Ⅰ. 서 론
조현병은 잦은 재발을 보이는 만성질환으로 15세에서 44세 사이에 주로 발병하는 질환이다. 2018년 조현병 환자 수는 121,430명으로 2014년에 비해 8,150명, 2016 년에 비해 2,268명이 증가한 것으로 나타났다(Health Insurance Review & Assessment Service, 2018). 조현병 입원 환자 수와 진료비는 매년 증가 추세로, 2012년 대비 2016년에 9,394명(13.5%) 증가하였으 며, 진료비는 2012년 대비 2016년에 약 558억(9.0%) 증가하였다(Park, 2017). 정신질환실태 역학조사에 의 하면, 정신질환 평생유병률은 25.4%로 국민 4명 중 1명 은 평생 동안 한 번 이상 정신질환을 경험하고 있는 것으 로 나타났고, 만성화되어 독립적인 삶의 기술, 사회적, 직 업적·교육적 수행에서 손상을 보인다(Combs, Mueser, & Drake, 2014; Ministry of Health and Welfare, 2016). 조현병 환자는 약물치료에도 불구하고 집중력과 기억력 감소, 정보처리 속도 저하, 실행기능과 같은 심각 한 인지장애를 경험하기 때문에 퇴원 후 지역사회에서 적응하며 살아가는 것이 매우 어렵다(Katz, 2005; Perivoliotis & Cather, 2009).
그 중 실행기능(executive function)은 선택한 목표 에 대한 행동을 인지하고 자각함으로써 복잡한 상황에서 행동을 통제하여 목적에 맞게 행동을 이끄는 의식적인 과정으로 4가지 요소로 구성되어 있다(Stuss, 1992).
첫째, 의욕(volition)은 시작 및 동기를 유발한다. 둘 째, 계획수립(planning)에서는 목표를 달성하기 위한 과 제를 인식하고 구성하는 계획의 과정이 이어진다. 일련 의 과정에서 지속적인 관심과 충동 조절 및 기억을 통해 대안을 생각해 낼 수 있고, 의사 결정을 할 수 있다. 셋째, 목적적 활동(purposive action)은 자기 통제와 계획을 행동으로 옮기는 것이다. 행동을 시작, 유지, 전환 및 중 지하는 것을 포함하는 목적 행동이 해당된다. 넷째, 효과 적인 수행(effective performance)은 행동표현의 결과, 강도, 속도 및 기타 수행의 질적 양상을 모니터하고, 스스로 교정하며 규제하는 능력으로 구성된다(Lezak, Howieson, Loring, & Fischer, 2004).
Gray, Feldon, Rawlins, Hemsley와 Smith(1991) 는 조현병 환자가 문제 해결력이나 실행기능과 같은 고 차원적 기능 수준의 정보처리 과정에서 손상을 나타낸다 고 보고하였다.
실행기능장애로 인하여 추상적, 인지적 개념들의 전환 및 정보를 기억하고 유지하는 능력이 감소되고, 목적 지향 적 행동 과정에 대한 통합의 어려움으로 일상생활의 참여 를 제한받는다(Baum et al., 2008; Goldberg & Weinberger, 1986). 그렇기 때문에 조현병 환자의 실행기능이 온전 히 유지된다면 건설적이고 생산적인 활동을 지속적으로 유지해 나갈 수 있다고 해석할 수 있다(Lee, Lee, & Hwang, 2004).
최근 항정신성 약물의 개발과 탈원화를 통해 정신질환 자를 위한 서비스 제공이 병원에서 지역사회로 이동함에 따라 중재방향은 정신질환에 따른 증상 감소에 초점을 둔 의료모델(medical model)에서 심리사회적 영역의 기능을 포함한 재활 모델(rehabilitation model)로 확장되었고, 지역사회에서 생활하는 환자들로부터 회복(recovery) 의 개념이 출현하게 되었다(Davidson et al., 2005). 회 복 모델(recovery model)은 장기적인 과정이며 지역사 회 활동에 적극적으로 참여하는 것을 궁극적인 목적으로 두고 있다(Anthony, 1993).
