Ⅰ. 서 론
뇌졸중은 뇌에 혈액을 공급하는 혈관에 발생하는 뇌 조직의 손상으로 허혈성 뇌졸중은 전체의 약 80%, 출혈 성 뇌졸중은 약 20%를 차지하며, 손상 정도와 영역에 따 라 신체장애가 나타나는 뇌혈관 질환으로 정의된다 (Gillen, 2016; Rodgers et al., 2003). 뇌졸중 환자는 신경학적 손상으로 인한 편마비를 겪게 되고, 뇌졸중 이후 90% 이상이 감각, 운동, 지각 및 인지기능 등의 장애가 나타나게 되며 특히 뇌졸중 환자의 약 70%가 인지장애 를 동반하게 된다(Desmond et al., 2000; Urton, Kohia, Davis, & Neill, 2007). 인지기능은 자신과 주변 환경에 대한 정보의 입력, 처리, 저장 등에 관여하는 광범 위한 지적능력을 말하며(McAllister, 1981), 내ㆍ외부 의 환경으로부터 들어오는 감각 정보를 통합하고 처리하 는 능력이다(Rhee, Park, Park, & Sin, 2003). 즉, 인지 능력의 가장 기본이 되는 지각기능은 뇌가 환경으로부터 오는 감각 정보를 처리하는 기전이며 지각된 정보는 다 양한 인지기능으로 처리되어 반응하게 되는 것이다 (Pendleton & Schultz-Krohn, 2006).
시지각은 환경에서부터 망막으로 들어오는 시각적 기 초자료를 인지개념으로 전환하기 위해 중추신경계가 시 각 정보를 통합하고 의사를 결정하는 인지 처리 과정으 로써 이를 통해 사물의 형태, 크기, 위치, 공간 관계 등을 명확하게 판단할 수 있다(Jo, 2012). 시지각 기능은 운 동실행 계획에 있어서 중요한 역할을 담당하며(Moon, Park, Kim, & Jeon, 2019), 그 종류로는 시각적 주의, 시각-운동 협응, 시각-운동 통합, 시각적 추적 등이 있 다(Song, Lee, & Park, 2015). 이 중, 시각-운동 통합 은 시지각 정보를 운동 신경계를 통해 실제 행동으로 옮 길 수 있는 능력으로써 시지각과 움직임의 협응이 부드 럽게 작용할 수 있도록 하는 역할을 한다(Kim & Oh, 2019). 또한, 시각-운동 통합은 시지각과 손의 움직임 이 얼마나 잘 협응하는지 판단할 수 있는데, 글자의 형 태, 단어, 수 등을 보고 쓰는 것이 어렵거나 도형을 분석 하기에 어려움이 있는 경우에는 시각-운동 통합이 저 하된 것으로 해석할 수 있다(Belmont & Belmont, 1980; Kim, 2012). 이러한 시각-운동 통합의 장애는 시지각 과제를 수행하는 동안 과제수행이 느리거나 심한 경우 불가능 할 수 있고, 인지기능에도 영향을 미칠 수 있다(Kim, 2012; Kim & Oh, 2019). 인간의 인지작용 은 시각과 청각으로 발생하게 되고, 둘 중 하나의 정보에 만 반응하는 것이 아닌 두 가지의 모든 감각 정보에서 반 응하기 때문에 시각과 청각은 정보처리 과정에서 매우 중요하며, 인지적 활동은 시각과 청각 정보가 동시에 제 공될 때 더욱 효과적으로 처리된다(Kim, Moon, & Jo, 2016; Mousavi, Low, & Sweller, 1995). 인지기능은 뇌졸중 환자의 일상생활활동의 예후와 밀접한 상관관계 가 있으며, 뇌졸중으로 인한 인지장애는 타인에 대한 의 존성이 높아지게 되어 독립적인 일상생활활동에 어려움 을 가져올 수 있기 때문에, 시각-운동 통합은 다양한 요 인에 의한 인지기능의 변화를 관찰하는데 중요한 변수가 된다(Choi et al., 2017; Kim, 2012; Won, Kim, Choi, & Chang, 2018).
