Ⅰ. 서 론
2018년도 통계청에 따르면 현재 전체 인구 중 65세 이상의 노인 인구가 14.3%를 차지하고 있으며 2060년 에 이르러서는 노인 인구가 41%까지 급속하게 늘어날 것이라고 보고하고 있다. 노인들이 자신의 주관적 건강 상태를 긍정적으로 평가하는 비율은 3년 전 대비 4.6% 증가한 반면에, 노인 진료비는 전년도 대비 10.5% 증가 하면서 노인 건강 관련 문제는 여전히 이슈가 되고 있다 (Statistics Korea, 2018). 이에 노인장기요양보험법, 노년건강증진사업 확대 등 노인의 건강 및 삶의 질을 높 이기 위한 다양한 방법들이 제시되고 있고, 관련 정책이 구축되고 있다(Korea National Election Commission, 2017).
2016년 출생아의 기대수명은 82.4세로 나타났지만 유병기간을 제외한 건강수명은 64.9세로 나타나며 17.4 년 동안의 유병기간을 겪게 될 것으로 보고되고 있다 (Statistics Korea, 2016). 노인은 신체적 노화현상으로 부터 비롯된 신체적, 정신적 약화에 따라 만성질환을 경 험하게 되는데, 그에 따라 건강에 대한 만족도가 낮아지 게 된다. 더불어 한 가지 이상의 만성질환을 동시에 갖게 되는 것은 기능적인 저하뿐만 아니라 일상생활 동작 및 수단적 일상생활 동작에도 중대한 영향을 줄 수 있다 (Griffith, Raina, Wu, Zhu, & Stathokostas, 2010; Park & Mun, 2018). 그러므로 건강관련 서비스를 제공 하는 전문가들은 노인들의 건강관리에 대한 다양한 중재 들에 관심을 갖고 있다.
노인의 건강증진, 관리, 그리고 유지를 위한 중재는 그 룹, 혹은 개인 프로그램의 형태로 제공되고 있으며 복합 적인 접근방법이 사용되고 있다. 문헌을 통해 알아본 중 재 형태는 특정 질환 중심의 접근, 통증에 대한 자기관리, 작업 기반의 자기관리, 의미있는 작업에 참여하는 방식, 라이프스타일적 접근 등으로, 다양한 방법으로 적용되고 있음을 알 수 있다(Berger, Escher, Mengle, & Sullivan, 2018). 국내 임상 현장에서는 노인의 건강관리를 위해 만성질활 관련 교육, 운동프로그램, 방문건강관리, 영 양·식생활 교육 및 관리와 같은 방법이 적용되고 있는 것으로 나타났다(Han, Lee, Cho, & Im, 2015; Sunwoo, 2016).
라이프스타일이란 개인의 가치관, 생활양식, 문화 등 여러 요소가 포함된 포괄적인 개념이다(Kim, 2016). 그 중에서도 건강관련 라이프스타일은 음주, 운동, 영양, 흡 연, 스트레스, 휴식과 수면, 사회 참여, 생활의 활기 등 여러 가지 생활습관 및 생활양식에 관련된 요소로 설명 되고 있다(Cho, 2006; Kim & Joung, 2009; Lee, Um, Yoshiko, & Kazuo, 2012). 신체활동, 영양, 음주, 흡연 등 여러 라이프스타일 요소들은 고혈압 환자의 인지적 측면과 노인의 심장질환, 허리관련 질병에 영향을 미치 며 치매를 유발하는 잠재적인 결정요인으로 보고되는 등 노인의 건강과 밀접한 관련이 있는 것으로 보고되고 있 다(Li et al., 2018; Polidori, Nelles, & Pientka, 2010; Veronesi et al., 2018; Vrezas, Elsner, Bolm- Audorff, Abolmaali, & Seidler, 2010). 또한 460명의 노인에게 라이프스타일 중재를 적용하여 노인의 삶의 질 과 우울에 대한 긍정적 효과를 입증한 연구결과, 라이프 스타일 중재가 노인의 특정질환뿐만 아니라 전반적인 건 강에도 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보고되면서, 건 강한 라이프스타일 형성을 통해 노인의 건강에 긍정적인 영향을 주고자 하는 다양한 중재방법들이 연구되고 있는 추세이다(Clark et al., 2012).
노인 대상 라이프스타일 중재를 적용한 선행 연구들은 당뇨병, 비만, 이동적인(mobility) 제한, 우울 증상을 가 진 노인과 다양한 문화적 특성을 가진 정상노인 등 노인 의 다양한 신체적, 정신적, 문화적 특성에 따라 프로그램 을 제공하고 있었다. 라이프스타일 관련 중재를 제공하 는 중재자로는 작업치료사, 영양사 등이 있으며 주로 신 체적 활동, 식습관 개선 내용이 중재에 포함되어 있었고, 행동 수정을 위한 상담 등 다양한 방법을 통해 노인의 라 이프스타일에 접근하여 건강에 관련된 효과를 보고하였 다(Clark et al., 2012; Marsh et al., 2016; Matthews et al., 2011; Solomon, Haus, Cook, Flask, & Kirwan, 2013; Trento et al., 2010).
