환경적 요인 을 평가하는 도구이다(Shin, Park, Lee, & Park, 2014). 또한, 국내 실정에 맞게 새롭게 개발된 학령기 아동을 위한 활동참여 평가도구(Activity Participation Assessment; APA)는 7세~12세 학령기 아동의 광범 위한 활동에서의 참여를 평가한다(Kim et al., 2013). 이 같은 도구들은 아동의 활동참여 양상을 효과적으로 평가할 수 있지만 몇 가지 제한점을 가진다. CAPE 및 SFA는 지역사회 또는 학교 환경과 같이 특정 환경에서 수행하는 활동에서의 참여만 평가할 수 있고, SFA 및 APA의 경우 특정 연령대(예를 들어, 학령기 아동)의 아 동의 참여만 평가할 수 있다. 또한, 참여에 영향을 미치는 환경적 요인을 동시에 평가할 수 있는 CAPE와 SFA와는 달리 APA는 활동에서의 단순 빈도만 측정하여 활동참여 양상을 정확히 평가하는 것이 어렵다.
북미에서는 이러한 제한점들을 보완하고 다차원적으 로 비장애아동 및 장애아동의 활동참여를 평가하기 위해 Participation and Environment Measure for Children and Youth (PEM-CY)를 개발하였다(Coster et al., 2011). PEM-CY는 부모체크리스트로 5~17세 아동의 가정, 학교, 그리고 지역사회 내에서의 활동참여 양상을 평가하고, 이에 영향을 미칠 수 있는 개인 및 환경적 요인 을 평가한다. 또한, 참여의 객관적인 측면(참여빈도, 몰 입도, 참여의 환경적 촉진 및 방해요소)뿐만 아니라 주관 적인 측면(아동 참여에 대한 부모의 만족도)을 동시에 확인할 수 있다. 한국판 PEM-CY는 국내 문화적 특성을 반영하여 Jeong, Law, Stratford, DeMatteo와 Missiuna(2016)가 개발하였다. 이 도구는 총 6단계인 1) 임상가의 PEM-CY 항목의 사전검토, 2) 번역, 3) 역 번역, 4) 전문위원회의 의미 정확성 검토, 5) cognitive interview를 통한 아동 양육자의 사전 검토, 6) 최종본의 검토를 통해 개발되었다. 이후 후속 연구를 통해 평가도 구의 신뢰도 및 타당도가 검증되었다(Jeong et al., 2017).
이와 같이 한국판 PEM-CY의 표준화 연구가 이뤄졌 으나, 평가영역 항목마다 다양한 서열척도로 구성되어 있어 평가자인 부모가 선택해야 할 척도 범위가 크고 각 척도 간 차이를 인식하는데 어려움이 있다. 또한 서열척 도의 단점인 척도 간의 간격이 일정하지 않아 척도 간의 독립성을 검증할 필요가 있다. 척도의 독립성은 측정하 고자하는 현상을 명확하게 구분 지을 수 있기 때문에 측 정의 기초가 된다(Bond & Fox, 2007; Linacre, 2002). 최근 이러한 제한점을 보완하기 위한 방법으로 문항반응 이론에 근거한 라쉬모델(Rasch model)이 적용되고 있 다(Hobart, Cano, Zajicek, & Thompson, 2007). 라쉬 모델은 피험자의 능력을 각 검사 항목 난이도와의 관계 에 의해 확률적 반응을 추정하는 검사이론이다(Bond & Fox, 2007). 또한 라쉬모델을 이용한 평정척도 분석은 척도 간의 독립성과 적합성을 검증하여 등간척도로 조정 이 가능하고, 척도 범주 분포를 시각적으로 제시하여 척 도의 신뢰도와 타당도를 쉽게 분석할 수 있다(Bond & Fox, 2007).
따라서 본 연구에서는 라쉬모델을 이용해 한국판 PEM-CY의 서열척도로 이루어진 참여빈도, 몰입도, 그 리고 환경적 촉진 및 방해요인의 평정척도를 개발하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구대상
본 연구에서 사용한 자료는 한국판 아동 및 청소년을 위 한 참여와 환경 평가(Korean version of Participation and Environment Measure for Children and Youth; KPEM-CY) 개정 연구에 참여한 대상자에게서 수집하 였다(Jeong et al., 2016; Jeong et al., 2017). 대상자 는 5~13세 비장애 및 장애 아동을 양육하는 부모 184명 으로, 자료 수집 시 대전광역시에 거주 중이였으며 한글 을 읽고 이해할 수 있었다. 연구대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다.
