Ⅰ. 서 론
전 세계는 의학수준 발전과 생활환경 개선에 따른 인 구고령화가 진행되고 있으며, 한국 또한 수명연장과 인 구의 고령화 및 저출산에 따른 급격한 변화가 나타나고 있다. 우리나라 2019년 65세 이상 인구는 771만 명으로 전체 인구 중 15%가 넘는 고령사회로 진입하였고, 이러 한 증가로 2024년에는 초고령 사회로 진입할 것으로 예 상된다(Statistics Korea, 2019). 급격한 고령화 현상은 치매 유병률 또한 증가 시키고 있어 2020년 전국 치매유 병인구는 832,795명으로 노인 인구 중 10.25%이며, 2045년에는 전국 치매 유병인구가 2,659,048명으로 늘 어나 14.51%가 될 전망으로, 매년 치매유병인구가 빠른 속도로 증가 할 것으로 추정된다(Central Dementia Center, 2018).
치매는 다양한 원인으로 기억력, 주의집중력, 언어능 력, 판단능력 등의 인지 기능이 감퇴하는 만성퇴행성 질 환으로 점차 진행됨에 따라 독립적인 일상생활에 제한을 초래하는 질병이며, 이는 인지기능 저하뿐만 아니라 우 울, 환각, 환시, 망상, 갑작스런 기분변화 등 정신병적 증 상을 수반한다(Lucas, Steele, & Bognanni, 1986). 이 중 우울은 치매환자에게서 빈번하게 나타나는 주요 증상 중 하나로, 치매환자의 우울증은 인지저하의 진행을 촉 진시키고, 정신행동증상을 악화시키며, 일상생활의 활동 을 감소시키고 사망률을 증가시킨다(Cipriani, Lucetti, Carlesi, Danti, & Nuti, 2015; Georgakis et al., 2016; Gracia-Garcia et al., 2015; Karttunen et al., 2011).
치매의 치료는 약물치료와 비약물치료가 있다. 약물치 료는 치매의 진행속도를 늦추고 가능한 기능의 감소를 낮춰 질병의 경과 조절을 목표로 하고 있다(Birks, 2006). 이와 같은 보존적 수준의 약물치료는 때로 치매 환자들에게 불완전한 약물치료 외에 자신이 할 수 있는 것은 아무것도 없다는 좌절감을 유발시키기도 한다. 개 개인마다 다르지만 약물치료의 효과가 6-12개월로 제 한적이어서 이러한 한계점을 보완하기 위해 비약물치료 의 중요성이 대두되고 있다(Buschert, Bokde, & Hampel, 2010).
노인 우울증의 치료 역시 약물치료의 경우 선택적 세로 토닌 재흡수 억제제와 부작용을 줄이는 새로운 약물들이 개발되었지만, 노인에서는 우울 외에 동반질환이 많고, 약물 상호작용 등의 문제점으로 약물치료와 함께 비약물 치료를 동반하여야 한다(Hahn & Paik, 2015; Reynolds et al., 1999). 이는 작업치료사가 단순히 치매환자의 인 지적 중재만 시행하여야 하는 것이 아니라 정신사회적 질 환인 우울을 중재하기 위하여 다양한 비약물적 치료를 함 께 시행하여야 한다는 것을 시사하고 있다.
비약물치료는 치매환자의 인지와 정서, 사회적 측면에 서 접하고 있는 다양한 치료 접근을 포괄하는 용어로 치 매환자의 잔존 기능을 강화하고 일상생활에 필요한 기능 을 유지할 뿐 아니라 치매환자 정서적 지지 및 개선을 한 다. 이러한 비약물치료는 전략훈련, 행동기반 접근법, 다 중적 접근 등 다양한 방법으로 나뉘며, 작업치료사는 현 실감각훈련, 회상활동, 컴퓨터인지재활 등 여러 접근법 을 활용하고 있다(Viola et al., 2011).
