Ⅰ. 서 론
전문가 간 교육이라는 용어와 유사하게 사용되는 다직 종연계교육(InterProfessional Education; IPE)은 세계 보건기구(World Health Organization; WHO) 권장사항 중 하나로, 보건의료 전문가 교육 및 훈련의 확장이며 변 혁이다. 양질의 의료서비스를 위하여 학습과정에서 전문 가들이 협력하고 서로 상호작용하면서 직종 간 이해, 환 자와의 관계에서 정체성 구축과 전문성을 높일 수 있다 (Barr, Bull, & Rooney, 2015; WHO, 2010). 전문가들 의 협력은 상호소통이 중요하고 협력의 중심에 놓여있는 ‘환자’가 중심이 되어 교육과 실행이 이루어져야 한다 (Interprofessional Education Collaborative, 2016).
대학에서의 인재 양성은 졸업 후 경험하게 될 윤리적 갈등 상황에서의 비판적 사고능력과 현명한 의사결정을 할 수 있는 역량을 키워야한다. 보건의료인의 역량으로 는 지식, 기술, 태도와 가치의 상호작용에 의한 높은 성과 를 요구한다. 따라서 교육의 방향성은 윤리적 가치 확립 과 소통이 원활한 팀기반의 소그룹 활동에서 자기주도적 인 탐구기회를 제공하는 전략적 접근이 필요하다. 소통과 협력은 임상적 역량과는 구별되는 사회적 역량으로, 협 력의 목적은 진료과정에서 발생하는 잠재적인 위험요소 를 최소화하고 환자안전을 극대화하는 데 있다(Kinsell, 2002; Kwon, 2014).
선험국은 정부와 대학차원에서 IPE 실시를 위하여 노 력한다. 캐나다는 2001년에 보건훈련대학을 설치하여 보건의료의 새로운 통합교육모델로 서로 다른 전공분야 별 학생들이 협력진료실습을 할 수 있도록 하였다. 노인 의 복합적 만성질환이 팀접근의 필수요소로 지정된 영국 을 포함한 유럽전문가 교육 네트워크에서는 교육과정과 자료를 개발하여 공유한다. 미국의 의료관련 대학 조직 은 전문직의 핵심역량 제시와 함께 다양한 역량강화 교 육을 이어가고 있다(Hammick, Freeth, Koppel, Reeves, & Barr, 2007; Yoon & Lee, 2010).
IPE는 대학과 임상간의 파트너십 수단이며, 학습 목표 달성을 촉진하고, 임상실습에 대한 자신감에 효과적인 기회를 제공한다(Sheldon et al., 2012; Shoemaker, Platko, Cleghorn, & Booth, 2014; Zechariah, Ansa, Johnson, Gates, & Leo, 2019). IPE에 참여한 의학, 약 학, 작업치료, 물리치료 등 다양한 전공학생들은 교육 및 타 직종에 대한 긍정적인 태도와 지식, 협력기술이 향상 되었다(Michael, Birgitte, & Sidse, 2019; Mills et al., 2019; Wynarczuk, Hadley, & Sen, 2019).
국내 보건의료 분야에서도 IPE에 대한 관심이 증가하 고 있다. 의학교육에서는 의료인문학을 도입하면서 사회 적이고 감성적인 역량강화 교육을 촉구한다. 의료적 역 량이외에 사회적 역량을 키우는 교육은 지역사회에서 핵 심적 역할을 수행할 수 있도록 직종 간에 효율적이고 빠 른 협력체제에서의 접근이 요구된다(Ahn, 2017). 보건 의료 분야의 연구 증가는 물론 재활치료분야에서 정규 교육과정은 아니지만 IPE 프로그램을 운영하고 있다 (Kim, 2016; Cheon, 2017). 최근 커뮤니티케어를 위한 IPE 협업 간담회 개최로 보건계열의 관심과 참여 중요성 이 증가되면서 작업치료 분야에서도 연구의 필요성이 절 실하다(KAOT, 2019).
본 연구의 목적은 국내에 보고된 보건의료 분야의 IPE 연구에 대한 문헌을 고찰하고, 작업치료학과가 참여한 일본 군마대학 교육사례를 제시하는 것이다. IPE 개념과 함께 팀워크에서 작업치료 참여 및 역할에 대한 필요성 인식과 도입의 기초자료를 마련하고자 한다.
