Ⅰ. 서 론
자폐스펙트럼장애는 자폐성 장애, 아스퍼거, 소아기 붕괴성 장애, 달리 분류되지 않는 전반적 발달장애를 포 함한다. 이는 이전의 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM)-Ⅳ가 개정됨에 따라 과학 적 합의를 반영한 DSM-5에서의 명칭이다(American Psychiatric Association, 2015). 자폐스펙트럼장애는 사회적 상호작용과 의사소통의 어려움, 제한적이고 반복 적인 행동 패턴을 보일 때 진단된다. 이러한 특징은 자폐 스펙트럼 장애의 일상생활과 사회적 및 기능적 수행을 어렵게 한다(American Psychiatric Association, 2013).
2018년 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention)에서 2012년 자폐스펙트럼장 애의 유병률을 기준으로 조사했을 때 아동 62명당 1명으 로 보고되었고, 2014년에는 59명당 1명(1.7%)이 자폐 스펙트럼장애라고 보고되어 2년 동안 15%가 증가한 것 을 알 수 있다(Boilson, Staines, Ramirez, Posada, & Sweeney, 2016). 국내의 경우, 2011년 자폐스펙트럼 장애의 유병률은 2.64%로, 38명 당 1명으로 이는 해외 유병률 조사보다 높은 수치를 나타냈다(Kim et al., 2011). 이와 같이 점차 높아지는 자폐스펙트럼 장애의 유병률은 효과적인 중재를 위한 연구와 다양한 서비스 제공을 위한 접근들의 필요성도 증가시키고 있다 (Benevides, Careetta, & Lane, 2016).
현재 자폐스펙트럼장애를 위한 주요 중재 서비스로 작 업치료, 물리치료, 언어치료와 그밖에도 행동수정, 특수 교육 등이 일반적이며(Bowker, Angelo, Hicks, & Wells, 2011; Goin, Myers, & Mackintosh, 2007; Interactive Autism Network [IAN], 2011) 그 중 작 업치료사는 자폐스펙트럼장애를 가진 사람들에게 서비 스를 제공하는 주요 전문가로 인정받고 있다(Volkmar et al., 2014). 자폐스펙트럼장애를 위한 작업치료는 환 자의 성공적인 환경적응과 행동조직화, 작업수행 향상을 중재목표로 하고 있다(Kim, 1996). 또한 자폐스펙트럼 장애가 있는 개인과 그 가족의 삶의 질을 향상시키는 지 역사회 활동에 참여를 지원하고, 활동 및 환경 분석을 토 대로 자기조절 및 감각요구, 적응기술, 운동발달, 정신건 강, 사회참여 및 일상생활 기술을 향상을 위한 중재를 제 공할 수 있다(Crabtree & Demchick, 2018).
Kuhaneck과 Watling(2015)의 연구에 따르면 자폐 스펙트럼장애를 대상으로 다룬 작업치료 문헌 중 40%가 감각과 관련된 중재를 다루고 있으며, 자폐스펙트럼 장 애를 위한 작업치료 중재 실무가 Ayres Sensory IntegrationⓇ 이론에 크게 의존하고 있다고 보고 하였다 (Ashburner, Rodger, Ziviani, & Jones, 2014). 국내 에서도 Yoo, Lee, Kim과 Han(2016)이 실시한 최근 작 업치료연구 동향에 따르면 2011년부터 2015년까지 대 한작업치료학회지에 게재된 자폐스펙트럼장애에 관한 연구는 전체 206편 중 5편(2.43%)에 불과했지만, 그 중 3편이 감각과 관련한 연구였다. 이는 국내외 자폐스펙트 럼장애 중재법에 관한 연구가 감각 관련 중재에 집중되 고 있음을 알 수 있다. 이와 같이 작업치료학회지에 한정 된 연구로 자폐스펙트럼 장애아동을 위한 작업치료사의 다양한 접근법을 확인하기에는 어려움이 따른다. 그러나 자폐스펙트럼장애를 위한 작업치료분야의 중재법이 임 상에서 다양하게 시도되어지고 있으므로 다양한 영역에 서 작업치료중재법에 대한 고찰이 필요하다.