그동안 많은 선행연구들에서 치매환자 보다 치매환자 가족이나 간병인의 우울 중재에 대한 연구가 많이 진행 된 것으로 나타났다(Park & Park, 2015; Watson, Tatangelo, & McCabe, 2019). 또한 치매환자의 우울 보다는 정신행동증상에 초점을 두어(Kwon & Lee, 2017) 연구가 진행되어 우울을 중재하기 위해 진행된 다양한 비약물 프로그램의 문헌고찰이 부족하였다. 이처 럼 치매환자를 대상으로 우울 개선을 위한 중재 프로그 램의 효과에 대해 증명된 최근 6년간의 연구 결과들을 객관적으로 통합하여 분석할 필요가 있다. 특히, 치매환 자에게 비약물 프로그램 제공할 수 있는 작업치료사가 임상에서 활용할 수 있는 다양한 프로그램의 근거자료를 확인하는 연구가 이루어질 필요가 있다.
따라서 본 연구에서는 국내외 치매환자를 대상으로 우 울 개선을 위한 비약물 중재프로그램을 적용한 연구를 분류하여 문헌고찰을 통해 효과적인 프로그램을 알아보 고자 한다. 이를 통해 추후 치매환자를 대상으로 비약물 프로그램을 제공하는 작업치료사의 치료적 방향성을 제 시하는데 도움이 될 것이다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구설계
본 연구는 치매환자의 우울 개선을 위한 비약물적 중 재 결과를 적절하게 제공하기 위하여 근거 중심의 우울 중재 비약물 프로그램에 대한 연구들을 분석한 문헌고찰 이다. 이를 통하여 작업치료사의 우울 중재 비약물 프로 그램 적용의 방향성을 제공하고자 한다.
2. 논문 검색 및 자료 수집
1) 문헌 검색 데이터베이스 및 검색 키워드
본 연구는 치매진단을 받은 환자를 대상으로 실시한 우울 개선 비약물 프로그램에 관한 연구를 위해 다음과 같 은 방법을 사용하였다. 데이터 검색 베이스는 CINAHL, PubMed, DBpia를 이용하여 검색하였고, 최근 6년간의 우울 중재 프로그램에 대해 알아보기 위해 2015년 1월 부터 2020년 12월까지의 논문을 검색하였다. 검색 키워 드는 ‘Dementia’, ‘Depression’, ‘Intervention OR Program’을 사용하였다. 본 연구의 선정기준 및 배제기 준은 다음과 같다.
4) 문헌 선정 과정
검색결과 총 230편의 논문이 검색되었다. 1차적으로 서지 관리 데이터베이스인 Endnote를 사용하여 중복문 헌 68편을 제외하였다. 그 후 남은 162편에 대해 제목 과 초록을 참고하고 배제기준과 연구 목적에 맞지 않는 156편을 제외한 후 총 7개 문헌을 최종 선별하였다 (Figure 1).
3. 연구의 질적 수준
본 연구에서 최종적으로 분석한 7편의 연구의 질적 수 준을 Arbesman, Scheer와 Lienrman(2008)이 제시한 5단계의 전통적 단일계층 근거 모형에 따라 분석하였다. Table 1은 문헌고찰을 위해 진행한 과정의 흐름도이다. 7편의 논문을 분석한 결과 I 수준에 속하는 논문이 4편, II 수준에 속하는 논문이 2편, IV 수준에 속하는 논문이 1편을 차지했다(Table 1).
4. 분석 대상 근거 제시 방법
본 연구는 분석한 연구들에 대한 체계적인 근거를 제시 하기 위해 PICOTS-SD (Participation, Intervention, Comparisons, Outcomes, Timing of Outcome Measurement, Settings, Study Design)를 이용하였 다. 본 연구의 대상(P)은 치매를 진단받은 자이며, 중재 방법(I)은 우울 중재 비약물 프로그램이다. 비교군(C)은 중재 프로그램을 실시하지 않은 집단과 비교한 논문이 1 편, 다른 중재 프로그램을 시행한 집단과 비교한 논문이 5편, 단일 그룹으로 진행한 논문이 1편이였으며, 결과 (O)는 프로그램에 대한 효과이다. 추적관찰기간(T)은 프로그램이 진행된 기간이며 장소(S)는 지역사회 혹은 관련된 센터이다. 연구 설계(SD)는 전후 실험설계가 해 당된다.
