Ⅰ. 서 론
뇌혈관 사고에 의해 신경학적 장애로 나타나는 뇌졸중 은 우리나라 3대 사망원인의 하나로써, 세계적으로 부각 되는 만성질병이다(Statistics Korea, 2018). 의학기술 의 발달로 사망률은 감소하고 있으나, 노령화와 생활수 준의 향상으로 발생률은 증가하고 있다(Nam, 2011; Patel, McKevitt, Lawrence, Rudd, & Wolfe, 2007). 뇌졸중 발병 후 후유증상으로 일상생활 장애 및 상·하 지의 기능장애가 나타나며, 지각장애, 언어장애 등이 유 발되어 우울감이나 흥분감 같은 정서적 장애도 동반된다 (Choi, 2004). 기능장애가 나타남에 따라 일정기간의 재 활치료가 필요하며, 경미한 장애가 동반될 경우 단기간 의 재활치료나, 입원치료, 가정치료, 외래 치료 등의 재활 치료가 필요하다(Teasell, Floley, Bhogal, Chakravertty, & Bluvol, 2005). 경도, 중등도의 71%의 뇌졸중 환자는 퇴원을 하며, 퇴원 후 일상으로 복귀 시 장애가 더욱 두드 러진다(Edwards et al., 2006; Mok et al., 2004).
지역사회기반 중재(Community-Based Intervention; CBI)는 장애인의 기회 균등과 사회통합을 개선하기 위 해 노력하는 접근법으로써 장애인, 가족, 지역사회, 관련 정부 및 비정부, 보건, 교육, 직업, 사회, 기타 서비스에 의해 실행되는 재활 서비스이다. 일차적인 의료서비스와 지역사회 자원을 최적으로 활용하여 기초적인 서비스를 전달하여 퇴원 시 받게 되는 중재를 의미한다(WHO, 1994). 지역사회기반 중재는 환자뿐만 아니라 가족, 지 역주민이 참여하여 지역사회의 시설과 자원을 최대한 이 용하여 자신이 거주하고 있는 지역사회 안에서 받음으로 써 비용과 인력을 절감할 수 있다(HenshawHenshaw, Polataiko, McEwen, Ryan, & Baum, 2011). 뇌졸중 환자의 지역 사회 참여는 중도 이상의 어려움이 66.7%로 신체구조와 기능의 문제가 많을수록 지역사회 참여가 어려웠고, 환 경적 요인 중에서도 개인소비용품 및 물질, 수송 서비스, 시스템 및 정책 등이 방해 요인으로 작용할 경우 더욱 참 여도가 낮았다(Park, Bang, & Kim, 2014). 이러한 사 회 참여정도는 삶의 질에 많은 영향을 끼치게 된다.
삶의 질은 신체적, 정신적, 사회경제적으로 개인이 느 끼는 주관적 안녕 상태를 의미한다(Ro, Kim, & Lee, 1999). 뇌졸중 환자는 기능수준 뿐만 아니라 자신의 역할 상실, 자존감 및 자기 효능감의 저하, 우울 등으로 삶의 질의 저하를 일으킨다(Choi, 2004). Ryu(2011)는 뇌졸 중 환자의 사회적 지지가 높을수록 삶의 질도 높아지며, 긍정적인 사회 참여를 통하여 삶의 질을 향상 시켜야 한다 고 하였다. 또한 최소 도움이 필요한 사회참여 정도 역시 삶의 질을 높이는데 중요한 역할을 하게 된다고 하였다.
뇌졸중 환자에 관한 선행연구들을 살펴보았을 때 상지 기능, 인지기능, 일상생활을 중심으로 연구되었으며 (Lee & Sagong, 2015; Nam, 2011), 퇴원 후 지역사회 참여에 관한 연구는 사회적 관계망, 사회적지지, 여가활 동에 대한 연구가 다수였다(Jeon, 2012; Ryu, 2011). 지역사회 중심재활과 삶의 질에 관한 연구도 있었지만, 사회참여 요인과 삶의 질과의 뚜렷한 관계는 입증되지 않았다(Kim & Kim, 2015; Yoo & Ann, 2009). 뇌졸중 환자의 사회 참여활동이 삶의 질에 긍정적 효과를 주는 것으로 알려졌으나, 대부분 대상자가 입원환자로 치우쳐 져 있고, 사회 참여요인이나 세부 요소에 관한 연구는 미 비한 실정이다.