따라서 본 연구의 목적은 자폐스펙트럼장애를 대상으 로 작업치료 중재법에 대한 연구들의 고찰을 통하여 연 구의 동향을 확인하고, 효과적인 중재법 개발을 위한 기 초자료를 제시하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 문헌검색 데이터베이스 및 검색어
본 연구의 검색기간은 2010년 1월부터 2020년 4월 까지, 10년간 온라인 데이터에 등록된 논문을 포함하였 다. 문헌검색은 2020년 4월 1일부터 12일까지 진행 되 었다. 학술지에 게재된 국내 연구 검색을 위한 데이터 베이스로 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service; RISS)를 사용하였고, 학위 논문 검색 을 위해 국회도서관(National Assembly Library)을 이 용하였다. 학술논문 검색은 ‘자폐’를 검색 후 결과 내 검 색을 통해 ‘작업치료’를 검색하여 64건의 검색결과를 얻 었다. 또, 동일한 조건으로 ‘자폐’를 검색 후 결과 내 검색 을 통해 ‘감각통합’을 검색하여 65건의 검색결과를 얻었 다. 두 개의 검색 조건으로 얻은 총 129건 중 선정조건과 배제조건을 충족하는 문헌을 선별하여 13건의 학술논문 을 선정하였다. 학위논문 검색은 검색옵션을 통해 ‘자폐’ 와 ‘대학교명’을 각각 입력하여 총 18번의 검색을 실시하 였고, 검색결과로 얻은 총 120건의 문헌 중 선정조건과 배제조건을 충족하는 문헌을 선별하여 9건의 학위논문 을 선택하였다. 검색을 위한 대학교명은 작업치료학과 석/박사 과정이 개설된 18개의 대학이며 대한작업치료 사협회 홈페이지를 참고 하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 연구의 질적 수준
본 연구에 선정된 22편 중 가장 높은 근거수준 Ⅰ에 해당하는 연구는 2편(9.09%)이었으며 수준Ⅱ는 4편 (18.18%), 수준Ⅲ은 4편(18.18%), 수준Ⅳ는 12편 (54.55%)으로 나타났고 근거수준 Ⅳ에 해당하는 단일 대상 연구 설계가 가장 많은 수를 차지했다(Table 1).
2. 연구 참여자의 연령 특성
각 연구에 설정한 대상자의 연령 범위는 청소년 2편 (9.09%), 학령기 4편(18.18%), 학령전기 8편(36.36%), 학령전기와 학령기를 모두 포함한 혼합된 연구가 8편 (36.36%)으로 나타났다.
3. 자폐스펙트럼장애에 대한 중재법
자폐스펙트럼장애를 대상으로 한 22편의 연구 중 적 용된 중재법은 총 25개이며, 각 항목에 대해 중복 분류를 허용하였다. 가장 많이 적용된 중재법은 감각통합으로 14편(56%)으로 나타났다. 다음 교육프로그램 5개 (20%)와 인지재활 3개(12%), 비디오를 이용한 피드백 2개(8%), 응용행동분석과 감각통합을 조합한 중재 1개 (4%) 순으로 나타났다(Table 3).
중재유형에 따라 연구의 발표년도를 확인해 보았을 때 2011년과 2016년을 제외하고 모든 해에 자폐스펙트럼 장애에 대한 연구들이 발표 되었다. 데이터 수집 기준의 시작년도인 2010년에 1개의 유형(감각통합)만 발표된 것에 비해 비교적 더 최근이라 할 수 있는 2018년에 들 어서 3개의 유형(감각통합, 교육 프로그램, 인지재활)이 발표되는 등 더 다양한 유형의 중재법을 적용한 연구들 이 발표 되었다(Figure 2).
4. 종속변인
중재에 따른 대상자의 변화를 확인하기 위해 22편의 연구에서 총 37개의 종속변인이 확인 되었으며, 각 항목 에 대해 중복 분류를 허용하였다. 가장 많이 확인된 종속 변인은 behavior로 행동변화, 문제행동, 착석행동, 적응 행동, 상동행동, 놀이행동, 거부행동, 자기자극행동, 자폐 스펙트럼장애 위험도를 확인한 연구이며 12편(32.43%) 을 차지했다. 다음으로 occupational performance 10편(27.03%), sensory processing 8편(21.62%), social interaction 3편(8.11%)과 satisfaction 3편 (8.11%), visual perception 1편(2.70%)으로 나타났 다(Table 4).
