Ⅰ. 서 론
우리나라 총인구 중 노인 인구 비율은 2020년 813만 명에서 2030년 1,298만 명으로 폭발적으로 증가할 것 이다(Statistics Korea, 2019). 현재 노인 인구가 전체 인구의 14% 이상인 고령사회로 진입하였고, 10년 후에 는 초고령사회로 진입할 것으로 예측하고 있으며 한국이 전 세계에서 가장 빠른 속도로 진행되고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2020). 급속한 고령화에 따른 치매환자 규모도 증가하였다. 2020년 65세 이상 중 치 매 유병률이 10.3%, 83.2만 명으로 추산되었고, 2050 년에는 15.9%, 302만 명까지 증가할 것으로 예측된다 (Central Dementia Center, 2021). 이에 정부에서는 제도적인 기반을 마련하기 위한 치매관리종합계획을 5 년마다 수립하여 제4차 치매관리종합계획을 추진하고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2020).
전국 256개 보건소에서는 치매국가책임제에 따라 2018년부터 단계적으로 치매안심센터를 개소하였다. 치 매안심센터에서는 치매환자를 전담하는 작업치료사가 필수인력으로 기준에 명시되어 있다(Ministry of Health and Welfare, 2021). 작업치료사는 치매환자의 치매악 화를 방지하기 위해 전문적이고 맞춤형 인지재활프로그 램 제공하고 관련 서비스를 연계해야 한다(Ministry of Health and Welfare, 2018). 또한, 치매 관련 복합적인 문제로 다양한 문제에 대한 중재를 제공하여야 한다 (Ministry of Health and Welfare, 2019).
일반적으로 경증 치매환자는 절차적 학습 능력을 갖고 있으며 적절한 인지 중재를 제공 받을 수 있다. 중재를 통해 일상적인 기능을 개선하거나 독립적인 활동 유지를 위하여 행동의 변화와 새로운 전략을 수행하고 중요한 정보를 배우거나 재학습할 수 있는 가능성이 있다 (Backman, 1992). 치매환자를 대상으로 실시되는 중재 로 인지재활(cognitive rehabilitation)이 있다(Clare, 2008; Clare, 2017; Wilson, 2002). 인지재활은 작업 치료사와 치매환자 및 가족이 협업하여 일상생활과 관련 하여 개인에게 의미 있는 치료목표 설정에 따라 제공된 다(Clare, 2008; Clare, 2017). 작업치료사는 환자의 고유한 능력과 현재 기능 수준을 확인하고 목표와 관련 된 작업이나 활동을 평가한다. 기존 연구에서는 치료사 가 평가를 통해 치매환자가 가지고 있는 문제점을 정확 하게 파악하고, 근거 기반의 인지재활 중재를 계획하여 문제해결을 하는 데 도움이 된다고 하였다(Clare et al., 2019). 작업치료사는 진단받은 치매환자를 객관적이고 체계적으로 평가하며, 평가 결과에 따른 환자에게 필요 한 중재를 수행하는 데 있어 중요한 역할을 가지고 있다 (American Occupational Therapy Association, 2012).
하지만, 국내 지역사회 보건소에 종사하는 작업치료사 는 치매환자를 진단하는 업무에 제한이 있어 중재를 제공 하기 위한 치매환자 인지기능 파악은 향후 중재 제공 전에 자체적으로 평가를 진행해야 한다(Ministry of Health and Welfare, 2018). 보건소 치매안심센터에서 사용되 고 있는 서울신경심리검사(Seoul Neuropsychological Screening Battery-Dementia; SNSB) 진단평가 결과 만 가지고 치매환자 중심의 인지재활프로그램 제공과 치 매환자의 단계별 기능 수준을 객관적으로 파악하는 데 어려움이 있다(Koo, Park, & Park, 2017). 특히, SNSB 에서 치매 척도에 대한 Clinical Dementia Rating(CDR) 과 Global Deterioration Scale(GDS)은 평가가 정량화 되어 있지 않으므로 면담 후에도 척도를 측정하는 데 어 려움이 있어 치매환자 개인마다 결과가 상이하다(Choi et al., 2003; Korean Dementia Association, 2011). 이와 같은 치매 중등도 평가는 보호자와 환자와의 면담 을 통해서만 진행되어 CDR 1과 CDR 2에 해당하는 상황 이 공존하는 경우들도 있어 치매 단계를 객관적으로 분 류하고 파악하는데 제한이 있다.