따라서 본 연구에서는 지역사회에 거주하는 뇌졸중 환 자 중 지역사회 기반의 작업치료를 외래로 받는 환자를 대상으로 하였으며, 지역사회 참여 척도를 통하여 지역 사회 참여 정도를 알아보고 참여요인을 분석 한 후, 참여 요인이 삶의 질에 미치는 영향과 각 요인과의 인과관계 를 알아보고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 대상 및 연구 기간
본 연구는 2017년 7월부터 2017년 9월까지 총 12주 간 진행하였으며, 대전, 충청도, 서울·경기도, 강원도 전 라도 등 전국을 대상으로 하였다. 전문의에게 뇌졸중 진 단을 받고 지역사회에 거주하며, 재활병원에서 외래 작 업치료를 받는 환자 150명을 대상으로 결측 값이 있거 나, 회수되지 못한 자료를 제외한 117명을 대상으로 연 구를 진행하였다. 본 연구는 기관 생명윤리심의위원회를 통해 심의를 받고 윤리적 절차를 진행 후 시행되었다(과 제번호 2017-037).
2. 연구도구
1) 한국어판 지역사회 참여지표(Korean-Community Participation Indicators; K-CPI)
Kim 등(2017)이 한국형으로 번안하여 참여의 빈도 와 중요성, 활동에 대한 만족도를 평가하는 도구로써 참 여의 빈도와 중요성에 관한 객관적 특성 20가지와, 5점 척도로 되어있는 주관적 특징 48개 항목으로 되어있다. 본 연구에서는 객관적 특성을 제외한 48개의 주관적 사 회 참여 특성과 일반적 특성을 사용하였다. 주관적 특성 의 참여의 개념으로 설명되는 4가지 요인으로 참여 주도 권, 사회적 유대관계, 참여의 의의, 사회적 위축이 추출되 었고, 검사-재검사의 신뢰도는 .765~.901이다.
2) 뇌졸중 삶의 질 측정 척도(Stroke Specific Quality Of Life Scale; SS-QOL)
Williams, Weinberger, Harris, Clark와 Biller (1999)에 의해 개발되어진 평가 도구로 Moon(2004) 이 번안 및 수정하였다. 12개 영역으로 되어 있으며 사고 력, 시각기능, 자가 간호, 이동 능력, 상지기능, 언어기능, 기분 상태, 에너지, 생산능력, 가족 역할, 성격, 사회적 역 할이 포함된다. 5점 척도로 평가하며, 신뢰도로 내적 일 치도는 .73이다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 일반적 특성에 따른 사회참여 수준 및 삶의 질 수준
연구 대상자의 일반적 특성인 나이, 성별, 유병기간, 학력, 직업, 종교, 배우자, 경제상태, 거주 도시에 집단 간 유의미한 차이가 나타나지 않았다. 참여 수준에서는 질 병정도와 선거 참여 여부가, 삶의 질 수준에서는 질병정 도가 통계적으로 유의미한 차이가 나타났다. 대상자의 질병정도는 보통과 심함일 때, 경미함과 심함일 때 유의 미한 차이가 나타났으며, 질병정도가 심할수록 참여정도 가 낮음으로 나타났다. 삶의 질에서도 질병이 보통과 심 함일 경우에 유의미한 차이가 나타났으며, 심함일수록 참여정도가 낮음으로 나타났다. 또한 선거 참여의 유무 에 따라 통계적으로 유의미한 차이가 나타났으며, 선거 에 참여할수록 지역사회 참여정도가 높음을 알 수 있었 다(Table 1).
2. 삶의 질과 지역사회 참여와 하위영역인 참여 주도권, 사회적 위축, 참여의 의의, 사회적 유대 및 관계의 상관관계
전체 지역사회 참여 영역과 삶의 질은 r=.33(p<.001) 로 상관성이 있다. 또한 삶의 질과 4가지 하위영역수준 에서 참여주도권은 r=.38(p<.001), 참여의 의의는 r=.22(p<.05), 사회적 유대관계는 r=.23(p<.01)로 유 의한 양의 상관성이 있었고, 사회적 위축과는 r=-30 (p<.001)로 유의한 음의 상관성이 나타났다(Table 2).
3. 지역사회 참여가 삶의 질에 미치는 영향
단순 회귀분석을 통하여 지역사회 참여 정도가 삶의 질에 미치는 영향을 알아보았다. 그 결과 지역사회 참여 가 삶의 질에 33.2%의 긍정적인 영향을 주는 것으로 나 타났으며(F=14.27, p<.001), Adj R2는 .103으로 나타 나 10%의 설명력을 보였다(Table 3).