Ⅲ. 연구 결과
최근 6년간 치매노인에게 적용된 우울을 개선하기 위 한 비약물 중재 프로그램 중 선정기준 및 배제기준에 따 라 7개의 실험연구를 선정하여 문헌들을 고찰하였다 (Aimeeet al., 2015; Duru Aşiret & Kapucu, 2016; Hong, Ju, Koo, Kim, & Jung, 2015; Jo & Song, 2015; Kang & Chong, 2015; Lee, Ahn, & Yang, 2020; Wang, Yu, & Chang, 2017). Table 2를 통하여 연구 및 연구대상자의 특성, 프로그램에 대한 분석, 프로 그램의 효과를 제시하였다.
1. 연구의 일반적 특성
본 연구에서 분석한 7편 논문의 연구 설계방법을 살펴 보면 무작위 대조군 연구가 4편으로(57.1%)(Aimeeet al., 2015; Hong et al., 2015; Kang & Chong, 2015; Lee et al., 2020) 대부분이었고, 유사실험 설계는 1편 (14.3%)(Duru Aşiret & Kapucu, 2016), 단일집단 사 전-사후 테스트 설계는 1편(14.3%)(Jo & Song, 2015), 다중집단 사전-사후 테스트 설계는 1편 (14.3%)(Wang et al., 2017)이 있었다. 연구대상자는 치매를 진단받은 자였으며, 지역사회에서 거주하거나 주 간보호센터 이용자, 요양시설 이용자, 정신건강센터 이 용자가 참여자였다(Table 2). 연구 집단의 평균 나이는 75세 이상이었으며, 성별은 7편 모두 남성과 여성을 함 께 연구하였지만, 7개 중 6개의 논문에서 여성의 비율이 높았다.
2. 우울 중재 비약물 프로그램에 대한 분석
본 연구에서는 치매환자를 대상으로 한 우울 중재 비 약물 프로그램을 분석하고자 함에 따라 우울의 개선을 위해 구성된 7개의 우울 중재 비약물 프로그램 집단을 추출하였다. 추출된 7개의 집단은 크게 5가지로 분류 하였으며 2개의 인지프로그램(28.6%)(Aimeeet al., 2015; Kang & Chong, 2015), 3개 의 회상프로그램 (42.9%)(Duru Aşiret & Kapucu, 2016; Hong et al., 2015; Jo & Song, 2015), 1개의 운동프로그램 (14.3%)(Lee et al., 2020), 1개의 음악 프로그램 (14.3%)(Wang et al., 2017)으로 나타났다.
중재 프로그램의 1회기 시간은 120-150분간 진행된 프로그램 2개(Jo & Song, 2015; Kang & Chong, 2015), 50-60분간 진행된 프로그램 2개(Aimeeet al., 2015; Lee et al., 2020), 30-45분간 진행된 프로그램 3개(Duru Aşiret & Kapucu, 2016; Hong et al., 2015; Wang et al., 2017)로 나타났다. 가장 중재시간이 길었 던 150분 프로그램(Jo & Song, 2015)은 회상프로그램, 가장 중재 시간이 짧았던 30분 프로그램은 음악 프로그 램(Wang et al., 2017)이었다. 중재 간격의 경우, 1주에 1회 진행되는 프로그램이 4개(Aimeeet al., 2015; Duru Aşiret & Kapucu, 2016; Jo & Song, 2015; Kang & Chong, 2015)로 가장 많은 빈도를 차지하였으며, 1주에 2회 진행되는 프로그램이 2개(Hong et al., 2015; Wang et al., 2017), 1주에 3회 진행되는 프로그램이 1개(Lee et al., 2020)로 나타났다. 총 중재 회기의 경우, 음악프 로그램(Wang et al., 2017)은 48회기로 가장 많은 회기 를 진행하였으며, 그 다음은 24회기를 진행한 운동프로 그램(Lee et al., 2020)이다. 2개의 회상프로그램(Duru Aşiret & Kapucu, 2016; Hong et al., 2015)은 12회기 로 진행되었으며, 인지프로그램은 10회(Aimeeet al., 2015; Kan & Chong, 2015), 가장 적은 회기는 8회기 프로그램(Jo & Song, 2015)으로 나타났다.
