Ⅰ. 서 론
근거 기반의 중재(Evidence-Based Practice; EBP) 는 보건의료 분야를 이끄는 중요한 흐름 중 하나로, 체계 적인 연구 결과를 바탕으로 효과성 및 이론적인 근거가 뒷받침된 결과만을 임상에 적용하고자 하는 학문적 경향 을 말한다(Kang, Lee, & Kim, 2007). 최상의 근거와 숙련된 치료적 전문성이 통합될 경우 근거 기반의 중재 가 강화될 뿐만 아니라 치료적 성과도 배가될 수 있다. 근거가 입증된 연구를 임상에 적용하기 위해서는 제공되 는 중재들이 체계적인 방식을 따를 필요가 있다(Dunn, Little, Pope, & Wallisch, 2018). 작업치료 분야에서도 근거 기반 중재의 중요성이 대두됨에 따라 높은 수준의 근거를 확보하려는 연구들과 더불어, 근거가 확립된 중 재들이 임상 현장에서 선호되고 있다.
근거 기반 중재에서는 중재의 과정을 이해하고 그 과 정을 따라서 할 수 있는 체계적 매뉴얼이 필수적이다. 근 거 기반 중재에서 실행하고자 하는 중재가 이론적 원리 와 절차 등이 연구의 목적에 맞게 반영되어 있는지를 확 인하는 개념을 중재 충실도(intervention fidelity)라고 한다(Bond, Evans, Salyers, Williams, & Kim, 2000; Dusenbury, Brannigan, Falco, & Hansen, 2003; McIntyre, Gresham, DiGennaro, & Reed, 2007; Yeaton & Sechrest, 1981). 중재 충실도는 중재가 기 본적인 치료적 원리에 따라 명확하게 수행되는지, 중재 과정이 체계적으로 매뉴얼화 되어 있는지 등을 확인하여, 연구의 타당도를 보장할 수 있다(DePoy & Gitlin, 2005; Parham et al., 2007). 중재 충실도가 확립된 연 구를 임상 현장에 적용한다는 것은 근거와 체계성이 확 립된 중재를 제공한다는 의미와 더불어, 중재 제공자 간 에 중재에 대한 오해의 소지를 최소화하는 절차를 준수 한다는 의미가 있다(Mowbray, Holter, Teague, & Bybee, 2003; Orwin, 2000). 이처럼 중재 충실도는 기 존의 연구들을 통하여 그 효과가 명확히 검증된 중재들 을 임상가들이 중재의 정확한 방법과 절차들을 지켜 임 상 현장에 즉각적인 적용이 가능하도록 도움을 줄 수 있 다(Parham et al., 2011).
본래 중재 충실도는 심리학 및 정신건강 분야에서 제 공하는 중재가 이론적 원칙과 절차적 지침에 따라 실행 되었는지를 확인하고자 개발된 개념이다(Moncher & Prinz, 1991; Parham et al., 2007). 중재 충실도는 연 구자의 의도에 맞는 중재 실행 여부와 다른 중재와의 차 별성 여부를 통해 검증한다(Borrelli, 2011). 중재 충실 도가 낮은 경우는 중재 과정의 일부분이 생략되거나 외 부 변인의 통제가 부족해지며, 이러한 중재 충실도의 저 하는 중재 성과의 감소로 이어질 수 있다(Dane & Schneider, 1998). 반면에 중재 충실도가 높은 경우에 는 중재의 과정들이 균일해지며, 중재 개발자가 목적한 중재의 성과에 최대한 근접한 결과를 보일 수 있게 하여, 적용한 중재로 인한 대상자의 기능 향상과 습득된 기능 유지와 같은 긍정적 결과로 이어지게 된다(Eames et al., 2009; Vismara, Colombi, & Rogers, 2009). 이처 럼 높은 중재 충실도는 일관된 중재를 보장하고 중재의 효과에 대하여 객관적 결론을 내릴 수 있도록 함으로써, 연구 및 임상에서 초기에 목적한 긍정적 결과 도출을 가 능하게 한다(Nelson & Mathiowetz, 2004).
중재 충실도는 또한 연구자가 자신의 연구에 적용된 중재의 신뢰도와 타당도를 입증하는 하나의 방법으로 사 용되며 연구 과정 중 중재에 대한 지속적인 평가와 모니 터링을 가능하게 한다(Bellg et al., 2004; Murphy & Gutman, 2012). 최근에는 중재 충실도의 개념과 장점 이 여러 학문 영역에서 부각되면서, 의학 분야의 연구 결 과 보고 지침(Consolidated Standards of Reporting Trials; CONSORT)에서도 비약물적 중재 적용 시에 중 재 충실도를 포함 시키도록 권고하고 있다(Altman et al., 2001).