Ⅱ. 국내 연구 현황
국내 보건의료 분야의 IPE 연구현황을 파악하기 위하여 문헌고찰을 시행하였다. 2019년 12월 전자데이터 베이 스인 KMBASE, Google Scholar, KISTI(NDSL), RISS 와 KoreaMed에서 검색을 통하여 국내학회지에 보고된 자 료를 수집하였다. 검색에는 “IPE”, “InterProfessional Education” 주제어만으로 교육에 한정하였다. 각자 검색 된 문헌은 중복게제를 제외하고 제1연구자와 제2연구자 가 충분한 논의를 거쳐 기준에 따라 선택하였다. 선택기 준은 2000년 이후의 한국어 또는 영어논문으로, 원저, 문헌고찰과 단순한 오피니언을 포함하였다. 배제기준은 다른 분야, 단순 리더십/역량 교육, 학술대회 발표 자료로 하였다(Figure 1).
최종 리뷰에 포함된 16편 연구에 대하여 분야 및 특성 을 분석하였다. 국내 보고된 16편은 2010년 1편에서 2017년 이후 13편(81.2%)으로 최근에 급격하게 증가 했다. 유형은 원저 8편, 체계적 문헌고찰을 포함한 종설 7편, 증례보고 1편이였다. 분야별 연구자 배경은 의학교 육논단과 한국의료교육학회지에 보고된 의학이 7편으로 가장 많았으며, 간호학 4편, 약학 2편이였다. 공동연구는 의학과 간호학, 간호학과 보건학, 보건의료 관련분야가 협업한 3편이 보고되었다. 전체연구는 저자/연도, 유형, 분야, 목적, 결과 및 수집된 자료/대상자의 순으로 제시하 였다(Table 1).
고찰연구에서 제시된 문헌은 69편이 포함되었다. 교 육의 정의를 비롯하여 구성요소와 방식, 프로그램 및 평 가의 특성, 교육체계에 포함된 사례 등에서 교육의 개념 과 방향성을 제시하였다. 임상현장의 환자안전에는 의사 소통과 협업이 주요소이므로 WHO 환자안전교육과정이 기초가 되어야 한다고 제언하였다. 보건의료 전문가 교육 은 진단과 치료의 틀보다 지역사회에서 상호 협력하는 인 력양성에 기초한 근본적 패러다임 변화와, 여러 협력자들 에게 기대되는 정체성과 역할을 재확인하여 지역사회에 서 이뤄지는 사회화에 대한 논의와 연구의 필요성을 제시 하였다(Han, 2017; Kwon & Cho, 2015; Park & Park, 2019; Park, Cho, & Chu, 2018; Tan & Jiang, 2017).
조사연구의 참여 대상자는 의과대학 30개, 간호대학 교원 103명을 포함하여, 임상의 의사 95명, 간호사 228 명이었다. 결과는 IPE에 대한 정규교육과정 도입, 타 전 공학생과의 의사소통과 시뮬레이션 실습방안에 대한 제 언과, 임상에서의 다른 의료 전문가들과 경험하는 갈등 해결을 위하여 표준화된 커리큘럼 및 의료 시스템 개발 에 대한 요구이었다(Kim, Hwang, & Shin, 2017; Lee, Ahn, Moon, & Han, 2014). 대상학생 전공은 의학과 452명, 간호학과 151명, 약학 388명, 보건학 296명이 였다. 환자안전과 커뮤니케이션에 대한 교육성과에서 효 과적이었으며, 타 전공학생과의 의사소통 및 협업에 관 한 경험을 통하여 타 전공에 대한 이해는 물론 역할과 책 임감 증가를 위한 교육의 필요성을 제시하였다(Ha, Kim, & Shin, 2019; Kim et al., 2019).
