Ⅰ. 서 론
조현병은 망상, 환각 등과 같은 주 증상뿐 아니라 인지, 사회성, 일상생활, 사회참여 등 광범위한 영역에 장애를 초래하는 질환으로 장애의 만성화는 개인의 삶의 질은 물론 가족의 정신건강에도 부정적 영향을 미친다(Awad & Voruganti, 2008). 특히 인지기능의 저하는 조현병 환자의 기능손상을 야기하는 대표적 원인이며, 병식 및 치료 순응도와도 밀접하게 연관되는 조현병의 예후를 예 측하는 핵심적 요소 중 하나이다(Kim et al., 2018; Park et al., 2013). 그러나 주 치료법인 항정신성 약물 은 인지기능 개선에 큰 효과가 없어 이를 보완할 수 있는 재활 프로그램의 개발 필요성이 꾸준히 제기되어 왔다 (Green, Horan, & Lee, 2019; Kahn & Keefe, 2013).
인지기능은 크게 신경인지(neurocognition)와 사회 인지(social cognition), 그리고 보다 포괄적 개념인 메 타인지(metacognition)로 구분할 수 있다(Green et al., 2019). 신경인지 범주에는 기억력, 주의력, 실행기능 등 이 속하며, 신경인지 기능과 조현병 사이의 연관성이 밝 혀짐에 따라 과거에는 주로 신경인지 기능에 초점을 맞 춘 연구 및 중재가 시행되었다(Javed & Charles, 2018). 그러나 최근 신경인지 영역만으로는 조현병의 기능적 손상을 설명하기에 불충분하다는 것이 드러나며, 조현병 기능향상을 위해 사회인지 및 메타인지의 중요성 이 부각되고 있다(Gard, Fisher, Garrett, Genevshy, & Vinogradov, 2009; Green et al., 2019). 이와 더불어 신경인지 중재를 단독 적용한 경우보다 사회인지 또는 메타인지 기능 중재와의 병행이 조현병 기능회복에 더 큰 효과를 나타내는 것으로 보고되었다(Andreou et al., 2016; Fisher et al., 2017; Lindenmayer et al., 2018).
그중 메타인지는 Flavell(1979)에 의해 최초로 소개 되었으며 “인지에 대한 인지”라고 정의되어 자신과 타인 모두의 정신 상태(mental state)를 감지, 인과관계를 파 악하고 자신의 신념(belief)과 주관적 생각에 대해 비판 적인 관점을 가지는 능력을 포함하고 있다(Dimaggio & Lysaker, 2015; Flavell, 1979). Moritz와 Woodward (2007)는 조현병을 위한 메타인지 기반의 새로운 중 재법의 필요성을 언급하며 메타인지중재 중 하나인 Metacognitive Training(MCT)을 개발하였고, 그 외에 도 Metacognition-Oriented Social Skills Training (MOSST), Metacognitive Reflection and Insight Therapy(MERIT)와 같은 메타인지중재가 대표적으로 시행되고 있다(De Jong et al., 2018; Inchausti et al., 2017; Moritz et al., 2010; Simón-Expósito & Felipe-Castaño, 2019).
MCT는 일반적으로 임상심리사, 정신과 의사, 작업치 료사 또는 간호사에 의해 실시되는 8개의 모듈로 이루어 진 그룹 중재로, 하나의 모듈을 1회기 또는 2회기로 나누 어 제공한다. 각 회기는 주제에 대한 프로그램 진행자의 간략한 설명과 주제와 연관된 가상의 상황을 바탕으로 한 토의로 구성된다. MCT는 조현병의 망상적 인지 과정 을 스스로 파악하고 비판적인 시선을 갖는 것을 통해 망 상 및 사고장애의 완화를 목적으로 한다. 각 모듈은 귀인 (모듈 1), 사고의 비약(모듈 2, 7), 신념의 변화(모듈 3), 공감하기(모듈 4, 6), 기억력-오류에 대한 과도한 자신 감(모듈 5), 자아존중감과 감정(모듈 8)의 주제를 가지 고 있으며, 자료는 www.uke.de/mct에서 누구나 확인 가능하다(Moritz & Woodward, 2007). 국내에서는 Park, Lee와 Kim(2019)이 조현병 환자를 대상으로 국 내 적용 가능성을 시사하였다.
