Ⅰ. 서 론
우리나라는 급속한 경제성장과 함께 기대수명이 빠르 게 증가하고 있으며 1960년 이후 경제협력개발기구 (Organization for Economic Co-operation and Development; OECD) 국가 중 기대수명이 가장 빠르게 증가하였다(Choi, 2016). 기대수명의 증가는 노인 인구 증가와 노년기의 연장을 의미한다. 기대수명 증가로 인한 연금, 의료비 등의 재정부담은 증가하고 있다(Choi, 2016). 또한 은퇴를 시작한 새로운 노인 세대인 베이비붐 과 포스트 베이비붐 세대는 기존의 노인 세대와 다른 특성 의 변화가 나타나고 있다. 새로운 노인 세대는 기존의 노 인 세대에 비해 학력과 전문직 비율이 높으며 경제 고속 성장 기간에 자산 형성 기회가 많은 세대로 기존의 고령층 에 비해 소비 지향적인 특징이 있다(Korea Institute for Health and Social Affairs, 2019). 따라서 이들은 단순 한 생존이 아니라 삶의 질을 추구하기 시작한 세대로 노인 인구의 가치관은 변화되고 있다.
삶의 질을 향상시키는 한 가지 방법은 지속적으로 사회 활동에 참여하는 것이다. 사회활동에 참여하는 것은 활동 적이고 건강한 노화를 위해 중요한 활동으로 개인 관리, 이동 등의 일상 활동과 대인 관계 및 여가와 같은 사회적 역할을 수행하는 것을 의미한다(Demers, Robichaud, Gélinas, Noreau, & Desrosiers, 2009). 이는 개인적 요인(나이, 성별, 건강 등)과 환경적 요인(생활 환경, 이동 성 등)의 상호작용에 의해 결정된다(Turcotte, Carrier, Roy, & Levasseur, 2018). 노인이 사회활동에 참여하는 것은 개인의 기본적 일상생활(Basic Activities of Daily Living; BADL)과 도구적 일상생활(Instrumental Activities of Daily Living; IADL)에서부터 이러한 활동을 기반으로 한 사회적 상호작용 활동까지 광범위한 범주가 포함된다 (Levasseur, Richard, Gauvin, & Raymond, 2010).
IADL은 사회활동 참여를 위한 기본적 활동으로 가정 및 지역사회 내에서의 일상생활을 지지하는 활동들을 말 하며 다양한 사회활동 영역이 포함된다(Boop et al., 2020). IADL은 다른 사람 돌보기, 운전 및 지역사회 이 동, 금전 관리, 장보기 및 식사 준비 등의 활동들로 정의된 다. IADL의 수행 능력은 성공적인 노화와 관련되어 노인 의 일상적인 기능 제한을 측정하는데 사용된다(Depp & Jeste, 2009; Gold, 2012). 더불어 지역사회에서 독립적 으로 생활하는 것과 밀접하게 연관되어 노화로 인한 기능 적 제한을 예방시키고 일상생활의 의존성을 감소시킬 수 있다(James, Boyle, Buchman, & Bennett, 2011).
기능적 건강의 중요한 측면인 IADL의 자립도는 신체 적, 인지적, 정신적, 사회적 요인을 포함한 다양한 요인에 의해 결정된다(Hunter & Kearney, 2018; Willis, 1996). 인지기능과 신체활동은 IADL을 수행하기 위해 기본적으로 필요한 능력이며 중요한 요인에 포함된다. 특히 IADL을 수행하는 것은 BADL 보다 복잡한 인지 능 력을 요구하며, BADL 보다 먼저 감소하기 시작한다 (Willis, 1996). 인지기능은 지각, 주의, 기억, 의사 결정 및 언어 이해와 같은 다양한 정신 과정을 포함한다 (Nouchi & Kawashima, 2014). 복합적인 정신 과정인 인지기능은 일상적인 행동과 사회에서 스스로 생활하는 데 필수적인 요인에 해당한다(Njegovan, Man-Son- Hing, Mitchell, & Molnar, 2001; Willis, 1996). 또한, IADL 수행 능력의 변화를 통해 인지기능 저하를 예측하 고, 경도인지장애 및 치매로 전환 가능성을 확인하는 방 법으로 사용되고 있다(Gold, 2012). 인지기능의 저하는 BADL 및 IADL에 영향을 미치며 이러한 결과는 기능적 능력이 저하될 위험성을 증가시킨다(Dodge et al., 2005).