우울에 대한 평가는 국내 논문은 노인우울척도검사 (Geriatric Depression Screening Scale; GDS), 한국 형 노인 우울 척도(Geriatric Depression Scale Korea; GDS-K), 한국형 단축형 노인 우울 척도(Korean version of the Short-form Geriatric Depression Scale; SGDS)를 사용하였으며, 국외 논문은 코넬 치매 우울척 도(The Cornell Scale for Depression in Dementia; CSDD)를 사용하였다.
3. 중재프로그램의 효과에 대한 분석
인지프로그램을 실시한 실험군 2개 집단은 모두 우울 에서 유의미한 효과를 보였다(p < .5)(Aimeeet al., 2015; Kang & Chong, 2015). 회상프로그램을 실시한 실험군 3개 중 2개(67%)의 집단은 통계적으로 유의 미한 효과를 나타내었으나(p < .5)(Duru Aşiret & Kapucu, 2016; Hong et al., 2015), 1개(33%)의 집단 은 유의미한 효과가 보이지 않았다. 운동프로그램을 실 시한 1개의 실험군은 유의미한 효과를 보았으며(p < .001)(Lee et al., 2020), 음악프로그램을 실시한 1개의 실험군은 유의미한 효과를 보이지 않았다. 7개의 논문 중 효과크기(effect size)를 보고한 논문은 4개였으며, 그 중 2개의 효과크기는 .8로 Cohen(1988)가 제시한 범위 에 따라 큰 효과크기를 나타냈다고 보았으며, 1개는 .7로 중간, 1개는 .45로 작은 효과크기를 보였다.
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 최근 2015년부터 2020년까지 6년간 연구 된 치매환자의 우울 중재 비약물 프로그램에 관한 7편의 논문을 분석하였다. 이는 치매환자를 대상으로 여러 근 거기반의 비약물적 중재 프로그램의 연구를 고찰함으로 써 작업치료 프로그램에 중재 방법을 확대하고 치매환자 에게 보다 효과 있는 치료적 비약물 프로그램을 적용하 기 위한 기초자료로 제공하고자 하였다.
연구 대상자는 치매환자로 대부분 연구 집단의 평균 나이는 75세 이상이었으며, 성별은 남성과 여성을 함께 연구한 경우가 가장 많았지만, 7개 중 6개의 논문에서 여성의 비율이 높았다. 이는 치매 유병률이 남성보다 여 성이 더 높아 치매환자 모집이 여성이 더 많이 된 것으로 보인다.
연구 설계 유형에 따른 분석결과 무작위 대조군 연구 가 4개로 가장 많았고, 유사실험 설계, 단일집단 사전사 후 테스트 설계, 다중집단 사전사후 테스트 설계가 각각 1개씩이었다. 그러나 연구 설계 방법에 있어 방법을 명확 히 기술하지 않은 연구가 있어 추후 작업치료사가 임상 에서 비약물 프로그램을 활용하기 위해선 연구 방법에 대한 보다 정확한 기술이 필요해 보인다(Duru Aşiret & Kapucu, 2016).