MOSST는 16회기로 이루어진 그룹 중재로, 한 회기 는 2시간 동안 진행된다. MOSST는 기존의 사회적 기술 훈련에 메타인지적 접근을 추가한 중재이며, 조현병과 같은 정신증(psychosis) 환자의 사회적 기능 저하가 메 타인지의 손상으로 인해 발생한다는 기존 연구를 기반으 로 개발되었다. 각 회기의 주제에 따라 참가자의 경험을 바탕으로 역할극을 진행하며 피드백 등의 토의 시간을 가지는 방식으로 심리치료사에 의해 진행된다. 각 회기 는 타인의 말 경청하기, 인사하기, 대화의 시작 및 종료, 대화 유지, 요청 및 거절하기, 칭찬 받기, 정보 요청하기, 타인에게 활동 제안하기, 부정 및 긍정적 감정 표현하기, 협상과 같은 갈등 관리 기술, 생산적인 불만 표현, 불만에 대한 대응, 사과하기의 총 16가지 주제를 가지며 난이도 에 따라 순차적으로 적용된다(Ottavi et al., 2014).
MERIT는 정신질환 관련 기관 소속 치료사가 조현병 스펙트럼 환자의 병식 및 메타인지 능력 향상을 위하여 일대일로 제공하는 개별 중재로서 개발되었으며, 환자 개인의 이야기를 통해 메타인지 능력을 확인하고 적절한 개입을 통해 해결 방안을 찾아가는 방식으로 이루어진다 (Van Donkersgoed et al., 2014). 총 40회기로 각 회기 는 치료사와 환자의 대화를 통해 진행되며, 전체 회기에 는 8가지 요소가 포함되어야 한다. 가장 먼저 대화를 통 해 환자가 현재 가지고 있는 어려움을 파악하고, 그 어려 움에 대한 치료사의 견해를 이야기한다. 그 후 환자와 치 료사는 일상생활에서의 구체적인 예시를 찾고 그런 어려 움이 발생하게 된 심리적 이유를 함께 탐색한다. 이 과정 에서 환자와 치료사 간 관계에 대해 논의하여 성찰하고, 각 회기가 잘 진행되고 있는지에 대한 치료사의 성찰이 필요하며, 마지막으로 앞선 모든 요소를 통해 메타인지 의 숙달이 이루어져야 한다(Arnon-Ribenfeld et al., 2018; De Jong et al, 2018).
선행 연구에 따르면 메타인지 기능이 손상된 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 내적 동기와 중재 참여도가 저 조하여 질환의 개선에 부정적인 영향을 미치는 것으로 보고되었다(Luther et al., 2016). 또한 Arnon-Ribenfeld, Hasson-Ohayon, Lavidor, Atzil-Slonim과 Lysaker (2017)은 조현병의 신경인지, 양성 및 음성증상, 병식, 삶의 질과 메타인지 간 상관을 보고한 Lysaker 등 (2005)의 연구 등 총 32편의 연구를 포함한 메타분석을 통하여 메타인지와 조현병의 정신증상, 심리사회적 요소 와의 상관관계를 확인한 바 있다. 이처럼 지난 10년간 조현병의 메타인지 손상에 관한 관심이 지속적으로 증가 하고 있으나, 메타인지중재와 조현병을 대상으로 한 체 계적 고찰 및 메타분석 연구에서는 조현병의 양성 및 음 성증상과 인지적 병식에 대한 요소만이 언급되어 다양한 원인에 의해 발생하는 조현병의 증상을 설명하기에는 미 흡하며, 문화가 중재 효과에 영향을 미칠 수 있음에도 불 구하고 동아시아 문화권에서는 중국만이 포함되어있어, 한국과 일본에서의 메타인지중재의 효과를 함께 확인할 수 없다는 제한점이 있었다(Kukla & Lysaker, 2020; Lam et al., 2015; Liu, Tang, Hung, Tsai, & Lin, 2018; Lopez-Morinigo et al., 2020; Philipp et al., 2019). 따라서 본 연구에서는 체계적 문헌고찰을 통해 메타인지중재를 적용한 조현병 환자의 정신증상, 심리사 회적 요소, 인지기능 등의 효과를 고찰하고, 이에 따른 평가도구, 중재 프로토콜을 제시하여 임상에서의 활용 근거를 마련하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 설계
본 연구는 조현병을 대상으로 한 메타인지중재에 대한 실험연구를 Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses gudline(PRISMA gudline) 의 4단계에 따라 자료를 수집 및 선별하여 분석한 체계적 문헌고찰이다(Liberti et al., 2009).
2. 문헌 검색 전략 및 선정 기준
문헌 검색은 2021년 1월 25일부터 1월 28일까지 시 행하였다. 검색 문헌은 2015년 1월에서 2020년 12월 사이에 국외 학술지에 게재된 논문을 대상으로 하였다. 국내와 문화가 유사한 중국과 일본의 연구를 포함하고자 기준 연도를 2015년으로 설정하였다(Lam et al., 2015).