신체활동 참여는 인지기능을 유지하고, 기능적인 움직 임을 향상시키는데 도움이 된다(Lautenschlager & Almeida, 2006). 신체활동은 노인의 만성 질환 발병 및 진행을 늦추며 인지적, 심리적 이점이 있다(Chodzko- Zajko et al., 2009). 선행연구에 따르면 신체활동에 참 여하는 것이 노인 또는 질환이 있는 사람의 BADL의 장 애 과정을 늦추는 것을 나타냈다(Tak, Kuiper, Chorus, & Hopman-Rock, 2013). 규칙적인 신체활동 참여는 노인의 IADL의 기능적 제한과 장애의 진행을 늦추는 긍 정적인 연관성이 나타났다(Miller, Rejeski, Reboussin, Have, & Ettinger, 2000). 인지기능과 신체활동은 서로 긍정적인 상호작용을 통해 노인의 건강 상태를 개선시키 는 역할을 한다(Zhang et al., 2019; Gheysen et al., 2018).
신체활동과 인지기능의 효과는 장애의 진행을 감소시 켜 독립적인 생활을 연장하는데 도움이 된다. 노인 대상 의 지역사회 프로그램은 신체활동과 인지기능에 대한 긍 정적인 이점을 근거로 주요 훈련 과제로 적용되고 있다. 프로그램의 종류는 신체활동 프로그램, 인지 중재, 만성 질환 관리 프로그램, 예방 교육 등이 포함된다(Hunter & Kearney, 2018; Tak et al., 2013). 이러한 중재는 노인의 건강 증진을 목표로 다양한 방법을 통해서 시행 되고 있다. 지역사회 프로그램은 신체활동 참여를 통한 인지기능 및 IADL 자립도 증진, 인지기능을 통한 IADL 자립도의 효과에 대한 긍정적인 효과를 확인할 수 있었 다. 이는 각각의 개별 경로에 대한 효과를 나타내고 있으 나 신체활동 참여와 IADL 자립도 사이의 인지기능에 대 한 경로는 명확하게 밝혀지지 않았다. 따라서 본 연구에 서는 노인의 신체활동 참여와 IADL 자립도 사이의 인지 기능의 매개효과를 확인하고자 한다.
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구설계
본 연구는 후향적 횡단면 코호트 연구로 신체활동과 IADL 자립도 사이의 연관성과 인지기능의 매개효과를 확인하고자 하였다. 본 자료는 국민건강보험자료 공유서비 스 홈페이지(https://nhiss.nhis.or.kr)를 통해 데이터 사 용 신청 후 승인을 받아 2021년 11월 1일부터 사용하였다. 본 연구는 연세대학교 미래캠퍼스 생명윤리심의위원회회 (Yonsei University Mirae Institutional Review Board) 의 승인을 받은 후 진행하였다(1041849-202202-SB- 031-01).
2. 연구 대상
본 연구는 국민건강보험공단의 데이터 제공 절차에 따라 표본코호트 데이터베이스(Database; DB) 중 노인코호트 DB의 사용을 신청 후 승인받아 사용하였다. 노인코호트DB 는 2002년 12월 말에서 2015년까지 건강보험 및 의료급 여 자격을 유지하고 있는 만 60세 이상의 노인 대상자 55만 명에서 10%를 단순 무작위 추출한 자료로 국민건강 보험 공단에서 연구지원의 목적으로 배포하고 있다.
그림 1은 데이터 추출 과정을 나타냈다. 노인코호트 DB 내에 있는 자격DB, 건강검진DB, 노인장기요양DB의 인정욕구조사사항에서 2015년 데이터만 추출하였다. 그 후 각 변수의 결측값을 제거하였으며, 노인장기요양DB 의 경우 1년간 장기요양 신청 횟수에 따라 동일 아이디의 일련번호(ltc_mgnnu_seq_no)가 중복되어있어 최근 신 청 건만 추출하였다. 이렇게 추출된 데이터는 병합 (merge)과정을 통해 각 데이터의 값이 없는 결측치를 삭제하였다. 최종 분석 자료는 신체활동 참여에 응답한 3,980명의 연구대상자를 선정하여 분석하였다.
