Ⅰ. 서 론
자폐 성향 아동(autistic features children)은 자폐 스펙트럼 장애의 특징을 가진 아동이다(American Psychiatric Association, 2013). 정신질환의 진단 및 통계편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-V; DSM-V)에 따르면 신경발달장애 의 범주에 속하는 자폐 스펙트럼 장애의 진단 기준은 사 회적 의사소통 및 사회적 상호작용의 지속적인 결함, 제 한적이고 반복적인 행동이나 관심 또는 활동 패턴이 초 기 발달기에 나타나며, 현재의 기능에 사회적ㆍ직업적, 기타 중요한 영역에 임상적으로 유의미한 손상이 있어야 한다(American Psychiatric Association, 2013). 또 한, 지적장애(지적 발달 장애) 또는 전반적 발달지체로 설명되지 않는 것이 특징이다(American Psychiatric Association, 2013). 자폐 성향 아동은 이러한 자폐 스 펙트럼 장애의 증상이 약하거나 일부만 나타나 진단기준 을 충족하지 못하여 진단이 보류되거나 다른 발달 장애 로 진단되고 있다(Wikipedia, 2021; Yoon & Chung, 2002). 자폐 성향 아동은 자폐 스펙트럼 장애를 진단 받 기 이전에도 많은 징후를 나타내기 때문에 조기 치료가 중요한 집단이다(Oh, Kang, & Jeon, 2007). 자폐 성향 아동의 조기 치료를 통해 자폐 스펙트럼 장애 아동에게 보일 수 있는 문제 행동의 발생을 감소시킬 수 있으며, 긍정적인 형태의 사회적 의사소통 전략을 습득시킬 수 있다(Lee, 2002). 자폐 성향 아동의 가족들은 아동의 자 폐에 대한 장애 특성을 이해하고 대처할 수 있도록 함으 로써 장애에 대한 부모교육의 긍정적 효과를 볼 수 있다 (Lee, 2002). 자폐 성향 아동의 조기 치료 프로그램으로 는 사회성, 의사소통, 인지, 학업기술, 자조기술, 운동기 능, 놀이, 참여, 문제행동에 대한 접근을 주요 내용으로 포함하고 있으며, 특히 놀이를 활용한 치료 프로그램이 자폐 성향 아동의 자발적 참여와 흥미를 유발하여 발달 수준에 긍정적인 효과를 보고한 바 있다(Kim & Kim, 2000; Lee, 2002).
학령전기 아동에 있어서 놀이는 중요한 작업으로써 동 기를 유발하며, 활동에 능동적으로 참여하도록 유도할 수 있다(Chae, 2007; Jang, 2019; Lee, 2013). 또한, 놀이는 장난감의 기능을 파악하거나 창작하여 자연스러 운 형태의 높은 수준의 놀이로 발전해가면서, 인지적ㆍ 사회적ㆍ운동적 발달 기술을 학습할 수 있다(Chae, 2007; Jang, 2019; Lee, 2013). 자폐 성향 아동의 놀이 는 장난감의 기능을 파악하기보다 장난감을 자신만의 방 식으로 사용하여 특정 장난감에 대한 집착과 동일성을 강하게 주장하는 경직된 놀이 형태를 보인다(Jang, 2019; Lee, 2013; Seo, 2018). 자폐 성향 아동의 경직 된 놀이는 대근육ㆍ소근육 발달, 일상생활활동, 학습, 또 래와의 상호작용과 같은 여러 활동에 참여를 제한시켜 전반적인 발달 영역에서 부정적 영향을 미친다(Jang, 2019; Lee, 2013; Seo, 2018). 자폐 성향 아동의 경직 된 놀이 형태는 자폐 성향 아동의 시ㆍ지각적 특징과 관 련이 있다(Jang, 2019; Lee, 2011; Lee, 2013; Park & Lee, 2015; Seo, 2018). 자폐 성향 아동은 사회적 자극보다 비사회적 자극인 사물에 보다 높은 관심을 보 이며, 일반 아동에 비해 관심 영역이 제한적이고 특정 부 분에 오랜 시간 집중하는 시ㆍ지각적 특징을 보인다 (Jang, 2019; Lee, 2011; Lee, 2013; Park & Lee, 2015; Seo, 2018). 이러한 시ㆍ지각적 특징으로 인해 자폐 성향 아동은 장난감을 나열하거나 장난감의 특정 부분 바라보는 등의 경직된 놀이 형태를 보인다(Jang, 2019; Lee, 2011; Lee, 2013; Park & Lee, 2015; Seo, 2018).
하지만, 자폐 성향 아동의 시ㆍ지각적 특징을 치료적 중재로 이용할 수 있다(Lee, 2011; Park & Choi, 2019). 자폐 성향 아동은 특정 부분에 강한 관심을 나타 내나 관심 영역의 수나 범위는 제한적이지 않으며, 시ㆍ 지각적 자극에 초점을 두기 때문에 주변 환경에서 자신 이 원하는 자극에 더욱 집중할 수 있다(Lee, 2011; Park & Choi, 2019). 그로 인해 자폐 성향 아동은 짧은 시간 내에 많은 내용을 기억하는 등 시각적 정보처리 능력에 강점을 가지고 있다(Lee, 2011; Park & Choi, 2019). 또한, 자폐 성향 아동은 일반 아동보다 체계화 능력을 요 구하는 영역에서 많은 관심을 보이며, 청각적 자극보다 시각적 자극을 쉽게 이해하는 특성을 가지고 있다(Lee, 2011; Park & Choi, 2019).
