Ⅰ. 서 론
손은 가정, 직장, 여가 등 삶의 모든 영역에서 주요 활 동을 수행하고 있어 외상의 위험에 노출되기 쉽다 (Trybus, Lorkowski, Brongel, & Hľadki, 2006). 응 급실에 내원하는 외상환자의 28.6%가 수부손상으로 보 고되었으며, 기계로 인한 손상, 베임, 압박손상, 낙상, 폭 발, 교통사고 등 그 원인이 다양하고 영구적인 장애가 남 을 가능성이 높다(Angermann & Lohmann, 1993; Trybus et al., 2006). 국내 전체 산업재해에서도 수부 손상이 차지하는 비율은 32%로 산업이 고도화됨에 따라 손의 다양하고 미세한 기능이 보다 많이 필요하게 되어 업무 중 수부가 손상될 위험이 높아지고 발생비율 또한 증가하고 있음을 보여준다(Kim, 2002; Yang, 2011).
이처럼 손은 일상생활과 작업을 수행할 때 필수적인 반면 손상의 위험에도 항상 노출되어 있기 때문에 손상 이 일어났을 때 적절한 처치가 제공되는 것이 매우 중요 하다. 수부손상이 1차적으로 발생되면 응급실 등을 내원 하여 간단한 처치 후 외과적 수술이 필요한 경우 시행하 고 재활치료의 과정을 거친다. 재활치료에서는 일반적으 로 시기에 따라 스플린트와 같은 보조기 사용을 거쳐 부 종과 통증을 줄이는 마사지, 흉터를 최소화 하는 실리콘 겔 시트, 관절운동, 레이저치료, 능동적ㆍ수동적 저항운 동 등 다양한 방법으로 중재가 이루어진다(Amini, 2011; Michlovitz, Harris, & Watkins, 2004). 최근 실제적 일 상생활 및 직업복귀에 요구되는 다양하고 복합적인 손의 기능이 중요하게 인식되어 수부의 기능회복에 초점을 맞 춘 과제지향적 활동 및 작업기반 중재의 효과성을 입증 하는 선행연구들이 보고되었다(Daud et al., 2016; Noh et al., 2015; Robinson, Brown, & O’Brien, 2016).
그러나 어떤 형태의 치료이던, 재활치료는 치료의 시 기가 중요하다. 특히, 수부는 좁은 영역에 많은 근 육, 혈관, 인대, 뼈 등이 조밀하게 모여 있어 섬유화 과정(fibrosis)이 빠르며 다른 부위보다 쉽게 기능적 문제가 발생하기 때문에 빠른 시기에 체계적인 접근이 이루어져야 한다(Bae, Kwack, & Hwang, 1999; Levangie & Norkin, 2005). 수술 이후 가능한 빠르게 재활을 시작하는 것이 유착형성, 부종, 근 위축 및 관절 경직의 발생을 줄여 기능 및 관절가동범위 회복으로 나 타났고 장기적으로는 통증 없이 최상의 기능회복을 이끌 어 낼 수 있다고 보고하였다(Agarwal, Agarwal, & Agarwal, 2019; Goggins & Williams, 2019; Hsiao, Yang, Ho, Chou, & Lu, 2015; Kim, Hur, Yang, & Kim, 2009; Silfverskiold & May, 1995). 또한 손상의 정도가 심해 수술 후 재수술 계획을 세워야하는 경우에 도 수술과 재수술 사이의 일반적인 간격인 6주 사이에도 상처회복, 관절운동, 유착 및 구축예방, 반흔형성 등의 목 적으로 재활을 하는 것이 중요하다고 보고하였다(Lahiri, 2020). 이처럼 여러 문헌에서 수술 후 빠른 시일 내에 환자의 상태에 맞춘 재활을 시작하는 것을 권고하고 있 다. 특히, 수부환자들에 대한 초기재활은 개인적, 사회적 측면에서 매우 중요하다. 수술 및 손상 후 재활치료를 바 로 연계하여 복합적인 치료를 제공할 경우 치료비용 및 치료 기간을 단축하고 치료 결과를 개선하여 사회적비용 절감효과를 기대할 수 있다(Dias, & Garcia -Elias, 2006; Sultana, MacDermid, Grewal, & Rath, 2013; Trybus et al., 2006).