기존 치매선별 평가도구들에 관한 연구에서는 장애 기 준의 타당성에 대한 증거가 부족하다는 것을 나타냈다 (Ku et al., 2004; Oh, Kang, Shin, & Yeon, 2010). Mini-Mental State Examination(MMSE) 평가에서는 중등도 이상 치매 환자를 선별하는데 높은 민감도를 보 였지만, 경증 치매환자를 선별하는 데는 낮은 민감도를 보였다(Lee et al., 2005). 국내에서 개발된 Samsung dementia questionnaire(SDQ)는 치매와 정상을 판별 하는 선별검사로 쓰이는 데 유용하나, 치매의 정도를 판 별하는데 민감하지 않다고 보고하였다(Choi, Na, Kang, Lee, & Park, 1998). 이러한 평가도구들은 환자의 인지 기능 상태변화에 대한 모니터링으로 상시적으로 사용하 기에 제한이 있고 치매 정도를 확인하기 어렵다(Lee, Kim, & Kim, 2010). Bart(2012)는 특정 영역에 대한 평가가 아닌 전체적인 인지 평가가 필요하다고 제시하고 있다.
따라서, 지역사회에서는 작업치료사가 치매환자를 대 상으로 적절한 중재를 제공하기 위해서는 치매환자의 전 반적인 인지기능을 파악할 수 있고 객관적으로 치매 중증 도를 평가할 수 있는 임상 분류가 가능한 도구가 필요한 상황이다. 본 연구에서는 지역사회 치매환자에 대한 임상 적인 치매 기능을 측정할 수 있는 평가항목을 도출하고자 한다. 국내 인지기능 평가항목을 분석하고 전문가 집단의 델파이 연구를 진행하여 지역사회에 거주하고 있는 치매 환자의 전반적인 인지 정도를 객관적으로 측정하고 중증 도를 파악할 수 있는 평가항목을 개발하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
본 연구는 사전에 건양대학교 생명윤리심의위원회 (Institutional Review Board; IRB)로부터 승인을 받은 후 실시하였다(과제번호: 2019-336-01). 지역사회 치매환자의 포괄적 인지기능 평가항목 문항 도출을 위해 4단계를 거쳤다(Figure 1).
1. 전문가 패널 구성
치매환자의 포괄적 인지기능 평가항목을 도출하기 위 해 전문가 패널 21명을 구성하였다. 전문가 패널 선정 기준은 선행연구를 참고하였다(Park, Han, Park, Ha, J& Park, 2020; Shin et al., 2020). 이에 본 연구의 전 문가 패널들은 치매 관련 연구 경력이 7년 이상인 작업치 료 전공 교수이거나, 치매 관련 근무 경력이 7년 이상으 로 치매환자에게 평가와 중재를 실시하고 있는 작업치료 사 및 치매환자 진단 업무를 담당하고 있는 임상심리사 로 구성하였다. 연구 진행에 앞서 전문가 패널들에게 연 구의 목적과 과정을 충분히 설명하고, 연구 참여에 대한 동의를 서면으로 받았다. 전문가 패널들과 3차에 걸쳐 이 메일로 델파이 조사를 진행하였으며, 일반적 특성은 다 음 Table 1과 같다.
2. 항목 구성 단계
1) 자료 수집 및 항목 구성
치매환자의 인지기능 평가도구의 예비항목을 구성하 기 위하여 Google Scholar, 국가과학기술정보센터 (National Digital Science Library; NDSL), 학술연구 정보원(Research Information Sharing Service; RISS) 등의 데이터베이스를 이용하였다. 검색어는 ‘치매 검사’, ‘치매 평가’, ‘치매 진단’, ‘치매 선별검사’, ‘치매환 자 기능’, ‘치매 단계’ 등으로 국내 학술지에 게재된 문헌 중심으로 조사하였다. 하위영역은 기존 문헌과 현재 지 역사회에서 치매 진단검사 도구로 많이 사용되고 있는 SNSB를 근거로 임상에서의 치매환자의 기능을 파악하 기 위하여 영역(인지, 일상생활활동, 기분, 정신행동, 사 회활동)을 분류하였다. 하위영역에 대한 항목은 수집된 평가도구에서 해당하는 문항을 수집하여 예비문항을 구 성하고자 하였다.
