Ⅰ. 서 론
보건복지부 발표 자료에 따르면, 2017년 65세 이상 노인인구 중 치매 환자는 72만 5천 명으로 추산되는데 이는 노인 10명 중 1명(유병률 10.2%)이 치매 환자인 셈이며, 치매 환자 수는 지속적으로 늘어나 2024년 100 만 명, 2041년 200만 명, 2050년 270만 명에 이를 것으 로 예측하고 있다(Alzheimer’s Disease International [ADI], 2019). 국가치매연구개발사업의 연구에서는 치 매 전 단계라고 할 수 있는 경도인지장애는 15-20%로 추산하고 있다(Park & Lee, 2018). 날로 증가하는 고령 인구에 따라 치매 발병률과 그에 따른 관리 비용이 증가하 면서 국가는 제3차 국가치매관리종합계획(2016-2020) 을 발표하였지만, 치매관리비용은 1조 원을 넘어설 전망 이며 국내총생산 대비 1% 정도를 차지한다. 게다가 2050년도가 되면 치매 환자 수는 현재의 4배, 치매관리 비용은 8배 증가할 것으로 추정한다(Park & Lee, 2018). 치매의 행동 및 심리적 증상(Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia; BPSD)은 신 체적 공격성, 동요, 환각, 우울증, 망상, 배회 및 수면 장 애를 포함한 비인지 증상의 광범위한 스펙트럼을 의미한 다(Liperoti, Pedone, & Corsonello, 2008; Petrovic et al., 2007). 이러한 치매는 일상, 사회성, 작업 기능에 장애를 줄 정도로 기억력, 집행 기능, 성격의 손상이 만성 적이고 전반적이면서 회복 불가능한 임상 증후군이다 (Grand, Caspar, & Macdonald, 2011).
이러한 치매 환자의 진단, 평가, 중재 등을 위한 가이 드라인이 2000년대 초반부터 개발되어 전문가 및 환자 의 의사결정에 도움을 주고 있다(Carl & James, 2012). 가이드라인은 ‘특정 임상 상황의 적절한 치료에 대한 의 사와 환자의 결정을 지원하기 위해 체계적으로 개발된 설명서’로 정의한다(Field & Lohr, 1990). 치매 환자와 그 가족들을 지원하기 위한 National Institute for Health and Care Excellence & Social Care Institute for Excellence(NICE/SCIE) 가이드라인은 확실한 증 거를 밝히지는 않았지만, 자립성이 유지되도록 그들을 치료하는 작업치료사의 조언과 기술 훈련을 제시한다 (NICE/SCIE, 2006). 가이드라인을 기반으로 개인 맞춤 형 중재는 가족 간병인의 삶의 질을 개선하고, 요양원 입 원을 지연시키며, 시설 입소율을 최대 3분의 1까지 줄일 수 있다고 보고되었다(Spijker et al., 2008). 또한 Community Occupational Therapy in Dementia(COTiD) 에 대한 연구를 통하여 일상생활 활동(Activities of Daily Living; ADL)과 간병인의 능력 및 역량 인식 (sense of competence)을 향상시키는 가정 중심 작업 치료를 권고하기도 하였다(Graff et al., 2008).
치매 관리를 위한 임상 진료 가이드라인이 개발되어 있지만, 개발 절차에 맞게 개발되어 치료적인 중재에 활 용할 수 있는 가이드라인은 부족하다(Azermai et al., 2012). 개발 절차에 따라 체계적으로 진행된 치매 가이드 라인은 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)에서 개발한 것이 대표적이다(SIGN, 2006). SIGN은 가이드라인 개발자를 위한 지침서를 제공하여 절차에 맞게 근거 있는 가이드라인이 개발되도록 돕는다 (SIGN, 2014). 이러한 절차에 따라서 미국에는 치매 작 업치료 가이드라인이 개발되어 활용되고 있으며, 국내에 서도 치매 작업치료 가이드라인이 개발되었다(Han et al., 2018; Schaber & Lieberman, 2010).