2. 자료수집 기간 및 방법
한국판 PEM-CY 개정을 위한 연구는 캐나다에 있는 McMaster University의 Hamilton Integrated Research Ethics Board의 승인을 받아(13-319-S) 2014년 5 월~2015년 5월까지 1년 동안 대전광역시 지역의 5~13 세 장애 및 비장애 아동의 부모를 대상으로 진행되었다. 재활 관련 기관의 전문가를 통하여 아동의 부모에게 연 구목적과 절차를 설명하고 연구 참여에 동의한 경우, 한 국판 PEM-CY 평가지 및 기타 설문지를 제공하였다. 설 문지는 총 290부를 배부하였고, 회수되지 않거나 표기 내용이 부정확한 106부를 제외한 184부를 최종 자료 분 석에 사용하였다.
3. 연구 도구
본 연구에서 사용한 5~13세 아동의 참여 및 환경 평 가도구는 국내의 문화적 특성을 반영하여 개발되었으며, 가정, 학교, 그리고 지역사회 내에서 보편적으로 할 수 있는 활동에서의 참여 및 이에 영향을 미치는 환경적 요 인을 평가하는 도구이다(Jeong et al., 2016). 아동의 참 여양상은 참여빈도, 몰입도, 그리고 부모 만족도로 평가 되고, 환경적 요인은 촉진 및 방해 요인으로 평가된다. 한국판 PEM-CY는 가정에서 수행되는 10가지 활동 항 목과 영향을 미치는 12가지 환경 항목, 학교에서 수행되 는 5가지 활동 항목과 영향을 미치는 17가지 환경 항목, 그리고 지역사회에서 수행되는 10가지 활동 항목과 영 향을 미치는 16가지 환경 항목으로 이루어져 있다. 점수 체계는 참여양상과 환경적 요인에 따라 다른 리커트 척 도를 사용하고 있다(Table 2).
PEM-CY의 검사-재검사 신뢰도는 참여 빈도 및 몰 입도에서 급간내 상관계수가 0.75 이상이며, 모든 척도 의 내적 신뢰도는 Cronbach’s alpha 값이 0.67~0.92이 었다(Jeong et al., 2016). 한국판 PEM-CY의 구성타 당도 연구에서는 아동의 참여 양상 및 환경적 요인이 아 동의 장애 유무 및 연령에 따라 유의미한 차이가 있다는 것을 확인하였다(Jeong et al., 2017).
4. 분석방법
연구대상자들의 일반적 특성은 SPSS 21.0을 사용하 여 기술통계 분석을 실시하였다. 라쉬모델은 Winsteps 4.0.1 (Chicago, IL, USA)을 사용하여 평정척도 분석을 실 시하였다. 평정척도의 적합성 판정은 1) 외적합(outfit) 지수의 평균자승잔차(mean squares residual)가 2.0 이하, 2) 평균 측정치(observed average)의 수직적인 순서배열, 3) 단계 교정치(step calibration) 간격이 1.0~5.0 로짓 안에 포함될 경우를 적합한 척도범주로 판 단하였다(Linacre, 2002). 부적합한 척도는 관찰 누적 치(observed count)와 각 척도간의 교정치 간격의 균형 을 고려하여 근접한 이전 또는 이후 척도와 통합하여 조 정하였다(Bond & Fox, 2007).
Ⅲ. 연구 결과
1. 참여빈도에 대한 평정척도 분석
참여빈도에 대한 평정척도 분석 결과는 Table 3에 제 시하였다. 가정 영역의 참여빈도는 모든 단계 교정치 간 격이 1.0 로짓 이하로 분석되어 부적합한 범주로 나타났 다. 단계 교정치 및 측정치 값을 기준으로 인접 척도와 통합을 통해 1점(1+2+3+4), 2점(5+6), 3점(7) 척도 로 조정하였다. 학교 영역의 참여빈도에서는 3~7점 척 도 간 단계 교정치 간격이 1.0 로짓 이하로 분석되어 부 적합한 범주를 보여 1점(1+2), 2점(3+4), 3점(5+6), 4점(7) 척도로 조정하였다. 지역사회 영역의 참여빈도 는 2~7점 척도 간 단계 교정치 간격이 1.0 로짓 이하로 부적합한 범주로 분석되어 1점(1+2), 2점(3+4), 3점 (5+6), 4점(7) 척도로 조정하였다.