3. 연구변수
1) 독립변수
신체활동은 건강검진DB의 일반건강검진에 포함되어 있는 3개의 신체활동 변수를 사용하였다. 3개의 신체활 동에는 20분 이상 고강도 운동, 30분 이상 중간 정도 운 동, 30분 이상 걷기 운동으로 각 변수는 1주일간(0일~7 일) 며칠 시행하는지 응답하였다. 각 활동에는 예시가 제 공되었으며 1) 20분 이상 고강도 운동에는 달리기, 에어 로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 등산 등, 2) 30분 이상 중간 정도 운동에는 빠르게 걷기, 복식 테니스 치기 등이 포함되었고, 3) 30분 이상 걷기에는 가벼운 운동, 출ㆍ퇴 근 혹은 여가 시간에 걷는 활동이 포함되었다. 본 연구에 서는 3개의 신체활동 변수는 각각 1주일간 수행 빈도 (0~7일)를 더한 합계를 사용하여 연속형 변수로 분석하 였다. 점수체계는 0점~7점으로 구성되었으며, 점수가 높을수록 신체활동 참여 빈도가 높은 것으로 분석하였다.
2) 종속변수
IADL 항목은 노인장기요양DB의 인정욕구조사사항 에 포함되어있는 사회생활기능영역의 10개 변수를 사용 하였다. 사회생활 기능영역에는 집안일하기, 식사준비하 기, 빨래하기, 금전관리, 물건사기, 전화사용하기, 교통수 단 이용하기, 근거리외출하기, 몸단장하기, 약 챙겨먹기 의 10개 변수로 구성되었다. 각 변수는 자립 정도에 따라 3점 척도(0 = 완전 도움, 1 = 부분 도움, 2 = 완전 자립) 로 구분하였다. 본 연구에서는 IADL의 10개 점수를 더 한 총 점수를 사용하였으며 점수가 높을수록 자립도가 높은 것으로 분석하였다.
4. 자료분석
대상자의 일반적 특성을 파악하기 위해 기술통계를 실 시하였으며 범주형 변수는 Chi-square test로 분석하여 빈도와 백분율로 나타내었고, 연속형 변수는 t-test로 분 석하여 평균과 표준 편차(Standard Deviation; SD)를 제시하였다. 신체활동과 IADL 자립도의 연관성과 인지 기능의 매개효과를 확인하기 위해 SAS PROC CALIS 프로시저를 사용하여 경로분석을 이용한 매개효과를 확 인하였다. 매개효과 검증은 PROC CALIS 프로시저의 기 본 검증 방법인 Sobel 검정을 사용하여 표준오차를 통해 매개효과를 확인하였다(Preacher & Hayes, 2004). 분석 결과는 총 효과(total effect), 직접 효과(direct effect), 부분매개효과(partial mediation effect) 크기를 경로계 수와 백분율(%)로 산출하였고, p-value 값이 .05미만 인 경우 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다. 수집된 자료는 국민건강보험공단의 가상화 서버에서 제공하는 SAS version 7.1 프로그램을 사용하여 분석하였다.
Ⅲ. 연구 결과
1. 대상자의 일반적 특성
표 1은 신체활동 참여 여부에 대해 응답한 대상자의 일반적 특성을 나타냈다. 총 대상자 수는 3,980명으로 평균 나이는 81.6세(SD = 5.5)로 여성이 2,895명 (72.7%)에 해당했으며, 장애 중증도는 해당 없음이 3,888명(97.7%), 경증(3~6등급)이 72명(1.8%), 중 증(1~2등급)이 20명(0.5%)로 나타났다. 장애 유형은 장애 중증도의 경증과 중증에 해당하는 대상자로 뇌병변 장애 36명(0.9%), 지체장애 17명(0.4%), 기타장애 17 명(0.4%) 등의 순으로 나타났다. IADL 평균 점수는 7.2 점(SD = 4.8)으로 나타났고, 인지기능 평균 점수는 5.6 점(SD = 2.3)으로 나타났다. 세 가지 신체활동의 총 점 수는 5.1일(SD = 3.6), 20분 이상 고강도 운동 평균 점 수는 1.2일(SD = 1.0), 30분 이상 중간 정도 운동 평균 점수는 1.4일(SD = 1.2), 30분 이상 걷기 운동 평균 점 수는 2.5일(SD = 2.3)로 나타났다.