하지만 각각 개발된 가이드라인을 사용하기 위해서는 어떤 가이드라인이 상대적으로 질적 우수성을 갖추고 있 는지 검증할 필요가 있다. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation(AGREE) 도구와 같은 표준 방법론은 임상 진료 가이드라인의 개발 과정에 초점을 두면서 임상 진료 가이드라인의 질적 평가에 유용하다 (AGREE Collaboration, 2003a; AGREE Collaboration, 2003b). 한국보건의료연구원에서는 임상적으로 가이드 라인을 선택하거나 새로운 가이드라인을 개발할 때 질적 점수가 높은 것을 활용하는데 AGREE를 활용하는 것을 권장하고 있다(Kim et al., 2011).
따라서 본 연구는 효율적인 치매 관리를 위하여 기존의 치매 관련 가이드라인들의 체계적인 평가를 통해서 구체 적인 진료 권고안을 추출하여 실용적으로 종합하는 것을 목적으로 하였다. 또한, 치매 관리에 관한 기존의 임상 진료 가이드라인의 질적 평가를 통해서 치매 작업치료의 효과적이고 핵심적인 권고안을 선정하고자 하였다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 가이드라인 검색
가이드라인 검색을 위하여 ‘Dementia’, ‘Alzheimer’, ‘Dementia guideline’, ‘Dementia occupational therapy’ 를 주요어로 검색하였다. 가이드라인 검색을 위하여 GIN (http://g-i-n.net), NGC(http://www.guideline.gov), NICE(http://www.nice.org.uk), RNAO(http://rnao.c a), SIGN(http://www.sign.ac.uk/guideline/index.htm l), KoMGI(http://www. guideline.or.kr) 등과 같은 진 료 가이드라인 지원센터나 특정 국가의 데이타베이스에 서 가이드라인을 수집하였다. 국내 자료를 검색하기 위 하여 대한의학회의 임상진료지침정보센터(KoMGI)에 서 진료지침을 검색하였으며 기타 문헌자료를 검색하기 위하여 PubMed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)를 활 용하였다(Figure 1).
2. 가이드라인 선택
검색된 가이드라인은 알츠하이머, 가이드라인, 또는 치매 가이드라인, 치매 작업치료에 대해 요약에서 검토 된 후, 치매의 작업치료 가이드라인에 대해 전적으로 또 는 부분적으로 설명되었는지를 확인하였다. 검색된 가이 드라인에서 치매 작업치료와 관련하여 치매의 선별, 진 단, 평가, 인지적 저하, 가족을 위한 관리, 치매 증상에 대한 관리 등이 미흡한 경우 치매 지침으로 선택하지 않 았다. 구체적인 가이드라인 선정 기준은 치매 작업치료 가이드라인 개발에 근거하여 다음과 같은 기준으로 하였 다(Han et al., 2018)(Table 1).
3. 가이드라인 질적 평가
치매 관리에 관한 임상 진료 가이드라인의 질적 평가 는 표준 AGREE II 도구를 사용하여 2명의 독립 심사자 가 평가하였다. 차이점은 상호 합의로 해결하였다. AGREE II 도구의 영역은 다음과 같다. 첫째 범위와 목적 (전반적인 목적, 건강 관련 질문, 그리고 진료지침을 적 용할 인구집단), 둘째, 이해 당사자 참여(적합한 이해당 사자들에 의해 진료지침이 개발되었는지 그리고 진료지 침을 주로 활용하게 될 사용자들의 의견을 반영하고 있 는지에), 셋째, 개발 엄격성(근거를 모으고 종합화하는 데 사용된 방법, 권고안 도출 방법, 그리고 진료지침의 갱신에 관한 것), 넷째, 표현의 명확성(언어와 형식), 다 섯째, 적용성(진료지침의 실행과 관련된 촉진 요인과 장 애 요인, 적용도를 향상시키기 위한 전략, 진료지침의 적 용시 야기될 수 있는 자원추가에 따른 영향), 여섯째, 편 집의 독립성(참여한 구성원들간 이해관계가 권고안 도출 에 영향을 주었는지에 대한 내용) 등이다. 6개 영역에 대해 전체 23개 항목으로 구성되고 각 평가영역은 ‘매우 동의하지 않음(1점)에서 매우 동의함(7점)’까지 7점 척 도로 평가하게 되어 있으며 영역별 점수는 백분율로 환 산하여 다음과 같이 나타내게 된다(Kim et al., 2011)
가이드라인의 전반적인 질을 평가한 후 가장 적합한 판정을 선택하는 방법으로 사용의 추천 여부를 ‘강하게 권고’, ‘변경을 전제로 권고’, ‘권고하지 않음’으로 평가 한다.