Ⅲ. 정의 및 개념
IPE는 둘 이상의 전문직이 함께 배우고(learn with), 상대방으로부터 배우고(learn from), 서로에 대해 배우는 (learn about each other) 교육이다. InterProfessional Collaboration(IPC)은 임상 현장에서 전문직역과 조직이 파트너십을 이루어 환자와 가족, 그룹과 지역사회와 함께 일하는 것이다. IPE와 IPC 상호간의 관계는 핵심인력이 참여하여 전략적인 메커니즘이 적용되는 경우에만 가능하 다. 다직종연계교육 및 협력 실무(InterProfessional Education and Collaborative Practice; IPECP)는 전 세계 보건전문직 졸업생들이 21세기 인류건강 요구를 충 족시킬 수 있는 역량에 필요한 교육 및 제도 개혁의 핵심요 소 중 하나이다. 21세기 건강전문가 교육위원회는 IPE를 보건인재 양성교육으로 권장하였다(WHO, 2010).
WHO는 50여 년의 추적연구 조사결과에서 ‘IPE는 의 료서비스가 체계적으로 최적화되며 효율적인 협력진료 를 가능하게 한다’고 보고하였다. 양질의 서비스는 효과 적으로 협력하고 건강성과가 향상될 때 발생된다(WHO, 2010). 미국의 Interprofessional Education Consortium (IPEC)은 IPE를 지역사회의 다양한 요구에 부응하기 위 하여 협업하는 현장 경험과 교육을 통해서 전문가를 길 러내는 학습과정이라고 정의하였다. 복잡한 의료서비스 는 어느 한 전문직종도 독점적인 우위를 차지할 수 없으 며, 지역사회 및 가족의 요구와 환자가 협력의 중심이 되 어야 한다(Interprofessional Education Collaborative, 2016).
환자안전과 건강관리를 위한 건강정책이 임상현장에 서 실행되고 생산성이 증가되면 환자의 성과개선과 함께 전문직종의 사기를 향상시킨다. 체계적이고 제도적인 지 원교육은 교육자가 상황에 맞는 공통의 학습목표와 일정 에 관한 메커니즘을 제공하기 때문에 학생들에게 실제적 인 경험과 통찰력을 갖추게 된다(AHCPR, 1998).
Ⅳ. 이론적 근거 및 적용
IPE는 보건의료 서비스 및 학습 환경에 대면이론, 팀조 직 학습이론, 상황에 대한 학습이론, 시스템이론 등을 근 거로 적용한다. 대면접촉은 전공별 학습자들의 차이와 유 사성을 이해하여 그룹 간의 편견이나 갈등을 줄여주도록 충분히 오랫동안 지속한다. 팀조직 학습은 그룹 학습자들 이 공통의 목표달성을 위한 협력으로 지식을 공유하기 때 문에 다양한 전문가가 제공한 구조화된 모델로 개발된 교 육 프로그램이 적용되어야 한다. IPE에서 타 전문직에 대한 이해와 사회화는 중요한 구성요소이므로, 프로그램 에 학습자의 전공별 지식, 태도, 실습뿐 아니라, 타 직종 학습을 이해하며 협력하는 사회화 과정을 포함한다. 사회 화는 직업 간 장벽부터 허무는 변화과정에서 형성되는 순 환적인 관계이므로 순차적 교육 프로그램보다는 지속적 이고 반복적인 학습을 할 수 있는 교육환경이 적합하다 (Jackson & Burton, 2003; Keijsers, Dreher, Tanner, Forde-Johnston, & Thompson, 2016).
IPE의 교육 방법은 일반적인 강의를 비롯하여 토론, 역할극, 프로젝트, 워크숍, 온라인학습 등으로 소그룹 활 동, 비디오 사용을 통한 사례바탕학습, 시뮬레이션을 포 함하여 두 가지 이상 다양한 방식을 이용한다. 강의식 교 육보다는 학습자 간 상호작용하면서 팀 수행능력을 강조 하는 소그룹 토의와 문제 중심 학습으로 실행한다. 임상 현장의 실제는 중요한 학습 맥락이다. 의료서비스 현장 사례를 교육환경에 적용하면서 교육과 피드백을 제공하 여 실질적인 효과를 얻도록 한다. 교육 시점은 초기 도입 이 중요하다. 자신의 직업수행을 위한 지식과 기술 습득 이전의 사회화 초기부터 IPE에 대한 준비가 이루어져야 타 직업군에 대한 편견이나 부정적인 선입견을 지양할 수 있다(Brandt, 2017; Han, 2017).