피드백은 움직임 동안 나타나는 과정이나 결과에서 얻 어지는 양적 정보 또는 질적 정보를 학습자에게 제공하 는데, 내적 피드백과 외적 피드백으로 분류된다 (Schmidt & Young, 1991). 내적 피드백은 시각 및 청 각, 신체의 감각 수용기에서 전달되는 감각 피드백을 말 하며, 외적 피드백은 움직임에 관한 내적 정보가 입력되 지 않을 때 외부 장비의 정보 또는 치료사의 구두 지시에 의한 정보를 받을 수 있는데, 이를 보강적 피드백이라고 도 한다(Lee, 2019). 뇌졸중 환자는 신경 손상으로 인한 감각 수용기에서 뇌로 전달되는 능력이 저하되기 때문에 다양한 환경에서의 외적 피드백이 필요하다. 피드백은 환자의 올바른 움직임에 대한 수행을 위해 재활에 사용 되는 중요한 치료 도구이며 시각적 단서(visual cue), 언 어적 단서(verbal cue), 치료사의 손에 의한 접촉 (tactile cue) 등이 제공된다(Park, 2006). 이러한 피드 백은 환자의 움직임에 대한 수행을 증가시키기 위해 제 공되며 과제를 수행하는 동안 치료사에 의해 지속적으로 제공된다(Vander Linden, Cauraugh, & Greene, 1993). 피드백을 통한 훈련 방법으로는 시각, 청각, 몸 감각, 균 형감각 피드백이 많이 사용되고 있고 그 중, 시각 및 청각적 피드백을 통한 훈련이 주로 사용된다(Zijlstra, Mancini, Chiari, & Zijlstra, 2010). 시각적 피드백을 통한 정보 는 내ㆍ외적 자극에 영향을 주게 되고 여러 사물 및 상황 등에 의해 형성되는 인식, 지각 등과 관련된 인지적 조절 에 영향을 준다(Choi, 2021). 또한, 청각적 피드백은 다 양한 환경에서 산출된 오류를 탐지하기 위해 실시간으로 모니터링 하는데 필수적이다(Perkell et al., 1997). 즉, 시청각 피드백을 이용한 훈련은 외부 환경의 변화를 시 각 및 청각 처리 과정을 통해 생리적 변화로 조절할 수 있는 능력을 학습하는 것이라 볼 수 있다.
최근 IT 분야에서 건강증진 및 재활을 목적으로 한 기 술과 서비스가 활발하게 진행되고 있고, 이 중 다양한 종 류의 피드백 장비가 재활과 IT의 특화된 융합형 콘텐츠 로 개발되고 있다(Kang, 2013; Kim & Oh, 2014). 이에 따라 재활 분야에서도 피드백을 통한 외적 감각 정보를 다루는 방법들이 다양하게 연구되고 있는데, Rosenberg 등(2010)은 신체기능 장애가 있는 대상자들이 시청각 피드백을 통해 효과적인 신체 움직임의 조절과 치료적 과제수행에 흥미를 느낄 수 있다고 하였다(Dursun, Dursun, & Kilic, 2001). 이에 뇌졸중 환자를 대상으로 한 피드백 훈련의 효과성을 검증한 선행연구에서도 팔 기능, 삼킴, 시공간 및 편측무시, 기억력, 균형 및 보행 등에 긍정적인 효과가 나타났다고 보고하고 있다(Cho & Kwon, 2019; Khallaf, Gabr, & Fayed, 2014; Kim & Kim, 2017; Kim & Oh, 2014; Kober et al., 2015; Shin, 2019; Yoo, 2019).
최근에는 뇌졸중, 치매와 같은 신경계 환자의 재활을 위해 시청각 피드백을 기반으로 한 시지각 디지털 페그 보드가 개발되었다. Park(2019)의 선행연구에서는 시 청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련이 뇌졸 중 환자의 팔 기능에 긍정적인 효과가 나타났다고 보고 하였고, Kim과 Oh(2019)도 동일한 훈련을 적용하여 발 달장애 아동의 손 기능과 시각-운동 통합에 긍정적인 효 과가 나타났음을 보고하였다. 또한, Kim, Park과 Lee 2020)도 해당 훈련을 적용하여 뇌졸중 환자의 인지기능 에 긍정적인 효과가 나타났고, 특히 시지각 및 주의집중 력, 기억력에 효과가 있음을 보고하였다. 이러한 선행연 구들의 결과는 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그 보드 훈련이 팔, 손 기능뿐만 아니라 시지각 및 인지기능 에도 효과성을 보여주는 것이며, 이는 작업치료 임상 환 경에서 해당 훈련이 유용하게 사용될 수 있는 근거를 제 시하는 것이다.
