Ⅰ. 서 론
정신 장애인들에 대한 정신건강서비스의 틀은 ‘시설화’ 에서‘정상화’및‘탈 시설화’로 변화되었다. 이는 정신 장애 인들을 병원이나 요양원과 같은 시설에 머물도록 하는 기존의 틀에서 벗어나 그들이 거주하는 지역사회에서의 능동적 참여를 이끌어내도록 하는데 중점을 두고 있는 것이다(World Health Organization[WHO], 2013). 지 역사회는 정신 장애인의 의미 있는 삶을 위한 물리적, 심 리적, 그리고 사회적 장소로 이들의 궁극적인 회복에 있 어 중요한 배경으로 작용한다. 지역사회 참여는 사회적 생활 영역 즉, 가정생활, 대인관계 생활, 그리고 교육 및 직업 및 사회적 삶 전반에 걸쳐 독립적인 참여를 한다는 것을 의미 한다(Choi, 2010).
정신 장애인의 지역사회 참여는 이들의 정신적 증상을 감소시키고 사회적 자산 그리고 삶의 만족을 증진시킨다. 또한 이들에게 사회적 역할수행의 기회를 마련함으로써 사회기술 및 자아존중감 향상과 더불어 재입원률을 감소 시키는 결과를 가져온다(Calda-de-Almeida & Killaspy, 2011). 정신 장애인을 지역사회로 통합하여 능동적 참 여를 이끌어내는 정신건강서비스는 미국, 영국 및 호주 등을 비롯한 여러 나라에서 이미 시행되고 있다. 이에 우 리나라는 2017년 정신건강복지법 개정을 시작으로 다양 한 정신보건계획을 수립하고 있고 2019년에는 커뮤니티 케어라는 지역주도형 사회서비스를 정책으로 내세워 정 신 장애인의 지역복귀와 안정적 지역사회 생활 유지를 강 조하고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2019). 그러나 이러한 정책적인 노력에도 불구하고 우리나라 정 신 장애인들의 퇴원 후 30일 이내 재입원율은 36%로 OECD 국가 중 재입원율이 높은 수준이고 재원기간도 다 른 나라들에 비해 긴 편이다(KOSIS, 2020). 따라서 국 내 정신 장애인들의 재입원률을 감소시키고 이들이 사회 구성원으로서 지역사회에 머물면서 능동적인 삶에 참여 할 수 있도록 체계적이고 실질적인 정신건강서비스의 접 근이 필요하다. 지역사회기반의 정신건강서비스는 다학 제적 접근으로 이루어지고 있다. 이 중 작업치료는 전인 적이고 클라이언트 중심의 서비스를 제공하는 재활 전문 영역으로 작업을 통한 정신 장애인의 건강증진과 웰빙 향상을 목표로 한다. 국외의 여러 연구를 통해 작업치료 가 정신 장애인들의 기능수행을 유지 및 향상시키고 증 상들 관리에 효과적임이 입증되고 있다(Brown & Stoffel, 2011). 작업치료사는 정신 장애인들을 지역사 회의 사회구성원으로 통합되도록 돕고 사람, 환경 그리 고 이 두 요소 사이의 복잡한 상호작용을 고려한 평가와 중재과정을 통해 정신 장애인들이 사회적 역할과 책임을 수행하도록 지지하는 역할을 한다(American Occupational Therapy Association[AOTA], 2007). 세계보건기구 에서는 지역사회의 정신건강전문인력으로 정신건강간호 사, 정신건강사회복지사, 정신건강임상심리사와 더불어 정신건강작업치료사를 제시하고 있다(WHO, 2014). 영 국은 지방자치단체에 케어 매니지먼트를 도입하여 작업 치료사가 정신 장애인을 위한 지역사회 업무를 수행하고 있고. 호주의 경우도 작업치료사가 정신 장애인들의 일 상과 의미 있는 활동을 수행할 수 있도록 지지자의 역할 을 하고 있다. 또한 이들은 정신보건센터에 속하는 위기 사정팀, 이동지지 치료팀, 외래진료 상담팀에서 정신보 건전문가로 일하고 있다(National Health Service[NHS], 2019; Occupational Therapy Australia, 2019). 이처 럼 작업치료가 정신 장애인을 대상으로 한 지역사회 기 반의 정신건강서비스에 있어서 핵심적인 재활전문영역 임에도 국내의 지역사회 기반의 정신과 작업치료는 다른 작업치료 영역에 비해 시작단계라 할 수 있다. 2019년 보건소 필수인력으로 작업치료사가 명시되고 2020년 정 신건강복지법 개정안을 통해 정신건강전문요원에 작업 치료사가 포함됨에 따라 앞으로 정신 장애인들의 지역사 회기반의 재활과 회복을 촉진하는데 정신작업치료 실행 이 본격화될 것으로 예상하고 있다(Enforcement decree of the act on the improvement of mental health and the support for welfare services for mental patients Act of 2019; Lee, 2020).