자폐 성향 아동의 시ㆍ지각적 특징을 바탕으로 한 선 행연구에서는 자폐 성향 아동에게 시각적 스케줄, 사회 적 상황이야기, 스마트 러닝, 비디오 모델링 등의 시ㆍ지 각적 단서를 적용하여 수업 참여 행동, 학업 및 직업기술, 일상생활기술, 의사소통기술, 문제 행동 등 여러 영역에 서 긍정적인 효과를 증명하였다(Kang, 2018; Im & Lee, 2003; Park & Lee, 2015). 현재까지 자폐 성향 아동에게 적용된 시ㆍ지각적 단서는 그림 자료부터 스마 트 기기까지 다양하여 시ㆍ공간의 제약을 받지 않으며, 아동의 발달 수준과 기능 수준에 따라 적절하게 사용할 수 있기 때문에 임상에서 효율적으로 사용될 수 있는 중 재 방법이다(Kang, 2018; Im & Lee, 2003; Park & Lee, 2015).
라이트 박스 훈련(light box training)은 신경학적 문 제로 시각 손상이 발생한 아동을 대상으로 American Printing House for the Blind(APH) 기관에서 처음 소 개하였으며, 시각 손상 아동의 시ㆍ지각 및 인지 발달을 목적으로 개발하였다(Tsai, Meng, Wu, Jang, & Su, 2013; Wright, 2005). 라이트 박스 훈련은 조명이 없는 방에서 라이트 박스(A3 크기의 섬광 자극이 있는 반투명 한 상자) 위에 다양한 활동을 제공하는 훈련이다(Tsai et al., 2013; Wright, 2005). 라이트 박스의 섬광 자극 은 학교 교실에서 사용되고 있는 40W 형광등으로, 아동 에게 점진적으로 섬광을 노출시킴으로써 시각 손상을 일 으키지 않고 일차 시각 겉질(primary visual cortex)을 자극시켜 시각 기능을 활성화 시킨다(Jwa, Kim, & Oh, 2000; Tsai et al., 2013; Wright, 2005). 또한, 시각 겉질의 활동이 클수록 아동의 국소 뇌 혈류량을 증가시 켜 뇌세포와 뇌신경의 활성화를 유발할 수 있다(Tsai et al., 2013; Wright, 2005). 라이트 박스 훈련은 전반적 으로 뇌 성숙에 영향을 줄 수 있으며, 아동의 주의 집중, 흥미, 동기를 유도할 수 있다(Tsai et al., 2013; Wright, 2005). 라이트 박스 훈련의 활동은 시ㆍ지각 발달체계 에 따라 1-3 단계로 구분되어 있으며, 0-6세 아동에게 적용 가능하다(Choi, 2020, Tsai et al., 2013, Wright, 2005). 각 단계는 사물 인식 및 추적, 색깔ㆍ형태ㆍ크기 인식, 눈-손 협응, 전경-배경, 시각 기억, 매칭과 분류 등의 시ㆍ지각 및 인지 활동으로 구성되어 있다(Choi, 2020, Tsai et al., 2013, Wright, 2005). 라이트 박스 훈련은 책상이나 매트 위에서 진행하며, 좁은 공간에서 도 쉽게 적용 가능하여 임상 작업치료 환경에서 효율적 으로 사용될 수 있는 중재 방법이다(Yoon, 2019).
라이트 박스 훈련의 국외 선행연구에서는 라이트 박스 훈련의 일종인 마이크로-컴퓨터를 저시력 아동 3명에게 중재하여 색깔ㆍ모양 구별에 미치는 효과를 확인한 바 있으며, 라이트 박스 훈련의 일종인 손전등을 피질시각 장애(Cerebral visual impairment; CVI) 아동 30명에 게 중재하여 시각 사용 빈도(시각 고정ㆍ추적ㆍ집중)와 의사소통에 미치는 효과를 확인한 바 있으며, 라이트 박 스 훈련의 일종인 손전등을 시각 손상 아동 1명에게 중재 하여 시력, 색깔 구별, 시각 고정, 지남력, 이동성에 미치 는 효과를 확인한 바 있다(Alimović, & Mejaski- Bosnjak, 2011; Bozic, Hill, & Tobin, 1993; Tsai et al., 2013).
라이트 박스 훈련의 국내 선행연구에서는 라이트 박스 훈련을 신경학적 손상을 동반한 발달 장애 아동 3명에게 중재하여 시각적 주의집중, 뻗기와 쥐기 기술에 미치는 효과를 확인한 바 있다(Yoon, 2019). 라이트 박스 훈련 을 레베르 선천성 흑암시 아동 1명에게 중재하여 놀이 수준에 미치는 효과를 확인한 바 있으며, 라이트 박스 훈 련을 레베르 선천성 흑암시 아동 2명에게 중재하여 식사 하기 및 형태 인식에 미치는 효과를 확인한 바 있다 (Choi, 2020; Choi & Yoo, 2019). 라이트 박스 훈련을 자폐 스펙트럼 장애 아동 1명에게 중재하여 감각처리, 놀 이, 사회 성숙도에 미치는 효과를 확인한 바 있다(Kwon & Ahn, 2020).