분석된 논문 중 가장 많은 비율을 차지하였던 프로그 램은 7개중 3개인 회상프로그램이었다. 회상프로그램은 과거의 기억을 떠올리기 위해 어릴 때의 놀이, 사건, 상황 에 대한 기억을 회상하는 시간과 부정적인 기억을 회상 하며 분노의 감정을 표출하는 시간으로 구성하고, 마지 막 회기에는 현재의 노년기를 정리하며 자신의 인생을 돌아 볼 수 있는 시간을 가지도록 구성되었다. 치매환자 를 대상으로 진행한 회상프로그램은 3개의 논문 모두 유의한 효과를 보았다고 기술하였다. 그러나 Jo와 Song(2015)의 연구에서는 우울증을 진단받지 않은 피 험자에게는 집단 회상 요법이 통계적으로 유의하지 않았 다고 하였다. 따라서 임상적으로 우울증 진단을 받은 대 상자에게 회상 요법을 적용하는 것이 보다 효율적일 것 으로 생각된다고 기술하였다. 이를 통해 추후 작업치료 사가 치매환자를 대상으로 우울중재 프로그램으로 회상 프로그램을 적용할 시, 우울증 진단을 받은 대상자에게 적용하면 효과적일 것이다.
그 다음으로 많았던 프로그램은 인지프로그램으로, 인 지프로그램의 종류는 인지행동프로그램와 인지훈련프로 그램으로 나눌 수 있었다. 인지행동프로그램은 치매환자 의 심리적 안정을 위해 심리교육, 개별화된 제제 및 목표 식별, 생활 규칙 고려, 일상생활 기술 통합 등의 활동이 포함되었다. 구체적인 활동으로는 치매환자가 안전함을 느끼기 위한 전략 연습, 부정적인 사고를 하지 않도록 하 기, 도움이 되지 않는 생활 규칙 수정하기, 미래를 위한 청사진 개발하기(학습화된 스킬 검토, 일상생활에 대한 기술 통합 등) 등이 포함되었다. 인지행동프로그램은 치 매환자보다 치매환자 가족 혹은 간병인을 위해 많이 활 용 되는 것으로 보고되었는데 이 연구에서는 치매환자의 우울과 불안을 중재할 수 있도록 적용되었다(Kaddour, Kishita, & Schaller, 2019). 이를 통해 치매환자 가족 뿐만 아니라 치매환자를 위하여 작업치료사가 인지행동 프로그램을 활용하는 것도 우울을 중재하기 위한 하나의 방법으로 활용할 수 있을 것이다. 인지훈련프로그램은 현실인식훈련, 점진적 단어소실기법, 인지작업활동 등을 활용하였다. 구체적으로는 현실인식훈련과 점진적 단어 소실기법과 함께 한국전통양말 바느질, 송편 만들기, 종 이 퍼즐, 흙으로 초가 만들기 등이 적용되었다. 인지작업 활동은 일반 노인을 대상으로도 많이 활용되고 있는 작 업치료의 한 영역이나, 본 연구에서는 치매가 퇴행성 질 환으로 프로그램을 장기간 지속할 경우 대상자에게 다양 한 변수가 작용할 수 있다는 점에 대해서 제한점으로 말 하였으며, 추후 체계화되고 전문화된 프로그램 개발이 필요하다고 하였다(Bang & Kim, 2010).
운동프로그램을 적용한 연구에서는 후마네트 운동이 적용되었는데, 후마네트 운동은 운동을 이용한 학습프로 그램으로 가로, 세로 2줄 이상의 네모 칸으로 구성된 네 트를 바닥에 놓고, 이 줄을 밟지 않고 걷는 운동이다. 이 프로그램은 근육을 단련하는 운동이 아닌 학습을 목적으 로 하는 운동으로, 스텝과 율동을 함께 접목하여 진행하 는 복합과제 운동이다. 복합과제 운동은 노인의 정서에 긍정적인 영향을 준다는 기존의 논문과 같이 우울에서 유의미한 차이를 보였다(Kim & Kim, 2020). 그러나 연 구에서 본 프로그램은 일반화하기 중재기간이 짧아 추후 지속적인 연구를 통해 지역사회 기반 운동프로그램으로 적용할 수 있도록 제공되어야 한다고 기술하였다.