세계보건기구(World Health Organization; WHO) 는 고령화로 인한 문제를 인식하며, 이를 위해 다양한 건강전문가와 지역사회가 협력하도록 강력하고 권고하 고 있다. 이에 미국, 영국, 호주 등에서는 증가하는 건 강 관련 서비스에 대한 요구도를 충족시키고, 사회적 비용을 감소시키기 위해 지역사회 내 작업치료 서비스 시행을 확대해 나가고 있다(KAOT, 2018). 작업치료 의 수행과정과 영역은 국제 기능, 장애 및 건강에 대한 분류(International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF)에 근거하여 개발된 작 업치료 실행체계(Occupational Therapy Practice Framework; OTPF)를 통해 설명되고 있다(Roley et al., 2008). 따라서 작업치료사는 지역사회 건강에 대 하여 ICF에 기반한 접근을 수행할 수 있고, 이를 통해 의사, 간호사, 사회복지사 등 다양한 분야의 전문가가 함께 접근하는 지역사회 건강관리에 있어 효율적인 의 사소통이 가능하다.
작업치료 실행체계에 따르면 건강한 라이프스타일을 통해 건강과 안녕의 증진 및 유지가 가능한데, 이때 건강 한 라이프스타일이란 다양한 작업적 생활양식이 개인에 게 신체적, 정신적 그리고 사회적으로 창조적이며 모험 적일 때를 말한다(Amini et al., 2014). Clark 등(2012) 은 작업의 참여와 문제 해결에 대한 전략 개발을 이끌어 내어 건강한 라이프스타일을 형성하는 조직화된 작업치 료 프로그램의 긍정적인 건강관련 효과를 연구를 통해 입증했다. 이처럼 작업치료사는 지역사회 내에서 노인의 건강 문제를 해결하기 위해 대상자를 평가 및 선별하여 대상자가 이용가능한 사회자원과 연결해줌으로써 포괄 적인 지원 서비스를 제공해줄 수 있고, 작업 기반 활동을 통해 장애를 예방하거나 건강증진을 위한 모니터링을 통 해 케어매니저로서 역할을 수행할 수 있는 전문가로 보 고되고 있다(Chang et al., 2016). 하지만 라이프스타일 관련 작업치료적 중재에 있어 합의된 용어 및 개념이 부 족한 실정이며, 라이프스타일 관련 작업치료적 중재프로 그램에 포함되어야 하는 구성요소 또한 명확하지 않은 실정이다.
또한 현재 노인의 라이프스타일이라는 포괄적인 개념 에 대한 접근은 통합된 개념을 사용하기보다 각자의 전 문 영역에서 다양한 측면으로 사용되고 있다. 같은 맥락 에서 라이프스타일 관련 중재 적용에 있어 전문가인 작 업치료사를 통해 합의된 라이프스타일 관련 중재 용어 및 개념과 중재를 구성하는 요소들을 도출하는 것이 필 요하다. 이는 작업치료사에 의한 라이프스타일 프로그램 의 근거를 제시할 수 있으며 효율적인 작업치료 중재를 위해 필요하다.
따라서 본 연구에서는 작업치료사 및 연구자들로 구성 된 패널들을 대상으로 델파이 조사를 실시하여 라이프스 타일 관련 작업치료적 중재의 합의된 용어 및 개념과 중 재프로그램의 구성요소를 도출하고자 한다. 또한 도출된 구성요소를 ICF 모델에 따라 분류함으로써, 노인의 라이 프스타일과 관련된 작업치료적 중재프로그램을 구성하 고 적용하는데 명확한 근거자료를 제시하고자 하였다.
Ⅱ. 연구 방법
본 연구는 연세대학교 원주캠퍼스 생명윤리심의위원 회(Institutional Review Board; IRB)로부터 윤리적 절 차에 대한 승인을 받아 진행하였다(관리번호: 1041849- 201901-BM-002-02). 노인 대상 라이프스타일 관련 작업치료적 중재프로그램의 구성요소를 도출하기 위해 5단계를 거쳤다(Figure 1).
1. 전문가 패널 구성
노인 대상 라이프스타일 관련 작업치료적 중재프로그 램의 구성요소를 도출하고자 전문가 패널을 구성하였다. 패널 선정기준은 1) 라이프스타일 관련된 강좌를 개설하 여 1학기 이상 강의를 진행한 자, 2) 라이프스타일 관련 연구 경험을 가지고 있는 자, 3) 지역사회 작업치료 경력 이 3년 이상인 작업치료사였다. 이와 같은 3가지 선정조 건 중 한 가지 이상을 충족하는 경우 연구 목적과 과정을 설명하고, 연구참여에 동의한 자들을 전문가 패널로 최 종 선정하였다. 최종적으로 연구에 참여한 전문가 패널 은 12명으로 전문가 패널에 관한 일반적 특성은 아래와 같다(Table 1). 성별은 여성이 7명(58%)으로 더 많았 으며, 연령은 30대가 7명(58%)이었다. 연구 또는 임상 경력은 7년 이상이 8명(64%)이었다.
