Ⅰ. 서 론
우리나라 65세 이상의 노인 인구 비율은 2017년 13.8%, 2018년 14.3%, 2019년 14.9%, 2020년 15.7%로 매년 증가하고 있으며, 2030년에는 25.0%가 넘을 것으로 예상되고 있다(Statistics Korea, 2019). 노인 인구 증가는 노인성 질환 발병률과 노인 진료비 증 가로 이어지게 된다(Health Insurance Review & Assessment Service, 2019).
인구 통계학적으로 증가하고 있는 노인은 노화의 결과 로 건강 악화, 활동 감소, 사회 참여 제한, 소외감 등 신체 적, 사회적, 정신적으로 문제를 겪게 되며, 노인 30%이 상이 경험하고 재발의 위험이 높은 낙상으로 인해 활동 에 대한 두려움, 타인에게 의존적인 성향과 사회적 고 립감이 증가되는 양상을 보이게 된다(Gagnon, Flint, Naglie, & Devins, 2005; Hur & Cho, 2017; Kim & Lee, 2019; Song, Kim, & Lee, 2008; Legters, Verbus, Kitchen, Tomecsko, & Urban, 2006; Ruchinskas, 2003). 이는 일상생활활동 제한과 함께 우 울을 초래하게 되며, 가족의 부담을 증가시켜 결과적으 로 노인과 가족의 삶의 질을 저하시키는 요인으로 작용 한다(Kim, 2007; Sohng, Moon, Song, Lee, & Kim, 2004). Lee(2005)는 노인의 경우 사회적 지지가 약할 수록 우울감을 느끼게 되고 자살을 생각하게 된다고 하 였으며, Kim(2016)은 노인의 안정된 노후생활과 삶의 만족도 향상을 위해 노인뿐만 아니라 사회적 관심이 필 요하다고 강조하였다. 이러한 관점에서 작업치료사는 보 건 전문가로써 사람들의 작업수행 능력 향상을 위해 지 역사회와 협력할 수 있고, 작업참여를 증진시키기 위해 작업과 환경을 수정시킬 수 있다(World Federation of Occupational Therapists, 2013).
사회 서비스인 지역사회 통합 돌봄 즉, 커뮤니티 케어 는 노인 등의 신체적, 사회적, 정신적 문제로 인한 가족 돌봄 부담과 불안 등을 해소하고, 거주지에서 욕구에 맞 는 돌봄 서비스를 제공하여 노인 등이 지역사회와 어울 려 살 수 있도록 함으로써 삶의 질을 높이고자 실시된 정 책이다(Ministry of Health and Welfare, 2018). 세부 적으로 케어안심주택 및 주민건강센터 확충, 집수리사업 실시, 종합재가센터 신설, 방문건강관리서비스 및 병원- 지역연계실 확대, 장기요양보험 수급자 및 장기요양재가 서비스 이용률 확대, 신규 재가서비스 제공 등을 계획하 고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2019a).
해외의 경우 영국은 1990년 커뮤니티 케어 법을 제정 하여 보건서비스부에서 사회·경제적으로 어려운 사람 에게 의료기관 등의 서비스를 벗어나 지역사회 안에서 자체적으로 서비스를 제공하고자 하였고, 일본은 1963 년 노인복지법 제정과 2000년 개호보험법 시행 등을 통 해 노인이 익숙하게 살았던 곳에서 자립생활을 할 수 있 도록 서비스를 제공하고자 하였다(Health Service Executive, 2018; Ministry of Health, Labour and Welfare, 2018). 또한, 미국은 2006년 미국 노인법을 통해 은퇴자 커뮤니티 선도사업을 추진함으로써 노인의 서비스에 대한 욕구를 충족시키고 지역사회 참여를 유도 하여 건강한 노후를 보내도록 하였다(Department of Housing and Urban Development, 2013).
우리나라는 2019년부터 8개 지방자치단체에서 지역 사회 통합 돌봄 선도사업을 실시하고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2019a). 선도사업 주요 프로그램 일부로 G시는 지역 밀착형 건강생활지원센터 운영과 치 매노인 공공후견인 이용 서비스, 모바일시스템을 활용한 안심케어서비스 등을 실시하고 있고, J시는 노인 주거환 경 개선을 지원하고 확대형 가사·간병 서비스, 가정 방 문을 통한 호스피스 서비스 등을 제공하고 있다. 또한, C시는 케어안심주택을 운영하고 사물인터넷 등을 기반 으로 한 스마트 홈 서비스, 돌봄 가족 지원 서비스, 노인 여가시설을 이용한 질병 예방 및 노인건강 증진 서비스 등을 실시하고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2019b).