이처럼 다양한 선행연구에서는 라이트 박스 훈련을 통 해 시ㆍ지각적 손상을 동반한 발달 장애 아동의 시ㆍ지 각, 놀이, 손기능 발달의 효과성과 자폐 스펙트럼 장애의 효과성을 입증한 바 있다(Alimović & Mejaski- Bosnjak, 2011; Bozic et al., 1993; Choi, 2020; Choi & Yoo, 2019; Kwon & Ahn, 2020; Tsai et al., 2013; Yoon, 2019). 이러한 연구를 통해 최근 여러 진단명의 아동에게 다양한 영역의 시ㆍ지각적 단서를 적용한 중재 방법이 시도되고 있다는 것을 알 수 있다(Im & Lee, 2003; Kang, 2018; Park & Lee, 2015). 하지만, 신경 발달 장애의 한 범주인 자폐 스펙트럼 장애 및 자폐 성향 아동에게 일차 시각 겉질을 자극시켜 뇌신경의 활성화를 유발할 수 있는 라이트 박스 훈련을 적용한 연구는 현저 히 적은 실정이다. 특히 라이트 박스 훈련이 조기 중재로 서의 자폐 성향 아동에게 놀이 발달과 대근육 및 자조 행 동을 포함한 전반적 발달 수준에 미치는 영향에 관한 연 구는 전무하다.
따라서 본 연구에서는 자폐 성향 아동에게 라이트 박 스를 통한 조기 중재를 적용한다면 자폐 스펙트럼 장애 로 발전되는 것을 예방할 수 있을 것이라는 가설을 통해, 자폐 스펙트럼 장애를 진단받기 이전 수준인 학령전기 자폐 성향 아동에게 라이트 박스 훈련을 제공하여 놀이 발달과 전반적인 발달 수준에 미치는 효과를 알아보고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 기간 및 연구 설계
본 연구는 2020년 9월부터 2020년 11월까지 진행하 였으며, 선별검사, 사전평가, 기초선, 중재기, 사후평가를 포함하여 총 20회기로, 주 2회, 회기 당 30분씩 실시하 였다. 기초선은 감각통합치료 3회기, 중재기는 라이트 박 스 훈련 14회기로 실시하였다. 연구 설계는 단일 대상 연구의 AB 설계(AB design)를 적용하였다.
2. 연구 대상자
본 연구의 대상자는 B 장애 전담 어린이집에 재원 중 인 만 4-5세 아동 3명이다. 대상자 선정 기준은 1) B 장애 전문 어린이집에 재원 중으로 감각 통합 치료를 받 는 학령전기 아동 중 발달의 지연 및 자폐 성향이 나타나 는 아동, 2) 정신장애의 진단 및 통계편람의 분류 (DSM-V)에서 자폐 스펙트럼 장애 진단 준거에 일부 해 당하는 아동, 3) 아동기 자폐증 평정 척도(Childhood Autism Rating Scale; CARS)에서 총점이 30점 이상 36.5점 이하인 경증-중간 자폐 아동, 4) 담당 작업치료 사의 임상적 보고에 의해 청각적 정보보다 시각적 정보 에 관심이 많거나 더 잘 이해하는 아동으로 하였다. 제외 기준은 1) 1단계 지시 따르기 및 행동 모방이 불가능한 아동, 2) 감각 입력에 대해 과대ㆍ과소 반응을 보여 라이 트 박스 훈련에 참여가 어려운 아동이다.
3. 연구 과정
본 연구의 진행 과정은 Figure 1과 같다. 첫 번째 단계 로 선정 기준과 제외 기준에 적합한 아동을 선정하고, 선 별평가로 아동기 자폐증 평정 척도(CARS)를 실시하였 다. 두 번째 단계로 보호자 인터뷰 및 사전 평가를 실시하 였다. 사전 평가로는 대상자의 전반적 발달 수준을 확인 하기 위해 한국판 덴버 발달 선별 검사(Korean Denver Developmental Screening Test-2; K-DDST-2)와 한국판 아동 발달 검사(Korean-Child Development Inventory; K-CDI)를 실시하였고, 장난감 운용과 참여 수준을 확인하기 위해 녹스 학령전기 놀이 척도 검사 (Knox Preschool Play Scale; KPPS)를 실시하였다. 세 번째 단계는 기초선 과정으로 본 연구의 대상자가 지 속적으로 받아오고 있었던 감각 통합 치료 중 고유수용 성 감각을 제공할 수 있는 활동을 설정하여 진행하였고, 네 번째 단계는 중재기로 라이트 박스 훈련을 대상자의 발달 수준에 맞춰 진행하였다. 기초선과 중재기에서는 각 회기마다 종속변인을 측정하기 위해, 표준화된 평가 도구인 시ㆍ지각 훈련 프로그램과 Bruininks-Oseretsky 운동 숙련도 검사(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-Ⅱ; BOT-Ⅱ)의 항목 중 학령전기 아동의 놀이와 작업에서 주로 수행되는 활동인 도형 구별하기와 색칠하기의 수행도를 평가하였다. 다섯 번째 단계는 사 후 평가로 사전 평가와 동일한 한국판 덴버 발달 선별 검 사(K-DDST-2), 한국판 아동 발달 검사(K-CDI), 녹스 학령전기 놀이 척도 검사(KPPS)를 실시하였다 (Figure 1).