2. 노인 대상 라이프스타일 관련 작업치료적 중재 프로그램의 용어 및 개념 정립
1) 선행연구 분석
국내 학술지에 게재된 논문을 검색하기 위하여 NDSL 및 Google Scholar를 통해 제공되는 문헌들을 수집하였 다. (‘생활습관’ OR ‘생활양상’ OR ‘생활방식’ OR ‘행동 양식’ OR ‘사고양식’ OR ‘라이프스타일’) AND (‘중재’ OR ‘치료’ OR ‘프로그램’) AND (‘노인’ OR ‘고령자’)를 사용한 결과 총 615편의 논문이 검색되었다. 이 중 중복 되는 203개의 논문을 제거하였다. 제목 및 초록을 검토 하여 노인을 대상으로 하지 않은 연구, 요양시설 등 지역 사회에 거주하고 있지 않은 노인을 대상으로 한 연구, 전 문을 확인할 수 없는 연구, 포스터, 논평, 책을 제외하여 156편의 논문을 추출하였다. 이를 4명의 연구자가 본문 을 검토하여 각 연구에서 시행된 프로그램 및 구성요소 에 대한 조작적 정의를 제공하고 있는 24편을 선정하여 라이프스타일 관련 중재프로그램의 용어 및 개념과 관련 된 내용을 조사하였다.
3. 델파이 조사 방법
조사에 앞서 선정된 전문가 패널 12명에게 이메일을 발송하여 연구 참여 동의서를 받았다. 노인 대상 라이프 스타일 관련 작업치료적 중재프로그램 구성요소를 도출 하기 위해 델파이 기법(delphi technique)을 활용했으 며, 2018년 11월부터 12월까지 3차에 걸친 설문지를 이 메일을 통해 전문가 패널에게 전달하고 회수하였다. 총 3차에 걸친 델파이 설문의 회수율은 1, 2 그리고 3차 모 두 100%였다.
1) 1차 델파이 조사
선행연구 분석을 통해 수집된 구성요소 중에서 중복되 는 내용을 삭제 또는 통합하여, 최종적으로 31개 항목들 을 토대로 폐쇄형 질문의 1차 라운드 설문지를 구성하였 다. 이를 12명의 전문가 패널들에게 배부하여 항목들의 필요여부를 ‘예 또는 아니오’로 표시하도록 하였다. 구성 요소의 필요여부뿐만 아니라 토론, 상담 등 각 구성요소 를 어떻게 적용하는 것이 적절한 방식인지에 대한 조사 도 함께 이루어졌다. 또한 설문지에 개방형 응답 칸을 만 들어 서술형 의견도 제시할 수 있도록 하였다.
2) 2차 델파이 조사
1차 델파이 조사 결과를 바탕으로, 구성요소와 적용방 법을 통합하여 문항을 새롭게 구성하였다. 2차 델파이 설 문지에는 각 요소별로 1차 응답비율을 함께 제시하였고, 새롭게 구성된 항목은 ‘각 요소가 노인 대상 라이프스타 일 관련 작업치료적 중재프로그램을 구성하는데 얼마나 적합한지’와 ‘노인 대상 라이프스타일 관련 작업치료적 중재프로그램을 실시하는데 각 요소가 얼마나 중요한지’ 를 5점 리커트 척도로 표시하도록 하였다. 또한 1차 설문 지와 동일하게 서술형 의견을 제시할 수 있는 개방형 응 답 칸을 만들어 제공하였다.
3) 3차 델파이 조사
2차 델파이 조사 결과 총 612개의 응답 가운데, 각 척 도 별 응답 비율은 1점(매우 부적합함)이 7표(1%), 2점 (부적합함)이 53표(9%), 3점(보통)이 197표(32%), 4 점(적합함)이 216표(35%) 그리고 5점(매우 적절함)이 139표(23%)로 집계되었다. 본 연구자들은 ‘3점(보통)’ 에 응답한 비율이 높은 편이었고, 이것이 CVR 값에 부정 적인 영향을 끼쳤다고 판단하여 3차 설문지는 ‘3점(보 통)’ 척도를 제외한 4점 리커트 척도로 구성하였다. 또한 3차 설문지에는 각 항목별 본인이 2차 델파이 조사에서 응답한 점수와 전체 평균 및 표준편차를 제시하여 이를 바탕으로 3차 설문조사에 응답할 수 있도록 하였다. 3차 델파이 조사 또한 각 항목의 적합성과 중요성을 묻는 질 문들로 구성하였다.
4. 자료 분석방법
모든 자료는 Excel 2010 프로그램을 통해 분석되었 다. 라이프스타일 관련 작업치료적 중재프로그램의 구성 요소를 도출하기 위해 회수된 설문 자료는 평균과 표준 편차, 사분위수 범위, 내용타당도지수, 합의도, 수렴도, 안정도를 이용하여 분석되었다.
1차 델파이 조사 분석에서는 분석범주를 선택하기 위 해 선행연구를 바탕으로 선정한 항목들 중 항목의 채택, 수정 또는 삭제여부는 Sumsion(1998)이 권장한 기준 을 택하였다. 이는 전문가 패널들의 70% 이상이 필요하 다고 동의한 항목을 선정하는 방식으로, 이에 따라 70% 미만이 동의한 항목은 삭제되었다.
2, 3차 델파이 조사 분석에서는 항목의 내용 타당성 여부를 확인하기 위해 항목의 내용 타당성 여부를 결정 하는 내용타당도 지수(Content Validity Ratio; CVR)를 사용하였다. 판단 기준은 패널 수에 따라 설정된 CVR 최 솟값을 설정하여 내용타당도를 판단하였다. 판단 기준이 되는 CVR 최솟값은 델파이 패널 수에 따라 달라지는데, 델파이 패널 12명에 대한 CVR 최솟값은 .56으로, .56미 만의 문항은 수정되거나 삭제된다(Lawshe, 1975).