IPE의 학습 성과는 윤리적 가치 형성과 태도, 의사소 통능력과 팀워크 외에 책임과 역할, 환자 중심의 안전성 과 효율적인 의료서비스 제공, 지속적인 학습이다. 교육 과정안에서 학습 성과를 달성할 수 있는 역량이 키워진 다. 교육 전후에는 팀워크 및 교육에 대한 효과성을 측정 한다. 환자안전에 대한 지식과 역량, 팀워크 실습을 통한 태도변화가 포함된다. 평가항목은 팀 의료가 질을 높이 는 전인적인 치료인지, 환자와 가족의 요구에 대처할 수 있게 되었는지, 치료계획은 의료적 실수를 예방할 수 있 는지, 상호존중감과 의견교환에 도움이 되었는지 등 태 도와 환경은 물론, 도입을 어렵게 만드는 이유 등으로 구 성되어있다(Curran, Sharpe, & Forristall, 2007).
IPE를 통해서 공통적으로 실천하는 전문 인력을 이끌 어내려면 정부차원의 정책 및 제도적 의료지원 시스템이 병원 및 지역사회 차원에서 마련되어야한다. 그러나 정 책적으로 여러 높은 수준의 장벽이 존재하여 전문직 교 육 및 협력 실무(IPE/IPC)를 촉진하고 구현하기가 매우 어려운 현실이다. 이러한 정책 장벽은 지역별 수준에 따 라 실현을 더욱 복잡하게 한다(WHO, 2010).
Ⅴ. 군마대학 작업치료학과 사례
일본은 2008년에 문부과학성으로부터 유사한 IPE 프 로그램을 통해 Good Practice로 지정된 10개 대학이 Japan Interprofessional Working and Education Network(JIPWEN)을 설립했다. 그 중 1997년 도입된 군마대학의 IPE 프로그램은 2007년 다직종 모의체험형 지원프로그램으로 대학교육개혁의 모범적인 교육 프로 그램에 지정되었고, 2010년부터 종합적 학사능력 향상 을 위한 팀 의료 교육이 정부의 재정지원을 받았다. 다음 은 군마대학 의학부 보건학과 타 전공을 포함하여 작업 치료학과가 참여하는 팀 의료 교육이 운영되는 교과목에 서 실습 중심으로 소개하고자 한다.
1. 교육 목적 및 개요
보건학과는 양질의 의료전문 지식과 기술로 상호 협력 하는 ‘팀 의료’에 관한 윤리관을 형성하여 ‘전인적 의료’ 에 기여할 수 있는 21세기 보건의료 전문가를 육성한다. IPE는 다 전공자에 의한 교육정보 네트워크 구축과 모의 체험형 팀 의료 실습에 임상현장의 시나리오 사례를 적 용하여 대내외적인 발전에 기여한다. 다직종연계업무 (Interprofessional Work; IPW)를 용어에 포함하는데, IPW는 “여러 직종이 각각의 지식과 기술을 제공하고 상 호 작용하면서 공동의 목표를 대상자(환자)와 함께 달성 하기 위한 협력 활동”을 의미한다.
환자안전에서 효율적인 팀워크는 어떤 개인이 노력하는 것보다 안전성을 높일 수 있다. 모니터링이나 더블 체크, 상호 백업 등의 방호벽을 강구할 수 있고, 누구든 오류를 범하면 다른 구성원이 지적할 수 있다. 미국 의료 품질 연구국(AHRQ)이 개발한 팀워크와 환자안전강화교육을 포함한다. TeamSTEPPS 적용방법은 Concerned - Uncomfortable – Safe(CUS; 안전상의 문제 발생단계 의 약어)기술을 제시했다. 이러한 기술이 실천되면 오류, 위반, 유해한 상황은 피할 수 있다. IPE는 직종 간 서로 존중하는 생각을 키우고 부정적 편견이나 고정관념을 배 제하고 실천하면서 환자 중심의 윤리관이 형성된다. 환 자 안전은 물론, 타 직종의 가치를 존중하고 지원하는 마 음을 향상시킨다.