그러나 국내에서 수부손상환자를 대상으로 체계적인 치료 접근은 어려우며 치료시기에 따른 효과차이를 보고 한 연구는 부족한 실정이다. 따라서 본 연구에서는 치료 시기에 따라 산재 수부손상환자들의 근력, 손 기능 및 통 증의 차이를 비교하고 이를 통해 수부재활치료의 적절한 시기를 제언하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구설계
본 연구는 산재 수부손상환자를 대상으로 치료시기에 따른 수부재활치료의 효과성을 분석하기 위한 후향적 코 호트 연구(retrospective cohort study)이다. 본 연구 는 인제대학교 생명윤리위원회의 승인을 받은 후 전자의 무기록(electronic medical record)을 분석하였다(INJE 2020-12-034). 전자의무기록에서 정보를 추출할 때 대상자를 식별할 수 있는 성명, 환자번호 등의 정보는 모 두 제거한 뒤 10년 이상 임상경력을 가진 작업치료사 2 인이 데이터를 수집하였다.
2. 연구 대상 및 절차
본 연구는 2018년 1월부터 2019년 12월까지 경남 창 원의 C 병원과 전남 순천의 S 병원에서 수지 및 손목관절 골절, 전완 및 상완레벨에서의 수부의 신경 분지를 포함 한 신경손상, 전완부 압궤성 손상, 관절ㆍ근육ㆍ인대ㆍ힘 줄 손상 및 절단의 진단을 받고 재활의학과 전문의 처방 에 의해 수부재활프로그램을 1일 30분, 주 5회, 12주 동 안 실시한 환자를 대상으로 하였다. 총 154명 중 12주 동안 끝까지 수행하지 못하거나 최종평가를 실시하지 못 한 자 25명, 수부 외 다른 부위에 손상이 있는 자 2명을 제외하여 최종 127명을 분석하였다(Figure 1).
대상자에게 제공된 수부재활프로그램은 과제지향적 활동을 중심으로 실시되었다. 과제지향적 활동은 단일 동작을 반복하는 기존의 단순 반복 훈련 방법과 달리 기 능적 과제를 수행해야 한다. 본 연구에서는 미국 작업치 료사 협회(American Journal of Occupational Therapy; AJOT)에서 정의한 일상생활활동(activity of daily living)과 수단적 일상생활활동(instrumental activities of daily living)에 명시된 항목 중 수부사용의 빈도가 높 은 옷입기(dressing), 먹기(eating), 식사하기(feeding), 집안관리(home establishment & management), 개인 위생 및 몸단장(personal hygiene & grooming), 의사 소통 관리(communication management)에 대한 과제 들을 제공하였다(AJOT, 2014). 훈련 중재는 임상경력 5년차 이상의 작업치료사 4명이 실시하였고, 수부손상 환자의 기능적 상태에 따라 과제의 순서, 항목 당 시간, 훈련의 난이도를 조절하여 적용하였다.
본 연구를 위해 환자 기록에서 추출된 일반적 특성은 성별, 연령, 진단명, 손상측 손, 키, 몸무게 및 산업재해일 로부터 치료시작시기이며 진단명은 골절, 신경손상 또는 힘줄 손상, 절단 3가지로 분류하였다. 다양한 진단명을 대상으로 실시하였기 때문에 손상부위의 안정성 또는 손 상정도에 따라 최대 10-12주 정도의 고정이 필요하다 는 점을 고려하여(Adolfsson, Hallgren & Tegner 2020; American Academics of Orthopedics Surgeons [AAOS], 2020; Yoon & Baek, 2016), 산업재해일로 부터 치료시작시기가 4개월 이전인 61명과 4개월 이후 인 66명 두 그룹으로 나누었다.