4. 중재 방법
1) 감각 통합 치료
기초선에 진행된 감각 통합 치료는 Kim과 Kim(2007) 의 ‘감각 통합 치료에서 사용하는 고유수용성 감각 활동’ 을 참고하여 대상자의 발달 수준에 맞게 재구성하였다. 감각 통합 치료는 청주 B 장애 전문 어린이집의 작업치 료실에서 치료사의 신체적, 언어적 도움을 받아 일대일 로 진행하였으며, 고유수용성 감각 활동 5개를 순환 활동 으로 30분 동안 진행하였다(Table 1).
2) 라이트 박스 훈련
중재기에 진행된 라이트 박스 훈련은 American Printing House for the Blind (APH) 기관의 라이트 박 스 훈련 가이드북을 참고하여 40W 형광등으로 이루어 진 A3 크기의 라이트 보드를 특수 제작하였으며, 대상자 가 선호하는 활동을 발달 수준에 맞게 재구성하여 조명 이 꺼진 어두운 방에서 대상자가 라이트 박스를 적응한 후 시작하였다(Wright, 2005). 본 연구는 대상자가 조 명이 켜진 밝은 방에서 라이트 박스를 적응한 후 시작하 였으며, 시작 후 대상자는 조명이 꺼진 어두운 방에서 라 이트 박스 위에 소근육, 주의집중, 변별 활동을 10분씩 총 30분 동안 진행하였다. 라이트 박스 훈련은 청주 B 장애 전문 어린이집의 작업치료실에서 치료사의 신체적, 언어적 도움을 받아 일대일로 진행하였다(Figure 2, Table 2).
5. 측정방법
1) 회기별 측정방법
본 연구에서의 목표 행동은 학령전기 아동이 참여하는 놀이 및 작업 활동에서 주로 요구하는 도형 구별하기, 색 칠하기로 설정하였다. 아동은 기초선 및 중재기에서 치 료가 끝나면, 각 회기마다 라이트 박스를 제거한 조명이 켜진 조용한 방에서 도형 구별하기, 색칠하기를 측정하 였다. 도형 구별하기는 시ㆍ지각 훈련 프로그램의 중급 -55번 항목을 지침서에 따라 실시하였으며, 사각형을 체크한 개수를 점수화하여 총점을 구하였다. 색칠하기는 Bruininks-Oseretsky 운동 숙련도 검사(BOT-Ⅱ)의 미세 운동 정확성-동그라미와 별 색칠하기 항목을 사용 하였으며, 연구자가 채점 기준표에 따라 채점한 동그라 미 점수와 별 점수를 합산하여 총점을 구하였다. 본 연구 에서는 회기별 측정을 시각적으로 분석함으로써, 회기에 따른 소근육 발달의 변화를 명확하게 파악하였다.
6. 연구 도구
1) 아동기 자폐증 평정 척도
만 3세 이상 아동의 자폐선별을 위해 사용되는 아동기 자폐증 평정 척도(CARS)는 15개의 문항으로 구성되어 있다. 치료사가 주 양육자와의 개별 면담과 직접 관찰을 통해 각 문항에 대해 1-4점으로 평정하며, 얻어진 점수 는 자폐성 장애 아동의 병리적 행동, 빈도, 심각성 등에 대한 정보를 확인할 수 있다. 총점에 따라 30점 미만은 자폐성 장애 아님, 30점 이상 36.5점 이하는 경증-중간 정도의 자폐성 장애, 37점 이상은 중증의 자폐성 장애로 정의한다. 국내 표준화 연구에서 내적 합치도 Cronbach’s α는 α = .87이다(Yoo & Ha, 2019). 본 연구에서는 연구 대상자를 선정하기 위해 사용하였으며, 30-36.5점 인 경증-중간 정도의 자폐성 장애 아동을 연구 대상자로 선정하였다.
2) 한국판 아동 발달 검사
만 15개월~6세 아동의 발달 수준을 확인하는 한국판 아동 발달 검사(K-CDI)는 사회성, 표현 언어, 언어 이 해, 글자, 숫자, 자조 행동, 대근육, 소근육 영역으로 이루 어져 있으며 부모의 관찰로 검사한다. 점수는 지침서에 따라 산출하며, 산출된 점수는 발달 범위와 발달 연령으 로 해석한다. 내적 일치도 Cronbach’s α는 α = .80- .92, 검사-재검사 신뢰도는 .81-.96이다(Kim & Sin, 2016). 본 연구에서는 사전ㆍ사후 평가도구로 사용하였 으며, 연구 대상자의 사회성, 자조 행동, 대근육, 소근육 영역의 발달 연령과 전체 발달 연령을 확인하였다.