2) 델파이 조사
본 연구에서는 총 3차에 걸쳐 델파이 조사를 실시하였 다. 수집된 항목을 토대로 21명의 전문가 패널들의 의견 을 수렴하는 방식으로 진행하였다. 1차 델파이 조사에서 는 폐쇄형과 개방형 항목을 진행하였다. 폐쇄형 항목으 로는 각 평가항목의 필요 여부를 ‘예/아니오’에 표시하도 록 하였다. 개방형 항목에서는 항목요소에 대한 수정, 삭 제 및 추가해야 할 내용을 작성할 수 있도록 하였다. 2차 델파이 조사에서는 패널 1명이 중도 참여 거부 의사를 밝혀 20명으로 진행하였다. 1차 델파이 조사결과를 바탕 으로 선정된 항목들에 대한 적합도 및 중요도를 알아보 기 위하여 5점 리커트 척도로 표시하도록 하였다. 또한, 1차 델파이 조사와 동일하게 평가항목의 미흡한 내용에 대한 패널들의 의견을 자유롭게 기술하도록 하였다. 3차 델파이 조사에서는 2차 델파이 조사의 평균, 표준편차, 중앙값 및 본인이 기재했던 점수를 제시해 주어, 본인의 의견에 대해 수정할 수 있는 기회를 제공하였다. 이러한 과정을 통하여 전문가 패널들의 델파이 조사를 취합한 이후에 내용분석과 각 평가항목의 중요도 점수에 대한 내용타당도 비율, 평균, 표준편차, 수렴도, 합의도와 안정 도를 확인하였다.
3. 분석 방법
수집된 1-3차 델파이 자료는 SPSS 25 버전 프로그 램을 사용하여 분석하였다. 1차 델파이 조사 분석은 문헌 고찰을 통해 선정된 평가항목에 대한 필요성 기준에 따 라 채택하였다. Sumsion(1998)의 항목 채택 권장 기준 은 70% 이상으로, 전문가 패널들이 70% 미만으로 동의 한 항목은 제외하였다. 2차, 3차 델파이 조사에서는 내용 타당성 여부를 확인하기 위해 내용타당도 비율(Content Validity Ratio; CVR)을 사용하였다(Lawshe, 1975). Lawshe가 제시한 내용타당도 판단 기준은 전문가 패널 수에 따라 달라진다. 본 연구에 최종적으로 참여한 패널 수는 20명으로 CVR 최소값 .42를 기준으로 하였다 (Kim & Lee, 2020). 최소값 .42 이상이 되었을 때는 내용타당도가 있는 것으로 판단하였으며, .42 미만의 항 목은 수정하거나 삭제하였다. 전문가 패널들의 응답 일 치성을 확인하기 위한 안정도(stability)는 각 항목의 표 준편차를 평균으로 나눈 변이계수를 분석하였다. 변이계 수가 .05 이하인 경우는 추가 조사가 필요 없으며, .50-.80은 비교적 안정적이고 .80인 경우는 추가 조사 를 실시하여야 한다고 판단하였다(Lee, 2001). 수렴도 (convergence)는 0에 가까울수록 의견이 수렴되는 것 으로 판단하고, 합의도(consensus)는 1에 가까울수록 합의 수준이 높은 것으로 판단하였다(Kang, 2008). 본 연구에서는 CVR 최소값 .42 이상이면서 수렴도 .50 미 만, 합의도 .75 이상인 항목을 채택하여 연구를 진행하였 다(Im, Son, & Kam, 2012; Lee, 2012).
Ⅲ. 연구 결과
1. 예비항목 구성 결과
치매환자의 전반적인 인지기능을 파악하고 중증도 단 계를 파악하기 위하여 SNSB 기반으로 5개의 하위영역 을 도출하였고 기존 평가도구를 수집하여 평가항목을 구 성하였다. 총 16개의 문헌고찰을 바탕으로 인지 30개, 일상생활활동 10개, 기분 5개, 정신행동 5개, 사회활동 5개 항목으로 분류하였다. 각 하위영역에 대한 항목은 수 집된 평가도구에서 해당하는 문항으로 도출하였으며 중 복 문항을 제외한 예비항목 총 55개를 구성하였다 (Table 2).