문헌 검색을 위한 데이터베이스는 EbscoHost, Embase, PsycINFO, Pubmed를 사용하였고, 검색어는 모든 데이 터베이스에서 동일하게 ‘Schizophrenia’ OR ‘Schizo’ OR ‘Psychosis’ AND ‘Metacognitive’ OR ‘Metacognition’ 으로 설정하였다.
문헌 선정 기준은 만 18세 이상의 조현병 스펙트럼 장 애 진단을 받은 자를 대상으로 메타인지중재를 시행한 무작위 대조군 실험연구(Randomized Controlled Trial; RCT)로 설정하고, 연구참여자에 조현병 외 타 진단명의 환자가 포함된 경우, 실험군에 메타인지중재 외 타 중재 를 병행하여 적용한 경우, 전문을 확인할 수 없거나 영어 로 작성되지 않은 연구의 경우는 제외하였다.
3. 문헌 수집 및 선별 과정
자료의 수집은 PRISMA guidline을 바탕으로, 본 연구의 1저자가 문헌확인(identification), 문헌선별(screening), 선정기준검토(eligibility), 최종선정(included)의 4단계 를 독립적으로 진행하였다(Figure 1).
문헌확인 단계에서 상기한 데이터베이스와 검색어를 통한 최초 검색 결과 총 1,194편이 수집되었고, 수기검색 (manual search)을 통해 2편의 논문을 추가 수집하였다.
문헌선별 단계에서는 먼저 데이터베이스 간 중복하여 검색된 논문 568편을 제외하였다. 그 후 나머지 628편 의 논문의 제목 및 초록 검토를 통하여 실험군에 메타인 지중재 외 약물 치료나 인지행동치료 등 다른 중재가 병 행되어 메타인지중재만의 효과를 명확히 확인할 수 없는 논문 295편, 대상자가 성인이 아니거나 대상자에 조현병 외 다른 진단명의 환자가 함께 포함되어있는 경우 또는 RCT가 아닌 실험연구나 요인분석 등을 시행한 논문 262편을 배제하였다.
3단계인 선정기준검토 단계에서는 71편의 논문 중 본 문을 검토하여 실험군에 메타인지중재와 다른 중재가 병 행 적용된 10편, RCT가 아닌 실험연구 38편, 전문을 확 인할 수 없거나 영어 외의 언어로 작성된 것 8편을 제외 하였다. 마지막 최종선정 단계에서 총 15편의 논문이 선 정되었다.
4. 수집된 문헌의 비뚤림 위험 평가
비뚤림(bias)은 연구에서 체계적 오류로 인하여 중재 효과가 과소 또는 과장되는 경우를 의미한다(Hartling et al., 2009). 비뚤림이 발생할 위험, 즉 연구의 결과가 참값에서 벗어날 위험을 확인하기 위하여 비뚤림 위험 평가가 필요하며, 이는 체계적 문헌고찰에서의 권고사항 으로 여겨질 뿐 아니라 이후 문헌의 메타분석 포함 여부 결정 시 근거로써 활용된다(Higgins et al., 2011; Hoy et al., 2012).
본 연구에 포함된 15편의 무작위 대조군 실험연구 의 비뚤림 위험은 1저자가 독립적으로 평가하였으며, Cochrane group에서 개발한 Risk of Bias(RoB) 2.0 tool 을 사용하고 그 결과를 그래프로 나타내었다(Higgins et al., 2019).
RoB 2.0 tool에서는 RCT의 비뚤림 위험을 무작위 배 정 과정(randomization process), 의도한 중재에서의 이탈(deviations from intended interventions), 중재 결과 자료의 결측(missing outcome data), 중재결과 측 정(measurement of the outcome), 보고된 연구결과 선택(selection of the reported result)의 다섯 가지 영 역으로 나누어 평가하고 있으며, 평가 알고리즘에 따라 전반적 비뚤림(overall bias) 위험을 도출한다. 각 영역 및 전반적 비뚤림 위험은 낮음(low risk), 일부 우려(some concerns), 높음(high risk)의 세 단계로 판정된다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 비뚤림 위험 평가
포함된 15편의 RCT 연구에 대한 비뚤림 위험을 평가 한 결과는 Figure 2와 같으며 아래에 자세한 내용을 기 술하였다.
무작위 배정 과정에서는 8편의 연구가 무작위 배정 방 법과 배정 순서 은폐 방법이 자세히 기술되어 있었으므 로 비뚤림 위험이 낮다고 평가되었고, 자세한 설명 없이 무작위 배정하였다는 내용만 기술된 연구 6편은 비뚤림 위험 ‘일부 우려’로 판단하였다. 연구 결과에 포함되는 양성 및 음성 증후군 척도(Positive and Negative Syndrome Scale; PANSS) 점수가 기준선에서 두 그룹 간 차이가 있었던 연구 1편은 비뚤림 위험 ‘높음’으로 판정하였다.