지역사회에서 회복모델을 기반으로 한 활동은 클라이 언트가 직업을 가지는 것을 포함하여, 학교에 다니는 것, 독립적인 일상생활을 하는 것 등이다. 회복 모델의 철학 적 기반은 정신건강 측면에서 의미 있고 생산적인 삶의 역할에 참여하며 개인이 공동체 안에서 가능한 한 독립 적인 생활을 할 수 있는 능력을 향상시키는 것으로 작업 치료의 철학 및 목적과 일맥상통한다.
미국 정신 보건국(Substance Abuse and Mental Health Services Administration; SAMHSA)에서 정신 건강과 관련한 문제를 가진 사람의 회복은 ‘의미 있는 삶 을 살 수 있게 되는 변화와 치유의 과정’이라고 정의하 였다. 이와 관련하여 작업치료사는 클라이언트 중심접근 (client centered approach)을 바탕으로 일상생활의 참여(participation)를 촉진하며, 이는 정신건강 측면에 서의 회복에 중요한 역할을 할 수 있다(Scheinholtz, 2010).
선행된 조현병 환자의 실행기능에 대한 문헌을 살펴 보았을 때, 작업치료 중재 방법으로 인지적 유연성 (cognitive flexibility), 작업 기억, 계획과 같이 신경인 지 치료와 같은 접근에 초점을 둔 고찰 문헌과 Katz, Tadmor, Felzen과 Hartman-Maeir(2007b)의 일상 에서 작업을 이용하여 실행기능을 확인하는 평가도구의 개발에 대한 연구가 있으나, 실행기능을 증진할 수 있는 중재 실험 연구가 미비한 실정이다(Wykes, Reeder, Corner, Williams, & Everitt, 1999). 따라서 본 연구에 서는 조현병 환자의 실행기능과 관련된 작업치료 중재에 대한 체계적 고찰을 통해 이에 대한 근거를 제시하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 자료 수집 및 분석
자료 수집을 위하여 2007년 1월부터 2018년 12월까 지 ScienceDirect, Pubmed, CINAHL의 온라인 데이터 베이스에 등록된 논문을 검색하였다. 주요 검색용어는 schizophrenia, occupational therapy, executive function 으로 하였다. 각 데이터베이스에서 검색된 총 1,476개의 논문 중 1저자와 2저자가 제목과 초록을 중심으로 검토 하여 정한 기준에 해당하는 문헌을 선정하였다. 모든 문 헌의 검색과 자료분석은 2019년 2월에서 5월까지 이루 어졌다. 구체적인 포함기준은 1) 조현병을 대상으로 한 연구, 2) 실행기능 향상을 위한 중재 연구, 3) 원문보기 가 가능한 연구를 포함시켰다. 배제기준으로 1) 개별실험 연구(single subject design) 및 사례 연구(case study), 2) 연구대상자가 조현병이 아닌 경우, 3) 독립변수가 작 업치료 중재가 아닌 경우, 4) 영어로 작성되지 않은 경우, 5) 고찰논문인 경우, 6) 책이나 일반 단행본인 경우가 있으며, 데이터베이스 간 중복된 논문을 제외하였다. 최 종적으로 10개의 논문을 본 연구의 분석 대상으로 사용 하였다(Figure 1).
2. 분석 대상 논문의 질적 수준 분석
분석 대상 논문의 질적 수준 평가를 위하여 연구의 질적 수준(hierarchy of levels of evidence for evidencebased practice) 분석 모델을 사용하였으며, 이는 Arbesman, Scheer와 Lieberman(2008)이 제시한 5 단계의 근거 수준을 기반으로 하고 있다. 이 모델은 연구 의 질적 수준에 대하여 가장 높은 근거 수준인 수준 I부터 수준 V까지 분류하고 있다.
3. 자료의 근거 분석 및 제시 방법
본 연구에서는 연구의 질적 수준 분석 모델을 이용하 여 조현병 환자의 실행기능 향상을 위한 작업치료 중재 의 종류와 환경 그리고 평가 도구를 분석하였다. 분석한 결과에 대하여 Patient, Intervention, Comparison, Outcome(PICO) 원리에 따라 기술하였다. PICO는 임 상적인 질문에 대한 근거를 정리하는 방법으로 대상자, 중재방법, 대조법, 결과의 틀로 제시된다. PICO는 근거 가 되는 연구들을 제시할 때 체계적이며 명백한 방법으 로써 사용된다(Law & MacDermid, 2008).