2. 1차 델파이 결과
1차 델파이 조사에서는 전문가 패널 21명을 대상으로 기존 문헌고찰을 통해 예비로 선정된 5개의 하위영역과 55개의 평가항목에 대한 필요성 여부를 확인하였다. 하 위영역과 평가항목에 대해 전문가 패널 70% 이상 동의 한 항목은 52개였으며, 70% 미만으로 동의한 3개의 항 목은 삭제되었다. 삭제된 항목은 인지 영역에서 ‘물건들 이 평상시에 어디에 보관되어 있는지 알 수 있다’, 기분 영역에서 ‘감정 조절을 할 수 있다’, 사회활동 영역에서 ‘여행을 갈 수 있다’이었다. 전문가 패널들이 개방형 항목 에 추가 의견을 제시하여 추가된 항목은 16개의 항목이 다. 인지 영역 7개, 일상생활활동 영역 4개, 감정 영역 2개, 정신행동 영역 1개, 사회활동 영역 2개로 1차 델파 이 조사 결과 총 68개의 항목이 도출되었다(Table 3).
3. 2차 델파이 결과
2차 델파이 조사에서는 68개의 항목에 대한 CVR 최 소값 .42 이상의 내용 타당성을 확인하였다. CVR .42 미 만으로 분석된 항목은 3개였다. 인지 영역에서 ‘두 가지 이상의 활동을 동시에 수행할 수 있다’, ‘혼란스러운 환경 에서도 대화에 집중할 수 있다’, ‘문의 시건(잠금)장치를 사용할 수 있다’이었다(Table 4). 반면, 2차 델파이 수렴 도 .43과 합의도 .81로 평균 점수가 적절한 수준임을 연 구자 간 분석한 결과, 내용타당도 비율이 낮아지도록 영 향을 미친 극단 값들로 고려하여 삭제하지 않고 68개의 항목을 다시 응답할 수 있도록 3차 델파이 조사에 포함하 였다.
Ⅳ. 고 찰
치매국가책임제도의 시행에 따라 지역사회에 거주하 고 있는 치매환자에 대한 작업치료사 역할이 증가하고 있다. 작업치료사는 상담, 평가, 중재 등을 하는 전문 인 력으로서 특히, 평가도구를 사용하여 결과를 분석할 수 있다(Park et al., 2019). 치매환자를 대상으로 작업치 료의 주된 역할은 건강 증진과 인지교육프로그램의 운영 과 관리를 중심으로 인식되고 있다(Han et al., 2018). 국내 지역사회에서는 다양한 인지 수준의 치매환자를 대 상으로 평가와 중재를 제공하는 작업치료사에게 객관적 이고 임상적으로 전반적인 치매 기능을 확인할 수 있는 평가도구 사용이 필요하다. 이에 본 연구에서는 지역사 회 임상에서 작업치료사가 치매로 진단받은 대상자의 중 증도를 파악할 수 있는 평가항목을 개발하고자 하였다.
본 연구에서는 예비항목을 구성하기 위해 국내에서 사용하고 있는 인지기능 평가도구를 살펴보았다. 치매를 평가하는 검사 도구에는 치매 여부를 간편하게 파악하기 위한 치매선별검사(screening test)와 치매 진단에 필 요한 다양한 인지기능을 확인하는 신경심리검사 등이 있 다(Korean Dementia Association, 2011). 현재 지역 사회에서는 치매 진단 검사도구로 SNSB와 CERAD-K 사용을 권장하고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2020). 평가항목으로는 주의집중력, 언어, 시공간 기능, 기억, 전두엽/수행기능, 우울, 일상생활활동 등으로 구성 되어 있다(Kang & Na, 2003). 이에 본 연구에서는 지 역사회에서 많이 사용하고 있는 평가도구의 하위영역을 기준으로 항목을 구성하였다. 본 연구의 하위영역은 인 지(기억력, 지남력, 주의집중력, 언어, 시공간, 문제해결 능력), 일상생활활동, 기분, 이상행동과 지역사회에 거주 하고 있는 치매환자의 사회활동 참여 수준을 파악하기 위한 사회활동 영역을 추가하여 총 5개로 구성하였다. 하 위영역의 항목은 문헌고찰을 통해 국내에서 사용하고 있 는 해당 영역의 평가도구 16개를 취합하여 항목을 도출 하였다.