3. 연구 도구
수부치료시기에 따른 효과성을 분석하기 위해 장악력 검사, 집기 검사, 휴식 시 통증, 활동 시 통증, Jebsen- Taylor hand function test, Quick DASH의 사전 사후 ㆍ평가를 비교하였다. 장악력 검사는 상지의 기능적 능력 을 나타내기 위한 객관적인 지표를 제공하며, 미국 수부치 료 학회(American Society of Hand Therapists)가 표 준화한 방법을 적용하였다. 검사 도구는 Jamar Plus+ Digital Hand Dynamometer를 사용하였다(Balogun, Akomolafe, & Amusa, 1991). 검사의 측정 자세는 어 깨는 모음(adduction), 팔꿈치는 90°굽힘(flexion), 아 래팔은 중립자세로 3회 실시 후 평균값을 측정하였다. 평 가자내 평가자간 내상관계수(Intraclass Correlation Coefficient; ICC)는 .85-.98으로 높은 신뢰도가 입증 되었다(Peolsson, Hedlund, & Oberg, 2001).
핀치 게이지(pinch gauge)는 손가락의 근력을 평가하 는 도구로 세 점 집기(three-jaw chuck), 손끝집기(tip pinch), 측면집기(lateral pinch)로 구성되며(Mathiowets et al., 1985), 3회 실시 후 평균값을 측정하였다. 도구의 검사-재검사 신뢰도는 내상관계수 .86이었다(Kailee, 2014).
통증을 평가하기 위해 주관적으로 표현하는 Numerical Rating Scale(NRS)를 사용하였다. 이 도구는 통증에 대 한 자가 보고식의 10점 평가척도로 10세 이상의 어린이 부터 성인에게 적용 가능하다. 10cm 수평선상을 10 등분 하며 0에서 10까지의 숫자로 구성되어 왼쪽부터 ‘0’은 통증 없음, 오른쪽 끝인 ‘10’은 매우 심한 통증을 나타낸다 (Jensen, Karoly, O’Riordan, Bland, & Burns, 1989). NRS는 타당도와 민감도가 높다고 보고되었고(Korff, Jensen, & Karoly, 2000), 본 연구에서는 휴식 시 통증 과 활동 시 통증 2가지를 측정하였다.
Jebsen-Taylor Hand Function Test(JTHFT)는 손 기능 장애를 가진 환자의 손 기능을 평가하기 위해 Jebsen, Taylor, Trieschmann, Trotter와 Howard (1969)에 의해 고안된 7가지 하위검사로 표준화되어 있 다. 일상생활에서 많이 사용되는 손 기능을 검사하는 객 관적인 평가도구이며, 검사-재검사 신뢰도는 내적일관성 (internal consistency)이 Cronbach α .67-.99 이다 (Jebsen et al., 1969). 각 하위검사는 짧은 문장 쓰기, 카드 뒤집기, 장기말 쌓기, 작은 물건 집기, 먹기 흉내내 기, 크고 가벼운 물건 옮기기, 크고 무거운 물건 옮기기로 구성되어 있으며, 결과측정은 7개의 항목을 수행하는데 소요되는 시간을 초(sec)단위로 각각 기록한다. 본 연구 에서는 Kim, Kim과 Han(2007)이 제안한 신점수 체계 를 활용하여 7개의 항목을 점수로 환산한 총점을 사용하 였다. 환산한 점수의 범위는 각 항목 당 0점에서 15점으 로 전체의 총점은 0-105점 사이로 산출된다(Kim et al., 2007).