5. 종속변인 측정도구
종속변인을 측정하기 위해 사용된 도구를 영역별로 분 류했을 때 행동수준 영역이 13편, 작업수행 영역 12편, 감각처리 영역 9편, 인지 및 지각 영역 7편, 운동기능 영 역 3편순으로 행동수준 영역 측정이 가장 많았다. 사용된 측정도구는 행동수준 평가의 video recording 5편, 작업 수행 평가의 Canadian Occupational Performance Measure(COPM) 5편, 감각처리 평가의 Short Sensory Profile(SSP)가 5편으로 가장 많이 활용 되었다(Table 5).
Ⅳ. 고 찰
본 연구에서는 2010년부터 2020년 4월 까지 학술지 에 발표된 논문과 학위논문을 22편의 논문을 통해 자폐 스펙트럼장애에 대한 작업치료 중재법과 연구동향에 대 해 살펴보고자 문헌검토를 실시하였다. 이를 위해 연구 수준, 연령특성, 중재법, 종속변인 및 분석도구로 분류하 여 조사하였다.
연구의 질적 수준을 분석한 결과 수준Ⅳ의 단일대상연 구가 54.6%로 가장 높았고, 단일대상 전후 비교연구와 그룹 간 비교연구가 18.2%, 무작위 통제실험이 9.1% 순 의 결과를 보였다. 논문의 질적 수준을 분류상 수준Ⅳ에 연구가 집중된 현상은 자폐스펙트럼장애의 특성상 각 대 상의 개별적 행동이나 특징을 한정적으로 정의하기 어려 워 동일한 특성을 지닌 대상을 집단화하기 어려움이 따 르기 때문일 것으로 보인다. 때문에 본 연구에서도 확인 된 바와 같이 수준Ⅳ의 단일대상연구가 월등히 높은 비 율을 차지하며 질적으로 높은 근거수준의 연구가 절실한 상황이다.
연구 참여자의 연령특성을 분석한 결과 학령전기인 0 세에서 6세 및 학령전기와 학령기를 모두 포함한 0세에 서 12세 까지를 대상자로 포함한 논문이 각 36.4%로 높 게 나타났다. 전체 연령분포에 비해 낮은 연령에서 연구 자들의 관심이 높다는 것은 자폐스펙트럼장애에 대한 이 른 중재 개입이 중요하다는 것을 시사하고 있기도 하지 만 학령기 또는 청소년기대상 연구 부족의 반증이기도 하다(Dawson et al., 2010). 또, 우리나라의 제도적 지 원이 아동의 연령에 따라 영유아기나 전 학령기에 집중 되어 있고 학령기와 청소년기로 갈수록 제도적 지원이 부족한 현상과 학령기에 들어 학교 교육시스템에서 지원 하는 국가적 치료지원이 부족한 것과 맞물려 상대적으로 다양한 연구도 부족한 것으로 사료된다(Kwon, 2006).
자폐스펙트럼장애를 위한 중재방법에 대해 분석한 결 과 감각통합치료 중재법이 56%로 절반이상의 비중을 차 지하였고, 다음으로 교육프로그램, 인지기반 중재, 행동 중재, 감각통합과 행동 복합중재 순으로 나타났다. 이는 해외에서 보고된 Kuhaneck과 Watling(2015)의 연구 결과와 같이 국내 작업치료사 또한 자폐스펙트럼장애에 대한 중재방법으로 감각통합치료를 주된 중재방법으로 선택하고 있음을 확인할 수 있었다. 또, 연도별로 살펴보 았을 때 감각통합치료 중재는 2010년부터 꾸준한 연구 가 지속되고 있었던 반면 2018년에 들어서야 다양한 중 재법이 연구 되고 있음을 확인해 볼 수 있었는데 이는 최 근 다양한 분야에서 자폐스펙트럼장애에 대한 관심이 증 가하고 있고 이에 따라 작업치료사 또한 자폐스펙트럼장 애의 중재에 대한 연구를 확대하고 다양한 중재를 제공 하기 위해 노력하고 있다는 선행연구와도 일치하는 결과 이다(Jeon, 2020; Lee, Hong, & Kang, 2012).
중재 이후 측정된 종속변인을 분석한 결과 행동수준 32.4%, 작업수행 27.3%, 감각처리 21.6%, 사회적 상호 작용 및 만족도 8.1%, 시-지각 2.7% 순으로 나타났다. 이는 자폐스펙트럼장애의 특징적 행동이 작업치료와 작 업치료사에게도 가장 중요한 문제로 여겨진다는 것을 알 수 있다.