본 연구의 항목 구성에 대한 적절성과 타당성을 조사 하기 위해 치매 관련 전문가들이 참여하였다. 전문가들 은 작업치료사, 임상심리사, 작업치료학 전공 교수가 참 여하였으며 전문가적 관점의 다양한 의견이 반영되었다. Park 등(2020)과 Shin 등(2020)의 연구와 비교하였을 때, 본 연구의 전문가 패널들의 치매 관련 연구 및 근무 경력이 7년 이상으로 전문가들의 의견이 신뢰할 만하다 고 볼 수 있었다. 이에 본 연구에 대한 델파이 조사를 진 행하는데 전문가 패널들로부터 유용한 연구 결과를 얻을 수 있었으며, 델파이 집단의 패널 수 기준에 의한 내용 타당성을 확인할 수 있었다(Kim & Lee, 2020; Lawshe, 1975).
기존 문헌고찰을 통해 총 55개의 항목을 구성하였다. 구성된 문항에 대한 1차 델파이 결과, 전문가 패널의 의 견에 따라 삭제 및 재조직화 하여 총 68개의 항목을 도출 하였다. 전문가 패널과 연구자 간의 합의를 통해 항목 필 요성에 대한 동의율 70% 미만으로 도출된 3개의 항목은 삭제하였다. 삭제된 문항은 인지 영역의 문제해결능력 부분으로 구성했던 ‘물건들이 평상시에 어디에 보관되어 있는지 알 수 있다’로 기억력과 시공간 관련 항목에 추가, 통합하고 해당 항목은 삭제하였다. 감정 영역에서 ‘감정 조절을 할 수 있다’ 와 사회활동 영역에서 ‘여행을 갈 수 있다’의 항목에 대해서는 너무 포괄적이라는 다수 의견이 있어 관련된 다른 항목을 구체화하고 삭제하였다. 추가 된 항목은 16개로 인지 영역의 기억력 2개, 언어 1개, 시공간 3개, 문제해결능력 1개를 추가하였다. 일상생활 활동 영역에서는 4개, 감정 영역 2개, 정신행동 영역 1개, 사회활동 영역 2개를 추가하여 총 68개의 항목을 도출하 였다.
2차 델파이 결과, 평가항목들의 평균 CVR 값은 .77, 안정도 .14, 수렴도 .43, 합의도 .81로 높게 분석되었다. 반면, CVR 최소값 .42 미만인 항목은 3개로 인지 영역에 서 주의집중력 2개와 시공간 1개의 항목이었다. Korean Dementia Association(2011)에서는 주의집중력을 세 분화하여 평가하지 않는다면 초기 치매의 주의집중능력 에 대하여 파악하는 데 어려움이 있을 것이며, 다른 치매 기능 검사 수행에도 영향을 미치기 때문에 치매 평가에 서 매우 중요하다. 시공간 지각능력은 초기 알츠하이머 환자에게서 흔하게 나타나며 일상생활에서 관찰되기 때 문에 시공간 능력에 대한 독립적인 평가도 중요하다 (Lee, 2008). 따라서, 3개의 항목에 대한 CVR 값이 0, .40, .10로 기준값보다 낮음에도 불구하고, 기존 문헌고 찰에서 관련 항목들이 중요하게 판단되어야 할 것으로 보고하였기 때문에 연구자 간 합의를 통해 3차 델파이 조사에 삭제하지 않고 포함하는 것으로 논의하였다.