Ⅲ. 연구 결과
1. 대상 연구의 질적 수준 및 동향
본 연구에서는 총 10편의 논문에 대하여 질적 수준을 분석하였다. 전체 연구 중 수준 I에 해당하는 무작위 임상 실험 설계는 3편(30%)이였으며, 수준 II가 4편(40%), 수준 III이 3편(30%)으로 분석되었다(Table 1).
수준 I에 해당하는 연구 설계는 모두 무작위 대조실험 연구(Randomized Controlled Trials; RCTs)였다. 연 도별 추이를 살펴보았을 때, 2007년부터 2013년까지는 매 해 1~2편으로 그 수가 적은 편이었으나, 2016년에 4편으로 증가하는 경향을 보였다.
2. 조현병 환자의 실행기능 향상을 위한 작업치료 중재 종류 및 효과
조현병 환자의 실행기능 향상을 위한 작업치료 방법에 대하여 중재의 목적과 연관성을 고려하여 각 연구에서 제시 한 용어를 작업치료훈련(occupational therapy training), 물건 구매하기 훈련(supermarket shopping training), 인지훈련(cognitive training), 직업훈련(vocational training) 의 네 가지로 분류하였다. 예를 들어, 과제 분석(task analysis), 작업 목표 중재(occupational goal intervention), 활동(activity)과 관련된 중재는 작업치료 훈련(40%)으 로, 실행 기능, 기억력, 집중력과 관련된 중재는 인지 훈련 (20%)으로 분류하였다. 물건 구매하기 훈련(20%)에는 가상현실 환경과 실제 환경에서 적용한 중재를 포함하였으 며, 직업 훈련(20%)에는 직업 훈련 프로그램(working training program)과 같이 명칭이 유사한 중재를 포함하 였다(Table 2).
실행기능 향상을 위한 각 중재 분류에 대하여 작업치 료 훈련을 적용한 연구(4편)에서는 대상자에게 적합한 과제를 분석한 후 수단적 일상생활활동 증진을 위해 구 체적인 과제를 제시하여 작업 목표에 도달할 수 있도록 중재한다. 또한 기억, 지각, 계획, 실행기능과 같은 정보 처리 기술과 실제 수행에서의 향상을 보여 조현병 환자 의 지역사회 참여를 도모할 수 있는 근거를 나타내었다. 물건 구매하기 훈련 중재를 적용한 연구(2편)에서는 복 잡한 매장 환경에서 본인이 구매하고자 하는 물건을 정 확하게(accuracy), 효율적으로(efficiency), 적절한 시 간(time) 안에서 구매할 수 있도록 중재하였다. 재정 상 태를 고려해서 충동구매를 억제하고, 저렴한 물건 구매 하도록 하는 기술도 향상되었음을 확인하였다. 인지훈련 중재를 적용한 연구(2편)에서의 효과는 전반적인 인지 기능과 수단적 일상생활활동의 향상, 의사소통능력 등의 영역에 유의한 차이를 나타내었으며, 특히 추론적, 비유 적 의미 이해와 같은 요소가 조현병 환자의 사회 기술 회 복을 위한 중요한 심리적 요인임이 드러났다. 직업 훈련 과 관련된 연구(2편)에서는 주의, 기억, 의사결정 및 표 현과 같은 신경 인지적 기능이 향상되었음에도 불구하고 작업 수행과는 직접적인 관련이 없었으나, 자기효능감 향상과 같은 심리사회적 측면에 긍정적인 영향이 있는 것으로 나타났다.
3. 중재의 효과를 확인하기 위하여 사용된 평가도구
작업치료 중재의 효과를 확인하기 위하여 10편의 연 구에서 총 38개의 평가도구가 사용되었다. 신경 심리학 적 평가인 Wisconsin Card Sorting Test, Tower Tests, Verbal Fluency Test, Stroop Test, Trail Making Test와 Rey Complex Figure가 사용하고 있었 다(Lezak, 1995). 다양한 실행기능의 구성요소를 평가 하는 Behavioral Assessment of the Dysexecutive (BADS)는 50%의 연구에서 사용되어 가장 높은 비율을 차지했고, Wisconsin Card Sorting Test는 20%의 연 구에서 사용하고 있었다. 나머지 평가도구들은 지능검사, 의사소통과 감정표현 및 인지기능을 평가하는 도구로 각 각 10%의 연구에서만 사용되었다.