종속변인 확인을 위해 사용된 측정도구를 분석한 결과 SP가 18.2%로 가장 많은 비율을 차지했으며 뒤 이어 COPM이 11.4%, video recording을 통한 관찰 평가 11.4%로 나타났다. 각각의 평가도구를 영역별로 범주화 해보았을 때 행동수준 영역 29.6%, 작업수행 영역 27.3%, 감각처리 영역 20.5%, 인지 및 지각 영역 15.9%, 운동 기능 영역 6.8% 순으로 나타났으며 종속변인 분석결과 와 일치하는 순서를 보인다.
종속변인과 종속변인 확인을 위한 측정도구의 사용을 분석해 보았을 때 DSM-5의 자폐스펙트럼장애 진단 준 거 중 ‘제한적이고 반복적인 행동 또는 관심이나 활동 패 턴’, ‘사회적, 직업적 또는 기타 중요한 영역에 임상적으 로 유의미한 손상’의 설명과 마찬가지로 작업치료 영역 에서 자폐스펙트럼장애의 핵심문제점에 대해 종속변인 과 측정도구가 적절하게 선택되어 연구되어지는 것으로 볼 수 있다.
자폐스펙트럼장애에 대한 작업치료적 중재법에 대해 최근 10년 연구를 살펴보았을 때 자폐스펙트럼장애의 특성을 고려한 결과로 ‘행동’과 ‘감각적 특성’에 관한 연 구가 집중적으로 이루어지고 있다. 이에 따라 선택 되어 지는 종속변인은 행동 변화와 작업수행도, 감각처리가 대부분 이었으며 독립변수로 감각통합치료 중재법은 가 장 많은 연구들에서 선택되는 중재법으로 확인되고 있다.
감각통합치료 중재법은 Figure 2에서도 확인 할 수 있 듯이 꾸준히 연구자들에 의해 중재법으로 선택되어지고 있으며 앞으로도 이러한 추세는 지속될 것으로 보인다. 하지만 감각통합치료 중재법에 대한 효과성이 지속적으 로 논의되고 있으므로 이러한 극복을 위해 자폐스펙트럼 장애에 대한 논문의 질적 수준 향상과 함께 감각통합치 료 중재법 역시 높은 질적 수준의 연구를 통해 근거수준 을 마련할 필요가 있다. 또한 응용행동분석과 인지기반 중재법 등 다양한 중재법 연구에 대한 시도가 필요할 것 으로 사료된다.
본 연구는 2010년부터 2020년 4월까지 국내 학술지 에 게재된 논문과 학위논문을 대상으로 자폐스펙트럼장 애에 대한 작업치료 중재법에 관한 연구 동향을 알아보 았다. Yoo 등(2016)이 수행한 작업치료 연구동향과 Park(2018)이 수행한 자폐스펙트럼장애 실험연구 동향 분석을 후속연구로 국내 학술지 및 학위논문을 분석하여 최근 10년간의 자폐스펙트럼장애에 대한 작업치료중재 법에 대해 확인 했을 때 중재법에 관한 연구의 다양성이 증가 하고 있으며, 다양한 현장에서 작업치료사의 역할 이 강조되고 있다는 점을 긍정적인 면으로 볼 수 있다. 하지만 Yoo 등(2016)의 연구에도 확인 할 수 있듯이 작 업치료사의 전체적인 연구에 비해 자폐스펙트럼을 대상 으로 한 연구는 부족한 실정이며, 또한 본 연구에서도 확 인 할 수 있듯이 연구의 질적 수준의 한계로 인해 이렇다 할만한 중재법의 입증이 어려운 상황이다.
본 연구에서는 자폐스펙트럼장애에 대한 작업치료 중 재법에 대해 확인해보고자 하였으나 국내 연구들로 한정 되어 국외 연구의 추세에 대한 확인이 어려웠다. 하지만 국내 자폐스펙트럼장애를 위한 작업치료 중재법에 대한 최신 문헌 고찰이라는 것에 의의가 있다. 연구 결과를 배 경으로 자폐스펙트럼장애를 위한 국내 작업치료사들의 중재법 연구에 대한 기초 자료를 제공하고 작업치료학의 발전에 기틀이 될 수 있다.