이에 따라 근거기반의, 지역사회기반의 정신과 작업치 료 실행을 위해 최신 연구들을 파악할 필요가 있다. 지금 까지 국내에서 선행된 연구들은 정신과 작업치료의 중요 성과 발전을 위한 일환으로 정신과 작업치료 평가 및 정 신과 작업치료 효과에 대한 고찰, 국내정신보건 서비스 현황과 정신과 작업치료사의 역할 등에 대한 연구 그 밖 에 조현병이나 우울증을 갖고 있는 환자들을 위한 작업 치료 중재에 관한 연구였다(Jo, Jung, Yoo, Kim, & Min, 2016; Jung & Chung, 2012; Lee, Kang, & Park, 2011; Park, 2012). 정신 장애인들 대상으로 한 중재에 대한 고찰이 사전에 이루어졌었으나 타 학문의 관점에서 고찰하였거나 직업재활에만 국한된 고찰이 시행되어 지 역사회기반에서 실시되는 정신작업치료에 대한 고찰은 미비한 상태이다. 따라서 본 연구는 지역사회기반의 정 신작업치료에 대한 연구들을 체계적으로 분석하여 국내 의 지역사회 기반의 정신작업치료 실행을 위한 근거를 제시하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 문헌 검색 및 선정 과정
2010년 이후부터 2020년까지 해외학회지에 개재된 논문을 Goole Scholar, Web of Science, PsycINFO 를 통하여 검색하였다. 검색용어는 ‘Community based Occupational therapy’ AND ‘Severe mental illness’ OR ‘Psychiatric disability’ OR ‘Mental disorder’ 를 사 용하였다. 각 데이터베이스에서 검색된 총 403개의 문헌 중 데이터베이스 간 중복 개제된 문헌 223개를 제외한 후 제목과 초록 확인을 통해 정신장애인들 대상으로 한 지역사회기반에서 실시한 중재연구들을 중점적으로 선 정하였고 작업치료사에 의해 실시된 연구들을 포함하였 다. 그리고 배제기준에 따라 1차적으로 23개의 연구가 선정되었다. 이후 영어로 작성되지 않은 논문 및 원문보 기가 되지 않는 8개의 연구를 제외되어 15개의 연구가 최종적으로 선정되었다(Figure 1).
2. 분석 대상 연구의 질적 수준 및 방법론적 질 평가
본 연구에 사용된 연구들의 질적 수준을 평가하기 위 해 Arbesman, Scheer과 Lieberman(2008)이 개발한 근거를 기반으로 한 연구의 질적 수준(Hierarchy of level of evidence for evidence-based practice)분석 모델을 사용하였다. 질적 수준과 더불어 분석 대상연구 들의 방법론적 질 평가를 Physiotherapy Evidence Database(PEDro)score를 사용하였다. 총 10개 항목으 로 각 항목에 대해 1점씩 배점하여 0~10점 범위를 가진 다. 총점 9점 이상은 ‘아주 좋음’, 6-8점은 ‘좋음’ 4-5점 ‘보통’ 그리고 3점 이하는 ‘나쁨’으로 분류된다(Moseley, Herbert, Sherrington, & Maher, 2002).
3. 고찰 대상 연구들의 분석 및 제시방법
고찰결과 분석된 연구들의 내용을 제시하기 위해 연구 참여자들의 진단명과 정신장애인들을 대상으로 한 지역 사회 기반의 작업치료 중재의 종류, 중재결과 도출을 위 해 사용된 사정 및 평가도구, 결과를 표로 정리하였다. 또한 지역사회기반의 중재들과 평가 및 사정도구들을 Gibson, D’Amico와 Arbesman(2011)의 고찰연구에서 제시한 결과 분류와 작업치료 구성범주(Occupational Therapy[OT] domain)를 참고하여 표로 제시하였다 (Table 3, Table 4, Table 5)
Ⅲ. 연구 결과
1. 고찰 대상 연구의 질적 수준 및 방법론적 질 평가
본 고찰연구에 선정된 15편 연구들 중 8편이 무작위 대조군 연구로, 근거수준Ⅰ인 연구들이 53.3%를 차지하 였고 근거수준 Ⅱ 인 연구는 7편으로 46.7%를 차지하였 다(Table 1). 선정된 연구들을 PEDro 점수에 따라 분석 한 결과 9점이 1편, 8점과 7점이 각각 3편, 6점과 5점이 각각 4편 차지하였고 평균 6.0으로 방법론적 질적 수준 이 대체로 ‘좋음’ 으로 나타났다(Table 5).