수렴도(convergence)와 합의도(consensus)는 제 1 사분위수, 제 3사분위수 및 중앙값으로 계산이 가능하며, 전문가 패널들 의견이 얼마만큼 수렴 및 합의되어지고 있는지를 확인하는 방법이다. 수렴도가 0인 경우 패널의 의견이 모두 한 점으로 수렴했음을 의미하고, 합의도 1은 패널 의견이 모두 일치하여 완전한 합의를 이루었음을 의미한다(Kang, 2008).
Ⅲ. 연구 결과
1. 라이프스타일 관련 중재프로그램 용어 및 개념 정립
1) 라이프스타일 관련 중재프로그램 용어
국내 학술지에 게재된 24편의 논문을 선정하여 라이 프스타일 관련 중재프로그램과 관련된 용어의 사용 실태 를 분석해본 결과 9종류의 용어가 쓰이고 있는 것으로 나타났다. 1차 델파이 설문지에 라이프스타일 관련 작업 치료적 중재프로그램을 표현하기에 가장 적합하다고 생 각되는 용어 한 가지를 선택하도록 하였을 때, 12명 중 3명이 ‘라이프스타일 재설계 프로그램’을, ‘생활습관개선 프로그램’, ‘생활양식개선 프로그램’, ‘생활설계 프로그 램’을 각각 2명씩 선택하였다(Kim, Lee, & Jeon, 2014; Park, 2013; Park & Kim, 2014; Song, 2006)(Table 2). 라이프스타일 관련 작업치료적 중재프로그램의 영문 표기로 가장 적합한 영문 용어를 선택하도록 하였을 때, 12명의 전문가 패널 중 5명이 ‘Lifestyle Redesign Program’을 선택하였고, 다음으로 3명이 ‘Lifestyle Modification Program’을 선택하였다(Clark et al., 2012; Park, 2013)(Table 2).
2) 라이프스타일 관련 중재프로그램에 대한 개념
선행연구를 통해 8가지 노인 대상 라이프스타일 관련 중재프로그램의 개념이 선정되었다. 델파이 전문가 패널 들에게 8가지 개념 중에서 라이프스타일 관련 작업치료 적 중재프로그램의 개념으로 가장 적절하다고 생각되는 것 두 가지를 선택하도록 하였다. 그 중 두 명의 패널은 한 가지 개념만 선택하였는데, 그 결과 가장 많이 선택된 개념(36.36%)은 “대상의 의미 있는 활동에 참여를 독려 하고 그에 따른 행동적 변화, 전략 형성, 직접적 경험을 통해 개인의 의미 있는 라이프스타일을 형성한다. 활동 에 참여하는 것을 독려하는 방법으로 대상의 필요에 따 라 여러 가지 주제를 정하여 다방면에서 접근하고 대상 의 상황에 따라 수정, 사용하여 주제별로 가장 효율적인 방법을 통해 제공한다.”로 나타났다(Clark et al., 2012) (Table 2).
2. 1차 델파이 결과
2018년 11월 1일에서 11월 13일 사이에 총 12명의 전문가 패널들에게 1차 설문지를 배부하였다. 1차 델파 이 결과, 필요성에 대해 전문가의 70% 미만이 동의한 항 목은 삭제하였으며, 70% 이상이었으나 전문가들이 개방 형 응답칸에 서술해준 의견이 있던 항목은 수정하는 과 정을 거쳤다.
삭제된 항목은 ‘의생활’, ‘위생관리’ 등이며, 작업치료 사보다 다른 전문 인력에 의해 제공되어질 수 있는 영역 이라는 의견이 있었다. 수정 및 통합된 항목은 ‘신체활 동’, ‘정신적 측면’, ‘시간관리’ 등으로 2~3가지의 개념으 로 세분화되어 있던 개념을 통합하는 것이 더 적합하다 는 의견에 따라 구분하여 제시했던 항목들을 통합하였다. 1차 델파이 결과, 최종적으로 23개의 구성요소가 선정되 었다.
1차 델파이에서는 구성요소의 필요여부 뿐만 아니라 교육, 토론, 상담 등 각 구성요소를 어떻게 적용하는 것이 적절한 방식인지에 대한 개방형 응답칸을 만들어 자유롭 게 서술하도록 하였다. 예를 들어, 구성요소 중 하나인 신체활동을 어떤 방식으로 적용하면 적합할지에 대한 질 문에 전문가들은 그룹활동 또는 맞춤형 처방 등의 전달 방식을 자유롭게 서술하였고, 본 연구의 연구자들은 이 를 취합하여 정리하였다.