뇌졸중 환자는 좌뇌 손상일 경우 우측 편마비를 동반 한 언어장애, 우뇌 손상일 경우 좌측 편마비를 동반한 시 지각 및 주의집중력에 문제가 흔하게 발생하는데, 이는 좌뇌와 우뇌가 서로 다른 기능을 담당하기 때문이다 (Park, 2016). 그중 우뇌 손상으로 인한 좌측 편마비 환 자는 좌측 신체의 마비 증상과 함께 시각 및 운동지각의 문제, 시각 기억손실, 시각-운동 협응 및 통합의 문제, 좌측 편측무시, 신체 도식 장애, 공간 관계 및 공간분석의 문제, 공간 지각장애, 옷 입기 행위상실증 등의 어려움을 동반하게 된다(Hwang, 2004). 즉, 좌측 편마비 환자는 주로 시지각 및 시각-운동 통합과 같은 시각적 공간과 자기 신체의 공간인식에 문제가 나타나게 되고, 이는 인 지 처리 과정에 어려움이 발생하는 원인이 될 수 있기에 시지각 및 시각-운동 통합 훈련은 매우 중요하다. Kim 등(2016)는 시청각 피드백 기반 전산화 건반훈련을 통 해 좌측 편마비 환자의 시지각 및 시각적 기억력에 효과 가 있음을 보고하였고, Cho와 Kwon(2019)은 편측무시 를 동반한 좌측 편마비 환자 5명을 대상으로 시청각적 피드백 훈련을 적용하여 편측무시 증상의 개선을 보고하 였다. 이러한 선행연구들은 좌측 편마비 환자의 시지각 능력 향상에 시청각 피드백 기반 훈련이 효과적이라는 것을 보여주는 결과이다. 따라서 본 연구에서는 시지각 문제를 동반한 좌측 편마비 환자를 대상으로 시청각 피 드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련을 통해 시각-운 동 통합 및 인지기능에 미치는 효과성에 대해 알아보고 자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 대상
본 연구에 참여한 대상자는 부산ㆍ경남지역의 재활병 원에서 작업치료를 받는 환자 중, 뇌졸중으로 진단받은 좌측 편마비 환자 26명을 대상으로 적용하였다. 뇌졸중 환자를 대상으로 인지기능의 효과를 보고한 선행연구에 서는 경도인지장애 수준인 MMSE-K 23점 이하 18점 이상에 해당하는 자를 대상으로 하였기에 본 연구에서도 동일한 기준으로 선별하였다(Bae, Park, Choi, Han, & Kam, 2013; Moon & Won, 2019). 또한, Cho와 Kwon (2019)의 선행연구에서 발병 후 3개월 이상인 자를 연 구 대상자로 선정한 기준을 바탕으로 본 연구에서도 동 일하게 적용하였고, 구체적인 대상자 선정기준은 다음과 같다.
2. 연구 설계 및 절차
본 연구는 생명윤리위원회의 승인(INJE 2020-09- 011-007)을 받은 이후 2020년 11월 02일부터 2021 년 06월 30일까지 연구에 참여하기로 동의한 좌측 편마 비 환자 26명을 무작위로 시청각 피드백 기반 시지각 디 지털 페그보드 훈련 실험군 13명, 도형에 따라 페그를 꽂는 과제를 적용한 대조군 13명으로 나누어 진행하였 다. 시각-운동 통합 평가는 Beery VMI-6, 인지기능 평 가는 NCSE를 사용하였으며, 각 훈련 전후에 따른 효과 의 변화를 확인하였다. 실험군의 중재 방법은 대상자마 다 해당 과제수행이 익숙해지면 점진적으로 난이도를 향 상시키면서 프로그램을 적용하였는데, 이때 난이도의 향 상기준은 회기마다 기록되는 과제수행 시간, 성공률, 실 패한 페그 수를 기준으로 3회 연속으로 과제수행 시간이 단축되면서 동시에 성공률이 100%를 달성할 경우 난이 도를 한 단계씩 올려 적용하였다. 본 연구의 실험 회기는 12주간, 주 3회, 30분씩, 총 36회기를 제공하였으며, 시 청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련은 라파 엘 스마트 페그보드의 기능적 프로그램과 인지적 프로그 램을 포함한 총 15가지의 프로그램 중 중복되는 형식의 프로그램을 제외한 8가지 프로그램을 연구자가 선정하 여 제공하였고, 대조군에는 라파엘 스마트 페그보드의 보드판 만을 이용하여 도구를 작동시키지 않은 상태에서 도형에 따라 페그를 꽂는 과제를 실험군과 같은 기간 동 안 제공하였다. 또한, 모든 대상자에게 정해진 작업치료 시간 30분 동안 전통적 작업치료를 시행하고 추가로 배 정된 훈련 시간 30분에 해당 중재를 적용하였으며, 모든 평가와 중재는 5년 이상 경력이 있는 작업치료사가 진행 하고 평가 방법 및 중재 방법에 대해서는 연구자가 교육 을 시행하였다. 본 연구에서는 해당 중재를 통해 시각- 운동 통합 및 인지기능의 변화를 알아보고자 하였기에 실험군과 대조군 모두에게 적용한 중재 방법은 비마비측 팔을 사용하여 훈련을 시행하도록 하였다.