4. 특정 진료 권고 추출
본 연구는 문헌 중심 접근법의 개념적 틀을 이용하여, 각 지침에서 치매의 작업치료에 관한 장을 먼저 확인하 고 특정 진료 권고 사항을 선별하였다(Shiffman, Michel, Essaihi, & Thornquist, 2004). 치매의 다양한 증상과 치료법 중에서 지침에 의해 가장 많이 다루어지는 것들 에 맞추었으며 특정 진료 권고를 요약표로 나열하고, 각 지침에서 제시한 바와 같이 지지 근거의 질과 권고 강도 를 평가하여 분류하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 체계적인 가이드라인 검색
다양한 검색 엔진을 통해서 2003년에서 2019년 10 월 사이에 출판된 영어 또는 한국어로 된 38개의 임상 가이드라인과 수기 검색으로 첨가된 6개의 임상지침을 포함하여 44개의 임상 가이드라인을 분석하였으며 최종 적으로 선정된 15개의 가이드라인을 분석하였다. 각 가 이드라인의 발행처, 국가, 개발 연도 등을 확인하였다. 핵 심 질문에 따라서 진단, 중재, 관리 등의 내용을 확인하였 으며 참고문헌의 수와 근거등급 제시 등을 확인하였다. 선정된 15개의 치매 작업치료 가이드라인은 약리적 처 방에 영향을 줄 수 있는 약물 관련 단체의 자금을 지원받 지 않았으며, 대부분 가이드라인은 치매 작업치료 평가, 치매 작업치료 중재에 대해서 모두 포함하고 있었다. 그 러나 한국의 치매임상진료지침(No. 5)은 진단과 평가에 대한 내용으로만 출간되었기 때문에 치료에 제안과 권고 등급이 설명되어 있지 않았다. 작업치료 평가 및 중재, 전반적인 치매 관리, 권고등급 등에 대해 지침을 제시한 가이드라인은 총 7개(No. 2,3,6,8,10,11,12)에 해당하 였다(Table 2).
2. AGREE II를 통한 가이드라인 질적 평가
선정된 15개의 가이드라인에 대해 치매 작업치료와 관련하여 평가하였을 때, 범위와 목적 영역에서 9개의 가 이드라인이 60% 이상이었다. 이해당사자의 참여 영역은 3개의 가이드라인이 60% 이상이었다. 개발의 엄격성 영 역에서는 7개의 가이드라인이 60% 이상이었다. 명확성 과 표현 영역에서는 9개의 가이드라인이 60% 이상이었 다. 적용성 영역에서는 6개의 가이드라인이 60% 이상이 었다. 편집독립성 영역에서는 4개의 가이드라인이 60% 이상이었다.
각 영역의 평균을 고려하여 종합해 보면 No. 10, 8, 12, 16, 2, 11, 5 순으로 60% 이상이었다. 이 7개의 가 이드라인은 사용의 추천을 ‘강하게 권고’하는 수준으로 확인되었다. 다른 8개 가이드라인은 30-60% 사이의 점 수로 ‘변경을 전제로 권고’ 수준에 해당하는 것으로 나타 났다(Table 3).