중재 충실도의 개념을 반영한 작업치료 영역을 살펴보 면, 감각통합치료 분야에서 가장 활발하게 중재 충실도 와 관련한 연구들이 시행되고 있다. Parham 등(2007) 은 Ayres의 감각통합 중재 충실도 개발의 선행 연구 개념으로 감각통합 중재의 주요 요소들을 선별하여 34 개의 감각통합 연구에 적용하였다. 이를 통해 Ayres 감 각통합 중재의 주요 구성 요소들을 확인하였으며, 최종 적으로 감각통합 중재 영역에서의 중재 충실도 확인을 위한 도구를 개발하였다(Parham et al., 2011). 또한, 이를 바탕으로 후속 연구자들이 Parham 등(2011)이 개발한 Ayres 감각통합 중재 충실도 측정 도구의 구조 적 요소에 대한 신뢰도와 타당도를 검증하기도 하였다 (May-Benson et al., 2014).
감각통합치료를 위한 중재 충실도의 구조적 요소를 살 펴보면, 감각통합 중재에 사용되는 장비와 공간, 안전성 확보 방안, 부모와의 협력 정도와 의사소통 수준, 평가 보고서 작성 방법 등이 포함되어 있다. 이러한 구조적 요 소에 관한 신뢰도와 타당도 연구를 통해 임상가의 임상적 추론에만 지나치게 의지하는 것이 아닌, 일정 수준 이상 의 중재 충실도가 확보된 중재들만이 임상적으로 허용할 만한 수준의 신뢰도와 변별 타당도를 보이는 것으로 판단 할 수 있다(May-Benson et al., 2014). 국내에서는 Jung, Choi와 Kim(2013)의 연구에서 Ayres의 감각통 합 중재 충실도를 중심으로 국내 감각통합 치료에 관한 체계적 고찰을 실시하였다. 이를 통해 작업치료사들이 시 행한 감각통합 중재가 다른 영역 전문가들의 감각통합 중 재보다 높은 중재 충실도를 보이는 것으로 나타났으며, 특히 국내의 경우 Ayres 감각통합 중재 충실도의 아동 참여 항목이 중요하게 기술되는 것을 알 수 있었다.
Kim(2017)은 집단 작업치료에서의 중재 충실도 평 가 개발 및 적용을 목적으로 연구를 진행하였다. 개발된 도구의 내용 타당도와 검사자 간 신뢰도는 높은 편이었 고, 작업치료사에게 중재 충실도의 개념 및 평가를 교육 하기 전과 후의 비교를 통해, 중재 충실도에 대한 교육이 중재자가 집단치료에 대한 목적을 환기하고 정보 제공 방식을 고려하는 기회를 제공하며 중재자 자신을 재점 검할 기회를 제공한다는 것을 확인할 수 있었다(Kim, 2017). 이는 집단 작업치료 영역에서도 중재 충실도 평 가가 중재의 타당도와 신뢰도를 보장할 뿐만 아니라, 임 상에서 중재 제공에 대한 모니터링 역할과 더불어 치료 사 및 학생을 대상으로 집단치료에 대한 교육 자료로 활 용될 수 있음을 시사한다(Kim, 2017).
이처럼 중재 충실도는 중재로 인한 연구의 효과를 증명하는 중요한 부분이며, 연구에서 사용된 중재를 임 상 현장에서 즉각적으로 적용할 수 있도록 하는 체계적 인 절차를 제공하는 요소라 할 수 있다(Parham et al., 2011). 선행 연구에서 살펴본 바와 같이 작업치료 영역 에서도 중재 충실도의 필요성을 인식하고 있으며 이와 관련된 연구들이 진행되고 있다. 그러나 여전히 작업치 료 분야에서의 중재 충실도와 관련된 연구의 동향을 분 석한 연구는 부재한 상태이다. 따라서 본 연구에서는 문 헌 고찰을 통하여 중재 충실도의 정의와 이론적 배경 및 구성 요소를 알아보고, 작업치료의 중재 충실도 연구 동 향을 파악하여 작업치료 분야에서의 충실도 개발 및 적 용을 활성화할 수 있는 기틀을 마련하고자 한다.
Ⅱ. 본 론
1. 중재 충실도의 이론적 배경과 정의
Eysenck(1952)는 초기 심리치료 연구들에서 중재에 대한 명확한 설명이 없는 것에 대한 비판을 제기한 바 있다 (Parham et al., 2007). 심리치료 연구자들은 이러한 불 명확한 중재 접근에 대한 비판을 수용하고 이를 보완하기 위하여 중재 충실도의 개념을 개발하고 구체적인 방법을 고안하게 되었다(Bond et al., 2000; Moncher & Prinz, 1991; Waltz, Addis, Koerner, & Jacobson, 1993).