3차 델파이 결과, 2차 델파이와 비교하여 항목의 내용 타당도는 .89로 높았고, 안정도 .12로 역시 매우 높은 것 으로 나타났으며, 각 문항에 대한 중요도 값의 평균도 .12점으로 증가하였다. 이는 전문가 패널들의 일치성이 높아졌다는 것으로 판단할 수 있었다(Hong, Choi, & Lee, 2015). 평가항목에 대한 추가된 문항은 없었지만, 항목에 대한 내용타당도 비율이 0.42 이상이면서 전문가 패널의 수렴도 .50 미만과 합의도 .75 이상이 아닌 항목 은 부적절한 항목으로 판단하여 총 9개를 삭제하였다 (Im et al., 2012; Lee, 2012). 지역사회 치매환자를 대 상으로 임상적으로 판단하여 평가할 수 있는 치매 기능 에 대한 항목은 최종적으로 59개의 항목으로 구성되었 다. 최종 선정된 59개 항목들의 중요도에 대한 평균 중요 성은 4.62점, 내용 타당성은 .92로 높게 분석되었다. 이 는 지역사회 내 치매환자 임상분류척도 평가항목으로 각 문항들이 중요하다는 것으로 해석할 수 있었다. Shin 등 (2020)과 Park 등(2020)의 델파이 연구에서 도출된 항 목은 각각 22개와 24개이었고 내용타당도는 .77, .83이 었으며 안정도는 .20, .14이었다. 기존 델파이 연구들의 결과와 비교한 결과, 본 연구에서의 델파이 결과가 높은 비율로 나타난 것으로 확인되었으며, 특히 구성된 항목 들에 대한 내용타당도가 상당히 높은 것으로 판단되었다.
본 연구에서 구성된 평가항목은 치매환자를 대상으로 실시하고자 문장을 최대한 간결하게 구성하고 문장의 가 독성과 이해력을 높이고자 하였다. 또한, 국내에서 사용 되고 있는 인지 평가도구를 기반으로 항목을 구성하였기 때문에 우리나라의 문화적인 배경도 고려할 수 있었다. 본 연구에서 개발한 임상분류척도는 기존의 치매선별 평 가도구나 치매진단 검사도구에서 특정 인지영역의 평가 항목으로만 구성된 것과 달리, 일상생활활동, 정신이상 행동, 사회활동 영역까지 포함하여 구성하였다. 이는 지 역사회에 거주하는 치매환자의 치매 기능을 임상적으로 확인할 수 있다는 것에서 의의가 있다고 생각한다. 지역 사회 보건소 및 요양기관에서 작업치료사가 치매환자의 임상적인 치매 기능을 파악하고 치매환자의 치매 정도에 따라 인지재활프로그램을 제공하는데 전문성이 향상될 것으로 여겨진다.
본 연구의 제한점으로는 전문가 패널을 대상으로 치매 환자의 인지기능 평가항목에 대한 내용타당도만을 확인 하였기 때문에 평가문항을 임상에 적용하고 Rasch 분석 과 같은 추가적인 통계 방법이 필요하다. 또한, 개발한 항목은 인지기능이 저하된 치매환자라는 한정된 그룹에 초점을 맞춘 문항이기 때문에 신체적인 움직임에 대한 기능 제한이 있는 치매환자를 대상으로도 연구를 진행하 여 문항을 수정하거나 보완해야 할 것이다. 추후 연구에 서는 지역사회에서 다양한 종류의 치매를 진단받은 대상 자를 대상으로 신뢰도 연구가 진행되어 평가도구로서 유 용성을 검증할 필요가 있다.
Ⅴ. 결 론
본 연구에서는 지역사회에서 치매환자에 대한 작업치 료사의 역할이 증가함에 따라 작업치료사가 치매환자의 임상적인 치매 기능을 평가하기 위한 평가항목을 확인하 였다. 항목은 인지, 일상생활활동, 기분, 정신행동, 사회 활동 기능으로 총 5개 하위영역으로 구성하였다. 치매 관 련 전문가 패널 20명을 대상으로 3차 델파이 조사를 진 행하여 각 영역에 해당하는 항목들을 삭제, 통합 및 수정 과정을 바탕으로 최종 59항목을 도출하였다. 본 평가도 구의 내용타당도는 .89, 안정도 .12, 수렴도 .43, 합의도 .81로 높게 분석되었다. 본 연구를 통해 지역사회에 거주 하고 있는 치매환자의 중증도를 파악하기 위한 임상적인 치매 평가항목들을 개발하였다. 이러한 평가항목 개발을 바탕으로 향후 임상에서 사용하는 것에 대한 타당성과 신뢰도를 검증하여 작업치료사가 치매환자의 치매 단계 를 객관적으로 파악하고, 효과적인 작업치료 중재를 계 획하고 적용할 때 참고할 수 있는 기초자료로 활용되기 를 기대한다.