2. 신체활동과 IADL 자립도 사이의 인지기능 의 매개효과
그림 2는 신체활동과 IADL 자립도 사이의 인지기능 의 매개효과를 직접효과(direct effect), 부분매개효과 (partial mediation effect) 크기를 경로계수와 백분율 (%)로 나타냈다. 세 가지 신체활동의 종합 점수는 IADL 로 향하는 경로에 44%의 직접효과(β = 0.10, 95% Confidence Interval; CI = 0.07, 0.12)를 나타냈으며, 인지기능을 우회하는 경로에서 56%의 부분매개효과(β = 0.13, 95% CI = 0.11, 0.14)를 보였다(a, 좌측 상단). 고강도 운동은 IADL로 향하는 경로에 32%의 직접효과 (β = 0.03, 95% CI = 0.01, 0.06)를 나타냈으며, 인지 기능을 우회하는 경로에서 68%의 부분매개효과(β = 0.07, 95% CI = 0.05, 0.09)를 보였다(b, 우측 상단). 중등도 운동은 IADL로 향하는 경로에 35%의 직접효과 (β = 0.04, 95% CI = 0.02, 0.07)를 나타냈으며, 인지 기능을 우회하는 경로에서 66%의 부분매개효과(β = 0.08, 95% CI = 0.06, 0.10)를 보였다(c, 좌측 하단). 걷기 운동은 IADL로 향하는 경로에 48%의 직접효과(β = 0.11, 95% CI = 0.09, 0.14)를 나타냈으며, 인지기능 을 우회하는 경로에서 52%의 부분매개효과(β = 0.12, 95% CI = 0.11, 0.14)를 보였다(d, 우측 하단).
Ⅳ. 고 찰
본 연구는 지역사회에 거주하는 노인의 신체활동 참여 와 IADL 자립도 사이에서 인지기능의 매개효과를 확인 하고자 하였다. 세 가지 신체활동 모두 50% 이상의 인지 기능의 부분매개효과가 나타났으며, 이는 신체활동 참여 를 통한 IADL 자립도 증진을 위해서는 인지기능을 위한 개입이 필요함을 시사한다.
본 연구의 결과는 세 가지의 신체활동 참여와 IADL 자립도 사이의 인지기능의 부분매개효과로 고강도 운동 에서 68%, 중등도 운동 66%, 걷기 운동 52%로 나타났 다. 이는 신체활동의 강도에 따라 인지기능이 매개하는 효과가 달라짐을 나타냈다. 신체활동과 인지기능과의 관 련성에 대한 선행연구에서는 고강도 신체활동이 인지기 능을 향상시키는 효과가 있으며, 운동의 양보다 신체활 동의 강도에서 인지기능과 연관성이 나타났다(Brown et al., 2012). Kirk-Sanchez와 McGough(2014)는 신체활동이 노인의 질병과 관련된 인지 장애를 줄이는 비약물적 접근 방식을 제공할 수 있으며, 더 높은 강도와 기간의 신체활동이 인지 장애 및 치매의 위험 감소와 관 련이 있음을 나타냈다. 또한, 노인을 대상으로 한 중등도 및 고강도 운동 중재는 인지기능뿐 아니라 뇌 기능에서 도 효과를 나타냈다(Erickson, Hillman, & Kramer, 2015; Erickson et al., 2019). 이는 본 연구에서 사용 된 신체활동의 고강도 운동 참여와 IADL 자립도 사이의 인지기능의 부분매개효과가 가장 큰 결과에 대한 원인으 로 고려해 볼 수 있다. 반면, 국내 노인의 신체활동의 강 도에 대한 인식은 변화하고 있으며, 격렬한 운동 참여에 서 집안일, 이동, 직업 활동 등의 일상생활활동에 참여하 는 중등도 신체활동 수행으로 변화되고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2015). 또한 노인에게는 격렬 한 신체활동보다 규칙적이고 적절한 신체활동이 중요하 며 노인의 능력에 따른 강도의 조절이 필요함을 권고하 고 있다(Elsawy & Higgins, 2010). 운동강도에 따른 효과는 연구마다 다른 결과를 제시하고 있다. 이러한 결 과를 미루어볼 때 노인 대상의 신체활동은 노인의 기능 적 상태에 달려있으며 개인의 능력에 맞는 신체활동 강 도를 고려하는 것이 중요할 것으로 사료된다. 특히, 노인 의 신체활동 중 중요하게 권고되는 사항 중 하나는 일시 적인 수행은 효과가 없음을 강조하고 있다(Bull et al., 2020; Elsawy & Higgins, 2010; Piercy et al., 2018). 규칙적인 신체활동의 참여는 노화가 진행됨에 나타나는 생리적 변화를 지연시켜 만성 질환의 위험을 감소시킴으 로 건강에 긍정적인 영향을 미친다(Chodzko-Zajko et al., 2009). 따라서 국내 노인의 IADL 자립도를 위한 신 체활동 참여를 위해서는 운동의 강도와 빈도를 모두 고 려하고, 각 노인의 기능에 맞는 신체활동을 제공하는 프 로그램을 구성하는 것이 필요할 것으로 사료된다.