4. 사회 참여 요인이 삶의 질에 미치는 영향력
위계적 회귀분석을 실시하여 지역사회 참여 요인이 삶 의 질에 미치는 영향력을 알아보았다. Model 1은 일반적 특성의 나이, 유병기간, 질병의 정도, 종교, 학력, 배우자 를 통제변수로 설정한 후 삶의 질에 미치는 영향으로 12%의 설명력을 보였고(Adj R2=.12) 통계적으로 유의 한 결과를 나타냈다(F=3.44, p<.01). Model 2는 통제 변수를 투입한 상태에서 K-CPI를 통해 추출한 지역 사 회적 특성 중 거주지역, 경제상태, 선거참여, 직업이 삶의 질에 미치는 영향을 분석한 결과, 10%의 설명력을 보였 고(Adj R2=.10) 통계적으로 유의하였다(F=2.3, p<.05). Model 3은 지역사회 참여요인 4가지(참여의 의의, 참여 주도권, 사회적 유대 관계, 사회적 위축)를 추가하여 최 종적으로 삶의 질에 미치는 영향을 분석하였다. 그 결과 17%의 설명력을 보였고(Adj R2=.17) 통계적으로 유의 하였다(F=2.69, p<.01).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 뇌졸중 환자의 삶의 질에 영향을 미칠 수 있는 지역사회 참여 요인을 파악하여, 퇴원 후 가정으로 복귀 하였을 때 지역사회 참여를 높이기 위한 방안을 마 련하고, 퇴원을 앞둔 환자의 효율적인 사회 참여를 목표 로 치료계획에 대한 기초 자료를 제시하기 위하여 실시 하였다. 이를 위하여 지역사회에 거주하며 작업치료를 외래로 다니고 있는 뇌졸중 환자를 대상으로 지역사회참 여 정도와 삶의 질을 평가하였으며, 작성된 117부의 자 료를 토대로 분석하였다.
본 연구의 일반적 특성에 따른 참여와 삶의 질을 분석 한 결과 지역 사회 참여 요인에 나이, 성별, 유병기간, 학 력, 종교, 배우자 유무, 직업, 거주 지역, 경제수준은 차이 가 없었다. 또한 삶의 질 요인에서도 나이, 성별, 유병기 간, 학력, 종교, 배우자 유무, 직업, 거주 지역, 경제수준 은 차이가 없었다. 즉 일반적 특성에 따른 사회 참여와 삶의 질에는 차이가 없음을 알 수 있다. Park, Bang과 Kim(2014)등의 연구 역시 연령, 성별, 배우자, 최종학 력, 경제 상태, 종교에 따른 사회참여는 차이가 없다고 하였다.
하지만 질병 정도에 따라 삶의 질 및 사회 참여에는 유의미한 차이가 있었는데, 이는 질병이 심할수록 삶의 질이 낮기 때문에 질병의 상태가 심할수록 삶의 질 수준 이 낮으며, 그로 인해 사회 참여에 제약이 생겨 참여 또한 낮다는 것을 알 수 있다(White et al., 2016). 선거 참여 에 따라서 지역사회 참여와 삶의 질에도 유의미한 차이 가 있음을 알 수 있었지만 그와 관련된 비교자료를 선행 연구에서 찾지 못하였다. 하지만 입원환자를 대상으로 연구한 Ahn(2016)에 의하면 사회 참여율은 18.7% 이 나, 본 연구에서는 69% 이상의 참여율을 보였다. 이는 본 연구가 지역사회 기반의 작업치료를 받는 외래환자를 대상으로 전반적인 사회참여율을 연구하였기 때문에 사 회참여율이 절반이상으로 높게 나왔음을 알 수 있었으며, 외래환자가 입원환자에 비해 사회 참여가 높음을 알 수 있다.
뇌졸중 환자의 삶의 질과 사회 참여와의 관련성은 지 역사회 참여정도가 높을수록 삶의 질이 높아지는 것으로 나타났다. 지역사회 4가지 참여요인인 참여주도권, 참여 의 의의, 사회적 유대 및 관계가 높을수록 사회적 위축이 낮을수록 삶의 질과 상관성을 보이는 것으로 나타났다. 이는 지역사회 참여가 삶의 질을 증진 시키며, 장애를 감 소시키고 참여로 인해 삶의 질에도 영향을 미친다는 White(2016)등의 주장과도 일치한다.
단순 회귀분석을 통하여 뇌졸중 환자의 지역사회 참여 가 삶의 질에 미치는 영향을 알아본 결과 33%의 긍정적 인 영향을 주는 것으로 나타났다. 또한 위계적 회귀분석 을 통하여 통제변수를 설정한 상태에서 삶의 질에 미치 는 요인을 알아보았을 때 모두 유의미한 영향을 주는 것 으로 나타났으며, 17%의 설명력을 보였다. 특히 Model 1에서는 질병의 정도가 중요한 요인으로 나왔으며, Model 3에서는 참여주도권이 중요한 요인으로 나왔다. 이러한 결과는 삶의 질 향상에 경제활동참여, 종교활동, 사회봉사활동이 긍정적인 영향을 주는 것으로 나타난 Ryu(2011)의 연구와도 일치하였으며, 일상생활에 독립 도가 높고, 직업이 있으며 연령이 낮을수록 참여도가 높 으며, 참여에 영향을 미치는 요인으로 신체적ᆞ인지적으 로 독립, 작업. 이동성, 사회 통합을 꼽은 한 Song과 Kim(2017)의 연구와도 일치한다.