Disability of the Arm, Shoulder and Hand(DASH) 는 여러 집단 또는 개인에서 상지근골격계 질환의 영향 을 비교하여 구분하고, 치료의 효과나 시간의 경과에 따 른 변화를 평가하기 위하여 개발되었다(Solway, Beaton, McConnell, & Bombardier, 2002). 검사-재검사 신뢰 도는 다양한 상지 근골격계 질환자에서 내상관계수가 .96, 내적일관성이 Cronbach’s α .96으로 매우 높았다 (Beaton et al., 2001; Turchin, Beaton, & Richards, 1998). 본 연구에서는 DASH 검사를 간략화한 Quick DASH 검사를 사용하였다. 총 30문항의 DASH 평가의 설문지에서 응답시간을 단축시키고 정보 손실은 최소화 하기 위해 동작수행능력 11개 항목으로 구성하여 증상 및 특정 기능 활동을 수행할 수 있는 능력을 1점부터 5점 까지 점수를 측정한다(Beaton, Wright, Katz, & Upper Extremity Collaborative Group, 2005). 본 연구에서 는 답변된 점수의 합을 답변한 문항수로 나눈 후 1을 빼 고 25를 곱한 점수로 환산하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 연구 대상자의 일반적 특성 및 중재 전 동질성 검사
치료시기가 4개월 이전 그룹은 61명으로 남자 45명 (73.8%), 여자 16명(26.2%)이었고 평균 연령은 48.1 ± 10.7세, 산업재해일로부터 치료시기는 2.61 ± .53개 월이었다. 손상측은 왼손 30명(49.2%), 오른손 31명 (50.8%)이었으며 진단명은 신경 또는 힘줄손상 32명 (52.5%), 골절 22명(36.1%), 절단 7명(11.5%) 순이 었다. 4개월 이후 그룹은 66명으로 남자55명(83.3%), 여자 11명(16.7%)으로 평균 연령은 49.4 ± 10.4세, 산 업재해일로부터 치료시기는 6.41 ± 2.55개월이었다. 손상측은 왼손 36명(54.5%), 오른손 30명(45.5%)이 었으며 진단명은 골절 36명(54.5%), 신경 또는 힘줄손 상 23명(34.8%), 절단 7명(10.6%) 순이었다(Table 1). 대상자들의 일반적 특성과 중재 전 동질성 검사에서 집단 간 유의한 차이는 없었다(p > .05)(Table 2).
2. 4개월 이전 그룹과 4개월 이상 그룹의 치료 전ㆍ후 손 기능의 변화
4개월 이전 그룹과 4개월 이후 그룹의 수부재활프로 그램 전ㆍ후 손 기능 변화를 비교하였을 때 장악력 검사, 손끝집기, 측면집기, 세점 집기, 휴식 시 통증, 활동 시 통증, Jebsen-Taylor hand functional test 및 Quick DASH에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p < .01) (Table 3, 4).
3. 치료시기에 따른 그룹 간 손 기능 변화량 비교
그룹 간 손 기능변화량에서는 장악력 검사, 측면집기, 휴식 시 통증, 활동 시 통증, 및 Quick DASH에서 통계적 으로 유의한 차이가 있었는데(p < .05)(Table 5). 4개 월 이전 그룹이 4개월 이후 그룹보다 장악력과 측면집기 근력은 증가하였고 휴식 시 통증, 활동 시 통증 감소 및 Quick DASH 점수에서 향상되었다.
Ⅳ. 고 찰
본 연구에서는 수부손상환자를 대상으로 치료시기에 따른 차이를 비교하였다. 수부손상 후 조직복구를 위해 사용하는 고정화(immobilization)는 주변 연부 결합조 직에 병리학적 변화를 일으켜 관절의 구축을 유발하는 반면(Glasgow, Tooth, & Fleming, 2010), 너무 빠른 치료는 손상부위에 부담을 주고 재손상을 유발할 수 있 기 때문에 국외에서는 적절한 수부치료시기에 대한 많은 연구가 보고되었다(Feehan, & Bassett, 2004; van Delft et al., 2019).
본 연구에서 수부재활프로그램을 실시한 모든 환자는 수부기능 및 근력 향상과 통증감소가 있었다. 수부손상 환자에게 작업치료의 효과성을 입증한 연구들과 동일한 결과를 얻었고(Case-Smith, 2003; Noh et al., 2015), 과제지향적 활동이 수부치료에 효과적이라는 선행연구 를 지지한다(Guzelkucuk, Duman, Taskaynatan, & Dincer, 2007; Noh et al., 2015). 그러나 손의 관절가 동범위, 근력 및 기능적 측면을 주로 확인했던 기존 연구 들과 달리 통증 감소 및 일상생활활동과 유사한 동작으 로 구성된 미세손동작 기능의 향상을 확인하였다는 점에 서 차이가 있었다.