3) 한국판 덴버 발달 선별 검사
0-6세 아동의 발달 지연을 선별하는 한국판 덴버발달 선별검사(K-DDST-2)는 개인-사회성, 미세 운동-적 응, 언어, 운동 영역으로 이루어져 있으며, 치료사의 직접 관찰과 주 양육자와의 개별 면담을 통해 검사한다. 각 항 목 당 검사지침서에 따라 통과, 실패, 기회 없음, 거부로 결과를 표시하며, 결과는 아동의 정상 발달, 의심스러운 발달, 검사 불능으로 해석할 수 있다. 검사의 내적 신뢰도 는 .99-1.00, 표준편차는 .016이며, 검사자 간 신뢰도 는 .90이다(Sin, Han, Oh, Oh, & Ha, 2002). 본 연구에 서는 사전ㆍ사후 평가도구로 사용하였으며, 연구 대상자 의 개인-사회성, 미세 운동-적응, 언어, 운,동 영역의 발 달 연령을 확인하였다.
4) 녹스 학령전기 놀이 척도
녹스 학령전기 놀이 척도(KPPS)는 0-6세 아동의 놀 이 수준을 평가하는 도구로, 공간 운용, 장난감 운용, 모방, 참여 영역으로 이루어져 있으며, 치료사의 직접 관찰과 주 양육자와의 개별 면담을 통해 평가한다. 각 항목 당 행동이 나타나면 +, 행동이 나타나지 않으면 -, 관찰될 기회가 없었다면 NA로 결과를 표시하며, 각 영역에 대한 발달 연령과 전체 놀이 발달 연령을 확인할 수 있다(Yoon & Jang, 2010). 검사의 평가자 간 신뢰도는 r = .88, p = .0001, 검사-재검사 신뢰도는 r = .91, p = .0001 이다(Harrison & Kielhofner, 1986). 본 연구에서는 사 전ㆍ사후 평가도구로 사용하였으며, 연구 대상자의 공간 운용, 장난감 운용, 모방, 참여의 발달 연령과 전체 놀이 발달 연령을 확인하였다.
7. 분석 방법
본 연구에서는 기초선부터 중재기까지 모든 활동을 비 디오에 녹화하였으며, 연구자와 보조 연구자가 비디오를 분석하여 독립변인 신뢰도와 종속변인 신뢰도를 측정하 였다. 독립변인 신뢰도는 대상자 3명의 중재기에서 무작 위로 각각 1회기를 선택하여 보조 연구자에게 신뢰도를 측정하도록 하였다. 중재기의 독립변인 신뢰도는 100% 로 매우 일관성이 있었다. 종속변인 신뢰도는 대상자 3명 의 기초선과 중재기에서 무작위로 각각 1회기를 측정하 여 두 연구자의 일치 행동 수를 측정하였다. 연구자와 보 조 연구자의 종속변인 신뢰도는 대상자 A, 대상자 B, 대 상자 C 모두 100%이었다. 또한, 연구 결과는 그래프를 사용하여 시각적 분석(visual analysis)과 평균값을 비 교하였고, 반분법(split-middle method)을 사용하여 경향선으로 나타냈다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 대상자의 일반적 특성
본 연구에 선정된 대상자는 3명으로 일반적 특성은 Table 3과 같다. 대상자 A는 57개월 여자 아동으로 아 동기 자폐증 평정 척도(CARS)의 총점은 34점, 한국판 아동 발달 검사(K-CDI)의 전체 발달 연령은 17개월이 었다. 대상자 B는 56개월 남자 아동으로 아동기 자폐증 평정 척도(CARS)의 총점은 35.5점, 한국판 아동 발달 검사(K-CDI)의 전체 발달 연령은 19.7개월이었다. 대 상자 C는 64개월 남자 아동으로 아동기 자폐증 평정 척 도(CARS)의 총점은 33.5점, 한국판 아동 발달 검사 (K-CDI)의 전체 발달 연령은 18개월이었다.
2. 대상자별 수행에 대한 결과
1) 도형 구별하기
도형 구별하기에 대한 평균값은 다음과 같다. 대상자 A는 기초선과 중재기에 평균 0점으로 평균값에 변화가 없었다. 대상자 B는 기초선 평균 1점, 중재기 평균 5점으 로 기초선보다 중재기에 평균 4점 증가하였다. 대상자 C 는 기초선과 중재기에 평균 0점으로 평균값에 변화가 없 었다. 대상자 A와 대상자 C의 경향선 기울기는 기초선과 중재기에 변화가 없었으며, 대상자 B의 경향선 기울기는 기초선보다 중재기에 급격하게 증가하였다(Figure 3).
2) 색칠하기
색칠하기에 대한 평균값은 다음과 같다. 대상자 A는 기초선과 중재기에 평균 0점으로 평균값에 변화가 없었 다. 대상자 B는 기초선 평균 1점, 중재기 평균 3점으로 기초선보다 중재기에 평균 2점 증가하였다. 대상자 C는 기초선 평균 0점, 중재기 평균 1점으로 기초선보다 중재 기간에 평균 1점 증가하였다. 아동 A의 경향선 기울기는 기초선과 중재기에 변화가 없었으며, 아동 B와 아동 C의 경향선 기울기는 기초선보다 중재기에 급격하게 증가하 였다(Figure 4).