Moncher와 Prinz(1991)는 중재 충실도에 관한 구체 적 개념을 정리하였고, 이를 실행하기 위한 지침을 마련하 였다(Bellg et al., 2004). Moncher와 Prinz(1991)의 연구 이전에는 치료 무결성(treatment integrity)의 개 념으로 중재 충실도와 유사한 개념이 있었으며, Moncher 와 Prinz(1991)는 기존 이론에 치료 차별화(treatment differentiation)의 개념을 추가하여 중재 충실도로 정의 하였다(Bellg et al., 2004). 치료 무결성이란 치료가 의 도한 대로 전달되었는지에 대한 개념이며, 치료 차별화란 치료 조건이나 치료의 의도가 다른 치료들과 서로 다른지 에 관한 개념이다(Bellg et al., 2004). 이후 Lichstein, Riedel와 Grieve(1994)는 앞의 두 가지의 개념에 치료 수 렴(treatment receipt)과 치료 제정(treatment enactment) 의 개념을 추가하였다(Bellg et al., 2004). 치료 수렴은 대상자가 받은 치료를 잘 이해하였는지에 대한 개념이고, 중재 제정은 대상자가 중재를 일상생활에 적용하는지에 관한 내용이다. 이러한 네 가지 개념은 현재 중재 충실도 의 주요 개념적 구성 요소로 이해되고 있다.
중재 충실도가 본격적으로 적용되고 연구에서 등장하 기 시작한 것은 2000년 이후이다. Bond 등(2000)은 정 신건강 분야의 연구에서 중재 충실도 측정의 발달에 관 한 흐름을 살펴보았으며, Mowbray 등(2003)는 중재 충 실도의 기준에 대한 평가의 주요 내용과 문헌을 분석하여 이들 간의 관련성에 관한 연구를 시행하였다. 2004년 미 국국립보건원(National Institutes of Health; NIH)에 서는 행동변화협의체(Behavior Change Consortium; BCC)를 구성하여 건강 유지 및 증진을 위한 행동이론에 관하여 연구를 진행하였고, 연구 전반의 타당도와 관련된 문제를 해결하기 위하여 중재 충실도 관련 연구 집단을 구성하여 중재 충실도의 정의, 방법론, 측정에 대한 지침 을 개발하였다(Bellg et al., 2004). 이후 Borrelli(2011) 는 BCC가 개발한 중재 충실도 실행 지침을 바탕으로 중 재 충실도의 평가와 모니터링을 향상시키는 전략을 개발 하였다. 이후 다양한 연구들을 거쳐 중재 충실도는 연구 의 타당도와 중재의 명확성을 보장하기 위하여 중재 디 자인, 중재자 제공자 교육, 중재 전달, 중재 수렴, 중재 효과의 전이의 다섯 가지 주요 구성 요소로 확립되었다 (Bellg et al., 2004; Borrelli, 2011; Kim, 2017) (Table 1). 현재 중재 충실도는 연구의 타당성을 확립하 기 위한 필수 조건으로 여겨지고 있으며, 연구 과정 전반 에 걸쳐 중재자와 대상자의 관찰 및 모니터링을 통해 중 재의 체계적 적용 정도를 평가하는 도구로써 활용되고 있다(Parham et al., 2007).
2. 중재 충실도의 구성 요소
1) 중재 디자인(Intervention design)
중재 충실도의 첫 번째 구성 요소는 중재 디자인이다. 중재 디자인에서는 중재를 뒷받침하는 주요 이론과 임상 지침을 명확히 수립할 것을 강조한다. 이 단계에서 연구 자는 중재의 이론적 확립과 함께 종속 변수의 긍정적 변 화를 발생시키는 중재의 개입 요소가 무엇인지도 정의하 여야 한다(Borrelli, 2011; Hildebrand et al., 2019; Moncher & Prinz, 1991). 중재 회기, 시간, 순서 등과 같은 구체적인 중재 적용 과정이나 방법을 명시하고, 중 재 수행을 위한 매뉴얼을 작성해야 한다. 때로 연구 과정 에서 예측하지 못한 상황이 발생하기도 하는데 충실한 중재 디자인은 이러한 변수를 통제할 수 있게 한다. 예를 들어, 연구 도중 중재 제공자가 탈락하는 경우 이를 대체 하기 위하여 새로운 중재자가 투입되기도 한다. 이러한 상황에서 체계화된 중재 디자인은 중간에 투입된 중재 제공자가 대상자에게 이전과 동일한 중재를 제공할 수 있도록 한다. 중재 디자인은 이러한 문제를 사전에 해결 하려는 방법으로서 연구 초기부터 예비 중재 제공자를 선정하여 교육하도록 지침으로 제공할 수도 있다.
이처럼 잘 설계된 중재 디자인은 연구 과정 중에 발생 할 수 있는 문제를 예상하여 이에 관한 해결책을 마련할 수 있도록 한다. 중재 디자인의 단계에서 연구자가 고려 해야 할 점은 다음과 같다. 모든 대상자가 동일한 중재를 받는다는 것을 보장할 수 있어야 하고, 중재에 영향을 미 칠 수 있는 외재 변수들을 통제해야 하며, 만약 연구 중도 에 중재자가 탈락하는 것에 대한 해결책을 마련할 수 있 어야 한다는 것이다(Bellg et al., 2004).