치료시작시기가 재해일 기준으로 4개월 이전 그룹과 4개월 이후 그룹을 비교하였을 때, 장악력 검사, 측면집 기, 휴식 시 및 활동 시 통증, Quick DASH 변화량에서 유의미한 차이를 확인하여 빠른 시기에 치료를 시작하는 것이 수부기능향상에 더 효과적임을 알 수 있었다. 장악력 과 집기 근력은 수부의 내ㆍ외재근에 의해 발생되는데 특 히, 내재근의 손상은 굽힘ㆍ폄 힘줄과 같이 손상 받지 않 은 다른 구조물에게도 영향을 미치기 때문에 수부재활에 서 내재근의 기능회복은 필수적이다(Seu & Pasqualetto, 2012). Wall 등(2014)은 5일 동안 짧은 고정화 시간에 도 근육의 이화작용으로 골격근의 근력이 크게 감소한다 고 보고 하였는 데 본 연구에서 치료를 빠르게 적용하여 고정화의 시기를 단축한 그룹에서 근육의 무용성 위축을 감소시켜 보다 활발하게 근력의 회복을 촉진한 것으로 생 각된다. 또한 수부근력은 어깨의 근력 및 기능적 움직임과 도 높은 상관관계가 보고되었고, 수부근력의 감소는 수부 기능의 제한 및 동측 어깨근육의 무용성 위축과 관절 뻣뻣 함으로 이어져 어깨 통증 및 기능제한을 유발한다 (Alizadehkhaiyat, Fisher, Kemp, Vishwanathan, & Frostick, 2011; Horsley, Herrington, Hoyle, Prescott, & Bellamy, 2016). 반대로 빠른 시기 재활을 통한 수부근력의 향상은 수부손상환자들에게 어깨 통증 과 같은 이차적인 근골격계 문제로 이어지지 않도록 예방 할 수 있을 것 이다.
치료시기가 빠를수록 휴식 시와 활동 시 모두 통증 감 소에 효과적임을 알 수 있었다. 통증은 가장 심각한 스트 레스 중 하나이며, 특히 통증이 제대로 통제되지 않거나 피할 수 없는 것으로 인식될 때 더욱 심해진다(Miller, 1994). 제대로 관리되지 않는 통증은 분노, 불안, 공포 반응 등 부정적인 심리정서적 반응을 일으켜 기능적 회 복을 감소시킨다(Himmelstein et al., 1995; Miller, 1993). 빠른 시기의 재활은 움직임을 통한 기능 회복에 만 중점을 둔 것이 아니라 염증단계에서 손상부위 올려 주기, 아이싱, 림프마사지와 같은 부종 조절, 무리한 동작 으로 인한 재손상 방지, 관절의 뻣뻣함 및 구축예방 등의 통증을 유발할 수 있는 문제들에 대해 환자가 스스로 관 리할 수 있는 교육을 제공한다(Hays & Rozental 2013; Villeco, 2012). Seu와 Pasqualetto(2012)는 수부재 활에서 환자는 처음부터 자신이 의사 및 작업치료사와 같이 팀의 필수적인 부분으로 회복에 필요한 적극적인 참여 역할을 알아야하고 보존적 치료에서 수술 전 및 수 술 후 치료에 이르기까지 모든 측면에 대해 이해하고 교 육을 받아야 한다고 보고하였는데 이와 같은 맥락으로 풀이된다.
손의 내재근은 정상적인 균형과 근력을 담당하며 일상 생활의 대부분의 측면에서 필수적인 역할을 한다(Seu & Pasqualetto, 2012). Quick DASH는 다수의 대중들이 중요하다고 생각하는 일상생활활동을 설문지화 한 평가 로 개발 당시 통증과도 상관관계가 입증된 도구이다 (Beaton et al., 2001). 통상적으로 통증은 일상생활을 저해하는 요인으로 손꼽히는데 이처럼 빠른 시기의 재활 은 손 근력향상과 같은 치료 뿐 만 아니라 전문가의 체계 적인 관리를 통해 통증과 같은 손 기능 회복에 방해가 되 는 요인들의 제거에도 도움을 줘 Quick DASH에서도 유 의한 차이가 나타난 것으로 사료되며 적절한 시기의 치 료가 수부기능의 실제적 사용으로까지 효과가 일반화된 결과라 할 수 있다.
결론적으로 수부손상 후 빠른 시기의 치료는 진단명, 손상원인, 손상부위 및 손상정도에 따른 적절한 치료제 공과 함께 환자의 치료효과에 영향을 미칠 수 있는 통증, 조직 유착, 관절의 구축 및 이차적 근골격계질환을 예방 하기 위한 체계적인 관리가 초기부터 이어져 수부기능향 상에 유의한 차이가 있었던 것으로 생각된다.