3. 중재 방법
1) 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련
본 연구에서는 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페 그보드 훈련으로 라파엘 스마트 페그보드를 사용하였는 데, 해당 도구는 체계화된 팔 기능 및 인지 재활 훈련의 수행 결과를 제공해주는 디지털 훈련 프로그램과 63개 고휘도 LED가 내장되어 페그 꽂는 부분을 불빛으로 알 려주는 시각적 피드백, 스피커를 통해 훈련 진행을 음성 과 효과음 등으로 알려주어 쉽게 훈련할 수 있도록 도와 주는 청각적 피드백을 제공해주며 환자의 동기유발을 시 키면서 재활을 할 수 있게 해주는 페그보드이다. 구성품 은 베이스보드, 균일판, 모양 혼합판, 핀치판, 페그로 구 성되어 있다. 15가지 영역의 프로그램은 7가지의 기능적 프로그램과 8가지의 인지적 프로그램으로 구성되어 있 으며 난이도 조절과 힌트, 시간, 불빛 속도를 조절할 수 있다(Figure 1). 프로그램이 끝나고 나면 수행한 결과를 총 걸린 시간, 성공 및 실패한 페그 수, 성공률, 이동 시간 을 보여준다(Neofect, 2017). 본 연구에서는 실험군의 대상자마다 해당 과제수행이 익숙해지면 점진적으로 난 이도를 향상시키면서 프로그램을 적용하였고, 난이도 향 상기준은 회기마다 기록되는 과제수행 시간, 성공률, 실 패한 페그 수를 기준으로 3회 연속으로 과제수행 시간이 단축되면서 동시에 성공률이 100%를 달성할 경우 난이 도를 한 단계씩 올려 적용하였다. 작업치료가 배정된 시 간 이외에 추가로 시청각 피드백 훈련 시간을 배정하여 실험 회기마다 15가지의 프로그램 중 중복되는 형식의 프로그램을 제외한 8가지 프로그램을 연구자가 선정하 였고, 회기별 프로그램은 Table 1과 같다.
2) 도형에 따라 페그 꽂기 과제
본 연구에서는 대조군의 대상자에게 작업치료가 배정 된 시간 이외에 추가로 실험군에 적용하는 프로그램과 유사한 형태의 훈련으로 라파엘 스마트 페그보드의 판을 이용하여 해당 장비를 작동시키지 않은 상태에서 여러 점이 다양한 형태의 도형으로 연결될 수 있도록 과제를 제시하고 해당 도형에 맞게 페그를 꽂는 중재를 제공하 였다(Figure 2). 제공 회기는 실험군에 적용하는 회기와 동일하게 적용하였다.
3) 전통적 작업치료
본 연구에서는 모든 집단에 전통적 작업치료를 적용하 였으며, 각 중재는 대상자의 기능 수준을 고려한 수동적 ㆍ능동적 관절운동을 실시한 후, 컵 쌓기, 물건 옮기기, 카드 짝 맞추기, 퍼즐 맞추기, 달력 완성하기, 도형 및 선 따라 그리기, 신문 기사를 활용한 중재 등의 지필(pencil and paper) 과제 및 테이블-탑 활동(table top activity) 을 시행하였다. 또한, 세안하기, 머리 빗기, 옷 입고 벗기, 옮겨 앉기 등의 기본적 일상생활활동 훈련을 작업치료실 에서 배정된 시간에 맞추어 시행하였다.