2. 몰입도에 대한 평정척도 분석
몰입도에 대한 평정척도 분석결과는 Table 4에 제시 하였다. 가정, 학교 및 지역사회 영역의 몰입도의 대부분 척도에서 단계 교정치 간격이 1.0 로짓 이하로 분석되어 5점 척도가 부적합한 범주로 나타났다. 단계 교정치 및 측정치 값을 기준으로 인접 척도와 통합을 통해 1점 (1+2), 2점(3), 3점(4+5) 척도로 조정하였다.
3. 환경적 요인에 대한 평정척도 분석
환경적 요인에 대한 평정척도 분석 결과는 Table 5에 제시하였다. 가정 영역의 환경 1~8번 항목(4점 척도)에 서는 1-2, 3-4 척도 간 단계 교정치 간격이 1.0 로짓 이하로 분석되어 부적합한 척도범주로 나타났다. 단계 교정치 및 측정치 값을 기준으로 인접 척도와 통합을 통 해 1점(1), 2점(2+3), 3점(4) 척도로 조정하였다. 또한 환경 9~12번 항목(3점 척도)은 적합한 척도범주를 보 였다. 학교 영역의 환경 1~13번 항목(4점 척도)과 14~17번 항목(3점 척도) 모두 기준을 충족시켜 적합한 척도범주로 분석되었다. 지역사회 영역의 환경 1~12번 문항(4점 척도)에서는 3-4점 척도 사이의 단계 교정치 간격이 1.0 로짓 이하로 분석되어 부적합한 척도범주로 분석되어 1점(1), 2점(2+3), 3점(4) 척도로 조정하였 다. 또한 13~16번 문항(3점 척도)는 적합한 척도범주를 보였다.
Ⅳ. 고 찰
활동참여는 장애 아동이 직면하는 정신건강, 학업 및 관계형성과 같은 문제를 감소시키고, 성취감, 즐거움, 그 리고 기술 발달을 촉진하여 사회·교육적으로 적응하도 록 돕는다(Benjamin, Lucas-Thompson, Little, Davies, & Khetani, 2017; Eccles, Barber, Stone, & Hunt, 2003). 활동에 참여하는 동안, 아동이 가진 개인적 요인 및 활동을 수행하는 환경 내 요인들에 영향을 받는다 (Bedell, Khetani, Cousins, Coster, & Law, 2011). 임 상에서 장애아동 재활의 궁극적 목표인 활동참여와 이에 영향을 미치는 환경적 요인에 대한 객관적이고 측정가능 한 평가도구는 필수적이다(Jeong et al., 2016). PEMCY는 북미 5세~17세 장애 및 비장애 아동을 대상으로 가정, 학교, 그리고 지역사회 내 참여와 환경적 요인을 평가하기 위해 개발되었다(Coster et al., 2011). 한국 판 PEM-CY는 Jeong 등(2016)에 의해 국내 문화를 반 영하여 개정된 후 표준화 연구가 진행되었다(Jeong et al., 2017). 그러나 평가도구의 척도가 서열척도로 구성 되어 임상적 효용성에 제한이 있다. 따라서 본 연구는 라 쉬모델을 사용하여 한국판 PEM-CY의 평정척도를 개발 하고자 하였다.