2. 참여 전공
IPE 프로그램 참여 대상학과는 의학, 약학, 보건학 전 공학생들이다. 보건학은 간호학과, 임상병리학과, 물리 치료학과, 작업치료학과가 포함된다. 팀 의료로 운영되 는 IPE 교과목은 전공별로 의학과는 선택교과목, 보건학 과는 필수교과목의 주요 전공프로그램으로 개설했다. 약 학전공 학생은 동일한 지역의 타 대학에서 참여한다. 대 상학생에게 IPE에 대한 준비가 초기에 이루어지도록 팀 의료 원론의 이론 교과목은 1학년 1학기에 실시한다. 팀 의료 원론은 효율적인 협업의 중요성에 대하여 전공분야 별 내용으로 이루어진다. 강사진은 의사, 간호사, 보건간 호사, 조산사, 임상병리사, 물리치료사, 작업치료사 면허 증을 소지한 교원들이다.
3. 팀 의료 실습
IPE에서 가장 중요한 목적은 ｢함께 배운다｣라는 개념 을 가지고 문제해결을 위한 팀 형성을 체험하고 전공 간 의 연계 및 협력하는 자세에 대하여 배우는 것이다. 임상 현장에서 이루어지는 팀 의료 체험은 각각의 직업에 대 한 전문성과 독창성을 존중하면서 의료를 행하는 전문직 의 실제적인 연계사례를 이해한다.
팀 의료 실습은 보건학과 학생이 3학년 1학기, 의학과, 약학과는 4학년에 실시된다. 프로그램 전체 참여 인원은 보건학과 160명, 의학과 20명, 약학대학 20명으로 모두 6개 전공 학생이 20-21개 그룹으로 편성된다. 팀별로 간호학 4명, 임상병리학 2명, 다른 전공은 각각 1명씩 팀 원을 구성한다. 초기에 모든 참여 학생은 팀을 이루는 게 임을 통해 구성원간의 시간을 갖는다. 그룹별 프로그램 은 팀 접근 및 활동에 대한 기본 개념과 지식활용으로 사 례별 시나리오에 대한 모의 사례를 검토하고 실습 계획 을 수립하며 사례별 주요 문제를 이해하기 위한 과제로 진행된다(Figure 2).
각 그룹에는 촉진자로서 교원 2-3명 배치된다. 교원 은 각 그룹별로 실습 예정 기관에서의 대상자정보를 제 공한다. 학생들은 각 전문직과 팀 역할에 대해 스스로 정 보를 수집하고 공유하면서, 6회 소그룹 학습활동 이후, 2주 팀별 현장실습에 참여한다. 실습기관은 일반병원, 재 활전문병원, 지역보건센터, 정신건강의학과, 재택 고령 자 케어 및 방문간호, 아동 의료 등 교외기관이 포함되어 있다. 실습은 각 전문분야의 업무 및 연계에 대한 견학이 다. 현장실습을 마치면 그룹 활동으로 프로그램에 대한 보고서 작성과 발표회 준비를 한다. 교외기관 관계자 전 원 참석하는 발표회에서 모든 참가학생이 각각의 경험을 공유한다.
실습을 통한 역량은 자신이 전공하는 직종 역할과 기 능은 물론, 타 직종 요구사항과 의료사고 예방관점에서 팀 형성의 중요성을 설명할 수 있다. 또한 활동을 주체적 으로 실천하기 위하여 기관 이용자의 삶 관찰과 인터뷰 를 통해 파악하고, 실제 경험한 팀 의료 활동에 대하여 ‘보건의료 서비스 및 전문직 역할과 전문성에 대해 설명 할 수 있다’. 팀 활동에서 ‘자신의 의견을 주장하면서도, 타인 의견을 존중하고 경청하는 태도를 보일 수 있다’. ‘그룹 내에서 논리적인 토론과 작업에 적극적으로 참여 할 수 있다’ 등 역량이 강화된다. 결과적으로 팀구성원과 의 의견교환 속에서 자신과 타 직종에 대한 이해는 물론, 환자입장에서 중요하게 인식하는 환자중심의 접근을 습 득할 수 있도록 한다.