3. 2차 델파이 결과
2차 조사는 2018년 11월 15일에서 11월 27일 기간 동안 이루어졌으며, 총 12명의 전문가 패널이 설문에 응 답했다. 1차 델파이 조사에서 취합된 정보를 재구성하여 2차 설문지를 구성하였다. 예를 들어 1차 델파이에서 구 성요소 중 하나로 영양이 선정되고 영양에 대한 중재방 법으로 전반적인 교육과 맞춤형 처방이 취합되었다면, 2 차 설문에서는 영양 교육 및 영양 처방과 같이 구성요소 와 적용방법을 통합하여 항목을 구성하였다. 한 가지 구 성요소에 여러 적용방법이 언급된 경우 그만큼 항목 수 가 증가하게 된다. 즉, 각 구성요소와 적용방법을 통합함 으로 문항을 새롭게 구성하여 총 51개의 항목을 2차 설 문지에 포함시켜 조사를 진행하였다. 2차 설문조사 결과, 8개의 항목을 제외한 모든 항목에서 .56미만의 CVR 값 을 보였다. CVR 값이 낮은 43개의 항목 중에서도 평균 값이 3.30점 이상인 37개 항목은 개방형 의견을 통해 일 부 오해의 소지가 있었던 것을 확인하였다. 따라서 의견 을 수렴하여 평균점수가 적절한 수준임에도 전문가 패널 들 간의 합의 수준이 낮아지도록 영향을 미친 극단값들 을 고려해 삭제하지 않고 3차 설문지에 포함시키도록 하 였다. 즉, 처음 51개 중 45개 항목 (8개: CVR 56이상, 37개: 평균값이 3.30점 이상)을 일차적으로 선정하였다. CVR 값이 낮은 항목들에 대한 절단값은, 각 항목에 대하 여 패널들이 응답한 값의 전체 평균값인 3.68점에서 1SD(표준편차) 값인 0.38을 제외한 값으로 결정하였다.
또한 2차 설문조사에서 ‘처방’이라는 용어의 개념과 관련하여 혼동되는 부분에 대한 패널의 의견이 있었고, 이로 인해 극단값이 발생하여 결과해석에 부정적인 영향 을 끼쳤다고 판단하였다. 따라서 보다 정확한 설문이 이 루어질 수 있도록 3차 설문지에 본 연구에서 사용하고 있는 처방의 정의를 제공하기로 하였다. CVR 값과 평균 값이 모두 낮은 항목(처음 51개 항목 중 일차적으로 선 정된 45개를 제외한 6개 항목) 중에서, 처방을 포함하고 있는 2개의 항목은 3차 설문에서 다시 응답할 수 있도록 하였다.
개방형 의견칸을 통해 제안된 ‘안전한 주거관련 주택 개조’, ‘지역사회 거주 관련 보조기기 처방’ 및 ‘지역사회 거주 관련 보조기기 훈련’이라는 3개의 항목을 고려하여 합의수준을 알아보기 위해 3차 델파이 설문에 추가하였 다. 최종적으로 2차 설문조사를 통해 50개의 구성요소가 삭제되지 않고 3차 설문에서 다시 응답할 수 있도록 선정 되었다(부록 1).
4. 3차 델파이 결과
3차 조사는 2018년 11월 29일에서 12월 06일 기간 동안 이루어졌으며 12명의 전문가 패널들을 통해 진행 되었다. 50개 항목 중 CVR 최소값 .56 미만으로 분석된 28개 항목은 타당도가 낮다고 판단되어 삭제하였다. 4점 척도 (1점: 매우 부적합, 4점: 매우 적합) 기준으로 하였 을 때, 최종적을 선정된 22개의 항목의 적합도 평균은 3.26점으로 높게 나타났다. 또한 수렴도 및 합의도 평균 이 각각 0.36과 0.79로, 전문가 패널들의 응답이 수렴 및 합의되었음을 확인하였다.
따라서 지역사회 거주 노인의 라이프스타일 관련 작업 치료적 중재프로그램에 관한 구성요소로 최종 22개의 항목을 도출하였다. 3차 델파이 설문조사 때, 각 항목의 적합성과 더불어 중요성(4점: 매우 중요함~1점: 매우 중 요하지 않음)도 함께 조사하였다. 전문가들이 응답한 중 요도 점수의 평균값을 토대로, 선정된 22개의 항목 중에 서 ‘생활습관 모니터링’이 가장 중요한 요소인 것으로 확 인되었고 ‘보건교육’이 가장 낮은 중요 요소인 것으로 나 타났다(Table 3).
5. 최종 노인 대상 라이프스타일 중재 프로그램 구성 요소
1, 2, 3차 간의 델파이 설문 결과 최종적으로 도출된 22개의 구성요소를 2001년 세계보건기구(World Health Organization; WHO)가 제정한 표준화된 분류체계인 International Classification of Functioning, Disability and Health(ICF) 모델과 김완호 등이 개발한 한국 형 ICF 핵심지표에 따라 분류하였다. 분석한 결과는 Table 4에 나타내었다(Kim, Lee, & Byeon, 2006; WHO, 2001).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 델파이 조사를 통해 노인 대상 라이프스타 일 관련 작업치료적 중재프로그램의 구성요소를 도출하 여 라이프스타일 관련 작업치료적 중재프로그램을 다면 적이고 체계적으로 구성하기 위한 토대를 마련하고자 하 였다.