한국판 PEM-CY의 참여빈도는 7점 리커트 척도를 사용하며, 평정척도 분석결과 7점에서 3점 또는 4점 리 커트 척도로 변경되었다. 가정환경의 경우, 1점, 2점, 3 점, 4점 척도를 통합(한 달 동안 1-3회)하고, 5점과 6점 척도(일주일 동안 1-3회)를 통합하여 3점 척도로 재수 정 하였다. 이와는 다르게 학교 및 지역사회 환경의 경우, 1점과 2점을 통합(4달 동안 1-3회), 3점과 4점을 통합 (한 달 동안 1-3회), 그리고 5점과 6점(일주일 동안 1-3회)을 통합하여 4점 척도로 변경하였다. 이러한 결 과는 가정과 학교 및 지역사회 환경의 특성을 반영한 결 과라고 사료되어 진다(Coster et al., 2012; Whiteneck & Dijkers, 2009). 본 평가도구는 부모가 평가하는 부모 체크리스트로 양육자는 비교적 가정에서 아동과 보내는 시간이 학교 및 지역사회보다 많고(Kyoung & Jung, 2008), 가정 활동의 경우 특정 기간에 행해지는 것보다 는 일과로써 행해지는 것이 대부분이라 활동참여의 빈도 측정 시 보다 짧은 기간 내에서 관찰이 가능하다. 반면 학교 및 지역사회 활동 참여는 부모가 직접 아동의 활동 참여 빈도를 관찰하는데 제한이 있고(Bedell et al., 2013; Benjamin et al., 2017), 환경에 따라 활동(예를 들어, 현장학습 및 학교행사, 지역사회 행사)들이 특정 기간에 의무적으로 이루어지는 것이 많아서(Coster et al., 2013; Jeong, 2019) 빈도 측정 시 가정환경에서의 한 달보다 긴 4개월 범주까지 늘어난 것이라고 사료된다.
활동에 참여시 얼마나 집중하는가를 측정하는 몰입도 의 경우, 세 가지 환경에서 모두 1점과 2점을 통합하고 4점과 5점을 통합하여 5점 척도에서 3점 척도로 재수정 하였다. 이는 1-2점과 4-5점 사이의 불명확한 척도 범 주가 부모에게 있어 몰입에 대한 특성을 구분 짓지 못하 게 하는 결과를 의미한다. 몰입은 개인이 인식할 수 있는 추상적인 개념으로, 아동 자신이 느끼는 몰입의 정도와 부모가 관찰하여 측정하는 몰입의 정도에는 차이가 있을 수 있다(Imms, Froude, Adair, & Shields, 2016). 또 한 이를 측정하는 서열척도의 범위가 많아 부모가 아동 의 몰입도를 측정할 때 혼란스러웠을 것으로 사료된다. 따라서 몰입도의 평정척도는 5점 척도보다 3점 척도가 적합한 것으로 판단하였다.
많은 연구들을 통하여 환경적 요인은 활동참여 양상에 긍정적 또는 부정적인 영향을 미치는 것으로 확인되었고, 참여 측정 시 환경적 요인 또한 고려해야하는 개념으로 그 중요성이 부각되고 있다(Bedell et al., 2011; King, 2013). 한국판 PEM-CY는 환경 영역을 ‘촉진/방해 요 인 항목’과 ‘이용 가능한/충분한 환경적 요인 항목’으로 나누어 각각 4점 척도와 3점 척도로 평가한다. 환경 영역 에서도 참여빈도 척도와 마찬가지로, 활동이 수행되는 환경(가정, 학교, 지역사회)의 특성을 반영한 결과가 나 타났다. 가정 및 지역사회는 4점 및 3점 척도가 모두 3점 척도로 통합되었다. 2점(보통 도움이 됨/보통 그러함)과 3점(가끔 도움이 됨/가끔 그러함, 가끔 어려움을 줌/가끔 그렇지 않음)이 합쳐져 부모들이 보통과 가끔의 차이를 구분하는 데에 혼란이 있었던 것으로 해석된다. 이와 다 르게 학교 환경에서는 초기에 개발된 4점 및 3점 척도의 사용이 적합한 것으로 분석되었다. 가정 및 지역사회에 의 활동에 영향을 미치는 환경적 요인은 가정과 지역사 회가 가진 특정 문화에 따라 다양하지만, 학교라는 교육 기관은 교육부의 지침을 기반으로 상대적으로 일정한 시 간, 공간, 그리고 교육과정에 따라 활동들이 정해지고 환 경적 요인들이 제공된다(Coster et al., 2013; Jeong, 2019). 따라서 부모들은 학교 환경에서의 환경적 촉진 및 방해 요인 그리고 아동이 이용 가능한 서비스 등에 대 한 정보들을 좀 더 정확하게 인식하고, 이러한 요인들이 아동의 학교 활동참여에 어떠한 영향을 미치는지를 세부 적으로 고려하는 결과라고 사료된다.