2) 중재 제공자 교육(Training of providers)
두 번째 구성 요소로는 중재 전달의 정확성과 일관성 을 보장하기 위한 중재 제공자 교육이다. 중재 제공자 교 육은 중재 제공자에게 연구의 독립 변수, 즉 중재에 대하 여 교육하고 연구 기간 동안 이를 정기적으로 모니터링 할 수 있도록 한다. 중재 제공자 교육의 내용으로는 중재 의 개입 요소뿐만 아니라 중재의 근간이 되는 이론적 배 경의 교육도 포함되어야 한다(Borrelli, 2011). 중재 제 공자가 다수일 경우 대상자에게 동일한 중재를 제공하기 위하여 연구자는 다수의 중재 제공자를 대상으로 일관성 있는 중재 교육을 하는 것이 필수적이다(Bellg et al., 2004; Borrelli, 2011).
중재 제공자 교육은 연구가 진행됨에 따라 중재 제공 자의 편향으로 인한 중재 충실도의 저하를 막는 방편이 되기도 한다. 중재 제공자 교육에는 교육 표준화, 중재 제공자의 기술 습득 수준 측정, 시간의 경과에 따른 중재 편향 방지 교육이 포함된다(Bellg et al., 2004). 교육 표준화는 모든 중재 제공자에게 중재에 대하여 동일한 교육을 제공하는 것으로, 이는 중재 제공자에 의한 결과 물의 차이를 최소화하기 위함이다. 교육 내용을 설계할 때에는 중재 제공자의 교육 수준, 임상 경험, 치료 환경 등이 고려되어야 한다(Borrelli, 2011). 교육 방식으로 는 역할극 수행, 실제 중재 관찰 및 중재 프로토콜 준수 수준의 평가 등이 있다(Bellg et al., 2004).
중재 제공자에게 표준화된 교육을 시행한 이후에는 직 접 관찰이나 서면 확인을 통해 중재자의 기술 습득을 확 인해야 한다. 연구가 진행되는 동안에도 중재의 개입 요 소가 생략되거나 외부 요인의 개입으로 인해 연구 결과 에 영향을 미칠 수 있으므로, 중재 제공자로 인하여 발생 하는 중재 편향을 방지하기 위하여 연구자는 중재 제공 자에게 정기적인 교육을 시행하거나 감독하는 과정이 필 요하다. 일단 중재를 시작하고 지속하는 과정에서는 중 재 제공자의 기술적 측면에 대한 고려나 일관성 유지에 관한 관심이 초기 중재 제공자 교육과 비교하여 저하되 는 경우가 많다. 하지만 중재 충실도의 유지를 위해서는 초기 중재자 교육 이후 중재 제공자의 중재 기술의 저하 나 변화 없이 동일한 수준으로 유지되도록 지속해서 점 검하도록 권고된다.
3) 중재 전달(Delivery of intervention)
중재 전달은 연구자의 의도대로 중재가 대상자에게 잘 적용되고 있는지를 확인하고, 필요에 따라 중재 전달을 개선하기 위한 절차적 개념이다(Bellg et al., 2004). 중 재 전달은 연구의 타당성을 보장하는 중요한 요소로 작 용한다(Bellg et al., 2004). 이 단계에서는 중재 차별화, 중재 역량, 중재 준수를 주요 개념으로 다룬다(Bellg et al., 2004; Borrelli, 2011). 중재 차별화는 연구의 목적 을 위한 치료 외에 다른 치료는 제공되지 않는 것을 의미 하며, 중재 역량은 중재자가 중재자 교육을 통해 훈련된 중재를 유지하는 것을 말한다(Bellg et al., 2004; Borrelli, 2011). 마지막으로 중재 준수는 연구자의 의도 대로 중재의 활성 요소가 전달되는 것을 의미한다(Bellg et al., 2004; Borrelli, 2011).
위의 세 가지 내용을 기반으로 연구자는 중재 제공자 에 의한 중재 전달 여부 및 전달 수준을 확인한다. 중재 전달을 확인하는데 필요한 것은 연구 설계 과정에서 사 전에 개발한 중재 프로토콜이다. 연구자는 중재 프로토 콜을 바탕으로 중재자의 중재 전달을 확인할 수 있는데, 주로 중재 관찰(비디오 녹화나 녹음)이나 중재 제공 후 중재 제공자 스스로 체크리스트를 작성하는 방법으로 평 가할 수 있다(Bellg et al., 2004). 이 외에도 중재 제공 자들 간의 중재 기술을 논의하고 중재에 필요한 기술을 검토할 수 있는 사례 회의를 통해 중재 제공자 간의 일관 된 중재가 전달되고 있는지 확인할 수도 있다(Bellg et al., 2004). 중재 전달 단계에서 연구자는 중재자가 연구 의 목적대로 중재를 전달하고 있는지, 중재자가 중재 프 로토콜을 준수하고 있는지를 확인할 수 있어야 한다.