생활습관이나 신체활동에 대하여 접근하는 구성요소 가 각각 3개로 최종적으로 도출된 구성요소 중 가장 많 은 모습을 보였다. 이는 패널들이 작업치료의 영역과 과 정을 체계화하여 정리해놓은 Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process(OTPF) 에서 정의한 작업치료 영역 중 “관찰가능하며 규칙적이 고 반복적인 행동양식으로 정의되는 일과(routine)”와 생활습관을 동등한 개념으로 보고 라이프스타일에 대한 작업치료적 중재프로그램의 중요 요소로 응답한 것이라 사료된다(Amini et al., 2014). 건강생활 실천률은 지역 사회의 건강을 확인하기 위한 지표 중 하나로 사용되고 있는데, 일과를 이루는 신체활동 중 가장 흔하다고 할 수 있는 ‘걷기’의 일정수준 이상의 수행 또한 건강생활 실천 률을 조사하기 위한 세 가지 항목 중 하나로 포함되어 있 다(Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2017). 이처럼 일정수준의 신체활동은 이미 건강한 생 활을 이야기하는데 있어 빈번히 포함되는 요소이다. 신 체활동은 생활습관 요소 중 하나로 여겨지며, 신체활동 을 포함한 생활습관은 노인의 건강과 삶의 질에 영향을 끼치는 요소로 널리 알려져 있다. 또한 건강하지 못한 생 활습관은 노인의 건강에 부정적인 영향을 줄 수 있는 요 소이나, 충분히 수정 및 개선 가능한 것으로 알려져 있다 (Baumgart et al., 2015). 노인 건강에 있어 신체활동과 생활습관 관리의 중요성 및 적절한 중재의 필요성은 이 미 충분히 알려져 있기 때문에, 건강관련 전문가 중 하나 인 작업치료사들이 생활습관과 관련된 요소들을 중요하 게 인식하고 있다는 점이 본 연구 결과에 반영된 것으로 판단된다. 한편, 최종 델파이에서 삭제된 항목들은 주로 영양이나 금연, 절주 등 건강관리와 관련된 주제들이다. 이에 대한 처방과 훈련에 대해서는 그 역할을 이미 수행 하고 있거나 대체할 수 있는 다른 건강관련 전문가와의 업무영역에 대한 모호함과 더불어 작업치료적 관련성이 낮다고 판단한 것이 이러한 결과를 이끌었을 것으로 사 료된다.
ICF 모델은 국제 기능, 장애 및 건강에 대한 분류로 건강관련 영역을 장애인과 같은 특정 군뿐만 아니라 모 든 사람을 대상으로 하여 신체적, 개인적 또는 사회적 측면을 포함하여 설명하는 모델이다(WHO, 2002). ICF 모델은 현재 국내 보건복지 분야에서 활발히 활용 및 연 구되고 있는 만큼 건강관련 전문가들의 의사소통에 도움 을 줄 수 있기 때문에 본 연구를 통해 도출된 항목들을 ICF 모델에 기반하여 재분류함으로써 과학적 활용도를 높이고자 하였다(Lee & Song, 2014; Shin, 2004). 분 류 결과 ‘신체구조 및 기능’이 9개(예: 신체활동 모니터 링, 만성 퇴행성 질환 관리 등)로 가장 많았으며, ‘활동 및 참여’ 6개(예: 건강관리 교육, 시간관리 교육 등), ‘환 경적 요인’ 4개(예: 가정과 지역사회 안전 교육, 지역사 회 거주 관련 보조기기 처방 등) 그리고 ‘개인적 요인’에 는 3개(예: 생활습관 모니터링, 처방, 상담)의 구성요소 가 포함되었다. 분류결과에 대한 논의는 다음과 같다.
첫째, 가장 많은 비중을 차지하는 ‘신체구조 및 기능’ 과 ‘활동 및 참여’는 ICF에 따라 분류되었지만 완전히 다 른 영역이라고 구분 짓기는 어렵다. ‘신체구조 및 기능’과 ‘활동 및 참여’ 간의 상관관계를 분석한 많은 연구들은 두 요인 간에 통계학적으로 유의한 상관성을 보고하고 있다. ‘신체구조 및 기능’ 중 운동기능이 ‘활동 및 참여’와 가장 상관성이 높게 분석되었고 ‘활동 및 참여’에 우울, 의학적 상태, 하지 기능, 장악력 순으로 영향력이 높다고 보고하는 연구도 있다(Fairhall, Sherrington, Kurrle, Lord, & Cameron, 2011; Ko, Oh, Baek, & Lee, 2018). 또한 많은 선행연구들은 사회 활동, 여가활동 등 에 노인이 지속적으로 참여하는 것은 건강 수준뿐만 아 니라 건강 관련 삶의 질을 향상시켜준다고 보고하고 있 다(Tajvar, Arab, & Montazeri, 2008). 하지만 노인의 활동과 참여에는 신체 구조 및 기능이 많은 영향을 끼치 고 있다고 보고되어지기 때문에 궁극적으로 노인의 건강 한 삶을 위해서는 운동기능, 인지기능 등 신체구조 및 기 능에 대한 개입이 불가피할 것이며, ‘신체 구조 및 기능’ 에 해당하는 구성요소가 라이프스타일 중재에서도 가장 많이 도출되는 데 영향을 끼쳤을 것으로 사료된다.