2. 지역사회 기반의 정신작업치료 대상 진단 군
본 연구에서 선정된 총 15편에서 연구 대상자들의 질 환은 조현병이 32% 로 가장 많이 차지하였고 주요 우울 장애나 양극성 장애와 같은 기분장애와 질환이 명시되지 않은 Severe Mental Illness(SMI)를 갖고 있는 대상자 가 각각 7편으로 28%를 차지하였다. 그 외 불안장애는 2편으로 8.0%, 중독 장애인을 대상으로 한 연구는 1편 으로 4.0% 차지하였다(Table 2).
3. 지역사회 기반의 정신작업치료 중재내용
정신장애인을 대상으로 하는 지역사회기반의 작업치 료 중재내용을 작업치료 실행영역별로 분류하였을 때 ‘작 업기반의 중재’가 32회로 전체 중재들 중 94%를 차지하 였다. 작업기반의 중재 중에서도 주거지원, 건강관리, 재 정관리, 음식준비와 같은 도구적 일상생활활동이 13회 38.2%로 가장 높은 빈도로 적용되었고 그 다음으로 직 업에 대한 중재와 사회참여를 위한 중재가 각각 8회 23.5%, 자조활동과 같은 일상생활활동 중재 3회 8.8% 로 적용되었다. 작업 기반의 중재 다음으로 정신 장애인 들의 보호자를 대상으로 하는 심리교육과 같은 사회적 배경에 대한 중재가 2회 5.8% 적용되었다(Table 3).
4. 지역사회 기반의 정신작업치료 결과 도출 을 위해 사용된 평가도구
정신장애인을 대상으로 하는 지역사회기반의 작업치 료 중재결과를 도출하기 위한 평가도구들은 작업기반의 평가도구들이 전체에서 19회 45.2%를 차지하였다. 작 업기반의 평가도구 중에서도 지역사회로의 사회참여 기 능에 대한 평가도구가 9회(21.4%)로 가장 많이 적용되 었고 그 다음으로 직업과 관련한 평가도구들이 7회 (16.7%), ADL/IADL 기능 또는 만족도를 알아보는 평 가도구들이 3회(7.1%) 적용되었다. 그 외 자기효능감을 비롯한 심리사회적 기능을 측정하는 평가도구가 8회 (19.0%) 적용되었고 삶의 질 7회(16.7%), 마지막으로 정신적 증상 정도를 측정하는 평가도구와 인지기능 평가 도구가 각각 4회(9.5%)적용되었다(Table 4).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 정신장애인을 대상으로 한 지역사회기반의 작업치료 중재에 대하여 체계적으로 고찰하여 정신건강 작업치료사들의 근거기반 실행을 위한 기초자료를 마련 하고자 실시되었다. 고찰에 선정된 총 15편의 근거수준 은 무작위대조군 연구가 53%, 두 그룹의 비 무작위 연구 가 46%를 차지하여 근거수준의 대체로 높은 것으로 나 타났다. 정신장애인을 대상으로 한 지역사회기반의 작업 치료 대상자들의 진단명은 조현병이 가장 높은 비율을 차지하였다. 이는 조현병이 우리나라 뿐만 아니라 전 세 계적으로 비교적 높은 유병률을 보인다는 보고를 지지하 는 결과이며 증상의 만성화, 장기화라는 질환의 특성을 반영된 것으로 생각된다(American Psychiatric Association, 2015; Min, 2015).
