Ⅰ. 서 론
장애인이란 신체적ᆞ정신적 장애로 오랫동안 일상생 활이나 사회생활에서 상당한 제약을 받는 자이다. 그 중 신체적 장애란 주요 외부 신체 기능의 장애, 내부기관의 장애 등을 말한다(Disabled Welfare Act, 2019). 지체 장애와 뇌병변장애의 신체활동 저하는 일상생활활동을 수행함에 있어서 다양한 문제를 일으키게 되어 결과적으 로 삶의 질과 생활만족도의 저하와 사회문제로 확대될 수 있다(Lee & Kim, 2003). 이들 장애로 인해 신체활동 저하뿐만 아니라 지각적, 인지적 능력의 저하로 인지, 감 각, 운동, 사회성 등의 기능적 기술의 결핍을 일으킬 수 있다.
인지적 요인의 저하는 능률적인 작업 활동 참여에 어려 움을 초래한다. 인지 장애는 외부에서 오는 다양한 감각정 보를 처리하고 이용하는 과정에 문제가 있으며, 주로 각성 상태, 기억력, 주의력, 언어기능 손상 및 공간지각 능력의 저하로 나타난다(World Health Organization [WHO], 2007). 또한, 단순 손상에 그치지 않고 2차적으로 운동 기능, 대소변가리기, 목욕, 이동과 같은 일상생활활동 및 삶의 참여 등의 항목에 주요한 영향을 준다(Oros, Popescu, Iova, Mihancea, & Iova, 2016). 인지적인 문 제는 시간이 경과할수록 신체적, 신경학적 문제가 겹치면 서 일상생활의 독립성은 현저히 저하된다(Ham, Lee, & Yoo, 2019; Mahoney, Volicer, & Hurley, 2000).
일상생활활동은 각 개인이 매일 수행해야 할 과업으로 직업과 관련된 특수한 전문화된 동작, 취미, 스포츠와 관 련된 동작을 제외한 기본적인 생활동작으로 사람이라면 누구나 생활하려면 해야 하는 것이다(Warren, 2001). 대부분의 장애인은 일상생활활동에 어려움을 겪고 있으 며 독립적인 일상생활을 위해서는 지속적인 재활이 필요 하다. 특히 뇌졸중 환자 중 50% 이상에서 오랜 기간 신 체장애가 지속되므로 일상생활에 불편함과 어려움을 겪 으며 고통 속에서 살아가게 된다(Bertilsson et al., 2014; Jung et al., 2018). 뇌졸중 후 마비 측 체간 근력 약화와 고유수용성감각의 저하는 기능적 활동, 균형, 보 행 등을 방해하는 요인으로 작용하며, 특히 자세조절 능력 을 감소시켜 대부분의 일상생활활동과 관련된 영역에서 삶의 질 저하를 초래한다(Dickstein, Shefi, Marcovitz, & Villa, 2004; Jung et al., 2018).
사회참여는 한 사회집단이 필요한 요구를 나타내고 공 동이익을 옹호하며 특정의 경제적, 사회적, 정치적 목적 을 달성하기 위하여 공공기관에 직 ․ 간접적으로 영향을 발휘하는 조직적 활동이다. 또한 개인 또는 집단으로 이 루어지는 욕구달성을 위한 활동으로 사회관계를 유지하 고 발전시킬 수 있는 행위이다(Youn, 1994; Kim & Kim, 2016). 사회참여는 개인, 사회 그리고 다른 사람과 의 상호작용을 포함하며, 신체적 기능에 영향을 받는다 (Desrosiers, Noreau, Rochette, Bravo, & Boutin, 2002; Nakanishi & Tatara, 2000). 지역사회에서 일상 생활, 생산적 활동, 여가 수행을 위한 사회참여가 중요하 지만 대부분의 지역사회 거주 장애인은 지역사회와의 상 호작용 및 참여에 어려움을 겪고 있다. 따라서 기능 회복 과 사회적 참여활동을 촉진하여 기능적 독립과 지역사회 통합, 삶의 질을 개선할 수 있는 통합적인 재활시스템이 필요하다(Kim & Cho, 2013).