음악프로그램을 적용한 연구에서는 따듯하고 부드러 운 음악을 듣고, 경쾌한 음악과 신체활동을 함께 제공하 였다. 그러나 선행 연구에서 음악치료가 우울과 불안에 통계적으로 유의한 효과를 준다는 것을 발견하였지만 본 연구에서는 인지기능에만 유의한 효과를 보였다. 이 연 구에서는 실험군의 베이스라인에서 인지기능이 많이 저 하되고, 행동 심리적 증상이 많아 프로그램에 따른 변화 관찰이 어려웠다고 하였다. 그러나 기존 음악프로그램 선행연구에서는 음악을 활용한 프로그램이 치매환자의 우울에 긍정적인 영향을 준다는 논문이 제시되어 있다 (Chu et al., 2014; Li et al., 2019). 본 연구와 유의미한 효과가 나타난 음악프로그램간의 비교를 통하여 치매환 자에게 어떻게 적용하는 것이 보다 효과적인지 가이드라 인이 필요할 것으로 해석된다.
우울을 측정하기 위한 평가도구로 국내 논문은 GDS, GDS-K, SGDS를 사용하였으며, 국외 논문은 CSDD를 사용하였다. CSDD는 치매 환자와 대리인과의 인터뷰를 사용하여 기분 관련 징후, 행동 장애 및 이상 장애를 포함 한 5개 영역에서 치매 환자의 우울증을 평가하며, 신뢰성 과 타당성이 입증된 도구이다(Alexopoulos, Abrams, Young, & Shamoian, 1988). GDS는 노인의 우울을 평 가하기 위한 평가도구로서 신뢰도와 타당도가 입증되어 검사시간이 짧고, 적용이 용이하여 널리 사용되는 도구 이다(Yesavage et al., 1982). 그러나 GDS, GDS-K, SGDS 등 동일한 평가도구의 다양한 버전이 연구에 활용 되어 각 프로그램간의 비교가 어려워 통합적인 평가도구 의 적용이 필요할 것이라 생각된다.
그동안 치매환자를 대상으로 한 우울중재 프로그램을 고찰한 선행논문은 프로그램 각각의 고찰된 선행논문(신 체활동, 음악치료, 원예치료 등)이 2010년대 이전에 주 로 게재되어, 본 연구에서는 최근 6년간 치매환자의 우울 중재를 위해 다양하게 활용되고 연구된 비약물프로그램 을 분석하여 효과적인 프로그램의 기초를 제공하고자 하 였다. 그 중 어떠한 중재방법이 치매환자의 우울 중재에 효과를 이끌어 낼 수 있는지 살펴보았고 이를 통해 작업 치료사가 임상에서 치매환자의 우울을 중재하기 위해 적 합한 프로그램을 적용할 수 있을 것으로 사료된다.
그러나 본 연구를 통하여 경증 우울증상과 중증 우울 증상의 정도에 따른 프로그램의 효과는 알아보기 어려웠 으며 따라서 작업치료 임상에서 보다 효과적으로 사용할 수 있도록 우울 정도에 따른 중재 프로그램에 대한 가이 드라인이 구체적으로 제시된다면 더욱 유용한 중재프로 그램으로 활용될 수 있을 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구를 통해 치매환자를 대상으로 한 우울관련 중 재 비약물 프로그램에 대하여 근거기반의 중재 프로그램 들을 살펴볼 수 있었고, 중재 기간이나 효과 측정을 위한 평가도구를 살펴볼 수 있었다. 중재프로그램은 주로 인 지프로그램, 회상프로그램, 운동프로그램, 음악프로그램 이 활용되었으며, 이중 5개의 연구에서는 유의한 효과를 보았고 2개는 유의한 효과가 나타나지 않았다. 이는 추후 치매환자를 대상으로 비약물 프로그램을 제공하는 작업 치료사에게 치료적 방향성을 제시하고, 우울 중재에 도 움이 될 수 있으며, 각 프로그램의 제한점을 보완한다면 더욱 다양한 근거기반의 치료를 제공할 수 있을 것이다. 추후에는 보다 다양한 영역의 우울중재 비약물 프로그램 에 대한 연구할 필요가 있다. 본 연구는 치매환자를 위한 우울 중재 비약물 프로그램 적용의 기초자료로 활용할 수 있을 것이다.