정신 장애인을 대상으로 한 지역사회 기반의 정신작업 치료는 첫 번째 작업기반의 중재가 94%를 차지하였다. 이는 정신장애인들의 삶에서 기능을 유지하고 회복을 돕 기 위해서 작업기반의 중재의 필요성을 강조한 D’Amico, Jaffe와 Gardner(2018)의 연구를 지지하는 결과이다. 작업기반의 중재 중에서도 수단적 일상생활활동에 초점 을 둔 중재가 가장 높은 비율을 차지하였다. 실제로 Bartel 등(2004)은 건강관리 훈련이 정신장애인의 지역 사회참여에 효과적임을 보고하였고 Grawe, Fallon, Widen과 Skogvoll(2006)은 자기관리와 약 복용관리 등의 훈련이 정신장애인의 지역사회로의 성공적인 통합 을 앞당긴다고 하였다. Eklund, Argentzell, Bejerholm, Brunt와 Tjornstrand(2020)는 작업치료사가 제공할 수 있는 지원주거 중재로 주택인터뷰와 지원과정에 대한 준비, 아파트 관리하기와 지역사회로의 안전한 참여 그 리고 좋은 이웃이 되기 위한 방법 등을 제시하였다. 추후 국내에서도 지원주거 정책이 확대된다면 작업치료적 접 근에 대한 효과검증이 필요할 것이다.
두 번째 지원고용과 개별 배치 지원 형태의 직업관련 중재가 23.5% 차지하였다. 이러한 결과는 기존의 전통 적인 직업재활에서 벗어나 정신 장애인이 실질적으로 경 쟁고용에 참여할 수 있도록 개인의 능력, 욕구 및 선호도 를 기반으로 빠른 직업탐색과 배치를 기본으로 하는 현 재의 직업재활의 흐름을 반영한 것이라 볼 수 있다. 이런 흐름에 따라 앞으로 국내 실정에 적용할 수 있는 지원고 용 및 개별 배치 지원 형태의 직업관련 중재가 개발되어 야 할 것이다.
세 번째는 사회참여를 위한 중재가 직업관련 중재와 동일한 비율을 차지하였다. 이러한 결과는 사회참여를 위한 다양한 중재가 즉, 자기주장훈련과 같은 대인관계 기술, 사회적 상호작용기술이 직업관련 중재만큼 지역사 회에서 타인과 함께 더불어 살아가는데 정신장애인에게 필수적인 중재요소임을 시사한다. 본 고찰에서 사회참여 를 위한 세부적인 중재들은 문제해결 및 인지행동치료 등을 기반으로 하였다(Yilmaz Karaman et al., 2020). 이는 인지기반 중재가 혼합된 사회기술훈련이 정신장애 인의 사회참여 증진에 효과적이라고 보고한 D’Amico 등 (2018)의 고찰결과와 동일하다. 추후 인지행동치료 전 략 및 문제해결접근이 기반이 되는 사회기술훈련을 체계 화하여 정신장애인의 임상증상에 맞춰진 프로토콜 정립 이 필요할 것으로 사료된다.
마지막으로 사회적 배경 중심의 중재인 심리교육중재 가 5.8% 차지하였다. 다른 중재들에 비해 비교적 적은 비율을 차지하였지만 이러한 심리교육 중재는 정신장애 인과 함께 살아가는 보호자의 스트레스를 완화하고 삶의 질을 향상시키는데 효과적인 것으로 보고되었다(Edgelow & Krupa, 2011; Strkalj-Ivezic, Vrdoljak, Muzinic, & Agius, 2013). 이러한 결과는 정신장애인이 지역사회에 서 독립적으로 살아갈 수 있도록 정신장애인 당사자 뿐 아니라 그들의 가족들을 위한 중재 즉 포괄적인 중재가 이루어져야 함을 의미한다.
지역사회 기반의 중재결과를 도출을 위한 종속변수로 는 삶의 질과 자기효능감 및 사회기능 그리고 직업관련 중재 충실도 등이 적용되었다. 결과측정을 위한 평가는 작업 기반의 평가도구들이 가장 많이 사용되었다. 그 중 에서도 사회참여를 측정하는 평가도구가 가장 높은 빈도 로 사용되었다. 이는 건강과 웰니스 영역의 평가가 주를 이루었던 Jung와 Chang(2012)의 연구결과와 상이한 결과로 정신장애인의 지역사회 참여를 위한 전략 및 정 책들을 제안 및 강조하고 있는 WHO(2013)의 최신 경 향이 반영된 것이라 할 수 있다.