우리나라에서는 지속적인 재활치료와 장애예방을 위 해서 2012년 전국 60개의 거점보건소를 중심으로 지역 사회중심재활(Community-Based Rehabilitation; CBR) 사업을 수행하고 있다. 이 사업의 주요내용은 재가 장애 인 기능증진, 재가 장애인 재활서비스 제공, 재활보조기 구 관련 정보제공 및 활용지원, 지역사회 참여 및 가족 동참, 지역주민의 장애 발생 예방사업, 지역사회재활 협의체 구축 및 운영 등으로 구성되어 있다(National Rehabilitation Center, 2012).
지역사회중심재활에서 제공하는 방문 작업치료는 작 업치료 이론에 근거하여 클라이언트 중심으로 가정 내에 서 치료하는 중재방법이다(Gilbertson & Langhorne, 2000; Graff et al., 2006). 클라이언트가 생활하는 친숙 한 가정에서 작업치료서비스를 제공받기 때문에 매우 효과 적인 중재 방법으로 알려져 있다(Rostami & Malamiri, 2012). 방문 작업치료의 중재 방법으로는 클라이언트가 거주하는 집에 작업치료사가 방문하여 일상생활활동 평가 및 중재, 환경평가 및 수정, 보조기기서비스, 정보제공 등 통합적인 서비스를 제공한다(Baskett, Broad, Reekie, Hocking, & Green, 1999; De Coninck et al., 2017; Law et al., 1996). 특히, 클라이언트의 옷입고 벗기, 청 소하기, 화장실 출입하기 등 일상생활에서 필요로 하는 주된 활동들이 가정이라는 공간에서 이루어지기 때문에 효과적인 평가와 중재가 이루어질 수 있다(Cumming et al., 1999; Steultjens et al., 2003; Strong et al., 1999).
World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0(WHODAS 2.0)은 서로 다른 문화 및 환 경에서 건강 상태 및 장애를 평가하기 위한 단일 일반 도 구 개발을 목표로 개발되었다. WHODAS 2.0은 사람의 다양한 장애에 대한 포괄적인 정보를 수집할 수 있으며 장애를 측정하기 위한 신뢰할 수 있고 유용한 도구이다 (Ida et al., 2017).
가정방문 작업치료 중재는 낙상위험 요소가 있거나 낙 상경험이 있는 지역사회거주 노인을 대상으로 한 연구가 가장 많았으며, 그 다음은 뇌졸중환자였다(Woo & Kim, 2019). 따라서 커뮤니티 케어 측면에서 지역사회 기반 의 가정방문작업치료가 필요한 장애인 및 노인은 중재 대상에 포함될 수 있음을 의미하며, 각 질환별로 다양한 중재방법에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다(Jang, Hwang, Moom, Choi, & Kim, 2019). 기존 연구는 가정 방문 작업치료 중재의 결과를 도출하기 위한 종속 변인 으로 ‘일상생활수행능력’이 가장 많이 측정되었다. 이러 한 결과는 지역사회에 거주하는 노인 및 장애인들이 최 소한 하나 이상의 일상생활수행을 어려워하거나 의존 적인 일상생활을 수행하고 있기 때문이며, Burns와 Neville(2016)은 가정환경기반에서 작업치료중재결과 를 도출하기 위한 인지평가의 중요성을 강조하였다 (Brault, 2012). 또한, 장애인의 사회참여를 촉진하는 것이 그들의 삶의 질에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 잘 알려졌지만, 장애인의 건강 요인과 장애 정도와 같은 기능에 따라 지역사회 내에서의 인지, 일상생활, 사회참 여와의 관련된 연구는 미비한 실정이다(Jo ＆ Yoo, 2018). 이러한 점들을 종합하여 고려했을 때 앞으로는 인지기능을 비롯한 심리사회기능과 보호자 스트레스 경 감정도, 환경변화 등을 포함한 포괄적인 평가가 필요할 것이다(Woo & Kim, 2019). 따라서 본 연구에서는 지 역사회에 거주하는 활동 및 참여에 제한이 많은 신체적 장애인을 대상으로 방문 작업치료의 인지, 사회참여, 일 상생활 중재 효과를 WHODAS 2.0을 통해 검증하고 효 과적인 치료 기간 확인을 위해 같은 회기의 중재를 주 1 회로 시행한 단기 치료 집단과 월 1회로 시행한 장기 치 료 집단을 비교하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 대상 및 기간
본 연구는 2019년 08월부터 2020년 05월까지 지역 사회에 거주하고 있는 장애인을 대상으로 하였다. 대상 자는 대전광역시 지역사회중심재활사업 등록 장애인으 로 사업 지침에 따라 정기관리군 기준인 수정바델지수 (Modified Bathel Index; MBI) 점수 79점 이하로 정기 적인 재활서비스 제공이 필요한 사람으로 선정하였다. 대상자의 선정 기준은 다음과 같다.