의도된 중재에서의 이탈 영역에서는 모든 연구에서 중 재 특성상 참가자 눈가림이 어렵다고 판단하였고, 결측 치에 대한 설명이 없었던 3편의 연구는 비뚤림 위험 ‘높 음’, 그 외 12편은 ‘일부 우려’로 평가하였다.
중재결과 자료의 결측에서는 탈락자의 수와 기준에 의 한 탈락 사유를 상세히 서술한 12편의 연구는 비뚤림 위 험 ‘낮음’으로, 그렇지 않은 3편의 연구는 ‘높음’으로 판 단하였다.
중재결과 측정 영역에서는 검사자 눈가림 실시 여부를 명시하지 않았거나 참가자 눈가림을 실시하지 않았는데 자기보고식 검사가 연구 결과 측정 도구에 포함되어있는 경우 비뚤림 위험이 높다고 사료되어, 11편의 연구를 비 뚤림 위험 ‘높음’으로 평가하였다. 그 외 4편의 논문은 검 사자 눈가림을 적용하였으므로 비뚤림 위험 ‘낮음’으로 판정하였다.
보고된 연구결과 선택 영역에서는 모든 연구에서 프로 토콜이 기술되어 있었으며, 평가 목적 및 계획을 서술하 고 그에 따른 결과를 모두 기재하였기 때문에 15편 전부 비뚤림 위험이 낮다고 평가하였다.
최종적으로 전반적 비뚤림 위험 측정 결과 3편의 연구 는 비뚤림 위험 ‘일부 우려’, 나머지 12편의 연구는 비뚤 림 위험 ‘높음’으로 판정되었다.
2. 참가자의 일반적 특성
본 연구를 위해 수집된 15편의 논문에 포함된 연구 참 가자 총 842명(남성 516명, 여성 325명)의 일반적 특성 을 Table 1에서 제시하였다. 참가자의 평균 연령은 30세 미만이 1편, 30세 이상 40세 미만이 6편이었으며 40세 이상 50세 미만인 논문이 8편으로 가장 많았다. 조현병 발병 기간의 평균은 기재되지 않은 5편을 제외하고 10년 이상 20년 미만인 경우가 5편이었고, 10년 미만은 4편, 20년 이상이 1편이었다. 참가자의 대부분은 IQ 70 이상 이었다. 또한 참가자가 입원환자로만 이루어진 연구가 1 편, 외래진료에 참여하고 있는 경우가 9편이었으며, 입원 환자와 외래환자를 모두 포함한 논문이 5편이었다.
3. 연구의 효과 측정 영역 및 효과 여부
포함 연구에서 메타인지중재의 효과를 확인하기 위하 여 측정한 변인을 크게 정신증상, 심리사회적 요인, 인지 기능의 세 가지 영역으로 분류하고(Table 2), 영역별 세 부 항목과 그 효과 여부에 관하여 아래에 자세히 기술하 였다.
1) 정신증상(Psychiatric symptoms)의 종류 및 중재 효과
본 연구에 포함된 15편의 논문에서 측정한 종속변인 중 양성증상(positive symptom), 음성증상(negative symptom), 일반적 정신병리(general psychopathology), 병식(insight), 사고장애(thought disorder), 질병의 주 관적 심각도(subjective severity of illness)를 정신증 상 영역으로 분류하였다.
양성증상은 측정한 논문 중 90%, 음성증상은 83.3%, 일반적 정신병리는 80%에서 그 효과를 나타내었으며, 세 가지를 함께 측정하여 제시한 논문 3편은 전부 중재 전후 증상의 호전을 보고하였다. 병식은 9편 중 6편 (66.7%)에서 개선을 보고하였다. 사고장애는 7편의 논 문 중 4편(57.1%)으로 과반수가 긍정적 결과를 제시하 였고, 검사자가 주관적으로 평가한 질병의 심각도는 2편 중 하나에서만 향상된 점수를 제시하였다(Table 3).
2) 심리사회적 요인(Psychosocial factors)의 종류 및 중재 효과
포함 논문에서 심리사회적 요인으로 사회적 및 직업적 기능상태(social & occupational functioning), 사회적 관계(social relationship), 우울(depression), 불안 (anxiety), 자아존중감(self-esteem), 삶의 질(quality of life)이 측정되었다.
사회적 및 직업적 기능은 6편 중 과반수인 4편(66.7%) 에서 향상되었음을 확인 가능했고 사회적 관계 정도를 측 정한 1편의 논문은 중재 전후 개선을 보고하였다. 25%에 서만 중재 전후 우울감의 저하가 나타난 반면에 불안감은 측정한 모든 논문(2편)에서 호전되었음을 보였다. 삶의 질과 자기효능감은 각각 4편 중 2편, 2편 중 1편으로 50% 에서 그 효과가 검증되었으며 자기 낙인을 평가한 논문도 있었으나 점수의 향상을 보이지는 않았다(Table 4).