4. 측정 도구
1) Beery 시각-운동 통합 검사 6판(Beery- Buktenica Developmental test of Visual- Motor Integration- Sixth; Beery VMI-6)
Beery VMI-6는 Beery와 Beery(2010)에 의해 개 발된 Beery VMI의 6번째 개정판으로 시각-운동 통합 (Visual Motor Integration; VMI), 시지각 능력(Visual Perception; VP), 운동협응 능력(Motor Coordination; MC)을 빠르고 효율적으로 평가할 수 있다. 대상은 2세 부터 90세까지이고, 평가는 시각-운동 통합 검사 30문 항, 시지각 보충검사 30문항, 운동협응 보충검사 30문항 으로 구성되어 있다. VMI 검사는 감각 입력 및 운동의 통합능력을 측정하고, VP 보충검사는 시각적 자극을 인 식, 해석, 변별하는 능력을 말하며, MC 보충검사는 과제 수행 시 소근육의 지속적인 협응 능력을 측정한다. 24개 의 기하학 도형이 포함된 총 30개 문항에서 도형을 보고 따라 그리기, 같은 도형 찾기, 도형 윤곽선 안에 따라 그 리기 방법을 통해 대상자의 시각운동 통합능력, 시지각 능력, 운동협응 능력을 평가한다. 채점은 항목마다 성공 한 경우 1점, 실패한 경우 0점으로 채점되며, 모든 검사 를 수행하는데 약 20분 정도 소요된다. 해당 평가도구의 내적 합치도는 .81에서 .88이고, 검사-재검사 신뢰도는 .84에서 .88이다.
2) 신경행동학적 인지상태 검사(Neurobehavioral Cognitive Status Examination; NCSE)
NCSE는 Kiernan, Mueller, Langston과 Van Dyke (1987)에 의해 개발된 NCSE는 MMSE-K에 비해 상대 적으로 민감도가 높으며, 인지기능 상태에 대한 분화된 내용을 손쉽게 적용할 수 있는 구조화된 도구이다. NCSE는 모든 인지 영역의 검사 결과에 전반적으로 영향 을 미칠 수 있는 3가지의 일반적인 요인들(의식수준, 주 의집중력, 지남력)과 5가지의 주요한 인지기능 영역들 (언어, 구성, 기억, 계산, 논리적 사고)을 측정하며, 구체 적인 구성 항목으로는 주의집중력, 언어, 지남력, 반복, 구성능력, 기억력, 이름 말하기, 계산력, 유사성, 추론 항 목들로 구성되어 있다. 각 문항의 내적 타당도는 .46에서 .85, 검사-재검사 신뢰도는 .88에서 1.00, 검사자간 신 뢰도는 .90이다(Jeong, Choi, & Park, 1999).
5. 분석 방법
본 연구에 참여한 대상자의 일반적 특성은 기술통계 및 빈도 분석을 사용하였고, 집단 간 동질성 검정은 카 이제곱 검정과 독립표본 t-test를 사용하였다. 또한, 각 집단의 정규성 검정은 Shapiro-Wilk 검정을 사용하였 으며 훈련 전후에 따른 집단 간 시각-운동 통합과 인지 기능의 변화량 및 비교는 독립표본 t-test, 훈련 전후에 따른 집단 내 시각-운동 통합과 인지기능의 비교는 대 응표본 t-test를 사용하였다. 자료 분석은 SPSS 25.0 프로그램을 사용하고 통계학적 유의수준은 α = .05로 하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 연구 대상자의 일반적 특성
본 연구에 참여한 대상자의 일반적 특성은 Table 2와 같다. 두 집단 간 일반적 특성에 따른 동질성 검증에서는 통계학적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다(p > .05). 또한, 중재 전 두 집단의 시각-운동 통합 및 인지기능에 대한 정규성 유무를 검정하기 위해 Shapiro-Wilk 검정 을 시행하였으며 그에 따른 정규성은 만족하였다.
2. 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 시각-운동 통합의 비교
시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 Beery VMI-6의 비교는 Table 3과 같다. 첫째, 집 단 간 VMI 변화에서는 실험군과 대조군 사이에서 통계 학적으로 유의한 차이가 나타났다(p < .05). 또한, 집단 내 VMI 변화에서는 실험군에서 통계학적으로 유의한 차 이가 나타났지만(p < .01), 대조군에서는 통계학적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다(p > .05). 둘째, 집단 간 VP 변화에서는 실험군과 대조군 사이에서 통계학적으로 유의한 차이가 나타나지 않았지만(p > .05), 집단 내 VP 변화에서는 실험군과 대조군 모두 통계학적으로 유의한 차이가 나타났다(p < .05). 셋째, 집단 간 MC 변화에서 는 실험군과 대조군 사이에서 통계학적으로 유의한 차이 가 나타났다(p < .05). 또한, 집단 내 MC 변화에서는 실 험군에서 통계학적으로 유의한 차이가 나타났고(p < .01), 대조군에서는 통계학적으로 유의한 차이가 나타나 지 않았다(p > .05).
3. 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 시각-운동 통합의 변화량 비교
시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 Beery VMI-6의 변화량 비교에서는 모든 항목에 서 실험군과 대조군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 나타났다(p < .05)(Table 4).