한국판 PEM-CY는 활동참여의 다차원적인 개념을 평가하기 위해 객관적 항목(참여빈도, 몰입도, 환경적 촉 진 및 방해요인)과 주관적 항목(부모의 만족도) 모두를 포함하고 있다(Bedell et al., 2011). 본 연구에서는 참 여 평가의 특성을 고려하여 주관적 항목인 아동의 활동 참여에 대한 부모의 만족도 척도를 평정척도 분석에서 제외하였다. 참여빈도 및 몰입도가 높다고 하여 아동의 참여양상을 긍정적으로 해석할 수 없는데, 예를 들어 자 폐스펙트럼 장애를 가진 아동의 부모는 아동이 컴퓨터 및 비디오 게임에서의 빈도 및 몰입도가 지나치게 높아 아동의 활동참여 양상에 만족하지 못한다고 보고하였다 (Coster et al., 2012). 이처럼 만족도 척도는 장애진단 의 특징과 같은 개개인의 다양한 특성이 고려되어야함으 로 단일구성개념이 가정되어야 하는 라쉬모델에서는 적 합하지 않다. 또한, 본 평가도구는 장애의 유무와 관계없 이 모든 아동 및 청소년을 대상으로 하고 있어 라쉬모델 적용 시 각 영역의 평가 항목에 대한 적합도 검정을 실시 하지 않았다.
본 연구는 라쉬모델을 사용하여 한국판 PEM-CY의 평정척도를 개발하였다. 평가 시 불필요한 척도 범주를 조정함으로써 평가자의 직관적인 판단을 지지하며, 기존 의 서열척도를 등간척도로 변화시켜 결과를 해석하는데 유용하게 적용할 수 있다. 이 연구를 통하여 장애 및 비장 애 아동을 위한 참여 평가도구의 임상적 유용성을 높일 뿐만 아니라 아동의 특성(장애 유무, 장애 진단 및 심각 도, 연령) 및 환경적 요인(가정의 연수입, 거주 지역, 문 화, 국가)에 따른 참여 양상과 환경적 요인에 대한 데이 터베이스를 축적하고 이를 정책적 제안을 위한 기초자료 로 사용할 수 있을 것이다(Di Marino, Tremblay, Khetani, & Anaby, 2018; Jeong et al., 2016). 본 연 구의 제한점으로는 PEM-CY가 5~17세 아동을 대상으 로 개발된 것과는 다르게 참여자 모집의 어려움으로 인 해 한국판은 5~13세 아동을 대상으로 개발되어 모든 연 령대의 자료가 반영되지 않았다. 또한, 연구 참여자는 대 전광역시로 제한되어 있어 국내 아동의 일반적 참여 특 성을 대표한다고 보기 어렵다. 활동참여는 아동 및 환경 의 다양한 요인에 의해 영향을 받는데 이를 고려하여 자 료를 분석하지 않았다. 그러므로 후속 연구에서는 국내 다양한 지역의 14~17세 아동을 포함한 대상자들의 활 동참여 양상 및 환경적 요인이 여러 가지 요인에 따라 어 떻게 다른지 분석이 필요할 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구의 목적은 라쉬모델을 사용하여 장애 및 비장 애 아동의 활동참여 및 환경적 요인을 평가하기 위해 개 발된 한국판 PEM-CY의 평정척도를 개발하고자 하였 다. 라쉬모델을 통해 가정, 학교, 그리고 지역사회 활동의 참여빈도, 몰입도, 환경적 촉진 및 방해요인 척도의 변화 가 있었다. 가정 활동의 참여빈도 척도는 7점에서 3점으 로, 학교 및 지역사회 활동의 참여빈도 척도는 7점에서 4점으로 수정되었다. 세 가지 환경에서의 몰입도는 5점 척도보다 3점 척도가 더 적합하였다. 또한, 학교 활동에 영향을 미치는 환경적 요인의 평가 척도는 변화가 없었 지만 가정 및 지역사회는 4점 또는 3점 척도 모두 3점 척도가 적합하였다. 추후 연구에서는 전국 단위의 5~17 세 아동 및 청소년을 대상으로 아동의 개인 및 환경적 요 인이 활동참여 양상에 어떠한 영향을 미치는지 분석할 필요가 있다.