3) 인지기능(cognitive function)의 종류 및 중재 효과
포함 논문에서 인지기능의 효과 측정을 위해 사회인지 (social cognition)와 신경인지(neurocognition), 메타 인지(metacognition)가 평가되었다. 사회인지를 평가한 경우 세부적으로 마음이론(theory of mind), 귀속 편견 (attributional bias), 정서 지각(emotional perception) 으로 분류 가능하였다.
사회인지를 평가한 논문에서는 대부분 중재의 효과가 있었음을 보고하였으나, 마음이론은 4편 중 3편(75%) 에서만 호전됨을 보였고 정서 지각을 평가한 1편의 논문 은 효과를 확인할 수 없었다. 메타인지를 평가한 2편의 논문에서는 모두 메타인지의 개선을 검증하였으며, 신경 인지 기능은 측정한 2편의 논문 중 1편(50%)에서만 점 수의 향상을 보였다(Table 5).
4. 중재의 효과 측정을 위한 평가도구
메타인지중재의 효과 측정을 위해 사용된 평가도구를 영역별로 분류하였다. 정신증상의 측정을 위해서는 조현 병의 양성증상 및 음성증상, 일반적 정신병리를 평가하 는 양성 및 음성 증후군 척도(PANSS)가 11편의 논문에 서 사용되어 가장 많은 수를 차지하였고, 인지적 병식을 평가하는 인지적 병식 척도(Beck Cognitive Insight Scale; BCIS)가 8편으로 빈도수가 두 번째로 높았다 (Beck, Baruch, Balter, Steer, & Warman, 2004; Kay, Fisrbein, & Opler, 1987)(Table 6).
심리사회적 요인 중에서는 사회 및 직업적 기능 상태 의 측정을 위해 총괄기능평가 척도(Global Assessment of Functioning scale; GAF)와 Personal and Social Performance Scale(PSP)이 각 3편의 논문에서 사용되 어 가장 높은 빈도를 보였다(Hall, 1995; Nasrallah, Morosini, & Gagnon, 2008)(Table 7).
인지기능은 각 2편의 논문에서 마음이론을 측정하는 Hinting task와 메타인지 능력을 측정하는 Metacognition Assessment Scale-Abbriviation(MAS-A)을 사용하 여 가장 큰 비율을 차지하였다(Corcoran, Mercer, & Frith, 1995; Semerari et al., 2003)(Table 8).
연구에 따라 사용되는 평가도구가 매우 다양하였으므로 그 외 도구는 Table 6, Table 7, Table 8에 나열하였으 며, 각 도구의 사용 편수와 그 중 통계적 유의성을 확인할 수 있었던 빈도를 구분하여 제시하였다.
5. 메타인지중재 프로토콜
포함된 논문에서 조현병을 위해 적용한 메타인지중재는 개발자에 따라 세 종류로 구분 가능하였다. 12편으로 가장 많은 논문(80.0%)에서 MCT를 적용하였고, MERIT와 MOSST가 각 2편(13.3%)과 1편(6.7%)의 연구에서 사 용되었다. 15편의 논문에서 제시한 중재 프로토콜은 중 재의 종류 및 연구자의 목적에 따라 다양하였다.
메타인지중재는 15편 중 11편(73.3%)에서 그룹 기 반으로 적용되었으며(Table 9), 전체 회기는 1회부터 40회까지 다양하였다(Table 10).
모든 연구에서 일주일에 1회 또는 2회 중재를 시행하 였고, 한 회기 당 중재 시간은 분석된 연구 중 80.0%에서 40분 이상 60분 이하가 소요되었다. 총 중재 기간은 10 주 미만이 8편으로 전체의 53.3%, 10주 이상 20주 미만 이 5편으로 33.3%였으며 20주 이상이 2편(13.3%)이 었다(Table 10).
Ⅳ. 고 찰
본 체계적 고찰에서는 조현병 스펙트럼 환자에게 메타 인지중재를 적용한 무작위 대조 실험연구를 분석하여 임 상에서의 활용을 위한 근거를 마련하고자 하였다. 연구 를 위해 데이터베이스 검색을 통해 수집한 1,196편의 논 문 중 최종 15편을 선정하여 비뚤림 위험 평가를 실시하 고, 참가자의 일반적 특성, 중재 효과 영역, 평가도구, 중 재 프로토콜을 제시하였다.