4. 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 인지기능의 비교
시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 NCSE의 비교는 Table 5와 같다. 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 집단 간 NCSE 항목별 변화는 주의집중력, 구성능력, 기억력, 전 체점수 항목에서 실험군과 대조군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 나타났다(p < .05). 또한, 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 집단 내 NCSE 항목별 변화는 실험군에서 주의집중력, 구성능력, 기억력, 전체점수 항목에서 통계학적으로 유의한 차이가 나타났고(p < .05), 대조군에서는 전체점수 항목에서 통 계학적으로 유의한 차이가 나타났다(p < .05).
5. 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 인지기능의 변화량 비교
시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 NCSE 변화량 비교에서는 주의집중력, 구성능력, 기 억력, 전체점수 항목에서 실험군과 대조군 사이에 통계학 적으로 유의한 차이가 나타났다(p < .05)(Table 6).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 좌측 편마비 환자의 시각-운동 통합 및 인 지기능에 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련이 효과적인지 알아보기 위해 26명의 좌측 편마비 환자를 대상으로 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페 그보드 훈련을 적용한 실험군과 대조군으로 구분하여 중 재를 적용하였다. 이때 훈련 프로그램은 라파엘 스마트 페그보드를 이용하였고, 해당 도구 내 15가지의 프로그 램 중 8가지의 프로그램을 주 3회 12주간 적용하여 중재 전후에 따른 효과를 알아보고자 하였다. 이에 따라 본 연 구에서 나타난 결과는 다음과 같다.
시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 시각-운동 통합의 변화에서 Beery VMI-6 평가 의 VMI, VP, MC 변화는 실험군에서 모두 훈련 전후에 통계학적으로 유의한 차이가 있음을 확인하였다. 이러한 결과는 본 연구와 동일한 도구를 사용하여 시청각 피드 백을 통한 발달장애 아동의 손 기능 및 시각-운동 통합 에 긍정적인 효과를 보고한 Kim과 Oh(2019)의 연구 결 과와 유사함을 알 수 있다. 해당 선행연구에서는 발달장 애 아동을 대상으로 해당 결과를 도출하였기에 본 연구 와 차이가 있지만 동일한 도구를 사용하였다는 점에서 볼 때, 의미가 있다고 생각한다. 또한, Cho와 Kwon (2019), Yoo(2019)는 시청각 피드백을 기반으로 한 E-Link 프로그램을 적용하여 뇌졸중 환자의 편측무시, 시지각 능력에 긍정적인 효과를 보고하였으며, Lee와 Lee(2009)도 동일한 프로그램으로 시각적 피드백을 통 해 뇌졸중 환자의 시지각 및 균형 능력에도 긍정적인 효 과성을 보고하여 본 연구의 결과와 유사함을 알 수 있다. 비록 해당 선행연구들에서는 본 연구와 다른 도구를 사 용하였지만, 시청각 피드백이 시지각에 긍정적인 효과가 나타났음을 보고하였다는 점에서 본 연구에서 도출된 결 과와 유사하다고 볼 수 있다.
Kim 등(2013)은 시각-운동 통합은 시지각을 통해 결정된 정보를 중추신경계가 운동신경계를 통해 움직임 이 가능하게 하는 능력이며 인체 움직임의 핵심적인 기 능이라고 하였고, Song 등(2015)은 시지각을 기반으로 한 운동 협응은 시지각을 신체 일부와 협응시켜 조정하 는 능력으로써 물체에 손을 갖다 대기 위해 시각에 의해 손이 안내된다고 하였다. 즉, 시각-운동 통합은 시지각 과 운동 협응을 기초로 하며 이들은 상호작용을 통해 처 리되는 것이기에 시지각과 운동 협응의 향상이 시각-운 동 통합에 긍정적인 효과로 나타난 것이라고 볼 수 있다.
시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련에 따른 인지기능의 변화는 실험군에서 NCSE 평가 항목 중 주의집중력, 구성능력, 기억력, NCSE 전체점수에서 훈 련에 따라 통계학적으로 유의한 차이가 있음을 확인하였 다. 이는 뇌졸중 환자에게 시청각 피드백을 적용하여 인 지기능의 개선을 보고한 선행연구의 결과와 일치함을 알 수 있다(Kim et al., 2020). 또한, 해당 선행연구에서는 좌/우측 편마비 환자를 모두 포함하여 연구를 진행한 결 과, 시지각, 주의집중력, 기억력이 향상되었음을 보고하 였다. 이에 본 연구에서는 시지각에 직접적인 문제가 있 는 뇌졸중 환자를 대상으로 연구를 진행하여 선행연구와 일치하는 결과를 도출하였기에 본 연구의 결과는 선행연 구를 뒷받침해 줄 수 있는 결과라고 생각한다.