2. 연구 절차
본 연구의 목적을 충분히 이해하고 연구에 참여하고자 하는 대상자에게 자발적 참여에 대한 동의를 서면으로 받았다. 대상자와 관련된 정보는 연구 이외의 목적으로 사용되지 않도록 하고 연구를 진행하였다. 모든 자료의 수집은 건양대학교 Institutional Review Board(IRB)의 승인을 받은 후 실시하였다(IRB 과제번호 KYU-2019- 275-01). 본 연구는 단기 치료 집단은 주 1회, 장기 치 료 집단은 월 1회로 총 10회기에 걸쳐 실시하였으며, 1 회당 중재시간은 약 60분이었다. 중재가 끝난 후 효과적 인 중재기간을 확인하기 위해 두 기관을 비교하였다. 초 기 평가를 통해 연구 대상자가 가정에서 생활하면서 가 장 필요한 것들에 대해 상담하였으며 상담 및 평가 결과 를 토대로 우선순위 및 대상자별 적합한 중재를 선정하 였다. 인지, 사회참여, 일상생활활동을 평가하기 위해 세 계보건기구 장애평가조사표 2.0(Korean version of the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0; WHODAS 2.0)를 사전ᆞ사후 평가에 적 용하였다(Figure 1).
3. 연구 도구
한국판 세계보건기구 장애평가조사표 2.0(Korean version of WHODAS 2.0) 세계보건기구(World Health Organization; WHO)에서 장애평가조사표로 활용하고 있는 WHODAS 2.0은 Song과 Lee(2018)이 WHO의 승인을 얻어 한국어로 번안하였다. WHODAS 2.0은 인 지(6개 항목), 돌아다니기(5개 항목), 자기관리(4개 항 목), 어울림(5개 항목), 일상생활(4개 항목), 사회참여 (8개 항목) 총 6개 영역으로 이루어졌다. 참가자들은 5 점의 리커트(Likert)척도를 사용하여 5점은 매우 심함/ 할 수 없음, 4점은 심함, 3점은 보통, 2점은 약간, 1점은 없음으로 각각의 WHODAS 2.0 항목을 수행함에 있어 어려움을 평가하며 점수가 높을수록 수행의 어려움이 큰 것을 의미한다. 2.0 매뉴얼을 기반으로 참가자들은 지난 30일 동안 경험하지 못한 항목은 평가하지 않는다. 평가 되지 않은 항목은 결과적으로 누락된 데이터로 기록된다. WHODAS 2.0 설명서에서 권장하는 수식에 따라 각 WHODAS 2.0 도메인의 표준화 점수를 계산한다. 본 도 구의 신뢰도는 .94이다(Jo ＆ Yoo, 2018; Yun et al., 2004).