수부치료에서는 수부외과의사, 작업치료사, 그리고 환 자의 유기적인 협력을 통해 최상의 포괄적인 치료를 제 공하고 수술 후 발생할 수 있는 문제점들을 최소화하는 것이 중요하다(Hsiao et al., 2015). 그러나 국내에서 수 부손상환자를 치료하는 작업치료사의 수는 적기 때문에 수부재활치료의 효과를 확인한 연구 및 수부손상환자의 초기재활에 대한 관심은 상대적으로 부족한 실정이다. 그 결과 수부손상이 발생하면 초기의 외과적 수술에만 초점을 맞추거나, 스플린트에 장기간 의존 또는 단순 관 절가동범위 증가 위주로만 치료가 이루어지는 것이 일반 적이었다. 결국 수부의 부적절한 치료와 관리로 인해 발 생되는 통증, 수부기능 장애, 관절 경직 및 구축은 수부의 치료 결과에 큰 영향을 미치고, 잘못된 치료의 결과는 비 용 뿐 아니라 영구적인 장애 측면에서도 부정적인 영향 을 주었다(Innis, Clark, & Curtis, 1995). 따라서 수부 치료를 실시하는 작업치료사의 전문성 향상시키고, 수부 재활에 대한 올바른 정보를 제공하는 것이 필요하다.
수부손상의 종류는 열린 상처, 골절, 관절ㆍ인대 탈구, 표재성ㆍ신경ㆍ혈관ㆍ으깸 손상 및 절단 등 다양하며, 수부손상환자는 진단명, 손상원인ㆍ손상부위에 따라 예 후가 매우 다르다. 특히, 동일한 진단명ㆍ손상부위라도 손상정도에 따라 차이가 크기 때문에 치료적 중재도 상 황에 따라 적절하게 적용되어야 한다(Amini, 2011; Case-Smith 2003; Goggins & Williams, 2019; KOICD, 2021). 국외에서는 힘줄손상, 원위요골골절 등 특정 진 단명과 손상정도를 고려하여 치료시기에 따른 차이를 보 고하였지만, 본 연구에서는 대상자 수가 적어 골절, 신경 손상, 절단 등 다양한 수부의 진단명을 통합하여 분석하 였기 때문에 특정 진단명의 손상정도에 따른 세부적인 분석에는 어려움이 있었다. 추후에는 특정 수부손상의 종류, 진단명 및 손상정도에 따라 빠른 시기에 수부재활 을 적극적으로 적용하여 국내기반의 빅데이터 수집이 필 요하겠다(Driessens et al., 2013; Hsiao et al., 2015; van Delft et al., 2019).
마지막으로 본 연구는 근로복지공단에서 산재환자를 위하여 개발한 시범수가 중 하나인 수부재활프로그램을 적용하여 국내의 수부재활실정에 맞추어 연구를 수행하 였다는 점에서 의미를 가진다. 반면에 일반 국민들에게 포괄적으로 적용되는 건강보험급여 체계에서는 수부손 상을 입더라도 수가체계의 미흡으로 인하여 여전히 적극 적인 재활을 받기가 어렵다. 따라서 수부손상환자들이 건강보험급여체계 아래에서도 적극적인 수부치료를 받 을 수 있도록 제도적 부분에 있어서도 관심을 가질 필요 가 있겠다.
Ⅴ. 결 론
본 연구는 산재수부손상 환자들을 대상으로 치료시기 가 손 기능 회복에 미치는 영향을 알아보고자하였다. 본 연구를 통해서 수부재활프로그램의 효과성을 확인하였 고 치료시기가 빠를수록 손의 근력, 통증, 동작수행에서 유의한 향상이 있었다. 따라서 산재 수부손상환자에게 수술과 같은 급성기 치료 이후 이른 시기에 진단명, 손상 부위, 손상정도에 따라 적절한 정보 제공과 체계적인 재 활치료의 필요성을 제시하였고 국내에서도 수부손상환 자의 다양한 데이터 분석을 통해 산재 수부재활에 대한 전문성 향상 및 적극적인 수부치료를 받을 수 있는 제도 적 개선이 필요하다.