둘째, 환경적 요인에 속하는 요소인 ‘지역사회 거주 관 련 보조기기 처방’은 델파이 조사 중 추가의견 수렴을 통 해 선정되었다. 이는 작업치료사가 지역사회에서 보조기 기의 효과적인 처방 및 사용 훈련, 주거환경 개선과 같은 서비스를 제공하고 있는 것에 근거한 것으로 생각된다 (Steultjens et al., 2004). 2018년 12월 일부 개정된 ｢장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률(이하 ‘장애인보조기기법’)｣이 공포되면서, 노 인의 삶에서 보조기기의 접근성이 더욱 용이해졌고, 필 요성 또한 대두되고 있다(Nam, 2016; Support for Assistive Devices and Promotion of Utilization for the Disabled and the Elderly Act, 2018). 연구에 의 하면 보조기기는 노화현상으로 인하여 기능이 저하된 노 인들에게 독립성 증진뿐만 아니라 삶의 질 향상에도 기 여하는 것으로 보고되고 있다(Choi, Jang, & Kim, 2018). 이러한 법령과 선행연구에 따라, 지역사회 거주 관련 보조기기를 처방함으로써 노인들의 라이프스타일 에 접근하는 것 또한 적용 가능하고 적합한 방법으로 사 료된다.
셋째, 최종적으로 도출된 22개 구성요소의 적용 형태 를 분석해보면 프로그램의 구성요소를 적용하는 방식은 교육, 상담, 그룹 활동이 각각 8, 5, 4개였으며 모니터링, 처방이 각각 2개, 체험 방식이 한 개로 도출되었다. 라이 프스타일 관련 중재를 적용하고 프로그램 효과성을 알아 본 선행 연구에서 Lu 등(2013)은 만성질환을 갖고 있는 노인에게 라이프스타일 중재프로그램을 적용하고 프로 그램의 적용가능성과 신체적, 정신적 건강의 향상 및 체 중 감소 등의 유의미한 효과를 확인하며 프로그램에서 사용된 교육의 중요성을 강조하였다(Lu et al., 2013). 그리고 Clark 등은 일반 노인에게 교육, 상담, 그룹활동, 체험 등의 방식으로 프로그램을 적용하여 우울, 삶의 만 족도, 신체 및 정신적 삶의 질의 향상을 확인하였다 (Clark et al., 2012). 앞선 두 건의 연구 모두 프로그램 을 전달하는 방식에 있어 교육, 상담, 그룹 활동, 토론의 적용방식을 사용하였다. 이를 통해 본 연구에서 도출된 프로그램 적용 방식이 실제 노인을 대상으로 효과성을 확인한 라이프스타일 중재프로그램에서도 사용되고 있 는 적용 가능한 방식들이며 적합한 접근법이라는 것을 간접적으로 확인할 수 있었다.
교육 형태를 포함하고 있는 구성요소는 만성 퇴행성 질환 관리 교육, 건강관리 교육, 시간관리 교육 등 총 8개 로, 최종 선정된 22개 구성요소 중 36%를 차지하며 가 장 높은 비율로 나타났다. 모니터링 또는 상담을 포함한 구성요소는 7개로 나타났다. 이에 대한 논의는 다음과 같 다. 첫째, 노인 건강 교육은 실천적 측면을 고려하여 노인 이 학습의 주체가 되고 교육을 통해 건강 수준을 향상시 키기 위함이다(Lee, 2017). 노인 대상의 교육프로그램 실시는 노인의 우울, 불안 등을 감소시키고, 자아존중감, 자기효능감 등을 증가시키는데 효과적인 접근법이라고 알려져 있다(Choi, 2012; Park, 2009). 또한 노인의 건 강 증진을 목적으로 하는 교육적 접근은 장기적으로 라 이프스타일의 변화와 삶의 만족감을 증진시키는데 긍정 적인 효과가 있음이 보고되었다(Han, 2010). 둘째, 최 근 건강관리를 위한 자가 관리법(self management)이 건강 수준을 향상시키고, 건강관리 비용을 감소시켜주는 데 효과적이라고 평가받고 있다(Bodenheimer, 2002; Sevick et al., 2007). 하지만 노인들에게 자가관리법을 통해 건강관리를 하도록 하는 것에는 건강 상태에 대한 제한된 지식, 문화 및 지역사회적 요인, 이동 문제 등 여 러 어려움이 따른다(Moroz, Schoeb, Fan, Vitale, & Lee, 2004). 그러므로 동료지원모델(peer support model)에 기반하여 건강관리 전문가, 가족, 친구 등 주 변 사람들을 통해 노인들에게 건강상태에 대한 교육, 모 니터링 및 상담을 시행하는 것이 노인들이 본인의 건강 을 자가 관리할 수 있도록 지지해주는 효과적인 접근법 이 될 수 있다(Kloseck, Crilly, & Gutman, 2010; Kloseck, Fitzsimmons, Speechley, Savundranayagam, & Crilly, 2017). 이러한 선행연구의 결과들은 본 연구 에서 교육, 모니터링, 상담을 포함하고 있는 중재 구성요 소가 높은 비율로 선정된 것을 지지해줄 수 있을 것으로 사료된다.