4) 중재 수렴(Receipt of intervention)
중재 수렴 단계는 중재 제공자와 중재 자체가 중심이 었던 이전 세 단계와는 다르게 중재 대상자를 중심으로 한다. 이 단계에서는 중재 대상자가 중재에 대하여 이해한 정도를 확인하며, 중재 참여 정도를 확인한다 (Murphy & Gutman, 2012). 대상자가 중재 과정 동안 중재를 이해하고 참여하였는지를 확인하기 위해 사전 및 사후 평가, 목표 달성을 위한 중재 구조화, 가정 연계 프 로그램 등이 포함된다(Bellg et al., 2004). 예를 들어, 운동을 통한 행동 변화를 목표로 하는 연구에서는 월간 목표 양식과 활동 달력 양식을 사용하여 대상자가 중재 과정 중에 목표 활동을 수행할 수 있는지를 확인한다. 이 와 더불어 중재 참여 회기를 확인하거나 향상된 기능이 나 전략을 실행하는 상황에서 대상자 자신의 효능감을 평가하는 것도 하나의 방법이 된다. 연구자는 이 과정에 서 대상자가 중재에 대한 정보를 이해하고 있는지, 중재 를 통한 기술이나 행동의 발전을 통한 일상생활의 적용 가능 여부와 대상자가 중재를 받는데 어려움을 발생시키 는 요인 등을 확인해야 한다(Bellg et al., 2004).
5) 중재 효과의 전이(Enactment of treatment skills)
중재 효과의 전이는 중재 충실도의 마지막 과정으로 대 상자가 중재를 통해 습득한 기능이나 인지 전략을 일상생 활에서 수행할 수 있는지 살펴보는 것이다(Bellg et al., 2004; Borrelli, 2011). 이 과정은 치료 준수(treatment adherence)나 치료 효능(treatment efficacy)의 개념 과 혼동될 수 있으나, 중재 효과의 전이는 적절한 상황 과 적절한 시기에 중재를 통하여 배운 기술을 일반화 (generalization)하여 사용할 수 있는지에 관한 내용이 라 할 수 있다(Bellg et al., 2004). 반면에 치료 준수는 중재 기술 자체를 습득하는 것에 초점이 맞추어져 있고, 치료 효능은 중재가 모두 끝난 후 성과를 확인하는 것을 의미하는 개념이다. 이에 반하여 중재 효과의 전이는 중 재 전반에 걸쳐 점검과 평가를 진행하게 된다. 중재 효과 의 전이를 확인하기 위해서 직접 관찰이나 설문지, 자가 보고, 구조화된 인터뷰 등이 있으며, 이를 통해 연구자는 중재 효과의 전이에 관한 내용을 확인할 수 있다(Bellg et al., 2004; Murphy & Gutman, 2012).
3. 작업치료 영역에서의 중재 충실도 관련 문헌 분석
1) 분석 문헌 선정
본 연구는 2000년 1월 이후부터 2020년 12월까지 최근 20년 동안 국외 학회지에 게재된 문헌 중 중재 충실도와 관련된 문헌들을 대상으로 하였다. PubMed, Google Scholar, MEDLINE을 이용하여 문헌을 검색하 였으며, 검색 용어로는 ‘Fidelity’, ‘Intervention fidelity’, ‘Occupational therapy’를 사용하였다. 연구자가 선정된 문헌들을 읽어보며 문헌의 연구자가 작업치료사인 문헌 을 추가적으로 선별하였다.
분석 문헌의 포함 기준으로는 1) 작업치료 분야의 연 구, 2) 영어로 쓰인 논문, 3) 중재 충실도 개발 연구, 4) 실험 연구이다. 제외 기준은 1) 사설, 2) 학위 논문 자료, 3) 체계적 고찰이다. 문헌 검색을 통해 총 5편의 연구를 선정하였다.
2) 분석 문헌의 중재 충실도 분석
선정된 문헌을 대상으로 중재 충실도를 분석하였다. 중 재 충실도 분석은 Bellg 등(2004)의 연구에서 제시한 중 재 충실도의 전략을 바탕으로 Gearing 등(2011)의 중재 충실도 측정의 내용을 수정하여 사용하였다. 중재 충실도 의 구성 요소 측면(중재 디자인, 중재 제공자 교육, 중재 전달, 중재 수렴, 중재 효과의 전이)에서 대상 문헌들을 분석하였으며, 각각의 구성 요소에서 주요 내용이 포함되 었는지를 살펴보았다(Table 2). 분석 결과 중재 디자인 과 중재 제공자 교육, 중재 전달이 포함된 문헌은 총 5편 이었으며, 중재 수렴이 포함된 연구는 3편이었다. 마지막 으로 중재 효과의 전이가 포함된 논문은 한 편도 없었다.