3. 전반적 발달 수준에 대한 결과
1) 한국판 덴버 발달 선별 검사
한국판 덴버 발달 선별 검사(K-DDST-2) 결과, 대 상자 A는 개인-사회성 31.1개월에서 39.3개월, 미세 운 동-적응 35.2개월에서 42.5개월, 언어 12.3개월에서 12.3개월, 운동 41.2개월에서 54.3개월로 언어 영역을 제외한 모든 영역의 발달 연령이 증가하였다. 대상자 B 는 개인-사회성 37.3개월에서 37.3개월, 미세 운동-적 응 42.5개월에서 49.3개월, 언어 12.3개월에서 12.3개 월, 운동 54.0개월에서 63.6개월로 개인-사회성, 언어 영역을 제외한 모든 영역의 발달 연령이 증가하였다. 대 상자 C는 개인-사회성 31.1개월에서 31.1개월, 미세 운 동-적응 35.2개월에서 42.5개월, 언어 12.3개월에서 12.3개월, 운동 41.2개월에서 54.0개월로 개인-사회 성, 언어 영역을 제외한 모든 영역의 발달 연령이 증가하 였다(Figure 5)
2) 한국판 아동 발달 검사
한국판 아동 발달 검사(K-CDI) 검사 결과, 대상자 A 는 전체발달 17.0개월에서 21.0개월, 사회성 13.0개월 에서 13.7개월, 자조 행동 22.0개월에서 30.0개월, 대근 육 27.0개월에서 34.0개월, 소근육 30.0개월에서 38.0 개월로 모든 영역의 발달 연령이 증가하였다. 대상자 B 는 전체발달 19.7개월에서 20.5개월, 사회성 13.7개월 에서 13.7개월, 자조 행동 24.0개월에서 31.0개월, 대근 육 28.0개월에서 37.0개월, 소근육 41.0개월에서 47.0 개월로 사회성을 제외한 모든 영역의 발달 연령이 증가 하였다. 대상자 C는 전체발달 18.0개월에서 20.0개월, 사회성 12.0개월에서 13.3개월, 자조 행동 21.0개월에 서 22.0개월, 대근육 27.0개월에서 31.0개월, 소근육 27.0개월에서 38.0개월로 모든 영역의 발달 연령이 증 가하였다(Figure 6).
3) 녹스 학령전기 놀이 척도
녹스 학령전기 놀이 척도(KPPS) 검사 결과, 대상자 A는 전체 놀이 발달 34.8개월에서 41.6개월, 공간 운용 42.0개월에서 48.0개월, 장난감 운용 36.0개월에서 51.0개월, 가상/상징 36.0개월에서 42.0개월, 참여 25.5개월에서 25.5개월로 참여 영역을 제외한 모든 영 역의 발달 연령이 증가하였다. 대상자 B는 전체 놀이 발 달 34.5개월에서 43.1개월, 공간 운용 48.0개월에서 54.0개월, 장난감 운용 36.0개월에서 57.0개월, 가상/상 징 36.0개월에서 36.0개월, 참여 18.0개월에서 25.5개 월로 가상/상징을 제외한 모든 영역의 발달 연령이 증가 하였다. 대상자 C는 전체 놀이 발달 30.7개월에서 35.6 개월, 공간 운용 48.0개월에서 48.0개월, 장난감 운용 34.5개월에서 48.0개월, 가상/상징 21.0개월에서 24.0 개월, 참여 19.5개월에서 22.5개월로 공간 운용을 제외 한 모든 영역의 발달 연령이 증가하였다(Figure 7).
Ⅳ. 고 찰
본 연구의 대상자는 학령전기에 해당하는 아동 중에 신경 발달 장애의 한 범주인 자폐 스펙트럼 장애를 진단 받기 이전에 자폐 성향을 보이는 아동이다. 자폐 성향 아 동의 조기중재 방법으로 라이트 박스 훈련에 대한 적용 가능성과 아동의 놀이 발달과 전반적 발달 수준에 미치 는 효과를 확인해보자 하였다.
본 연구에서 회기별 측정으로는 학령전기 아동의 놀이 및 작업의 참여를 위해 필요한 도형구별하기와 색칠하기 를 실시하였다. 참여한 대상자별 수행에 대한 결과를 살 펴보면, 도형 구별하기에서는 대상자 A와 대상자 C의 평 균값과 경향선 기울기의 변화가 없었지만, 대상자 B의 평균값과 경향선의 기울기가 증가하였다. 일반적 특성에 서 대상자 B의 한국판 아동 발달 검사(K-CDI)의 소근 육과 한국판 덴버 발달 선별 검사(K-DDST-2)의 미세 운동-적응의 발달 연령이 대상자 A와 대상자 C의 발달 연령에 비해 7-14개월 높은 것을 확인하였다. 이를 통 해 자폐 성향 아동의 소근육 발달 연령이 라이트 박스 훈 련의 도형 구별하기에 대한 수행에 영향을 미칠 수도 있 다는 것을 확인하였다. 색칠하기에서는 대상자 A의 평균 값과 경향선 기울기의 변화가 없지만, 대상자 B와 대상 자 C의 평균값과 경향선 기울기가 증가하였다. 일반적 특성에서 대상자 A의 한국판 아동 발달 검사(K-CDI) 전체 발달 연령이 대상자 B와 대상자 C의 전체 발달 연 령에 비해 1-2개월 낮은 것을 확인하였다. 이를 통해 자 폐 성향 아동의 전체 발달 연령이 라이트 박스 훈련의 색 칠하기에 대한 수행에 영향을 미칠 수도 있다는 것을 확 인하였다.