본 연구를 위해 비뚤림 위험 평가를 실시한 결과 대부 분의 논문이 비뚤림 위험 높음으로 평가되었다. 이는 본 연구에서 사용한 Cochrane group RoB 2.0 tool의 항목 이 이중맹검(double-blind)을 실시하지 않는 경우 높은 점수를 받을 수 없도록 구성되어있어 실험 참가자와 치 료사에게 맹검을 적용하기 어려운 중재 특성상 발생한 결과로 보인다. 특히 적용한 평가도구에 중재 대상자가 스스로의 상태를 직접 평가하는 자가보고식 설문이 포함 되어있는 경우, 검사자맹검(assesser-blind)을 시행하 였다 하더라도 대상자를 검사자로 간주하여 비뚤림을 평 가해야 하므로 비뚤림 위험이 높게 도출되었다. 이러한 연구 설계의 단점을 보완하기 위하여 각 논문에서 연구 자들은 중재 프로토콜과 통계기법에 대해 상세히 기술하 고, 대조군을 설정하여 비슷한 기간 동안 다른 중재를 적 용한 후 각 군에 동일한 평가도구를 사용하여 중재 전후 의 결과를 비교하는 등 선택적 보고와 관련한 비뚤림 최 소화를 위해 노력하였으나 각 논문의 연구 결과에 해당 연구 참가자가 영향을 미쳤을 가능성을 무시할 수 없고 따라서 결과 해석 시에도 유의할 필요가 있다.
본 연구 분석에 포함된 15편의 논문에 참여한 조현병 환자는 총 842명으로, 이 중 절반 이상이 남성이었다. 참 가자의 평균 연령은 대체로 30대와 40대였으며, 만성 조 현병 환자를 대상으로 한 경우가 더 많았다. 메타인지중 재가 대부분 그룹 기반 토의 활동으로 이루어지기 때문 에 심한 환청이나 공격적인 행동 등 그룹 활동에 적합하 지 않은 증상이 다수 나타나는 초기 조현병 환자는 참가 자로 적합하지 않다고 판단했을 가능성이 있다. 이는 참 가자 대부분이 IQ 70 이상인 이유와도 연결 지을 수 있 다. 또한 외래환자를 대상으로 한 경우가 많았는데, 참가 자 대다수가 만성 조현병 환자이기 때문으로 보인다.
메타인지중재 효과는 정신증상, 심리사회적 요인, 인 지기능의 세 가지 영역으로 나누어볼 수 있었다. 정신증 상의 세부 효과 영역은 양성증상 및 음성증상, 병식, 일반 적 정신병리, 사고장애, 주관적 증상의 심각도로 분류하 여 기술하였다. 양성증상과 음성증상은 대부분 중재 전 후 유의한 개선을 보였으며, 4편의 연구에서는 추적검사 를 통해 중재 후에도 효과의 지속을 확인할 수 있었다. So 등(2020)은 음성증상에 비해 양성증상에서 중재의 효과가 더 좋음을 보고하였다. 병식 중 임상적 병식은 모 두 중재 직후 효과를 보였다. 인지적 병식에 대한 효과는 연구마다 다양하였는데, MOSST와 개인 대상 MCT (MCT+)를 적용한 연구에서는 모두 중재 직후 효과를 보였으며, MCT에서도 1편을 제외한 연구에서 유의한 개선을 보고하였는데, Ishikawa 등(2019)은 MCT를 일 주일에 2회 적용한 타 연구와 달리 1회만 적용한 것이 영향을 미쳤을 수 있다고 언급하였다. MERIT를 적용한 연구 중 de Jong 등(2018)의 만성 조현병을 대상으로 한 연구에서는 인지적 병식의 중재 전후 유의한 차이가 발견되지 않았으나, Vohs 등(2018)이 초기 조현병 (early psychosis)을 대상으로 시행한 연구에서는 향상 됨을 보고하며 MERIT의 초기 적용이 더 효과적일 수 있 음을 시사하였다. 사고장애는 그 하위 영역에 따라 다른 결과를 보였는데, 사고의 비약은 MCT+를 사용한 Andreou 등(2016)의 연구를 제외한 모든 연구에서 유 의한 차이를 보였다. Kowalski 등(2017)은 MCT 단일 모듈에서도 사고의 비약이 호전되었음을 보고하였다.