직업과 관련된 평가는 고용기간 및 고용률과 같은 지 표 외에 지원고용 및 개별 배치지원 중재결과를 도출하 기 위한 IPS 충실도(fidelity)가 높은 빈도로 적용되었 다. 이는 IPS 충실도를 반영할 수 있는 평가체계 구축을 강조한 Kim과 Paek(2020)의 연구결과를 지지하는 결 과이다. 직업관련 중재를 체계적으로 실행 및 관리하기 위해서는 표준화된 평가도구와 더불어 장애인의 고용가 능성을 살펴볼 수 있는 구조화된 면담도구도 필요하다. 근무자 역할 면담도구는 본 연구결과에서 낮은 비율로 적용되었지만 다른 고용관련 평가도구들이 다루지 않는 정신사회적인 요인들을 살펴봄으로써 고용을 목표로 하 는 치료적 서비스에서 고려되어야 할 강점과 약점들을 파악할 수 있는 장점이 있다(Lee, Kim, Lee, & Min, 2015). Park(2012)도 근무자 역할 면담도구를 정신 장 애인에게 사용될 수 있는 직업 관련 평가도구 중 하나로 제시하였다. 따라서 직업관련 중재에 대한 포괄적인 평 가를 위해 인터뷰 형식의 평가를 실시하여 성공적인 고 용과 만족에 영향을 주는 작업의지, 패턴화 그리고 환경 에 대한 정보를 파악하는 것도 필요할 것이다. 이외 에도 자기효능감과 같은 심리사회적 특성과 삶의 질, 일상생 활수행능력, 인지기능과 정신적 증상 등을 평가하는 도 구들이 적용되었다.
정신 장애인이 지역사회에 참여하고 사회구성원으로 통합되기 위해서 예방과 조기개입, 치료와 보호, 재활과 사회통합으로 이어지는 연속적 스펙트럼 형태의 정신건 강 서비스가 실시되어야 한다(Jeon & Kang, 2020). 이 를 실현하기 위해 Lee(2020)은 다학적 팀 접근에 활력 을 불어넣을 수 있는 정신건강작업치료사의 도입의 필요 성을 강조하였다. 작업치료사는 정신건강 영역에서 케이 스매니저, 케어코디네이터 및 지역사회 정신건강 서비스 제공자로서의 역할 수행을 하는 전문가로 정신 장애인들 의 건강한 삶을 유지하고 최적의 작업참여를 이끌어낼 수 있도록 그들의 환경과 과제를 수정하고 적응하고 분 석하는 기술을 가지고 있다(AOTA, 2011; Burson et al., 2010; Cohn & Lew, 2015). 이와 더불어 작업치료 사는 지역사회에서의 가정방문 서비스를 제공하며 정신 장애인의 가족 구성원들의 대한 교육자 역할을 수행한다 (Meyers et al., 2016). 따라서 앞으로의 정신건강 작업 치료사가 정신장애인을 대상으로 하는 커뮤니티케어에 있어서 새로운 축이 되기를 기대해본다. 본 연구의 제한 점으로는 국내 정신과 작업치료 중재에 대한 연구를 포 함하지 못한 점 그리고 고찰에 선정된 연구들의 근거수 준이 차이가 있어 중재효과에 대해 동일하게 해석하기에 다소 제한이 있다는 점이다. 그럼에도 지역사회 기반의 정신작업치료에 대한 연구들을 포괄적으로 고찰하여 정 신건강작업치료사들의 근거기반 실행을 위한 기초자료 를 제시했다는 점, 지역사회 정신재활서비스에서의 작업 치료의 실행영역을 살펴봤다는 점에서 임상적 의의가 있 다고 하겠다.
Ⅴ. 결 론
본 연구에서는 정신장애인을 대상으로 실시되는 지역 사회 기반의 작업치료 중재와 중재결과 도출을 위한 평 가영역을 파악하기 위하여 최근 10년간 발행된 연구들 을 중심으로 체계적 고찰을 실시하였다. 연구의 질적 수 준은 Ⅰ이 가장 높은 비율을 차지하였고 연구 참여자는 조현병 질환을 가진 분들이 대부분이었다. 정신장애인을 대상으로 한 지역사회 기반의 작업치료 중재는 수단적 일상생활활동, 직업, 사회참여를 위한 작업기반의 중재 가 적용되었고 중재결과를 도출하기 위한 평가도구는 작 업 기반, 수행중심의 평가도구 외에도 삶의 질, 심리사회 적 기능, 정신적 증상을 평가하는 도구들이 포괄적으로 적용되었다. 앞으로 국내에서도 지역사회에서의 작업기 반의 중재를 적용한 지역사회 정신작업치료 실행이 본격 화되어야 할 것이고 이에 관련된 다양한 연구가 이루어 져야할 것이다. 본 연구가 앞으로 정신건강서비스를 제 공하게 될 작업치료사들의 역할과 작업치료 실행영역을 확고히 하는데 도움이 되기를 바란다.