중재 전과 후의 평가에 대한 결과를 살펴보면, 전반적 발달 수준을 평가하는 한국판 덴버 발달 선별 검사 (K-DDST-2)에서는 모든 대상자에서 미세 운동-적 응, 운동 영역에서의 발달 연령이 증가하였다. 한국판 아 동 발달 검사(K-CDI)에서도 전체 발달, 자조 행동, 대 근육, 소근육 영역에서 모든 대상자가 발달 연령이 향상 되는 결과가 있었다. 놀이 발달 수준을 평가하는 녹스 학 령전기 놀이 척도(KPPS)에서는 전체 놀이 발달, 장난감 운용 영역에서 모든 대상자의 발달 연령이 증가하였다. 이러한 결과를 통해 라이트 박스 훈련이 학령전기 자폐 성향 아동의 놀이 발달과 전반적 발달 수준에 긍정적인 효과를 미친다는 것을 확인할 수 있다.
본 연구는 선행연구와 세 가지 차이점이 있다. 첫 번째 는 시ㆍ지각적 단서로 사용되는 도구이다. 선행연구에서 는 자폐 스펙트럼 장애 아동에게 그림 활동 계획, 사회적 상황이야기, 연재대화만화, 파워카드, 그림 교환 의사소 통, 인지적 스크립트, 비디오 모델링 등의 섬광자극이 불 필요한 시ㆍ지각적 단서를 사용하였다(Im & Lee, 2003; Park & Lee, 2015). 본 연구에서는 섬광자극이 필요한 라이트 박스를 시ㆍ지각적 단서로 사용한다. 라 이트 박스에서 제공되는 섬광자극은 대상자의 일차 시각 피질(primary visual cortex)을 자극하여 시각 기능을 활성화 시키며, 시각 피질의 활동이 클수록 대상자의 국 소 뇌 혈류량을 증가시켜 뇌세포와 뇌신경의 활성화를 유발한다, 라이트 박스를 통해 전반적 발달 수준이 향상 된 것으로 보아 섬광자극이 대상자의 시각 피질의 활동 을 유발하고, 국소 뇌 혈류량을 증가시켜 대상자의 전반 적 뇌 기능 향상과 발달 수준 향상에 영향을 미칠 수 있다 는 가능성을 발견하였다(Tsai et al., 2013). 두 번째는 라이트 박스로 사용되는 도구이다. 선행연구에서는 라이 트 박스의 일종인 마이크로-컴퓨터와 손전등을 사용하 였다. 마이크로-컴퓨터는 중앙처리 장치가 들어있는 칩 을 사용하며, 손전등은 자외선(UV) 광선을 사용하고, 라 이트 박스는 LED 광선을 사용한다(Alimović & Mejaski-Bosnjak, 2011; Bozic et al., 1993; Wright, 2005). 모두 어두운 방에서 섬광자극이 있는 도구에서 진행된다는 공통점이 있으나, 마이크로-컴퓨터 및 손전 등은 라이트 박스와 섬광자극의 크기와 종류가 다르다는 차이점이 있다. 세 번째는 연구의 대상자이다. 선행연구 의 대상자는 망막 질환 및 뇌 손상 등 신경학적 문제로 시각 손상이 있는 아동이며, 본 연구의 대상자는 자폐 성 향 아동으로 모두 신경학적 문제를 가진 아동이라는 공 통점이 있으나, 신경학적 기전, 손상 부위, 발달적 특징에 차이가 있다(Alimović & Mejaski-Bosnjak, 2011; Bozic et al., 1993; Choi, 2020; Choi & Yoo, 2019; Tsai et al., 2013; Yoon, 2019).