Ⅲ. 연구 결과
1. 연구대상자의 일반적 특성
본 연구에 참여한 대상자는 단기 치료 집단은 8명, 장기 치료 집단은 9명으로 총 17명이었으며, 성별은 단기 치료 집단 남성 4명(50%), 여성 4명(50%), 장기 치료 집단은 남성 4명(44.4%), 여성 5명(55.6%)이었고, 장애유형은 단기 치료 집단 뇌병변장애 4명(50%), 지체장애 4명 (50%)으로 같았으며, 장기 치료 집단은 뇌병변장애 6명 (66.7%), 지체장애(33.3%)으로 뇌병변장애가 더 많았 다. 연령은 단기 치료 집단 평균 68세, 장기 치료 집단 평균 72.22세이었으며 교육 수준은 단기 치료 집단 평균 3.75년, 장기 치료 집단 평균 7.44년이었으며, 결혼 유무 는 단기 치료 집단은 사별 4명(50%)이 가장 많았으며, 현재 결혼한 상태가 1명(12.5%), 이혼 2명(25%), 결혼한 적 없음이 1명(12.5%)이었고, 장기 치료 집단은 현재 결혼 한 상태 4명(44.4%)가 가장 많았으며, 사별 3명(33.3%), 결혼한 적 없음 1명(11.1%), 이혼 1명(11.1%)이었다. 직업은 단기 치료 집단 실업상태(질병사유)가 7명(87.5%) 으로 가장 많았으며, 주부 1명(12.5%)이었고, 장기 치료 집단은 실업상태(질병사유)가 8명(88.9%)으로 가장 많 았으며, 주부가 1명(11.1%)이었다. 두 집단의 대상자들 의 일반적 특성은 집단 간에 차이가 없었다(Table 1).
2. 방문 작업치료 중재 전ᆞ후 변화
중재 전ᆞ후에 따라 연구 대상자들의 인지, 일상생활, 사회참여의 변화에 대한 결과는 다음과 같다. 중재를 실 시한 후 단기 치료 집단의 변화는 모든 항목에서 유의미 한 차이가 나타나지 않았으며(p > .05), 장기 치료 집단 에서는 어울림, 집안일, 사회참여, 총점에서 통계적으로 유의미한 변화를 보였다(p < .05)(Table 2).
3. 단기 치료 집단과 장기 치료 집단 간의 차이
집단 간 사전 평가 차이에 대한 결과는 다음과 같다. 돌아다니기, 자기관리, 어울림, 사회참여, 총점에서는 유 의미한 차이를 보이지 않았으며(p > .05), 인지 기능은 장기 치료 집안이, 집안일은 단기 치료 집단이 통계적으 로 유의하게 더 기능이 좋은 상태로 중재를 시작했다(p < .05)(Table 3). 집단 간 변화량 차이에 대한 결과는 다음과 같다. 인지, 돌아다니기, 자기관리, 사회참여, 총 점에선 유의미한 차이가 나타나지 않았으며(p > .05), 어울림과 집안일에선 장기 치료 집단이 단기 치료 집단 보다 유의미한 변화를 보였다(p < .05)(Table 4).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 지역사회에 거주하고 있는 장애인을 대상으 로 방문 작업치료 중재가 인지, 일상생활, 사회참여에 미 치는 영향을 알아보고자 실시하였다. 방문 작업치료 중 재 후에 단기 치료 집단에서는 유의미한 변화가 나타나 지 않았으며, 장기 치료 집단에선 어울림, 집안일, 사회참 여, 총점에서 방문 작업치료 중재 후 유의미한 증진이 나 타났고, 단기 치료 집단에 비해 어울림, 집안일의 변화가 유의미하게 컸다. 방문 작업치료는 익숙한 환경에서 다 양한 인지활동 작업치료를 실시하고 과제를 통한 반복적 인 연습으로 습관화를 형성을 함으로써 생활에서 자신감 을 획득하고 적절하면서도 한층 더 적극적인 생활을 영 위하는 것이 가능해진다(Graff, 2009; Yoon, Lee, Jeong, Park, & Park, 2016). 본 연구에서는 방문 작업치료 중재 후 두 집단 모두 International Classification of Functioning, Disability and Health(ICF) 건강 요소 중 기능인 인지 점수가 향상되지 않았지만, 활동이나 참여 에서 향상됨으로써 의미있는 삶의 변화를 야기했다.