우리나라와 해외를 비교하여 보면 우리나라가 상대적 으로 사업 실시 기간이 짧다. 그렇다보니 커뮤니티 케어 프로그램이 노인 등의 지역사회 구성원에게 미치는 영향 을 조사한 연구는 미미하였고, 커뮤니티 케어 프로그램 에 작업치료사가 직접 참여한 연구는 부족하였다. 따라 서 본 연구는 보건 전문가인 작업치료사가 참여한 커뮤 니티 케어(지역사회 통합 돌봄) 프로그램이 지역사회 거 주 노인의 삶의 질과 관련되어 있는 일상생활활동, 낙상 및 우울에 미치는 영향을 알아봄으로써 정책 수립에 도 움이 될 수 있는 자료를 제공하는 데 목적을 두었다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 대상
본 연구는 2020년 1월부터 12월까지의 천안시 지역 사회 통합 돌봄 선도사업에 참여를 희망하여 본인 또는 가족이 신청하고 대상자로 선정되어 주 1-2회 프로그램 에 참여한 노인을 대상으로 실시하였으며, 대상자 선정 기준은 다음과 같다.
1) 지역사회에 거주하고 있는 만 65세 이상의 노인
2) 일상생활활동 수행에 도움이 필요한 노인
3) 지난 6개월 동안 낙상 경험이 있거나 낙상에 대한 두려움이 있는 노인
4) 프로그램 참여에 인지적으로 제한이 없는 노인
Table 1은 본 연구에 참여한 노인 26명에 대한 일반 적 특성으로 평균 나이는 77.19 ± 7.92세이며, 성별은 남성 11명(42.3%), 여성 15명(57.7%)으로 나타났다.
2. 커뮤니티 케어 프로그램
천안시 지역사회 통합 돌봄 선도사업 일환으로 실시 한 커뮤니티 케어 프로그램의 핵심은 노인을 대상으로 평가를 실시한 후 프로그램을 보상적(보조기기 제공 및 생활환경 구조화), 교육적(안전사고 예방 및 다양한 정 보 제공), 교정적(신체기능 증진), 습득적(작업수행기술 향상)으로 접근 및 제공함으로써 대상자의 욕구를 충족 시키고, 결과적으로 삶의 질을 향상시키는 것이다. 각 대 상자에게 적합한 프로그램은 면담내용과 평가결과를 기 반으로 작업치료학과 교수 2명, 치매/노인 관련 기관 작 업치료사 2명, 임상경력 10년 이상 작업치료사 5명이 포함된 전문가 집단의 회의를 통해 의견 수렴 후 보상적 접근방법을 기반으로 두고 복합적으로 제공하였다 (Figure 1). Table 2는 본 연구에 참여한 노인 26명 중 1명에게 적용한 회기별 커뮤니티 케어 프로그램을 요약 한 내용이다.
3. 평가 도구
1) 가정 내 일상생활활동 평가(Assessment of Home-based Activities; AHA)
Yang 등(2014)이 개발한 가정 내 일상생활활동 평가 (Assessment of Home-based Activities; AHA)는 노인의 가정 내 일상생활활동 수행수준을 3개의 영역(독 립성, 어려움, 안전성)으로 평가할 수 있는 도구로 본 연 구에서 일상생활활동 수행의 변화를 측정하기 위해 사용 하였다. AHA는 각 영역별로 동일한 26개의 항목(기본 적 일상생활활동 14항목, 수단적 일상생활활동 11항목, 여가활동 1항목)으로 구성되어 있으며 독립성은 3점 척 도(총점 26-78점), 어려움과 안전성은 4점 척도(총점 26-104점)로 측정한다. 결과는 각 영역별로 점수의 합 이 높을수록 수행수준이 높음으로 해석한다. Yang과 Jung(2015)의 연구에서 AHA의 내적 일치도는 .91-.98, 검사-재검사 신뢰도는 .78-.86이었다.
2) 한국어판 낙상 효능 척도(Korean version of Fall Efficacy Scale; K-FES)
본 연구에서 낙상효능감의 변화를 알아보기 위해 Tinetti, Richman과 Powell(1990)이 개발한 Falls Efficacy Scale(FES)를 Jang, Cho, Woo, Lee와 Baik (2003)이 한국 문화와 언어에 맞도록 번안 및 수정한 한 국어판 낙상 효능 척도(Korean version of Fall Efficacy Scale; K-FES)를 사용하였다. K-FES는 10개의 일상 생활활동에 대해 넘어짐 없이 수행할 자신이 있는지를 측정하는 도구로 1점(전혀 할 수 없다)에서 10점(아주 잘 할 수 있다)까지 10점 척도(총점 10-100점)로 구성 되어 있다. 결과는 점수의 합이 높을수록 낙상효능감이 높음으로 해석한다. Jang 등(2003)의 연구에서 K-FES 의 내적 일치도는 .90이었다.