3. 가이드라인의 작업치료 중재에 대한 권고 항목
각 가이드라인에서 다루고 있는 중재의 권고 사항들을 종합하여 23개의 중재 항목을 정리하였으며, 각 가이드 라인에서 다루고 있거나 중재의 권고를 하고 있는지 확 인하였다(Table 4). 대부분의 치매 가이드라인은 진단 과 약물적 중재에 대한 항목을 담고 있어 치료적 중재활 동에 대한 내용이 확인되지 않았다. 9개(No. 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 13, 15)의 가이드라인에서는 치료적 중재 내용 을 확인할 수 없었다. 항목별로 확인이 가능한 가이드라 인은 개발 당시 정한 각 등급 기준에 따라서 권고 강도를 제시하고 있다(Table 5).
2번 가이드라인은 23개 항목 중 9개 항목에서 ADL 훈련, 인지훈련, 운동 등을 권고하는 것으로 확인되었으 나 중간 이하의 권고 강도를 제시하였다. 6번 가이드라인 은 기억, 행동, 운동, 인지, 지남력, 현실인식 등 12개 항 목에서 높은 수준의 권고 강도를 제시하였다. 10번 가이 드라인은 23개 항목 중 5개를 제외한 18개 항목에 대하 여 권고 강도를 제시하고 있다. 11번 가이드라인은 10개 항목 중 행동관리, 환경관리, 보호자 중재 등에서 높은 수준의 권고를 제시하고 있다. 12번 가이드라인은 19개 항목을 다루고 있으며 일상생활훈련, 행동 관리, 신체 운 동, 환경수정, 보호자 중재 등에서 높은 수준의 권고를 제안하고 있다. 14번 가이드라인은 4개 항목을 낮은 강 도로 제안하고 있다.
항목별로 확인해보면 일상생활 훈련, 행동관리, 다감 각자극, 신체 훈련, 수면관리, 보상적 전략, 보호자 중재 등에서 높은 수준의 권고 강도(A)가 확인되었다. 인지훈 련, 문제해결훈련, 사회성 훈련 등은 낮은 권고 강도를 보였다.
Ⅳ. 고 찰
성공적인 작업치료 중재의 핵심은 기능의 향상, 참여 의 증진 그리고 치매환자가 즐겁게 살아가도록 길을 찾 는데 도움을 주는 것이다. 또한 가족, 보호자, 환자 교육 을 통해서 환자의 강점을 높이고 환자에게 필요한 도움 이 제공되도록 한다. 이는 치매의 작업치료 가이드라인 을 통해서 달성하고자 하는 목표가 된다(Schaber & Lieberman, 2010). 기존의 가이드라인들을 활용하기 위한 AGREE 표준 방법론이 개발 과정을 검증하여 질 평가에 사용된다(Brouwers, Kho, Browman, Cluzeau, & Feder, 2010).
본 연구에서는 작업치료 관련하여 평가, 중재, 관리 등 을 담고 있는 15개의 가이드라인에 대하여 질 평가를 수 행하고 중재 항목의 권고를 확인하였다. AGREE를 사용 한 질 평가에서 60% 이상으로 ‘강하게 권고’에 해당하는 가이드라인은 7개였고 중재관련 권고 항목들을 담고 있 는 가이드라인은 6개였다. 이 중 질 평가에서 우수하고 중재 관련 권고 항목도 포함하는 가이드라인은 5개(No. 10, 12, 6, 2, 10)로 확인되었다. Azermai 등(2012)의 연구에서는 15개 가이드라인 중에서 60% 이상이 5개, 30-60%가 10개, 30% 미만이 1개로 평가되었다. Damiani 등(2014)의 연구에서는 22개 가이드라인 중 에서 60% 이상이 15개, 30-60%가 5개, 30%미만이 2 개로 평가되었다. 이처럼 이미 발표된 가이드라인이라고 할지라도 권고하기 어려운 가이드라인이 있기 때문에 질 평가를 통하여 확인하고 선택할 필요가 있다. 하지만, 질 평가는 발표된 가이드라인을 보고 평가하기 때문에 연구 과정에서 수행했다고 하더라도 확인이 불가능한 부분에 서는 낮은 점수를 받게 된다. 따라서 지속적인 질 평가 연구를 통하여 개발지침에 따라 충실하게 연구가 진행되 고 기술하도록 기여할 필요가 있다(Kim & Kim, 2013).