최근 뇌졸중 환자에 관하여 사회 참여와 삶의 질에 관 하여 다양한 연구들이 진행되고 있다. 특히 삶의 질을 높 이기 위한 방안으로 사회 참여를 우선적으로 꼽고 있으 며, 세부 내용으로는 일상생활, 지역사회 참여 및 참여 제약, 사회적 지지가 있다. 뇌졸중 환자의 경우 신체의 장애가 활동참여에 영향을 미치게 되며, 개인적인 참여 제약이 클수록 여가활동수준에 더욱 영향을 미치게 된다 (Hong, Jeong, Park, & Kim, 2015). 특히 본 연구에서 사회적 위축이 낮을수록 삶의 질이 높음을 알 수 있었는 데, 환자에 대한 무례함, 과소평가, 무시, 지역 서비스에 대한 정보 공유의 사각지대가 참여 제약에 크게 작용하 는 것을 알 수 있다.
재활치료의 목적은 장애를 최소화 하여 가정과 사회에 성공적으로 복귀하여 의미 있는 삶을 사는 것이다. 그렇 기 때문에 지역사회 중심재활은 뇌졸중 환자의 참여를 증진시키기 위한 꼭 필요한 제도이다(Won, 2008). 현재 전국 보건소에서 이러한 지역사회 참여 및 지역사회 재 활협의체 같은 시스템이 구축 되어 있지만 사회 연계 및 사회 서비스 등의 제공 실태는 아직 미미한 수준이다. 작 업치료의 목표 또한 일상생활에 필요한 기능적 활동을 독립적으로 수행하도록 돕는 것으로 뇌졸중환자의 재활 에 작업치료는 필수적인 요소로 작용한다(Holm, Rogers, & James, 2003; Langhorne, Pollock, in Conjunction With the Stroke Unit Trialists’ Collaboration, 2002).
본 연구의 제한점으로는 첫째, 연구대상자가 전국임에 도 불구하고 지역별 대상자가 적어 지역별 분포율이 고 르지 않아 전국 뇌졸중 환자를 일반화하기엔 제한이 있 다. 또한 대상자의 연령이 높아 전 연령층을 대표하기에 어려움이 있다. 둘째, 지역사회 참여요인에 한정하여 분 석하였기 때문에 삶의 질의 세부항목에 대하여 미치는 영향을 알 수 없었다. 추후 연구에서 지역사회 참여 요인 이 삶의 질의 항목에 각각 미치는 영향에 대하여 연구가 진행되었으면 한다. 셋째 지역사회 참여 평가를 위하여 지역사회 참여지표를 사용하였는데 선행 연구에 사용빈 도가 낮아 비교에 어려움이 있다. 하지만 참여요인을 4분 류로 나눠 각 요인을 확인 할 수 있는 점에서는 본 연구가 의의가 있다.
추후 연구에서는 더 광범위한 지역 사회적 요인 및 참 여요인이 삶의 질에 어떠한 영향을 미치는지를 설정해야 하며, 본 연구를 기초로 전 연령층을 대상으로 한 일반화 연구가 필요하다. 하지만 지역 사회적 특성을 고려하여 참여요인을 분석 하고자 한 부분에서는 뇌졸중 환자의 세부 적인 지역사회 참여요인이 부족한 현 실정에서 치 료를 계획하는데 의의가 있다고 생각된다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 지역사회에서 외래로 작업치료를 받고 있는 뇌졸중 환자 117명을 대상으로 지역사회 참여가 삶의 질 에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 본 연구를 종합적 으로 검토한 결과, 첫째 질병정도가 경미하거나 선거참 여의 유무에 따라 지역사회 참여도가 높았으며, 질병정 도가 보통이거나 낮을 때 삶의 질이 높음을 알 수 있었다. 둘째, 삶의 질에 미치는 영향으로 지역사회 참여요인인 4가지, 참여주도권, 참여의 의의, 사회적 유대관계가 높 을수록 사회적 위축이 낮을수록 모두 유의한 상관관계를 보였다. 최종적으로 가장 영향력이 있는 변수로 질병의 정도, 선거, 참여 주도권이 주요 변인으로 분석되었다. 작 업치료사는 뇌졸중환자가 일상생활 및 사회참여를 독립 적으로 수행할 수 있는 돕는 역할을 한다. 따라서 뇌졸중 환자의 지역사회 참여를 통한 삶의 질을 높이기 위해서 개인적 일상생활 훈련뿐만 아니라 수단적, 사회적 일상 생활 훈련을 적극적으로 제공하여 퇴원을 앞둔 뇌졸중 환자에게 지역사회 구성원으로써 독립적으로 생활할 수 있도록 의미 있는 치료를 하는 것이 중요하다.