신념의 유연성은 두 편의 연구에서만 측정하였는데, So 등(2015)의 연구에서는 중재 직후 개선을 보였으나, 동일한 연구자가 2020년 수행한 연구에서는 효과를 나 타내지 않았다. 이는 연구자가 MCT의 전체 모듈뿐 아니 라 8개 모듈 중 4개만을 채택하여 적용해도 중재가 효과 적인지를 확인하기 위함이라는 연구 목적에 따라 상이한 결과가 도출된 것으로 추정된다. MCT는 총 8개의 구조 화된 모듈로 이루어져 있으며, 각 모듈이 각기 다른 주제 로 구성된다(Moritz & Woodward, 2007). So 등 (2015)이 수행한 연구에서는 망상의 호전을 위해 MCT 중국 버전 매뉴얼 중 사고의 비약(모듈 2, 7), 신념의 변 화(모듈 3), 기억력-오류에 대한 과도한 자신감(모듈 5)에 대한 4개의 모듈을 채택하여 적용하였고, 2020년 수행한 연구에서는 신념의 유연성 향상과 더불어 우울 증상의 저하를 목적으로 귀인(모듈 1), 신념의 변화(모 듈 3), 공감하기(모듈 4), 자아존중감과 감정(모듈 8)의 4개 모듈을 적용하였다.
심리사회적 요인의 세부 효과 영역은 사회적 및 직업 적 기능상태, 사회적 관계, 우울, 불안, 자아존중감, 삶의 질로 분류하여 기술하였다. 사회적 및 직업적 기능은 6편 의 논문 중 4편에서 유의한 개선을 보였고, 사회적 관계 변화를 평가한 Park 등(2019)의 연구에서도 향상이 관 찰되었다. 조현병을 가진 환자의 메타인지 능력과 사회 적 기능과의 연관성을 밝힌 Lysaker 등(2011)의 연구 와도 상통하는 결과이며 메타인지중재가 증상의 개선뿐 아니라 사회적 기능의 향상에도 기여할 수 있음을 시사 한다. 우울감과 불안은 특히 사회적 기술에 초점을 맞춘 중재인 MOSST를 받은 참여자들에게서 유의하게 감소 되었고 중재 이후에도 지속되었다.
메타인지중재를 받은 조현병 환자의 삶의 질은 4편의 논문 중 2편에서만 향상되었다. 삶의 질이 유의하게 향상 되지 않은 Ishikawa 등(2019)과 de Jong 등(2018)의 두 연구에서 공통적으로 인지적 병식의 유의한 향상이 나타나지 않았다는 점을 확인할 수 있었으며, 병식이 삶 의 질에 영향을 미친다는 선행연구에 따라 병식의 유의 하지 않은 향상이 두 연구의 결과에 영향을 미쳤을 수 있 다(Park, Lim, & Bae, 2013). 그러나 전체 포함 논문 중 삶의 질 정도를 측정한 논문의 수가 적으며 기존 연구 들에서도 메타인지와 삶의 질 간의 상관이 보고되어 왔 기 때문에 추후 보다 많은 연구에서 중재 후 삶의 질 변화 를 측정하여 메타인지중재가 삶의 질에 효과가 있다는 근거를 확보해야 할 것으로 사료된다(Lysaker et al., 2005; Rabin, Avidan, Rozencwaig, & Shalev, 2014). 자기 낙인을 측정한 1편의 연구에서는 통계적으로 유의 한 효과를 검증하지 못했으나 Vohs 등(2018)은 참여자 들에게서 조현병 환자에게서 나타나는 부정적 반응인 자 살사고나 낙인 등이 관찰되지 않았으며 이는 중재 이후 참가자들의 증상 및 병식 개선에 의한 것으로 보인다고 보고하여 메타인지중재가 자기 낙인의 감소에도 효과가 있을 가능성을 시사하였다.
인지기능은 사회인지, 메타인지, 신경인지의 세부 효 과 영역으로 분류하여 기술하였다. 사회인지는 대부분의 연구에서 기능의 향상이 발견되었다. 이는 메타인지와 사회인지 개념의 유사성이 높으며 메타인지 기능과 사회 인지가 연관되어 있다는 연구 결과의 근거가 될 수 있다 (Hamm et al., 2012; Vohs et al., 2014). 메타인지 기 능 역시 중재 전후 유의한 향상을 보였으며, Inchausti 등(2017)의 연구에서는 중재 이후까지 효과가 유지됨을 확인하였다. 신경인지의 경우 그룹 기반 MCT를 적용한 Yildiz 등(2019)의 연구에서는 향상되었으나 MCT+를 적용한 Balzan, Mattiske, Delfabbro, Liu와 Galletly (2018)의 연구에서는 효과가 없다고 보고하여 상반된 결과를 보이며 그룹 프로토콜 적용 여부가 신경인지의 향상에 영향을 미쳤을 가능성을 제시하였다.