본 연구에서 적용한 시청각 피드백 기반 시지각 디지 털 페그보드 훈련은 페그 꽂는 부분을 불빛으로 알려주 는 시각적 피드백과 다양한 효과음으로 과제수행의 성공 또는 오류에 대한 청각적 피드백이 함께 제공되었기에 본 연구에 참여한 대상자들의 다양한 인지적 요소들이 활성화되었을 것이다. 또한, 적용한 훈련 프로그램이 모 양 만들기, 편측무시, 두더지 잡기, 불 켜진 자리 기억하 기, 불 켜진 순서 기억하기, 무작위 꽂기, 길 만들기, 뱀 잡기와 같이 시공간 및 주의집중력, 기억력, 문제해결능 력 강화 프로그램 등으로 구성되어 있기에 본 연구의 결 과가 나타났을 것으로 사료되며, 전반적인 프로그램이 게임 형식으로 진행되었기 때문에 뇌졸중 환자의 흥미와 동기를 유발할 수 있는 요인이 되었을 것으로 생각한다. 기능성 게임은 교육용, 의식개발, 건강 및 치료용 게임 등이 해당하는데, 오락성 게임과는 달리 특정 목표와 효 과를 의도한다(Hong, 2010). 이러한 기능적 게임은 기 능 향상을 목적으로 하여 재미도 느낄 수 있으면서, 동시 적 반응에 대한 즉각적인 시청각 피드백이 제공되어 운 동학습 효과를 높일 수 있고, 지속적인 재활에 참여를 유 도할 수 있다(Baram & Lenger, 2012; Jang, 2007; Lee, Lee, Kim, & Chae, 2012). 하지만, 반복적인 과제 수행만으로는 기능적 회복이 어렵고, 과제수행에서 활동 의 기간, 강도, 양 등에 따라 치료 효과의 차이가 나게 된다(Park, 2019). 그러므로 환자의 기능에 맞는 과제 수행이 필요하며 적절한 난이도 조절은 기능적 회복을 이룰 수 있는데 도움을 준다(Han & Gam, 2012). 이에 본 연구에서는 실험군의 대상자에게 해당 과제수행이 익 숙해지고 난이도 향상기준에 적합한 경우에 점진적으로 난이도를 향상시키면서 프로그램을 적용하였는데, 이러 한 중재 방법이 본 연구의 결과를 도출하는 것에 더욱 영 향이 미쳤을 것으로 생각한다.
본 연구의 결과를 종합해보면 시청각 피드백 기반 시 지각 디지털 페그보드 훈련이 좌측 편마비 환자의 시각- 운동 통합과 전반적인 인지기능에 긍정적인 효과가 있음 을 알 수 있었고, 특히 인지기능의 요소 중 주의집중력, 구성능력, 기억력에 더욱 효과가 있음을 알 수 있었다. 이는 본 연구에 적용한 훈련이 시각적 피드백과 청각적 피드백이 동시에 적용되는 훈련이기 때문에, 외부 자극 에 대한 인식과 해당 과제수행의 결과를 즉시 확인할 수 있는 내적 피드백이 향상된 것이며, 시각과 청각을 통 해 인지적 활동이 더욱 효과적으로 처리된 것이라고 볼 수 있다(Dault, de Haart, Geurts, Arts, & Nienhuis, 2003; Rizzo et al., 2006). 이처럼 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련은 외부의 감각적 단서를 통해 지각 및 인지적 요소를 활성화 할 수 있는 훈련이기 때문에 뇌졸중 환자의 다양한 기능개선을 위한 중재 방 법으로도 활용할 수 있다. Park(2019)은 뇌졸중 환자에 게 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈련을 적용한 결과, 실험군의 팔 기능에 통계학적으로 유의한 효과가 나타났다고 보고하였다. 이러한 선행연구에 이어 본 연구에서는 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그 보드 훈련이 뇌졸중 환자의 시각-운동 통합 및 인지기능 에 긍정적인 효과가 나타난 결과를 도출하였다는 점에서 볼 때, 작업치료 임상에서 해당 훈련을 활용하여 다양한 치료적 접근이 가능하게 하는 근거를 제시하였기에 의미 가 있다고 생각한다.