가이드라인 개발은 체계적인 고찰과 관련 문헌에 등급 을 매기는 것을 포함하며 임상 치료에 대한 권고를 구성 하기 위해 증거를 사용하며 권고들을 지지하는 증거의 수준에도 등급을 매기도록 한다(Brouwers et al., 2010). AGREE는 권고의 임상적 내용까지 평가하지는 않기 때문에, 높은 점수를 받았다고 하더라도 그 내용이 항목들을 충분히 담고 있는지 추가적으로 검증할 필요가 있다(Kim et al., 2011). 본 연구에서는 진단, 중재, 관리 등의 내용을 담고 있는 가이드라인을 선정하였고 권고 항목들을 살펴보았다.
작업치료 관련하여 권고 항목을 선정하기 위하여 미국 과 한국의 치매 작업치료 가이드라인에서 작업치료 중재 23개를 도출하였다(Han et al., 2018; Schaber & Lieberman, 2010). American Occupational Therapy Association(AOTA)에서 지원하여 개발된 미국의 치매 작업치료 가이드라인은 체계적 고찰을 통하여 작업의 영 역, 지각, 일상, 환경, 활동 요구, 보호자 전략 등에서 높 은 근거 수준의 논문들이 확인되었으며 작업치료 실행체 계에 의거하여 작업치료의 역할을 분명히 하고 있다 (Arbesman & Lieberman, 2011). 하지만, 실제 작업치 료사가 많이 수행하고 있음에도 불구하고 인지훈련, 문 제해결훈련, 사회성 훈련 등의 항목에서 낮은 권고 강도 (C, D)를 보이고 있으며 2번 가이드라인의 경우 모두 낮 은 것으로 권고하고 있다. 이는 치매의 퇴행성 질환의 특 성에 더하여 개별 연구에서 보이는 중재 유형이 상이하 기 때문에 치료적 효과가 축적되어 입증되지 못한 것으 로 설명할 수 있다(Kang & Roh, 2015; Kwak & Park, 2018). 실제로, 국내 작업치료사를 대상으로 한 유용성 조사(1-9점 척도)에서 인지훈련은 8.0점, 사회성 훈련 은 7.8점, 문제해결능력은 7.5점으로 작업치료사들이 많 이 적용하고 있으며 효과성이 높은 것으로 조사되었다 (Han & Kim, 2020)
본 연구에서는 작업치료 관련 권고 항목을 초점으로 분석하였지만, 치매 가이드라인에는 약물적 중재도 중요 한 부분이다(SIGN, 2006). 변수나 방해요인이 많은 활 동 중심의 중재와 달리 약물 중재는 임상실험을 통한 인과 관계 연구를 통하여 개발되어 좀 더 객관적인 권고 강도를 갖게 된다(Kim, 2018). 대부분의 가이드라인에 대한 연 구에서는 약물치료의 시기와 용법에 대한 권고가 구체적 으로 제시되어 있지만 본 연구에서는 다루지 않았다.