3) 한국형 노인우울척도(Korean version of the Geriatric Depression Scale; GDS-KR)
우울의 변화를 알아보기 위해 Yesavage 등(1982)이 개발한 Geriatric Depression Scale(GDS)를 Kim 등 (2008)에 의해 번안 및 표준화된 한국형 노인우울척도 (Korean version of the Geriatric Depression Scale; GDS-KR)를 사용하였다. GDS-KR은 30개의 간단한 문항으로 우울 정도를 선별하는 도구로 각 문항에 대해 0점(아니오)과 1점(예)으로 측정한다. 일부 문항의 점수 는 역환산하여 계산하며 최저점수는 0점, 최고점수는 30 점이다. 결과는 점수의 합이 낮을수록 우울 정도가 낮음 으로 해석한다. Kim 등(2008)의 연구에서 GDS-KR의 내적 일치도는 .90, 검사-재검사 신뢰도는 .91이었다.
4. 연구 절차
본 연구는 대상자 선정, 면담 및 초기평가, 커뮤니티 케어 프로그램 진행, 재평가 순으로 진행하였다. 먼저, 사 전조사를 통해 대상자 선정기준에 부합한 26명의 노인 을 선정하였고, 면담과 함께 가정 내 일상생활활동 평가 (AHA), 한국어판 낙상 효능 척도(K-FES), 한국형 노 인우울척도(GDS-KR)로 초기평가를 실시하였다. 다음 으로 주 1-2회(1회 60분), 총 6회기 동안 본 연구의 커 뮤니티 케어 프로그램을 진행하였으며, 프로그램 종료 후 초기평가 시 사용한 동일한 평가 도구로 재평가를 실 시하였다. 재평가 시 프로그램의 만족도와 효과성을 묻 는 설문(1점-매우 그렇지 않다, 5점-매우 그렇다)을 추 가로 진행하였다. 면담, 평가, 프로그램 진행은 전문가 집 단에서 교육 및 회의를 통해 임상경력 3년 이상 작업치료 사 13명에 의해 이루어졌다(Figure 2).
Ⅲ. 연구 결과
1. 프로그램 전, 후 일상생활활동 비교
프로그램 전과 후 일상생활활동 점수를 비교한 결과 일상생활활동의 독립성(Z = -2.347, p < .05), 어려움 (Z = -2.189, p < .05), 안전성(Z = -2.304, p < .05) 모두 통계학적으로 유의한 차이를 보였고, 프로그램 전 보다 후에 일상생활활동(독립성, 어려움, 안전성) 점수 의 향상을 보였다(Table 3).
2. 프로그램 전, 후 낙상효능감 및 우울 비교
프로그램 전과 후 낙상효능감 및 우울 점수를 비교한 결과 낙상효능감(Z = -2.390, p < .05), 우울(Z = -2.130, p < .05) 모두 통계학적으로 유의한 차이를 보 였으며, 프로그램 전보다 후에 낙상효능감 점수의 향상 과 우울 점수의 감소를 보였다(Table 4).
3. 프로그램 후 만족도 및 효과성 분석
프로그램 후 만족도와 효과성 점수를 분석한 결과 전 체 평균과 표준편차는 4.03 ± .88점으로 나타났으며, 만족도 4.04 ± .92점, 효과성 4.12 ± .91점, 추천의향 3.92 ± .84점으로 모든 문항에서 보통(3점) 이상의 수 준을 보였다(Table 5).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 지역사회에 거주하고 있는 노인을 대상으로 커뮤니티 케어 프로그램 제공 전과 후의 일상생활활동, 낙상효능감 및 우울의 변화를 확인하고자 하였다. 프로 그램은 보상적 접근방법을 기반으로 두고 교육적, 교정 적, 습득적 접근방법을 복합적으로 제공하였다. 프로그 램 제공 후 일상생활활동(독립성, 어려움, 안전성)과 낙 상효능감 점수는 유의하게 증가하였고, 우울 점수는 유 의하게 감소하였다. 결과적으로 커뮤니티 케어 프로그램 이 일상생활활동, 낙상효능감 및 우울에 긍정적인 변화 를 일으켰음을 의미한다.