① 중재 디자인(Intervention design)
중재 디자인의 주요 내용은 중재의 주요 이론 확립과 중재 제공 시에 적용되어야 할 핵심 요소가 포함된 매뉴 얼 개발이다. 이러한 내용은 분석 문헌 5편에 모두 포함 되어 있었다. 분석 문헌에는 새로운 중재의 충실도 개발 을 위한 연구와 기존의 중재 프로토콜을 기반으로 중재 충실도를 개발하는 연구가 있었다(Dunn et al., 2018; Hildebrand et al., 2012; Parham et al., 2007; Parham et al., 2011; Toglia, Lee, Steinberg, & Waldman-Levi, 2020). 새로운 중재 충실도 개발을 위한 연구에서는 중 재 이론을 확립하고 구체적인 목표를 설정하며, 종속 변 수를 지정하는 과정이 있었다(Dunn et al., 2018). 또한, 임상 현장에서도 동일한 중재를 적용할 수 있도록 구체 적인 중재 매뉴얼을 제작하였다. 이와 같은 매뉴얼 제작 에는 연구자를 포함한 작업치료 전문가들이 함께 중재와 관련된 주요 문헌을 검토하여 이론과 실무적인 내용에 대하여 토의하고 합의하는 과정이 있었다. Toglia 등 (2020)의 연구에서는 작업치료사 5명이 메타인지 중재 영상을 보며 치료의 구성 요소를 토론한 후 기존의 메타 인지 중재 프로토콜의 요소들을 수정 및 보완하였다. 또 한, 모든 분석 문헌은 중재 디자인의 이론 확립과 매뉴얼 제작 과정을 포함하고 있었다. 이는 중재 제공자 교육과 중재 전달 단계에서 중재 이론을 바탕으로 제작된 중재 매뉴얼이 기초 자료가 되기 때문으로 생각된다.
② 중재 제공자 교육(Training of providers)
중재자 교육의 주요 내용은 중재 제공자의 자격 기준 을 확립하고 중재를 수행할 수 있도록 중재 매뉴얼에 대 해 교육하고, 중재 전달 과정에서 중재자의 기술 저하나 변화가 없도록 이를 정기적으로 관리, 감독하는 것이다. 본 연구에서는 중재자 교육 프로토콜, 슈퍼비전 프로토 콜, 유지 프로토콜, 측정의 4가지 측면에서 문헌을 분석 하였다. 모든 분석 문헌에서 중재자 교육에 관한 연구가 수행되었으나 구체적인 측면에서는 차이가 있었다. 중재 매뉴얼과 중재 기술을 교육하는 교육 프로토콜 과정과 중재 교육 후 정기적인 교육이나 피드백을 제공하는 슈 퍼비젼 프로토콜은 5편의 문헌에서 확인할 수 있었다 (Dunn et al., 2018; Hildebrand et al., 2012; Parham et al., 2007; Parham et al., 2011; Toglia et al., 2020). 그러나 중재 제공자의 중재 전달에 대해 관리하 는 유지 프로토콜 과정이 언급된 문헌은 2편이었다 (Hildebrand et al., 2012; Toglia et al., 2020). 최종적 으로 중재자 교육에 대한 측정은 모든 문헌에서 확인할 수 있었다(Dunn et al., 2018; Hildebrand et al., 2012; Parham et al., 2007; Parham et al., 2011; Toglia et al., 2020). 특히 Hildebrand 등(2012)의 연구에서 중 재자 교육을 받은 치료사와 중재자 교육을 받지 않은 치 료사의 중재 시행 영상을 분석하여 중재 충실도를 평가 한 결과 중재자 교육을 받은 치료사의 중재 전달이 그렇 지 않은 치료사들에 비해 높은 수준을 보였으며, 치료사 의 능력 면에서도 높은 수준을 유지하는 것을 알 수 있었 다. 이처럼 중재자 교육은 중재 전달의 정확성과 일관성 을 보장하는 중요한 과정이다.
③ 중재 전달(Delivery of intervention)
중재 전달은 중재의 무결성을 확립하는 과정으로써, 이 단계에서는 중재가 다른 중재와 차별성을 보이는지, 중재 매뉴얼을 준수하였는지를 중요시한다. 본 연구에서 는 중재 차별화, 중재 구성 요소, 중재 편향 관리, 측정의 측면에서 중재 전달을 분석하였다. 중재 전달을 확인하 는 내용이 포함된 문헌은 4편이었으며, 중재 전달의 주요 내용적인 측면에서도 연구가 진행되었음을 확인할 수 있 었다(Dunn et al., 2018; Hildebrand et al., 2012; Parham et al., 2007; Toglia et al., 2020).