일상생활에서는 장기 치료 집단만 집안일 항목에서 유 의한 차이가 있었다. 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 한 Lee와 Sagong(2015) 연구에서는 8주 중재기간으로 중 재기간이 짧아 재가방문재활 프로그램 중재 전ᆞ후의 일 상생활활동 점수를 비교한 결과 통계학적으로 유의한 차 이는 없었다는 것이 단기 치료 집단 결과와 일치하였으 며, Lee(2007)의 연구에서 만성 뇌졸중 환자를 대상으 로 지역사회중심 뇌졸중 작업치료프로그램을 통한 중재 를 실시하였으나, 일상생활활동에서는 통계적으로 유의 미한 차이를 보이지 않았다는 결과와도 일치하였다. 이 와 달리 치매노인을 대상으로 가정방문재활치료를 제공 한 Kim(2012)의 연구는 일상생활활동과 삶의 질에서 통계적으로 유의미한 차이가 나타났으며, 뇌졸중 환자를 대상으로 가정방문 작업치료를 실시한 Lee(2008)의 연 구에서 삶의 질과 일상생활동작에서 통계적으로 유의미 한 차이가 나타났으며, Jo와 Kim(2018) 연구에서도 대 상자 중심으로 선정된 중요한 활동을 바탕으로 각 가정 을 방문하여 가정환경 수정 및 보조도구 중재를 제공한 결과, 수행도와 만족도의 변화는 통계적으로 유의한 차 이를 보였다는 결과가 본 연구의 장기 치료 집단과 일치 하였다.
ICF에서 활동과 참여는 건강과 기능적인 것의 중요한 요소라 할 수 있고, 재활분야에서 사회참여증진을 위한 중재의 중요성이 대두되고 있다(Kim & Kim, 2016). Larsson Lund, Nordlund, Nygard, Lexell과 Bernspang (2005)은 척수장애인의 교육 수준이 참여와 유의한 상 관관계가 있다고 하였으며, 또한 Curt, Schwab과 Dietz (2004)의 연구에서는 기능적 요인과 참여와의 유의한 상관관계를 언급하며, 작업치료가 참여를 높이기 위해 기능적 요소를 향상시켜야 한다고 보고하였다(Kim, Park, Kim, & Park, 2018). 본 연구에서 장기 치료 집단 의 사회참여에서 유의한 증진을 보인 것은 교육 수준과 인지 기능이 높기 때문이라고 사료된다.
지역사회 거주 장애인의 건강상태를 평가하고 가정환 경에서 중재를 실시하였다. 단기 치료 집단, 장기 치료 집단 간 인지 기능 차이와 중재기간의 차이로 인해 사전 ᆞ사후 점수의 차이가 있었다. 특히 인지 기능이 좋으며 월 1회 치료한 집단에서 어울림, 집안일, 사회참여 항목 에 통계적으로 유의한 변화를 나타냈다. 이는 인지 기능 이 높은 집단이 그렇지 않은 집단보다 중재 효과가 좋으 며, 주 1회, 10회기로 단기간 중재하는 방법보다 월 1회, 10회기로 장기간 중재하는 방법이 더욱 효과적인 중재 방법임을 나타낸다. 위에서 언급한 것처럼 장기 치료 집 단에서 유의한 차이가 나타난 것은 장애인이 많은 시간 을 보내는 가정환경에서 중재를 진행하였기 때문에 변화 를 보였다고 볼 수 있다. 작업치료사가 개입하여 대상자 와의 협의 후 방문 작업치료 중재가 이루어졌다. 이러한 점에서 대상자는 작업치료사와 충분한 대화를 통해 인지, 일상생활, 사회참여에 대한 작업 수행이 향상된 연구결 과를 가졌다.
본 연구의 제한점으로는 대상자들의 치료 시작 전 인 지와 집안일 기능 차이었으며, 각각 8명, 9명으로 총 17 명으로 적은 수의 대상자였다는 점과 대전 지역 한정으 로 대상자를 모집하여 결과를 일반화시키는 데에는 한계 가 존재한다. 연구 대상자들이 신체적인 기능 제한이 있 었고 다양한 질환을 가지고 있었다. 지체장애와 뇌병변 장애는 이질적이라 효과를 함께 비교한 것에 대한 제한 이 있었으며, 발병기간에 따라 중재 전후 효과가 달라질 수 있는 것에 대한 제한이 있다. WHODAS 2.0 평가도 구는 대상자의 보고에 의한 자가보고식의 방법으로 연구 자의 관찰에 의한 객관적인 평가의 부재로 다각적인 비 교 분석을 실시하지 못한 것에 대한 제한이 있다. 이에 추후 연구에서는 동질한 집단과 더 많은 대상자로 한 객 관적인 평가도 함께 제시하며, 대조군과 비교 분석하여 요인 간의 미치는 영향을 알아볼 필요가 있을 것이다.