조현병의 증상평가를 위하여 Positive and Negative Symptom Scale이 50%의 연구에서 사용되었고, Global Assessment of Function Scale와 Calgary Depression Scale는 10%의 연구에서 사용되었다. 최근 실제 환경에 서 복잡하고 다단계의 작업 수행 동안 실행기능을 평가할 필요성이 대두되면서(Swanberg, Tractenberg, Mohs, Thal, & Cummings, 2004), 작업치료사가 개발한 Executive Function Performance Test(EFPT) 평가 도구도 20%의 연구에서 사용되었다.
특히 지역사회에서 식료품 쇼핑과 같은 구체적인 기능 을 평가하기 위하여 매장 환경에서 물건을 구매하는 평가 도구인 Virtual Action Planning-Supermarket(VAP-S), Virtual Reality Supermarket Shopping Test, Real Life Supermarket Shopping Test가 30%의 연구에서 사용되었다(Table 3).
4. 중재 후 측정 된 종속변인
10개의 연구에서 조현병 환자에게 중재를 적용한 후 측정 된 종속변인의 종류를 구분하였으며, 그 중 가장 큰 비중을 차지한 것은 인지기능으로 5개의 연구에서 측정 되었다. 실행기능과 수단적 일상생활활동은 4개씩 측정 되었으며, 쇼핑, 증상, 심리사회적 기능, 활동과 참여가 각각 2개씩, 나머지 3개의 종속변인들은 각각 1개씩의 연구에서 확인되었다(Table 4).
Ⅳ. 고 찰
본 연구에서는 조현병환자의 실행기능향상에 대한 작 업치료 중재의 체계적 고찰을 시행함으로써 정신건강분 야에서 작업치료가 활용되고 있는지를 파악하고, 국내의 정신건강 분야에 작업치료를 적용하기 위한 근거를 마련 하고자 하였다. 문헌 검색을 통하여 총 10편의 연구를 선정하였고, 연구의 질적 수준 및 동향, 작업치료 중재 종류, 중재 후 측정 된 종속변인, 중재의 효과를 확인하기 위하여 해당 연구에서 사용된 평가도구를 분석하였다.
분석결과, 조현병 환자의 실행기능 향상을 위한 작업 치료 중재와 관련하여 무작위 대조실험 연구가 30%를 차지하였다. 해당 연구들에서는 인지기능, 실행기능과 수단적 일상생활활동, 쇼핑, 증상, 심리사회적기능, 활동 과 참여 등을 목적으로 다양한 작업치료 중재를 조현병 환자에게 적용하고 있었다.
실행기능 향상을 위한 중재는 네 가지로 분류되었다. 그 중 작업치료 훈련이 가장 많은 비중을 차지하였으며, 중재 내용으로는 식사준비와 물건 구매하기 훈련과 같은 작업적 목표 중재(occupational goal intervention)가 가 장 높은 빈도를 보였다(Aubin, Stip, Gélinas, Rainville, & Chapparo, 2009; Greenwood et al., 2016). 이는 해당 과제를 직접 수행함으로써 계획, 조직, 구조화와 같은 실행기능의 전반적인 부분을 고려하기 때문이라 판단된다.
다음으로 인지 훈련과 직업 훈련 순으로 나타났으며, 인지 훈련으로는 기억, 주의력과 같은 인지기능을 고려 하고 있었다(Adamczyk et al., 2016). 직업 훈련은 직 업이 지역사회 기능을 예측하는 중요한 지표로 사용되기 때문에 클라이언트의 독립적인 생활을 유지하기 위함이 라고 사료된다(Wu, Chan, Wang, & Chen, 2010). 이러 한 결과는 지역사회에 거주하는 조현병 환자들이 수단적 일상생활을 수행하는데 있어 실제 환경에서 다양한 인지 기능을 활용하여 작업을 수행할 수 있도록 접근하는 중 재가 필요하다는 의미로 해석된다.