본 연구에서는 신체활동 참여와 인지기능이 IADL 자 립도와 직접 및 부분매개효과를 통해 서로 관련되어 있 음이 나타났다. 이는 낮은 신체활동 참여 및 인지기능 저 하가 IADL 수행력 저하와 관련이 있음을 나타내는 기존 연구와 일치하는 결과가 나타났다(Ávila-Funes et al., 2011). Crevenna과 Dorner(2019)의 연구에서는 신체 활동 참여와 BADL, IADL 사이의 연관성을 확인했으며 권장 사항의 충족에 따른 매개효과를 확인했다. 그 결과 로 신체활동에 적게 참여할수록 BADL과 IADL 영역을 수행하는데 많은 장애가 나타났다. 또한, 활동적인 사회 참여에는 인지적 노력이 요구되며, 이러한 생활 방식은 노인의 인지기능에 장기적인 도움이 될 수 있다(Hertzog, Kramer, Wilson, & Lindenberger, 2008). 실제로 노 년기의 기능적 변화는 인지 및 신체기능의 일시적이거나 개별적인 변화가 아닌 복합적이고 점진적인 기능의 쇠퇴 로 일어나게 된다. 따라서 노년기의 변화로 인한 IADL 자립도에 미치는 인지 또는 신체기능에 대한 연구는 개 별적이나 순차적으로 적용되는 것 보다 다면적인 고려가 필요하다.
IADL의 자립도는 국내 노인의 건강 지표에 포함되는 중요한 요인 중 하나로 고려되어 건강 증진을 위한 목표 로 사용되고 있다. 실제로 국민건강증진 종합계획에서 노인건강 과제를 위한 지표에 일상생활 활동인 BADL과 IADL 수행 능력 장애율이 포함되어있다(Ministry of Health and Welfare, 2015). 또한 국내 노인의 장기요 양급여 수급 여부를 판정하는 절차에 BADL과 IADL 자립도에 대한 항목이 포함되어있다(National Health Insurance Sharing Service, 2020). IADL 자립도의 중요성은 건강한 노년기를 위해 중요한 지표일 뿐만 아 니라 국가의 사회경제적 부담과 사회보장제도 지속가능 성의 문제로 연결되고 있다. 고령화의 가속화로 인한 장 기요양의 신청 현황은 계속해서 증가하고 그 필요도 또 한 증가할 전망이다(Korea Institute for Health and Social Affairs, 2019). 따라서, 노인의 돌봄 지출 비용 을 줄이기 위한 효과적인 전략으로 노인의 일상생활활동 능력을 향상시키기 위한 사회 프로그램의 필요성이 요구 되고 있다. 노인의 경우 다른 연령층과 비교하였을 때 신 체활동에 참여할 수 있는 여가 시간이 있음에도 불구하 고 참여 빈도는 줄어들고 있다. 신체활동이 저하되게 되 면 만성 질환, 심혈관 질환으로 인한 사망률이 높아진다 (Bijnen et al., 1998). 그 결과는 사회경제적 문제로 이 어지며 이러한 문제를 해결하기 위해서는 노인의 여가시 간을 활용한 신체활동 독려를 위한 새로운 방안이 고려 되는 것이 필요하다. 신체활동 참여의 이점은 기능적 건 강 상태를 유지하고 개선 시킴으로 사회활동에 참여할 수 있도록 돕는 역할을 할 수 있음을 나타낸다. 노인 대상 의 프로그램은 IADL과 관련된 사회 참여 활동으로 인지 기능과 신체활동을 포함한 다면적 요소를 고려하여 적용 하는 것이 필요하다. 따라서 고령화 사회에서 노인의 자 립과 의료 비용을 감소를 위해서 노인의 비활동성을 감 소시키고 보다 활동적으로 일상생활활동에 참여할 수 있 는 사회활동 프로그램이 제공되는 것이 필요하다.
본 연구의 제한점으로 신체활동 참여에 대한 설문이 자가 보고식 설문으로 수행되었기 때문에 정확한 운동 수행 여부 확인이 어렵다. 또한 세 가지 신체활동은 유산 소 활동의 강도 차이에 국한되어 근력, 균형 운동에 대한 IADL 수행력과의 연관성을 확인하기 어려웠다. 노인의 IADL 수행력에 대한 신체기능의 효과를 확인하기 위해 근력, 균형 운동 등의 다양한 신체활동 종류와 강도, 빈도 를 포함한 연구가 필요하다.