중재 전달을 확인하기 위해 중재 과정의 녹화 영상이 나 녹음 자료를 바탕으로 평가하거나, 매회기마다 중재 자에게 평가 양식이나 체크리스트를 사용하여 평가한다 (Bellg et al., 2004). 분석 문헌 중 3편의 문헌에서 중재 전달을 측정하기 위하여 중재 디자인 단계에서 만들어진 중재 매뉴얼을 바탕으로 중재 전달 체크리스트를 개발하 였다(Dunn et al., 2018; Hildebrand et al., 2012; Toglia et al., 2020). 이를 바탕으로 중재 전달 과정을 녹화한 영상을 살펴보면서 중재 매뉴얼 준수 여부와 중 재의 차별성, 편향을 평가하였다. 이와는 상이하게 Parharm 등(2007)의 연구에서는 감각통합 중재 프로 토콜을 활용하여 감각통합 중재를 사용한 34건의 문헌 을 대상으로 감각통합의 주요 요소들이 포함되었는지 분 석하였다. 본 연구의 분석 문헌 중에는 중재자에게 제공 되는 체크리스트를 사용한 연구는 없었다. 중재자를 위 한 평가 양식이 제공된다면, 중재자 본인의 중재에 관한 내용을 검토하고, 중재의 무결성을 위협하는 변수들의 개입을 감소시키는 기회를 제공하게 된다. 이는 중재의 효과성을 높이고, 연구의 타당성을 높이는 방편이기도 하다.
④ 중재 수렴(Receipt of intervention)
중재 수렴의 주요 내용은 중재 대상자의 중재 참여 정 도와 중재에 대한 이해 정도를 확인하는 것이다. 본 연구 에서는 중재 수렴횟수, 중재 이해 정도, 측정의 측면에서 분석 대상 문헌을 분석하였다. 분석 대상 문헌 중 중재 수렴을 연구한 문헌은 3편이었다(Dunn et al., 2018; Parham et al., 2007; Parham et al., 2011). 감각통합 중재 충실도 연구에서는 감각통합 중재 후의 기능을 평 가하는 내용이 포함되어 있었다(Parham et al., 2007; Parham et al., 2011). 그리고 Dunn 등(2018)의 연구 에서는 연구 전반에 걸쳐 중재 대상자의 출석을 확인하 여 중재 수렴횟수를 평가하였으며, 중재 전달이 최종적 으로 마무리되었을 때 대상자들에게 중재 목표 달성에 대한 설문지를 제공하여 중재 수용 여부와 목표 달성에 관한 측정을 하였다. 반면에 나머지 2편의 논문에서는 중 재 수렴에 대한 과정은 포함되지 않았다. 비록 중재 수렴 에 대한 평가는 이루어지지 않았으나 중재 충실도 개발 의 주요 내용은 확립이 되었으므로 추후 선행 연구를 바 탕으로 중재 수렴까지 살펴보는 연구가 진행된다면 중재 의 효과와 타당성이 입증되는 근거를 마련할 수 있을 것 이다.
⑤ 중재 효과의 전이(Enactment of intervention skills)
중재 효과의 전이 과정은 일상생활에서 중재 효과의 일반화 혹은 유지에 관한 것이다. 선정된 문헌을 분석한 결과 중재 효과의 전이를 살펴본 연구는 한 편도 없었다. Bellg 등(2004)은 중재 효과의 전이는 중재를 통해 획득 한 기능 수행인 치료 준수와 중재의 결과인 치료 효과와 는 다른 개념으로 중재를 통해 획득한 기능을 일상생활 에서도 적용하고자 하는 동기와 실행에 관한 내용이므로 중재 전달과 중재 수렴 과정만큼 중요한 개념으로 강조 하였다. 이와는 반대로 중재 효과의 전이는 중재의 결과 와 관련이 높고, 중재 대상자의 개인적 선택이므로 중재 충실도의 개념에서는 제외되어야 한다는 주장도 있다 (Gearing et al., 2011). 이처럼 중재 효과의 전이에 대 한 상반된 주장이 존재하며, 중재 효과의 전이를 측정하 기 위해서는 연구 기간이 길어야 하는데 이를 시행하기 에 현실적으로 어려운 면이 있다. 이러한 점을 미루어볼 때 중재 충실도 연구에서 중재 효과의 전이 과정까지 포 함된 연구가 없는 것으로 볼 수 있다.