조현병 환자의 지역사회 복귀를 위한 작업치료 중재는 다양한 방법으로 이루어지고 있으며 그에 대한 효과를 확인하는 방법 또한 중재와 목적에 따라 달라지고 있었 다. 본 연구를 통해 종속변인을 확인한 결과, 50%의 연 구에서 인지기능의 향상을 목적으로 중재를 제공하고 있 었다. 특히 향상된 인지 기능에는 기억력, 주의력, 의사소통 능력, 처리능력 등이 포함되어 있어 선행연구에서 제시 한 조현병 환자에게 주로 나타나는 인지장애의 훈련을 위한 중재에 초점을 맞추고 있음을 확인하였다(Hadas- Lidor, Katz, Tyano, & Weizman, 2001; Lipskaya, Jarus, & Kotler, 2011).
또한 실제 수단적 일상생활에서 수행의 향상은 조현병 환자에 대한 지역사회로의 복귀 가능성과 정신과 재활프 로그램의 필요성을 제시하고 있다고 보여 진다.
이와 같이 조현병 환자의 실행기능, 문제해결력과 같 은 고차원적인 인지기능의 훈련을 위하여 가상 및 실제 환경의 슈퍼마켓에서 물건을 구매하는 중재를 40%의 연 구에서 다루고 있었다. Ju, Kim, Mo와 Son(2017)은 마 트에서 물건을 구매하는 쇼핑하기 활동은 수단적 일상생 활 활동에 속하며 다양한 인지 기능과 사회적 상호작용 기술을 필요로 하는 과제의 특성과 활동분석의 전문적인 지식을 갖춘 작업치료사의 역할이 서로 상호작용하기 때 문에 조현병 환자를 위한 정신과 재활 프로그램에서 작 업치료사가 사용하기에 적합한 프로그램 중 하나라고 하 였다.
작업치료사는 실행기능이 손상된 클라이언트에게 작 업 수행 기술의 유지와 향상을 통해 사회적, 물리적 환경 에 능동적으로 적응할 수 있도록 돕고, 양질의 치료를 제 공할 수 있기 때문에 다양한 중재 접근이 가능하며, 활동 에 참여할 수 있도록 개인의 능력을 높이거나, 환경을 변 화시켜 목표를 달성할 수 있도록 도움을 줄 수 있다 (Cakmak, Huzun, Ozturk, Tamam, & Ufuk, 2016; Cramm, Krupa, Missiuna, Lysaght, & Parker, 2016).
이러한 결과들은 조현병 환자들의 지역사회 복귀를 위 하여 심리적 특성과 인지기능 및 일상의 여러 과제들을 성공적으로 수행하기 위해서는 작업치료사들이 중재할 수 있는 접근이 필요함을 시사한다.
Ⅴ. 결 론
본 연구에서는 조현병 환자의 실행기능 향상을 위한 작업치료 중재의 유형, 효과, 종속변수 및 평가도구를 확 인하였다. 이러한 결과는 작업치료사가 조현병 환자에게 인지기능, 실행기능, 수단적 일상생활활동의 수행 증진 을 위하여 다양한 중재 접근을 하고 있음을 의미한다.
국외의 경우 정신보건전문가에 정신과 전문의, 임상심 리사, 간호사, 사회복지사와 함께 작업치료사가 포함되 도록 권고하고 있고, 미국, 일본, 영국 등 선진국에서도 작업치료사가 정신과 전문 인력에 포함되어 있다(WHO, 2005).
2020년 3월 6일 정신건강증진 및 정신질환자 복지서 비스 지원에 관련 법률 일부개정으로 정신건강전문요원 에 작업치료사가 포함되었다. 이제 작업치료사들도 그 역할을 잘 수행하기 위해 적극적인 준비가 필요하다.
체계적 고찰의 다양한 연구 결과가 정신건강 분야에서 의 작업치료 중재 효과를 증명하고 있다. 이에 본 연구의 결과는 근거기반 작업수행을 위한 작업치료사들의 중재 에 활용할 수 있는 자료가 될 것으로 기대한다.