이와 같은 연구결과는 노인 건강관리 임상 현장에서 작업치료사들이 노인 대상 라이프스타일 중재를 계획하 고 적용할 때 참고할 수 있는 명확한 근거자료가 될 수 있을 것이다. 하지만 본 연구는 델파이 기법을 활용하였 으며 총 12명의 전문가를 대상으로 하여 비교적 작은 집 단을 대상으로 하였다. 전문가 수는 적게는 4~11명으로 도 유용한 결과를 얻을 수 있지만(Song & Yoon, 1992), 전문가 집단의 수가 커질수록 신뢰도가 높아지는 점을 고려하였을 때 본 연구는 전문가 패널의 수가 12명에 한 정되었다는 점이 연구의 신뢰도에 영향을 끼쳤을 것으로 사료된다(Dalkey, 1969). 12명의 전문가 패널 모두 지 역사회 내 노인을 대상으로 임상 또는 연구 경력이 있었 으나, 지역사회 내 이들의 역할이 일관적이지 않고 모호 하다는 한계점이 있다. 고령화 문제에 대한 하나의 대안 책으로 커뮤니티 케어를 추진하는 과정에서 지역사회 내 작업치료 서비스 영역을 넓혀가기 위한 노력하고 있으나, 아직까지는 작업치료사의 역할이 명확하게 정립되지 못 하였다(Park, Lee, Ji, Park, & Kim, 2019). 즉, 지역사 회 내 재활 측면이 아닌 노인의 건강 또는 라이프스타일 관련 업무를 진행하고 있는 작업치료사의 수가 아직은 적기 때문에 본 연구의 패널로 이들이 충분히 섭외되지 못하였다. 따라서 추후 노인들에게 커뮤니티 케어 내 서 비스들을 직접적으로 수행하고 있는 작업치료사를 섭외 하여 본 연구를 보완할 수 있는 연구가 필요하다고 판단 된다. 그러나 본 연구의 전문가들은 공통적으로 지역사 회 내에서 서비스를 제공하고 있는 작업치료사 또는 노 인 라이프스타일 관련 연구를 진행해본 연구자로 구성되 어 있다. 이를 근거로 작업치료 분야의 라이프스타일 중 재 관련 연구나 지역사회 작업치료 임상에서는 포괄적으 로 사용될 수 있다는 장점이 있다. 마지막으로, 델파이 방법은 질문과 결과 제시의 절차를 반복시행 함으로써 회가 거듭할수록 동질성을 확보하고 최종적으로 일정한 합의에 도달하게 되는데, 각 설문 조사 기간의 불필요한 지체는 부정적 효과가 있다고 알려져 있다(Park, 2001). 본 연구에서도 델파이 조사가 3차까지 이어지면서 설문 이 약속된 날짜까지 회수되지 않는 경우가 발생하여 시 간이 지체되는 사례가 있었는데, 추후 연구에서는 연구 설계 단계에서 효율적인 회수와 연락방법에 대한 논의를 통해 이를 보완해야 할 것이다.
추후 연구에서는 도출된 노인 대상 라이프스타일 관련 작업치료적 중재프로그램의 구성요소를 기반으로 프로 그램을 개발하고 적용하여 그 효과를 검증하는 연구를 진행하여 프로그램에 대한 타당도를 확보하는 것이 필요 할 것이다. 또한 라이프스타일 관련 중재프로그램에 참 여하는 노인을 대상으로 프로그램 적합도, 만족도 등을 조사하여 수정, 보완할 수 있도록 해야 한다. 특히 라이프 스타일 관련 작업치료적 중재프로그램을 시행할 전문가 의 자질과 역량에 대한 연구 조사도 진행될 필요가 있다. 마지막으로 전문가를 통해 도출한 구성요소 외에도 노인 당사자들이 생각하는 건강한 라이프스타일을 위한 요소 를 조사하는 것 또한 지역사회에서 라이프스타일 관련 중재프로그램의 효과적인 시행을 위한 준비과정에 필수 적으로 반영될 필요가 있을 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 노인을 위한 라이프스타일 관련 작업치료적 중재프로그램의 구성요소를 도출하고, 도출된 구성요소 의 중요도를 분석하는 연구이다. 최종적으로 22개의 구 성요소가 도출되었고, 생활습관 모니터링이 가장 중요한 요소이며 다음으로 신체활동 모니터링, 생활습관 처방, 생활습관 상담, 그룹 신체활동이 각각 중요도 순으로 나 열되었다. 한편, 노인 대상 라이프스타일 관련 작업치료 적 중재프로그램의 구성요소 중 ‘영양교육’과 ‘보건교육’ 항목의 중요도가 가장 낮았다. 그 밖에 합의된 구성요소 를 중요도에 따라 제시하여 라이프스타일 관련 작업치료 적 중재프로그램을 계획하고 적용하는데 사용할 수 있는 근거자료를 제시하였다.
라이프스타일 관련 작업치료적 중재프로그램에 대한 연구는 국내외에서 지속적으로 이루어지고 있지만 라이 프스타일이라는 포괄적인 개념을 다루는 프로그램의 접 근방법에 대하여 분석하고 합의된 구성요소를 도출하기 위한 연구는 제한적이다. 본 연구에서는 노인 대상 라이 프스타일 관련 작업치료적 중재프로그램의 구성요소를 델파이 기법을 사용하여 도출하였다. 연구 결과 도출된 구성요소들은 치료사와 연구자에게 지역사회뿐만 아니 라 다양한 임상 현장에서 노인의 라이프스타일 작업치료 적 중재를 계획하고 적용할 때 참고할 수 있는 명확한 근 거자료가 될 수 있을 것으로 생각된다.