4. 교육성과 검증
참가학생 대상으로 팀 의료 원론과 팀 의료 실습 전후 시점인 1학년 1학기 초와 말, 3학년 1학기 초와 말, 졸업 후 1-2년 시점에 총 5회 설문조사를 실시한다. 평가도 구는 수정된 보건의료 팀에 대한 태도 척도(modified Attitudes Towards Health Care Team Scale; mATHCTS)를 사용한다(Curran et al., 2007). IPE 성 과는 공통적이고 고유한 모듈별로 다양한 IPE 프로그램 협업과 관련된 태도 변화에 대하여 지속적인 연구로 이 어져야한다. 최근에는 노화, 재난 복구 및 환자 안전을 위하여 다양한 분야 평가가 필요하다. IPE와 협력실무에 대하여 다양한 관련자 태도측정도구를 개발한 군마대학 결과물은 건강역량의 협력실무 태도에 미치는 영향으로 출판된다.
그 외 WHO협력센터의 주요 연계활동은 학습효과의 지속적인 검증, IPE에 대한 문헌 고찰과 국제 학술대회 소개, 교원연수 등이다. 아시아지역 교육기관 대상의 IPE 훈련과정은 매년 8월 1주일 과정으로, 일본의 IPE/IPC를 군마대학과 주변기관에서 체험하고, 교원참 가자 근무기관에 IPE 도입에 필요한 준비사항을 구체적 으로 논의한다.
Ⅵ. 논의 및 결론
국내 보고된 IPE 연구결과와 교육사례를 통해서 임상 현장과 지역사회에서 환자 중심의 팀접근에 부응하기 위 하여 협업하는 교육과 경험의 필요성을 확인하였다. 단 일 전공 및 공동 참여한 모든 프로그램에서 긍정적인 변 화를 보였으며, 조직의 역할수행과 최적의 효과를 위해 서 팀구성원간 공유의 필요성이 강조되었다. 표준화된 교육과정은 환자의 안정성 확보와 환자 중심의 접근을 경험하게 된다. 특히 임상을 준비하는 학생들에게 구조 화된 모델로 개발된 IPE 프로그램으로 타 전공과 연계된 사회화 기회를 제공하면 협업에 대한 이해, 자신감, 의사 소통의 명확성과 임상실습 준비수준을 높여줄 수 있다.
보건의료 서비스 관련 구성원에게 IPE 개념, 환자 안 전, 팀 의사소통과 협업교육에 대한 관심과 참여가 요구 된다. 환자건강에 더욱 복잡해지는 의료체계 환경에서 다양한 전공분야가 접근할 수 있도록 교육과 임상의 메 커니즘이 전략적으로 상호작용해야하기 때문이다. 따라 서 IPE가 어떠한 교육이고 왜 해야만 하는지, 성과와 목 표 달성에 대하여 모든 의료팀과 참여자 지지 및 동참은 물론 교육과정 및 시스템 개발에 대한 노력이 필요하다.
IPE는 전공지식과 기술은 물론 환경과 상황에 따라 직 종 간에 협업할 수 있는 체계화된 시스템이 요구되는 방 법론적 접근방식으로, 단일 학문교육에서 패러다임 변화 를 필요로 한다. 현실적으로 개인적이거나 권위적인 사 고와 변화하지 않으려는 사회문화적 요인, 여러 전공의 임상 현장 및 학사일정 조정의 어려움, 교육과정 및 교수 법에 요구되는 제도 및 행정적 지원 등의 방해요인들로 교육 실행에 많은 어려움이 있다. 따라서 다양한 지역사 회 실정에 적합한 방향성 설정과 단계적인 접근이 가능 한 참여모델에 대한 사례보고가 우선되었으면 한다.
본 연구는 국내 작업치료에서 처음으로 작업치료학과 참여 IPE 사례를 포함한 문헌고찰이 보고된 것에 의의가 있다. 작업치료 전공학생은 문제해결능력 학습법에 경험 이 많고, 직업 역량과 자율적 태도 및 협력에 대한 긍정적 인 인식이 타 전공 학생들에 비해 높게 나타났다 (Avrech Bar, Katz Leurer, Warshawski, & Itzhaki, 2018). 향후 작업치료에 대한 전문적이고 성과기반의 핵심역량을 개발할 수 있도록 작업치료 교육과 임상에서 도 IPE 참여에 대한 연구가 활발하게 논의되었으면 한 다. 또한 작업치료 학생들에게는 임상을 시작하기 전에 IPE에 참여할 수 있는 기반이 마련되기를 기대한다.