평가도구의 다양성 또한 본 고찰을 통해 확인할 수 있 었는데, 총 44가지의 도구가 효과의 측정을 위해 사용되 었다. 포함 논문에서는 증상에 대한 평가가 매우 높은 빈 도로 시행되었으며, 증상의 확인을 위해 PANSS가 가장 많이 활용되었다. PANSS는 양성증상, 음성증상, 일반적 정신병리의 세 영역으로 나뉘어 증상을 평가하는 도구이 다. 또 다른 증상 평가도구로는 정신증상평가척도의 사용 빈도가 높았는데, 본 도구는 환각과 망상만을 측정하는 도구로 5개의 논문에서 사용되었다(Psychotic Symptom Rating Scales; PSYRAT)(Haddock, McCarron, Tarrier, & Faragher, 1999). 두 번째로는 인지적 병식을 평가하 는 BCIS가 8편에서 이용되었다. 이는 메타인지와 자신의 상태를 지각하는 능력인 인지적 병식의 개념이 유사하기 때문으로 보인다. 특히 MERIT는 인지적 병식의 향상에 초점을 맞춘 중재로, 이처럼 병식이 메타인지중재의 주목 적이 되기도 한다. 병식은 신경 및 사회인지기능의 저하 등 조현병의 주요 특성과도 연관된다는 기존 연구에 따라 연구자들이 조현병에서 인지적 병식을 주요 평가 영역으 로 간주하고 있음을 알 수 있다(Lysaker et al., 2013; Nair, Palmer, Aleman, & David, 2014).
사회 및 직업적 기능 평가를 위해 활용되는 GAF는 PSP와 동일하게 3편의 연구에서 수행되었다. 사회 및 직 업적 기능상태는 조현병 환자의 회복(recovery)을 위해 필수적인 요소임에도 이를 측정한 연구의 비율은 높지 않아, 입원 환경, 지역사회 등 다양한 배경에서 기능의 향상을 평가하여 근거를 확립할 필요가 있다고 사료된다.
메타인지중재는 종류별로 각기 구조화된 매뉴얼이 존 재하며, 그에 따라 본 연구에는 MCT, MERIT, MOSST 세 가지의 중재가 포함되었다. MCT는 다시 그룹 프로토 콜과 개인 대상 프로토콜(MCT+)로 구분 가능하다. MCT+가 사용된 2편과 MERIT가 사용된 2편을 제외하 고 포함 논문의 대다수가 그룹 활동으로 적용되었다. 모 든 중재는 일주일에 1-2회 시행되었고, 회기 당 중재 시 간은 대부분 40-60분 사이였다. MOSST는 90분 동안 적용되었으며, Balzan 등(2018)은 ‘확장된 MCT+’의 효과 측정을 위해 한 회기를 120분으로 구성하였다. 총 중재 회기는 최소 1회부터 최대 40회까지 다양하였으며, 단일 모듈 제외 회기 수에 상관없이 효과가 있다고 보고 되었다. 그러나 40회기로 중재를 구성하는 경우 연구 기 간이 길어지며 참가자의 탈락률이 높아지기도 하였다.
본 체계적 고찰의 제한점은 다음과 같다. 첫 번째, 포 함 논문들에서 사용된 평가도구가 매우 이질적이어서 각 논문의 효과 크기를 비교하기에 어려움이 있었다. 메타 분석 기법을 활용하여 각 효과 영역에 따른 실제적인 효 과 크기의 비교가 필요할 것이다. 더불어 본 연구에서 확 인하고자 했던 효과 영역 중 심리사회적 요인의 효과를 제시한 연구의 수가 적으므로 효과의 일반화에는 한계가 있는 것으로 사료된다. 심리사회적 요인의 향상은 조현 병 환자의 회복과 지역사회 통합에 중요한 요소로 작용 하므로 메타인지중재의 활용 근거를 마련하기 위해 추가 적인 검증이 필요하다.
본 연구는 이러한 제한점에도 조현병 환자에게 메타인 지중재를 적용한 연구를 체계적으로 고찰하여 임상 활용 의 근거를 마련하였음에 의의가 있다.
Ⅴ. 결 론
본 연구에서는 조현병 환자에게 제공하는 비약물적 중 재 중 하나인 메타인지중재의 효과를 다룬 15편의 논문 을 체계적으로 고찰하였다. 메타인지중재는 조현병의 정 신증상, 심리사회적 요인, 인지기능에서 긍정적 효과를 보였으며, 특히 증상의 완화와 인지적 병식 및 사회인지 능력의 개선을 중점으로 중재의 효과를 확인하는 연구가 많았다. 증상의 평가를 위해 PANSS가 가장 많이 사용되 었고, 인지적 병식의 평가를 위해 BICS, 사회인지의 평 가를 위해 Hinting task 외 다양한 측정도구가 사용되고 있었다. 또한 메타인지 중재는 집단프로그램의 형태로 제공되며, 적용대상도 만성뿐 아니라 초기 조현병에서도 증상의 완화가 보고되어 다양한 시기의 조현병 환자에게 활용 가능한 근거를 제시하였다.