본 연구에서는 실험군 외에 대조군의 Beery VMI-6 평가 중 VP 항목과 NCSE 전체점수에서도 훈련에 따른 통계학적으로 유의한 차이가 나타났는데, 이는 대조군에 적용한 중재가 시지각 훈련의 형태인 도형에 따라 페그 꽂기 과제를 적용하였으며, 전통적 작업치료에서 다양한 지필 과제 및 테이블-탑 활동을 적용하였기 때문이라고 생각한다. Chae(2015)의 선행연구에서는 CoTras 프로 그램을 이용하여 뇌졸중 환자의 주의력과 기억력에 긍정 적인 효과를 보고하였는데, 해당 연구에서는 대조군에게 전통적 작업치료와 지필 과제 및 테이블-탑 활동 치료를 적용한 결과, 대조군에서도 주의력의 향상됨을 보고하여 본 연구의 결과와 유사함을 알 수 있다. 따라서 본 연구의 결과를 토대로 작업치료 임상 환경에서 뇌졸중 환자에게 지필 과제 및 테이블-탑 활동과 함께 시청각 피드백 기 반 시지각 디지털 페그보드 훈련을 적용한다면 시각-운 동 통합 및 인지기능 개선에 더욱 긍정적인 효과가 있을 것으로 생각한다.
본 연구의 제한점은 대상자의 수가 적어 연구의 결과 를 일반화하는 것에 어려움이 있고, 각 집단에 적용한 중 재 기간은 같으나 집단 간 시작과 완료 시기의 차이가 있 었으며, 각 프로그램에 대한 중재 횟수를 통일시키지 못 하였다. 또한, 전통적 작업치료에서 지필 과제 및 테이블 -탑 활동을 제공하여 시지각 및 인지적 치료에 대한 접 근을 통제하지 않았다는 점에서 본 연구에서 적용한 훈 련만으로 시각-운동 통합 및 인지기능의 효과성을 확인 하는 것에는 어려움이 있었다. 이에 추후 연구에서는 많 은 수의 뇌졸중 환자를 대상으로 시청각 피드백 기반 시 지각 디지털 페그보드 훈련의 각 프로그램에 대한 중재 횟수를 통일하여 시각-운동 통합 및 인지기능뿐만 아니 라 뇌졸중 환자의 다양한 기능을 파악할 수 있는 연구가 진행되어야 할 것으로 생각한다.
Ⅴ. 결 론
본 연구에서는 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페 그보드 훈련이 좌측 편마비 환자의 시각-운동 통합 및 인지기능에 미치는 효과에 대해 알아보고자 하였다. 이 에 본 연구의 결과는 다음과 같다.
첫째, 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈 련에 따른 집단 간 시각-운동 통합의 변화는 실험군과 대조군 사이에 Visual Motor Integration(VMI), Motor Coordination(MC)에서 통계학적으로 유의한 차 이가 나타났고(p < .05), Visual Perception(VP)에서 는 통계학적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다(p > .05). 반면, 집단 간 변화량 비교에서는 모든 항목에서 실험군과 대조군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 나 타났다(p < .05). 또한, 집단 내 시각-운동 통합의 변화 는 실험군에서는 모든 항목에 통계학적으로 유의한 차이 가 나타났고(p < .05), 대조군에서는 VP 항목에서 통계 학적으로 유의한 차이가 나타났다(p < .05).
둘째, 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페그보드 훈 련에 따른 집단 간 인지기능의 변화는 실험군과 대조 군 사이에서 Neurobehavioral Cognitive Status Examination(NCSE) 항목 중 주의집중력, 구성능력, 기 억력, 전체점수에서 통계학적으로 유의한 차이가 나타났 고(p < .05), 집단 간 변화량 비교에서도 주의집중력, 구 성능력, 기억력, 전체점수에서 실험군과 대조군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 나타났다(p < .05). 또한, 집단 내 인지기능의 변화는 실험군에서 NCSE 항목 중 주의집중력, 구성능력, 기억력, 전체점수에서 통계학적 으로 유의한 차이가 나타났고(p < .05), 대조군에서는 전체점수에서 통계학적으로 유의한 차이가 나타났다(p < .05).
본 연구에서는 시청각 피드백 기반 시지각 디지털 페 그보드 훈련이 좌측 편마비 환자의 시각-운동 통합 및 전반적인 인지기능에 긍정적인 효과가 있음을 알 수 있 었고, 이를 토대로 작업치료 임상 환경에서 뇌졸중 환자 에게 해당 훈련을 적용한다면 시각-운동 통합 및 인지기 능 개선에 긍정적인 효과가 있을 것이다.