본 연구의 결과를 선행연구와 비교하여 보면 보조기기 제공, 가정 내 위험요소 최소화 및 생활환경 구조화를 통 해 일상생활활동을 안전하게 수행하도록 하는 보상적 접 근의 측면에서 노인을 대상으로 대상자 중심의 가정환경 수정 중재를 실시한 결과 일상생활활동의 전반적인 수준 이 긍정적으로 향상되었다는 Lee, Jung, Kim과 Lee(2016)의 연구와 유사하다고 볼 수 있다(Weeks, Lamb, & Pickens, 2010). 또한, 지역사회에 거주하는 노인의 가정에 방문하여 현관, 실내, 화장실 등의 문제점 을 확인 후 환경을 수정한 결과 일상생활활동 수행의 어 려움이 감소하고 안전성이 증가하였다는 Jo 등(2013) 의 연구, 농촌 거주 노인을 대상으로 일상생활활동 수행 에 대한 인체공학적 평가 실시 후 가정환경 수정 중재를 적용한 결과 가정 내 위험도가 감소하였다는 Cho, Jo, Kim, Choi와 Jung(2012)의 연구와 비슷한 맥락이라고 볼 수 있다. 추가적으로 안전사고 예방을 위한 정보 제공 의 목적을 갖는 교육적 측면에서 보면 노인을 대상으로 환경 수정에 대한 교육을 실시한 결과 일상생활활동 수 행에 유의한 변화가 보였다는 Choi와 Lee(2020)의 연 구와도 유사하다고 할 수 있다.
노인은 노화의 결과로 신체기능이 약화되고 균형감각 이 소실되어 낙상 발병률이 증가하게 되며 결과적으로 일상생활활동에 영향을 받게 된다(Noh, Kang, & Baek, 2010). 이러한 낙상에 대해 위험을 줄이고 안전하게 생 활하기 위한 방법으로 본 연구의 보상적 접근방법 개념 인 환경 수정 중재, 교육적 및 교정적(신체기능 증진) 접 근방법 개념인 운동프로그램 중재가 적용되고 있다 (Cumming et al., 2001; Kim, Ahn, & Kim, 2010). Kim(2012)는 농촌 노인을 대상으로 수행상의 문제점과 중요도를 토대로 한 가정환경 수정중재를 실시한 결과 작업수행력과 낙상효능감이 향상되었다고 하였다. Shin, Kim, Kang과 Yeo(2016)는 65세 이상 노인에게 낙상 예방을 위한 운동 및 교육을 적용한 결과 프로그램이 진 행될수록 하지근력, 균형능력과 낙상효능감에서 향상을 보였다고 하였다. 또한, Kwon(2011)의 연구에서도 지 역사회 거주 노인을 대상으로 낙상예방 프로그램을 실시 한 결과 낙상효능감이 향상되었다고 보고하였다. 이는 앞선 연구들의 중재를 포함한 본 연구의 프로그램이 노 인의 낙상효능감에 긍정적인 변화를 주었다는 결과를 뒷 받침할 수 있을 것으로 사료된다.
신체기능 약화뿐만 아니라 우울의 증가도 노화가 진행 될수록 나타나게 된다(Schoevers et al., 2003). 우울과 일상생활활동에 관한 연구를 보면 Song, Kim과 Lee(2008)은 정상노인과 우울노인의 일상생활활동을 비교한 결과 우울노인이 정상노인보다 일상생활활동 의 존도가 높다고 하였다. Yu, Kim과 Han(2002)은 재가노 인을 대상으로 우울정도에 따라 집단을 구분하여 일상생 활활동능력을 비교한 결과 우울의심집단에서 낮은 일상 생활활동 수행능력을 보였다고 하였다. 또한, Park(2009) 은 지역사회 거주 노인을 대상으로 우울정도와 일상생활 활동 수행능력 간의 관계를 확인한 결과 우울정도가 높 을수록 일상생활활동 수행능력이 낮게 나타났다고 하였 다. 우울과 낙상효능감에 관한 연구를 보면 Han(2015) 은 중노년기의 낙상두려움이 우울증상에 직접적인 영향 을 미쳤다고 하였고, Jeon 등(2009)은 농촌지역 노인들 의 낙상효능감과 우울 간에 부적인 상관관계가 있다고 하였다. 이러한 일상생활활동, 낙상효능감과 우울의 관 계에 대한 선행연구들을 통해 본 연구의 커뮤니티 케어 프로그램이 노인의 일상생활활동과 낙상효능감에 영향 을 미쳐 우울에도 긍정적인 변화를 주었을 것이라고 생 각된다.
본 연구는 해외에 비해 상대적으로 실시 기간이 짧은 커뮤니티 케어 프로그램을 작업치료사가 참여하여 지역 사회 노인에게 복합적인 접근방법으로 적용한 후 일상생 활활동, 낙상효능감과 우울에 어떠한 영향을 미쳤는지 알아보았다는 점에서 의의가 있다. 하지만 본 연구의 결 과를 일반화하기에는 제한이 있다. 연구가 단일 집단으 로 진행되었고, 대상자의 주거형태(아파트, 다세대 주택, 단독 주택), 점유형태(자가, 전세, 월세)와 가구형태(독 거, 비독거) 등 연구의 변수에 영향을 미칠 수 있는 요인 들을 통제하지 못하였다. 따라서 향후에는 둘 이상의 집 단 간 연구, 대상자의 요인들을 통제한 연구가 필요할 것 으로 생각된다.