3) 작업치료 분야에 따른 중재 충실도의 경향성 분석
작업치료 분야에 따른 중재 충실도의 경향성 분석은 분석 대상 문헌들에서 중재 충실도와 관련된 작업치료의 세부 분야들을 분류한 것이다. 5편의 연구 중 감각통합 중재의 중재 충실도 문헌이 2편, 작업 수행 코칭 문헌이 1편, 메타인지 재활 중재 문헌이 1편, 노인의 우울증 향 상 중재가 1편이었다. 감각통합의 중재 충실도 연구는 초 기 선행 연구에서 구조적 측면과 프로세스 측면에서 중 재 충실도를 개발하였고, 이후 후속 연구에서 프로세스 측면의 중재 충실도를 수정 및 보완하여 타당성을 입증 하였다. 작업 수행 코칭 중재는 원격 의료를 통해 아동의 보호자 또는 가족의 역량을 향상시켜 아동의 기능에 긍 정적인 영향을 미치는 근거 기반의 중재로 확인되었다 (Dunn, Cox, Foster, Mische-Lawson, & Tanquary, 2012; Graham, Rodger, & Ziaviani, 2010; Graham, Rodger, & Ziaviani, 2013). 이와 같은 선행 연구의 결 과를 기반으로 Dunn(2017)의 연구에서는 작업 수행 코 칭 중재를 체계적으로 발전시키고, 타당성을 확립하기 위해 중재 충실도를 개발하였다. 메타인지 전략 중재는 실행기능, 자기인식 및 기능 수행의 향상을 이끄는 근거 기반의 중재로 확인되었으나, 작업치료 영역에서는 메타 인지 전략과 관련된 구체적인 내용이나 절차가 부족한 상태이다(Toglia et al., 2020). 이를 보완하기 위하여 메타인지 전략 중재의 임상적 활용성을 높이기 위해 메 타인지 중재 충실도를 개발하였다. Hildebrand 등 (2012)은 노인의 우울증과 기능 향상을 위한 작업치료 와 물리치료 기반의 중재 충실도를 개발하였다.
작업치료 분야에서도 중재 충실도를 개발하는 연구가 진행되었으나 임상에서 사용하고 있는 여러 영역의 작업 치료 중재에 비하면 매우 부족한 것이 현실이다. 다양한 연령의 장애 진단을 대상으로 한 작업치료의 중재 충실 도가 개발된다면, 임상 현장에서 근거 기반의 중재를 쉽 게 적용하며, 다른 영역과의 차별화를 강조할 수 있게 될 것이다.
Ⅲ. 결 론
본 연구에서는 중재 충실도의 이론적 배경을 살펴보 고, 작업치료에서의 중재 충실도와 관련된 연구 동향을 살펴보기 위하여 지난 20년간 작업치료 영역에서 연구 된 중재 충실도 문헌을 분석하였다. 중재 충실도는 연구 자의 목적에 맞게 중재가 실행되는 정도를 나타내는 것 으로, 연구에서는 중재에 관하여 구조화된 정보를 제공 함과 동시에 연구의 타당성을 높일 수 있는 자료이다. 또 한, 증거 기반의 실행을 실현하기 위해서 중재 충실도는 연구의 필수적인 요소라고 할 수 있다. 중재 충실도는 중 재 디자인, 중재자 교육, 중재 전달, 중재 수렴, 중재 효과 의 전이의 다섯 가지 요소로 구성되어 있다.
중재 충실도를 통하여 중재자는 중재 매뉴얼에서 제시 하는 명확하고 구체적인 방법의 중재를 제공하고, 중재 자 교육을 통해 자신의 중재에 관한 확신을 하게 된다. 중재 전달 과정에서 중재의 목적에 적합하게 중재가 대 상자에게 전달되었는지 확인할 수 있으며, 중재 수렴 과 정에서 대상자의 중재에 대한 이해도와 중재 수용 여부 를 확인함으로써 중재의 효과를 알아볼 수 있다. 마지막 으로 중재의 전이 결과를 살펴봄으로써 중재의 효과를 최종적으로 확인할 수 있다. 이처럼 중재 충실도는 여러 단계에 걸쳐 중재의 무결성과 정확성, 차별성을 보장한 다. 5편의 모든 문헌에 포함된 구성 요소는 중재 디자인 과 중재자 교육, 중재 전달이었다. 그러나 모든 구성 요소 가 언급된 연구는 없었다. 이는 중재자 교육과 중재 전달, 중재 수렴이 강조되었으나 모든 요소가 언급된 연구가 없었던 선행 연구와 유사한 결과로 볼 수 있다(Borrelli et al., 2005; Gearing et al., 2011).
지난 20년간 작업치료 분야의 중재 충실도 연구 동향 을 살펴본 결과 감각통합 중재를 중심으로 한 중재 충실 도 평가 개발과 이를 적용한 연구가 주를 이루었으며, 이 후로 여러 분야에서 중재 충실도를 개발한 연구가 지속 된 것을 확인할 수 있었다. 또한, 최근 연구에서는 중재 충실도를 개발하는 구체적 과정이 언급되었으며 중재 충 실도의 구성 요소가 많은 부분에서 반영되었다. 이는 작 업치료 분야에서도 중재 충실도에 관한 높은 관심과 중 요성이 반영된 결과이다. 이와 같이 연구의 타당성을 높 이고 증거 기반의 실행을 수행하기 위하여 국내 작업치 료의 여러 분야에서도 중재 충실도 개발 연구가 증가해 야 하며, 중재 충실도를 평가할 수 있는 중재 충실도 측정 연구도 필요할 것으로 보인다.