권고 항목의 수에서 보면 한국 치매작업치료 가이드라 인은 총 6개 영역에서 66개의 항목으로 구성되어 있으며 평가, 중재, 관리의 전반적인 내용을 포함하고 있다(Han et al., 2018). 본 연구에서는 각각의 가이드라인 다르게 구성되어 있어서 유사한 항목으로 재구성하였다. 2, 6, 11번 가이드라인은 치매의 진단과 중재에 대한 전반적 인 내용을 담고 있어 작업치료 관련 중재 항목이 충분히 제시되어 있지 않다. 10, 12번 가이드라인은 앞서 언급 한 바와 같이 작업치료 실행체계를 바탕으로 작업치료사 에 의하여 작성된 것으로 작업치료 관련 권고 항목이 많 이 제시되어 있다. 미국 작업치료 가이드라인에서는 회 상치료나 감각통합처럼 권고강도가 입증되지 않은 항목 도 다루고 있는데, 이는 작업치료사의 모든 중재 영역을 정의하는 과정을 거치고 그 다음 권고강도를 제시하는 목적이 있다(Schaber & Lieberman, 2010). 그렇게 함 으로써 효과가 낮거나 입증되지 않은 항목에 대하여 추 가적인 연구가 이루어질 수 있다.
치매 작업치료 관련 연구에서 작업치료 중재는 치매예 방 및 인지기능 유지가 중요한 것으로 나타났다(Cha & Jeon, 2012; Jeong, Park, & Hwang, 2013). 일상생활 훈련, 인지훈련, 보상적 접근 등이 작업치료사의 주된 역 할로 인식되어 있고 치매안심센터에서도 작업치료사는 인지교육 프로그램 중심으로 활동하고 있다. 치매 중재 모델 관련 연구에서는 작업치료사의 역할에 인지기능훈 련, 신체기능훈련, 일상생활훈련, 환경개선, 보호자교육, 사회성 훈련 등이 포함된다고 보고하였다(Keough & Huebner, 2000; Law et al., 1996).
가이드라인은 개발하는 지역이나 문화의 특성에 따라 개발이 되어 작업치료사의 역할을 명확히 하고 유용하게 활용된다. 본 연구는 국내에서 개발된 가이드라인을 포 함하여 작업치료 중재관련 가이드라인의 질적 평가와 더 불어 중재 항목에 대하여 정리 비교하여 작업치료 권고 에 대한 방향을 제안하였다. 추후 더욱 많은 연구들을 종 합하여 가이드라인이 개발되고 권고강도가 높은 중재가 제시되어 효과적인 작업치료 접근이 가능하길 기대한다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 가이드라인의 질적 평가를 통하여 작업치료 사에게 도움이 될 수 있도록 중재의 권고안을 도출하는 것을 목표로 하였다. 국내외의 가이드라인을 검색하여 작업치료의 평가 및 중재와 관련성이 있는 가이드라인 15개를 평가하였다. 가이드라인을 선택하는 과정에서 작업치료의 평가, 중재, 영역 등의 핵심 질문을 기준으로 삼았다.
가이드라인이 권고할만한 수준인지 확인하는 질적평 가를 위해서 AGREE를 활용하였다. 7개의 가이드라인 은 60% 이상으로 권고할만한 수준으로 평가가 되었다. 가이드라인을 선정하여 사용하기 위해서는 AGREE 평 가를 확인하고 가이드라인을 개발한 기관을 확인하여 충 분히 검증할 필요가 있다.
작업치료 중재에 대한 권고항목은 총 23개가 도출되 었으며 6개의 가이드라인이 중재관련 항목의 권고강도 를 제시하고 있다. 이 중 미국과 한국의 치매 작업치료 가이드라인은 작업치료 실행체계를 바탕으로 개발되어 작업치료 중재의 항목을 많이 권고하고 있다. 단순히 인 지훈련이나 일상생활 훈련이 아니 전반적인 작업영역의 접근에 대한 근거를 제시하고 있다. 아울러, 권고 강도가 높지 않더라도 작업치료사의 직무에 해당하는 권고 항목 을 확인하고 임상 현장에서 적용하여 효과를 확인할 필 요가 있다. 본 연구를 토대로 국내 치매 작업치료 임상 현장에서 작업치료사의 중재 활동에 대한 근거기반 접근 이 가능할 것으로 기대한다.