본 연구에서는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, AB 설계 는 기초선에 목표 행동이 3회 이상 안정적인 경향을 보 인 후 중재를 시행하여 목표 행동의 즉각적인 변화를 관 찰하는 연구이다(Lee, Park, & Kim, 2018). 본 연구에 서는 대상자 A와 대상자 C와의 기초선 및 중재기를 맞 추기 위해 대상자 B의 기초선이 2회만 안정적인 경향을 보인 상태에서 중재를 시행하였고, 대상자 A와 대상자 C의 목표행동의 즉각적인 변화가 관찰되지 않아 중재에 대한 신뢰도가 부족하였다. 추후 연구에서는 모든 대상 자가 기초선에 안정적인 경향을 보일 때 중재를 시행하 여 목표 행동에 미치는 효과를 명확하게 확인할 필요가 있고, AB 설계의 미약한 상관 관계적인 결론을 뒷받침 할 수 있도록 ABA 설계 또는 ABAB 설계를 사용하여 인과성을 확인할 필요가 있다. 둘째, 본 연구에서는 자폐 성향 아동 3명을 대상으로 연구를 진행하여 모든 자폐 성향 아동을 일반화시키는 것에 어려움이 있다. 또한, 자 폐 성향 아동의 소근육 및 전체 발달 연령의 미세한 차 이로 대상자별 수행에 대한 결과에 영향을 미쳤다. 추후 연구에서는 자폐 성향 아동의 일반화를 위해 대규모의 대상자를 모집하여 라이트 박스 훈련을 실시하고, 라이 트 박스 훈련이 자폐 성향 아동의 놀이 발달과 전반적인 발달 수준에 영향을 미치는 지와 라이트 박스 훈련이 자 폐 성향 아동의 소근육 및 전체 발달 연령이 대상자별 수행에 대한 결과에 영향을 미치는 지를 확인할 필요가 있다. 셋째, 기초선과 중재의 목표 행동 변화가 치료 활 동에 의한 효과인지, 라이트 박스에 의한 효과인지를 구 분할 수 없으며, 목표 행동의 반복적 측정으로 인한 학 습 효과를 배제할 수 없다. 추후 연구에서는 교대 중재 설계(alternating treatments design)에서 라이트 박스 를 제거한 훈련과 라이트 박스를 사용한 훈련을 비교하 여 목표 행동 변화가 치료 활동에 의한 효과인지 라이트 박스에 의한 효과인지를 확인할 필요가 있으며, 학습 효 과를 배제할 수 있는 다른 목표 행동을 설정해야 한다. 넷째, 섬광 자극의 크기와 종류에 따른 대상자의 반응을 확인할 수 없다. 추후 연구에서는 섬광자극이 없는 시ㆍ 지각적 단서와 섬광자극이 있는 시ㆍ지각적 단서를 사 용하여 아동의 국소 뇌 혈류량과 전반적 발달 수준에 미 치는 효과를 알아볼 필요가 있다. 또한, 섬광 자극의 크 기와 종류에 따른 대상자의 반응에 대한 연구를 실시하 여 대상자 개개인의 흥미와 발달에 효과적인 시ㆍ지각 단서를 제공할 필요가 있다. 다섯째, 본 연구의 대상자는 만 4~5세 아동으로 어린이집 내 프로그램과 타 기관에 서의 치료를 받고 있다. 어린이집 내 프로그램과 타 기 관에서의 치료가 연구 도중에 시작하거나 종결하지는 않아 동일한 조건에서 측정되기는 하였지만, 대상자의 발달이 라이트 박스 훈련으로 인한 효과인지, 어린이집 내 프로그램으로 인한 효과인지, 타 기관에서의 치료로 인한 효과인지를 배제할 수는 없다. 추후 연구에서는 대 조군의 비교를 통해 라이트 박스 훈련 효과를 입증할 필 요가 있다.
본 연구는 라이트 박스 훈련이 학령전기 자폐 성향 아 동의 놀이 발달과 전반적 발달 수준에 미치는 효과를 연 구하였다. 청각적 단서보다 시각적 단서에 관심이 많은 자폐 성향 아동에게 라이트 박스를 적용하여 자폐 성향 아동의 놀이 발달과 전반적 발달에 긍정적인 효과를 미 친 것을 확인하였다. 라이트 박스 훈련은 일차 시각 겉질 을 자극시켜 뇌신경의 활성화를 유발시키므로 자폐 성향 아동에게 조기중재로 적용하였을 때 아동의 놀이 발달과 전반적 발달 수준에 미치는 효과를 확인하였다. 본 연구 를 통해 자폐 성향 아동의 라이트 박스 훈련 적용 가능성 과 라이트 박스 훈련의 효과성을 확인할 수 있으며, 임상 작업 치료 현장에서 자폐 성향 아동 개개인의 흥미와 발 달에 따라 적절한 시ㆍ지각 단서를 제공할 수 있는 기초 자료가 될 것이다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 조기중재로써 라이트 박스 훈련이 자폐 성 향 아동의 놀이 발달과 전반적 발달 수준에 미치는 효과 를 연구하였다. 연구 대상자는 자폐 성향 아동 3명이며, 단일 대상 연구의 AB 설계로 진행하였다. 대상자별 수행 에 대한 결과와 전반적인 발달 수준 측정을 위해 도형 구 별하기 및 색칠하기의 평균 점수를 측정하였고, 한국판 덴버 발달 선별 검사(K-DDST-2), 한국판 아동발달검 사(K-CDI), 녹스 학년 전 놀이 척도 검사(KPPS)를 사 전ㆍ사후 검사로 진행하였다. 연구 결과, 대상자별 수행 에 대한 평균 점수가 기초선보다 중재기에 증가하였고, 사전ㆍ사후 검사에 대한 영역별 발달 연령이 기초선보다 중재기에 증가하였다. 이를 통해 라이트 박스 훈련이 자 폐 성향 아동의 놀이 발달과 전반적 발달에 긍정적인 효 과를 미치는 것을 확인하였다. 본 연구는 자폐 성향 아동 의 라이트 박스 훈련 적용 가능성과 라이트 박스 훈련의 효과성을 확인할 수 있으며, 임상 작업 치료 현장에서 자 폐 성향 아동 개개인의 흥미와 발달에 따라 적절한 시ㆍ 지각적 단서를 제공할 수 있는 기초 자료가 될 것으로 사 료된다.